EXAMEN DES PREUVES TIREES DE LA CLINIQUE

A l'appui de la théorie de la septicémie.

Les auteurs qui pensent que la fièvre traumatique résulte de Fabsorption des parties altérées à la surface des plaies, estiment que le mouvement fébrile peut manquer et manque souvent lorsque, malgré Fétendue d'une plaie, il existe des conditions défavorables à l'introduction des matériaux sepliques.

L'absence fréquente de fièvre traumatique serait absolument contestable.

11 faut distinguer, pour s'en rendre compte, la nature des pansements effectués comme celle des opérations et des traumatismes.

Dans la plupart des observations prises, jusqu'aujourd'hui, on n'a guère considéré que des mouvements fébriles considérables. Cependant il faut dire de la fièvre traumatique ce que le docteur J. Simon dit de la fièvre inflammatoire : « Elle peut (Holmes p. 22) être si légère qu'elle peut échapper et se terminer quelques heures après son début. »

Encore n'avons-nous même pas besoin de cette considération, car, dans tous les cas de lésions sérieuses, la fièvre traumatique peut être observée. On peut prendre d'abord les chiffres même de ceux qui ont avancé l'opinion contraire. Billroth, par exemple, cite 72 cas d'amputation du sein avec extirpation du sein et de ganglions axillaires, 19 amputations de bras et de l'avant-bras. Sur ce total 3 seulemenl n'ont eu presque pas de fièvre, les autres ont eu un mouvement fébrile très-prononcé.

John Croft (dans Holmes) définit la fièvre traumatique celle qui survient toujours dans les opérations de quelque importance. Il donne un tableau de 18 opérations sans les tracés, avec une fièvre marquée, sauf un cas, encore faut-il faire remarquer que, dans la plupart des cas, les blessés ont été traités par la méthode de Lister.

Tous les auteurs qui n'avaient pas, comme ceuxci le secours du thermomètre, s'accordent à dire que la fièvre traumatique se montre presque toujours.

Ce que le thermomètre apprend, c'est que quelques dixièmes d'élévation, la forme de la courbe de température même peu élevée permettent d'affirmer son existence.

Ce que les anciens ne savaient pas, ce que nous aurons démontré, c'est l'influence des causes extérieures, du pansement en particulier sur la fréquence et l'intensité des phénomènes traumatiques; les pansements préconisés atténuent plutôt qu'ils ne suppriment la fièvre traumatique. Qu'il suffise

de citer la remarque judicieuse du docteur Mac Donnel, « dans un traitement antiseptique soigneux la proportion semble être renversée, les cas sont rares oîi il survient une fièvre traumatique sérieuse. Il est vrai que d'ordinaire la température s'élève un peu le troisième ou le quatrième jour. )>

La môme remarque est applicable au pansement à la ouate de M. A. Guérin, et à toutes les variétés d'occlusion selon leur degré de perfection.

On retrouve donc la plupart du temps la fièvre traumatique si ont veut l'étudier avec soin.

Pour démontrer que la fièvre traumatique n'avait pas de rapport avec le processus réparateur, on a avancé qu'on la trouvait avec les lésions sous-cutanées, la réunion par première intention, etc . Ce qui est exact c'est qu'on la trouve, et cela à peu près en raison directe du processus réparateur provoqué. Je puis même, à cet égard, citer une belle observation (Voyez figure'^) de J. Simon où, à la suite d'une injection de teinture d'iode dans l'articulation du genou, il survint un gonflement considérable et très-douloureux et un mouvement fébrile qui dura peu, le genou ne suppura pas.

Non-seulement cet ordre de faits, s'explique bien, comme nous le verrons, mais dans des cas très-rares et très-exceptionnels, il y a bien des conditions qui peuvent expliquer une fièvre qui, au premier abord ne semblait pas justifiée (douleur, hémorrhagie, état fébrile antérieur, fatigue, susceptibilité nerveuse, etc.).

On a dit que la fièvre traumatique pouvait survenir assez loin du traumatisme, et par conséquent alors que le processus réparateur est depuis longtemps établi.

Cela prouverait qu'une plaie ne donne la fièvre traumatique que lorsque les éléments s'altèrent à sa surface. Ceci est réfuté par tous ceux qui admettent la fièvre inflammatoire. On peut poser en règle, du reste, qu'après le cinquième jour, toutes les fois que la température jusque-là calme s'élève, il y a une complication et on justifie aisément la fiè\Te.

