Etat général défectueux

Si une collection développée dans la cavité abdominale vient à s'ouvrir par un ou plusieurs orifices, d’une part dans l'intestin, d'autre part à l’extérieur, soit directement, soit par l'intermédiaire du revêtement muqueux d'une cavité naturelle, nous aurons alors :

Un orifice cutané ou muqueux, une cavité suppurante intermédiaire, une perforation intestinale.

Ces trois conditions remplies, nous pouvons dire qu'il y a fistule pyo-stercorale.

Nous voyons donc dès à présent qu'il est utile de différencier la fistule pyo-stercorale de la fistule simplement stercorale ou de l’anus contre nature : Quand l'intestin adhérent à la paroi présente une petite ouverture qui, par une perte de substance de cette paroi, s'ouvre au dehors, el quand cet intestin ne laisse passer par la fistule qu’une petite partie de son contenu, il y a fistule stercorale. |

Si le tube intesuinal, adhérant largement au contraire à la paroi, forme une coudure telle qu'il existe dans son. intérieur une saillie ou éperon regardant du côté de cette paroi, et si le bout supérieur et le bout inférieur de cet intestin communiquent largement avec le dehors par l'ouverture de la parot, il y à anus contre nature,

Ce qui caractérise done essentiellement la fistule stercorale simple, ce sont les petites dimensions de l'orifice cutané et la quantité relativement peu importante de matières qu’il laisse passer.

L'anus contre nature, au contraire, a un orifice cutané de grandes dimensions, donne passage à une grande quantité de matières, el enfin possède un éperon séparant les deux extrémités de l'intestin.

Quant à la fistule pyo-stercorale, elle ne diffère de l'une et de l’autre des deux formes dont nous venons de donner une description rapide, que par la présence de sa cavité intermédiaire suppurante.

Donc, toute fistule stercoro-purulente présuppose le développement d'une suppuration; 1l nous reste à voir quelle est l’origine de cette suppuration et comment elle s'établit, dans le cas particulier d’appendicite.

La plupart des causes énumérées jadis par les anciens auteurs des abcès de la fosse iliaque, de la pérityphlite suppurée, parmi lesquelles le froid, les corps étrangers, l'engouement dù aux matières slercorales, la fatigue, les traumatismes de loutes sortes, les efforts, : ne sont que des causes occasionnelles et ne sauraient expliquer l’origine des: fistules. Pour que la cavité intermédiaire se développe, il faut qu'il y ait au préalable un foyer purulent, et ce foyer reconnaît sa cause dans la lésion inflammatoire de l'appendice, ou dans sa perforalion.

L'observation suivante, résumée, que nous empruntons à la thèse d’Ymbert, due à Trécourt (1769), à une époque où l'appendicite n'élait pas même soupçonnée,

RE — est comme le tableau schématique de l'évolution de ces

lésions :

OBsERvATION (résumée).

(In Thèse Ymbert.)

lemme de quarante-huil ans. Douleurs à trois doigts au-dessous de'l’ombilic et à droite. Au bout d'un mois, abcès. Ouverture artificielle. Fistule stercorale. Mort au bout de quinze jours. Pas d'autopsie.

Et depuis cette époque nombreux sont les cas qui ont été publiés, retraçant les symptômes de l’appendicite, suivis à plus ou moins bref délai de l’établissement d'une fistule.

Blin, dans sa thèse de 1879, a rapporté 18 observaüons de pérityphlite suppurée, parmi lesquelles ro morts dont 5 ont été suivies d’autopsie. Sur ces 5 autopsies, 4 ont démontré l'existence de fistules pyo-stercorales dont l’origine appendiculaire ne pouvait être mise en doute. La cavité intermédiaire, ou bien était formée par l’appendice lui-même, ou bien le contenait complètement gangrené, ou enfin communiquait direelement avec sa cavité. ;

Sur les 12 cas de guérison, dans 5, les matières excrétées par le trajet contenaient des corps étrangers tels que noyaux de cerises, pépins de raisin, hôtes fréquents de l’appendice.

La cavité intermédiaire caractéristique de la fistule provient donc de l’inflammation, puis de la suppuration

totale où simplement partielle du vermium. Son évolu-

ph lion pourra se faire selon trois modes, ayant d’ailleurs le même aboutissant ; nous les résumerons ainsi :

Premier cas. — A la suite d'une péri-appendieite suppurée, l'abcès para-appendiculaire s'ouvre prinutivement à la peau; après l'établissement de cette fistule purulente simple, l'intestin se perfore secondairement, et la fistule stercorale vient se greffer sur la première.

Deuxième cas. — L'abcès péri-appendiculaire s’ouvre d'abord dans l'intestin. [orifice externe ne se

forme que conséculivement.

Troisième cas. — La perforation intestinale est primitive et cause l’abcès. La fistule consécutive vient s'ouvrir à la peau.

Mais que la marche première de la suppuration soit vers l'intestin ou vers la peau, ou que la perforation intestinale soit le premier facteur de cette suppuration, le résultat est le même et la fistule est constituée.

Il est difficile, même impossible, de donner des chiffres approximatifs exprimant la proportion des fistules pyo-stercorales pour un nombre d’abcès appendiculares donné. D'autant, que bon nombre de ces fistules, ou bien n’ont pas été attribuées à leur véritable cause, où bien ont été abandonnées à elles-mêmes.

Aussi, les auteurs classiques les mentionnent-ils rarement ou d’une manière accessoire. el les observations, vu leur rareté ou leur défaut de publication, sont-elles relativement fort peu nombreuses.

L'âge ne semble pas jouer un rôle important dans