Les auteurs ont encore argué des piqûres anatomiques qui démontrent, disent-ils, que les virus peuvent pénétrer dans l'économie. Mais il nous semble que si l'étude clinique de la piqûre anatomique démontre la possibilité de l'absorption d'un poison, elle suffirait à elle seule pour détourner l'esprit de l'idée de la fièvre traumatique septicémique.

Nous savons tous, d'une part, combien les accidents sont rares relativement au nombre des plaies qui plongent dans les matières putrides; que ce sont les plaies sous-épidermiques qui sont les plus fréquentes parmi les portes d'entrée du poison.

INous savons enfin surtout combien est spéciale la physionomie de ces sortes d'accidents; accidents locaux rapides et formidables, suivis ou non d'accidents généraux qui tuent le malade avec une rapidité variable.

On a avancé que les plaies de cautérisation ne

donnent pas la fièvre traumatique; leur surface étant protégée par Feschare ne saurait absorber de virus traumatique. Non-seulement elle amène la fièvre, mais alors elle est vive et d'une forme particulièrement régulière.

Les partisans de la théorie septicémique pensent qu'elle est pleinement justifiée par les accidents des infections graves, et que ceux-ci étant cliniquement inséparables de la fièvre traumatique, sa nature et ses causes ne sauraient en être séparées. Il suffit de leur répondre ainsi.

On peut toujours différencier les complications, telles que érysipèle, lymphangite, phlébite. On peut toujours différencier Finfection purulente, même lorsqu'elle survient pendant le f;ours de la fièvre traumatique. Lorsque quelque complication survient, qui entretient à nouveau la fièvre, on peut encore la distinguer.

Ajoutons encore à ces contradictions de la clinique et de la théorie ces deux grands faits. La théorie de septicémie tient plus compte de la putridité que de Findividu, alors que le. rôle de Forganisme est si manifeste dans la fièvre traumatique comme dans toutes les maladies inflammatoires.

En outre, il y a un phénomène presque constant dans les maladies où nous voyons Féconomie chercher à se débarrasser de produits qui la gênent. C'est le flux intestinal; les muqueuses intestinales deviennent alors une grande voie d'élimination. Chez les gens atteints de fièvre traumatique, qui

absorbent une grande quantité de poison, sans doute, puisque beaucoup d'expérimentateurs admettent qu'elle se produit en raison directe de la quantité de poison, chez ces malades, dis-je, il devrait y avoir de la diarrhée, nous trouvons presque toujours de la constipation. Les chiens, au contraire, soumis à des injections putrides dans le sang, sont pris de diarrhée avec une grande rapidité. Les septicémistes passent sous silence ce fait, qui a évidemment une grande valeur.

EXAMEN DES FAITS CLINIQUES AU POINT DE VUE DES THÉORIES d'iRRITATION. CONCLUSION.

Si les théories qui font jouer le rôle d'agent de la fièvre aux matières putrides ne nous sont démontrées ni par Fexpérience, ni par la clinique, trouvons-nous des interprétations satisfaisantes dans l'application de celles qui prennent la plaie et ses phénomènes pour point de départ; pouvonsnous croire au retentissement sur l'organisme des phénomènes de la plaie.

M. Chauffard pense que « la fièvre traumatique, comme la pyoémie, ont leur raison d'être dans la participation du blessé aux actes réparateurs que le traumatisme suscite. » Il n'y a de différence entre elles que la différence dans la plasticité du sang qui, suffisante dans le premier cas, permet aux phénomènes de s'accomplir régulièrement; insuffisante dans le second, mène à la maladie. « La pyoémie est la représentation pathologique et déviée du

travail pyogénique normal que le traumatisme soulève. ))

A ces idées théoriques, nous ferons une double objection. Le rapprochement des deux états, même aux extrémités de deux séries, ne nous paraît pas justifié. Enfin, elles ne nous apprennent rien sur le processus intime de la maladie.

Au contraire, les théories qui considèrent fétat fébrile comme le résultat d'un processus irritatif né dans la plaie et retentissant sur le système nerveux, ont au moins Tavantage de s'accommoder avec ce que nous savons de la physiologie et de la pathologie. On peut même étudier avec une certaine précision le mode précis d'action du processus local.

Si on met de côté la question d'intensité de la fièvre, en ne tenant compte que de sa constance, on peut remarquer quelques grands faits :

X-a relation certaine de la fièvre et de l'étendue de la plaie;

La production de la fièvre avant les phénomènes de suppuration, ou au moins avant leur établissement complet;

La connexion la plus habituelle de Finflammation locale de la plaie et des phénomènes généraux;

La chute de la fièvre, lorsque les phénomènes de suppuration sont régulièrement établis;

La production de la fièvre, en dehors de toutes conditions locales de putridité;

La régularité relative de la fièvre, lorsque nous obtenons la régularité du processus destructif.

Ces faits suffisent à nous montrer le mouvement fébrile rattaché aux phénomènes de la réparation.

Les phénomènes que les recherches modernes nous ont permis d'observer minutieusement, nous permettent sans doute d'aller plus loin.

On est immédiatement frappé de ce fait que, lorsque les plaies sont exposées à Fair, elle provoquent plus de fièvre immédiate que lorsquelles sont pansées par occlusion (Larrey, Chassaignac), etc. Lorsque, exposées à Faction de Tair, elle ne reçoivent celui-ci que filtré par une substance antiseptique, la fièvre inflammatoire est tardive et courte (Lister et Donnel). Lorsque Focclusion est faite par un procédé plus parfait, la température est peu élevée.

Dans tous ces cas, pourtant, il y a de la suppuration, mais la suppuration est peu abondante ; il y a eu peu d'inflammation au delà de la plaie ; Fabondance des matières éliminées, tenues de se mortifier, est moindre.

Quand on découvre alors les moignons, on reconnaît que leur aspect est très-analogue à celui des moignons, où la plaie est réunie par première intention. La cicatrisation s'est faite dans la profondeur des tissus, sans presque d'élimination des parties molles. Lister affirme même que des fractures avec esquilles étant pansées par son procédé, les esquilles continuent à vivre et sont englobées dans le travail de consolidation de la fracture,

ainsi que nous Fobservons pour les fractures sans plaies.

Il est évident qu'à la suite de ces plaies, il s'est fait peu d'élimination.

Les plaies exposées sont dans des conditions d'où résulte une tendance nécessaire à beaucoup plus d'élimination, qui ont pour origine des conditions multiples (action de l'air sur les éléments divisés, absence dà pression, abaissement de température, action irritante de corps étrangers, etc.). Toutes ces causes entraînent la mortification d'une partie des éléments anciens et nouveaux superficiels, partant une réparation plus étendue.

La théorie indique qu'elles ont plus d'élimination à faire. Les faits nous montrent combien le fait de leur exposition exagère la suractivité des vaisseaux, l'étendue des épanchements plastiques, le gonflement général des parties.

On voit déjà que les plaies qui ont peu d'élimination à faire amènent moins de mouvement fébrile.

On voit, au contraire, des plaies placées dans des conditions absolument différentes, des plaies de cautérisation. Celles-ci, que l'on ne peut certes accuser d'être exposées à des absorptions de matières diverses, au moins au début, celles-ci sont placées dans la nécessité d'un travail d^élimination considérable, tout préparé, les parties éliminées étant mortifiées ; et ce travail commence sous nos yeux immédiatement après l'application du cautère ou du caustique, peu importe.

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On constate que la fièvre traumatique, au lieu trattendre au lendemain, commence immédiatement, et toutes les courbes donnent à cet égard une certaine uniformité, quelle que soit la région où on opère.

Le fastigium est atteint quelquefois le premier jour, ou le deuxième au matin, ou au moins, à ce moment, la courbe est déjà fort élevée.

D'autres plaies présentent encore des caractères spéciaux, quoique plus complexes. Les plaies trèscontuses amènent un effort énorme d'élimination et une inflammation plus vive.

Les plaies d'armes à feu sont, certes, celles qui présentent cette condition au plus haut degré, et on sait l'intensité que peut acquérir la fièvre traumatique chez les blessés de guerre.

Dans ces deux cas, la fièvre peut être compliquée en vertu de conditions spéciales (eschares, réten tion de pus, etc.).

Lorsque, dans les lésions sous-cutanées, la fièvre se développe, c'est toujours dans les cas où la suractivité du travail instertitiel est marquée par un épanchement plus ou moins abondant et selon qiîe les tissus ont été plus ou moins irrités et tourmentés.

L'action des substances antiseptiques paraît nonseulement diminuer la fièvre traumatique, mais en ralentir l'évolution.

Nous tirons de ces faits les conséquences suivantes : le plus généralement, la fièvre traumatique se

montre à Fépoque ou se prépare rélimination des produits qui devront tomber de la surface des plaies. L'intensité et la durée de la fièvre est à peu près en raison directe de l'inflammation locale destinée à éliminer. Tout ce qui tend à borner ou supprimerFélimination borne la fièvre traumatique.

Le premier effort de Forganisme qui prépare la réparation est Félimination ; et la fièvre traumatique marque le début du processus éliminatoire.

Constater Feffort de Forganisme n'affirme pas grand'chose au point de vue de la pathogénie ; cependant, il est juste de dire qu'il indique un point important. La fièvre traumatique ne saurait être par elle-même considérée comme une maladie, puisqu'elle est la conséquence du travail de réparation de plaies mises dans des situations normales. Elle peut être exagérée par certaines circonstances qui tiennent à Findividu ou qui résultent de Faction extérieure. Ce devient alors Fexagération mor bide d'un phénomène constant. Quelle différence avec la maladie infectieuse !

Faut-il aller plus loin et rechercher le processus intime de Faction de la plaie sur Forganisme ? En cette voie, on n'est pas encore en mesure d'affimer, cependant il faut se placer au point de vue de l'hypothèse la plus probable.

Les expériences, comme les faits pathologiques, montrent que l'irritation de la moelle cervicale donne lieu à la production de la chaleur dans Féconomie. Nous avons cité les opinions qui veulent

qu'il existe des centres nerveux modérateurs de la clialeur. Nous avons cité surtout une expérience très-concluante qui montre que la première action immédiate d'un traumatisme est rabaissement de la température; on connoit bien facilement que cette action exagérée s'épuise rapidement pour faire place à Faction opposée. N'estce pas le mécanisme de l'action des extrémités nerveuses dans une plaie irritée par le travail de l'instrument? Premier acte irritant. Il se fait ensuite un processus inflammatoire local qui amène une irritation des nerfs, et la fièvre, agissant sur les centres, ne quitte que lorsque les parties éliminées étant tombées, le processus devient superficiel, lorsque se forme la couche granuleuse de la plaie.

L'action sur les centres nerveux est très-probable et rationnelle à admettre sans que Ton puisse dire quelle est la voie nerveuse par laquelle elle se propage et quel est le point des centres nerveux qui active la production de la chaleur.

Un des agents de l'irritation nerveuse, le processus de congestion et d'inflammation au-dessus de la plaie est l'analogue du processus de toutes les inflammations.

Billroth, dans son dernier mémoire, frappé de l'importance du système nerveux dans la production de la fièvre, a changé la formule de ses opinions. Le sang, contaminé par la substance septique, agirait directement sur les centres producteurs

ou modérateurs de la chaleur. Cette opinion serait plus acceptable déjà si on admettait l'introduction et même Fexistence de substances septique qu'il n'a pas démontrées.

A priori et en l'absence de preuves du contraire, il paraît plus simple d'admettre que l'excitation suit les voies qui lui sont propres et d'accommoder notre explication avec ce que nous voyons. Aussi faut-il dire : lorsque vient après un traumatisme le processus nécessaire de la réparation^ des troubles locaux se manifestent plus ou moins, il réagissent sur l'économie et amènent la combustion exagérée dans tous les tissus, l'élévation de température et la fièvre. Le traumatisme lui-même peut y joindre une action excitatrice sur le système nerveux. Celleci que nous touchons presque aussi, puisque nous assistons à l'abaissement de température produit par l'opération, est sans doute plus rapide et d'une action plus passagère, mais se combinant avec l'action du processus inflammatoire local. Il faut tenir compte de l'action de la douleur et de l'émotion.

Ceci indique la nature de la fièvre, et dans une certaine mesure son intensité. Certaines causes peuvent être l'origine d'une exagération fâcheuse. Toutes ces causes que nous avons signalées, pertes de sang, fébricité antérieure, faiblesse, irritabilité nerveuse, agissent sur l'organisme ; mais il y en a une constante, que les partisans de la septicémie lancent perpétuellement comme un argument triomphant, ]a rétention du pus et des matières putrides

dans les plaies. 11 est évident que si du pus est renfermé dans rintérieur d'un moignon, la ligne thermométrique, qui avait marqué le début de la fièvre, ne s'abaissera pas; on verra le moignon rouge, tuméfié, tendu, et, jusqu'au moment où on aura retiré les points de suture ou décollé les angles de la plaie, la température se.maintiendra. Vous voyez bien, disent les septicémistes, que la plaie absorbe le pus et fait de la chaleur. Post hoc, ergo propter hoc. Est-il bien nécessaire d'admettre que les vaisseaux aient absorbé les substances? On constate que ce pus développe localement une réaction inflammatoire, que toutes les matières putrides placées dans les tissus sont de véritables corps étrangers, qui les irritent et déterminent chez eux des efforts d'expulsion, des processus inflammatoires plus ou moins violents, selon que la matière putride est plus ou moins incommode. Cela se voit comme on le verrait si un corps étranger inerte, une pierre, une balle, un fragment d'obus plus ou moins irrégulier se trouvait dans les anfractuosités d'une plaie. Le microcosme très-vivant des matières putrides doit être singulièrement plus gênant pour le processus réparateur que ces corps étrangers.

Cette idée de l'action locale des matières septiques, très-nettement exprimée par le professeur Lister, nous paraît d'une considération très-importante pour expliquer l'augmentation des processus inflammatoires par les produits septiques.

Si la fièvre traumatique n'est que le résultat du

retentissement sur réconomie d'un processus irritatif local, en quoi diflere-t-elle de la fièvre inflammatoire? En réalité elle n'en dilTère en rien; elle n'est qu'une variété de phénomènes inflammatoires dont le traumatisme marque le début. La nécessité d'une élimination détermine la marche de son processus. Celui-ci est congestif avant d'être suppuratif; les phénomènes de congestion locale viennent s'ajouter à l'action propre du traumatisme sur le système nerveux local pour retentir sur l'organisme. Suivant que l'action du traumatisme est étendue, que l'organisme est disposé, il se produit une réaction générale qui s'étend jusqu'au moment où la partie est suffisamment modifiée pour ne pas troubler l'économie. Si le retour à l'état normal est fait, tout est fini.

Sinon de nouveaux processus irritatifs pourront se produire et la fièvre sera renouvelée. Est-on en droit de dire que cette fièvre inflammatoire est la fièvre traumatique? non, car elle ne procède pas du traumatisme comme la précédente.

Si la fièvre traumatique est vive, cela peut résulter à la fois de ce que le processus inflammatoire a été intense ou prolongé, et de ce que l'organisme est déprimé. Ce sont les deux conditions qui ouvrent la porte aux complications. L'état fébrile lui-même est mauvais pour l'organisme; car, en admettant qu'il soit l'expression nécessaire de l'organisme qui lutte, il ne s'accomplit qu'à ses dépens; et chaque heure de fièvre use l'économie.

L'insuffisance des documents ne permet pas de dire dans quelle mesure ces phénomènes se modifient dans les différents tissus.

Tout ceci dit^ penserons-nous que les plaies n'absorbent jamais les matières septiques? Rien ne nous permet une semblable négation; nous pouvons même affirmer que les plaies doivent, dans des conditions données, absorber des matières septiques, mais à coup sûr ce n'est pas ainsi que se forme la fièvre traumatique. Cette absorption peut venir compliquer la fièvre traumatique, comme la phlébite, la lymphangite, etc., peuvent la compliquer.

Nous conclurons donc en disant que les preuves en faveur de la théorie de Finfection du sang par la plaie pour la fièvre traumatique ont peu de valeur, que, dans la mesure où il est possible d'interpréter un phénomène aussi complexe, l'hypothèse d'un processus irritatif local retentissant sur l'économie par l'intermédiaire du système nerveux est la plus probable, et celle qui est justifiée par les faits observés, quel que soit du reste le mode d'action du. système nerveux, et même si l'on n'admet pas la théorie des centres modérateurs; en revanche, l'observation des faits nous autorise à affirmer qu'elle est intimement unie au processus réparateur. Elle ne saurait être dite providentielle et favorable, puisqu'elle s'exagère quand les conditions de la réparation deviennent mauvaises, et qu'elle marque une période où l'économie s'affaiblit.