OBSERVATION CLX
Gastro-entérostomie pour cancer de pylore. — Guérison.
(Paul RECLUS. — Société de chirurgie de Paris, 12 oct. 1892).
Il s'agit d’une femme de cinquante et un ans, envoyée dans mon service, le 23 juillet, par M. Œttinger. Les premiers accidents dataient de neuf mois environ; leur marche avait été rapide, et, lors de notre examen, on constatait l'existence d'une tumeur volumineuse; la dilatation stomacale était invraisemblable, les matières ingérées étaient vomies au bout de deux ou trois heures, les selles étaient à peu près supprimées et la malade ne rendait par l'anus, tous les dix ou douze jours, que quelques amas glaireux. L'amai-
grissement et la faiblesse étaient extrêmes, et la mort paraissait imminente. Malgré cet état grave, l'intervention me sembla indiquée et je pratiquai la gastro-entérostomie avec l’aide de M. Chaput.
Je fis une incision de 12 centimètres, comprenant 6 centimètres au dessus de l'ombilic et 6 centimètres au-dessous. Pour atteindre l’anse jéjunale sur laquelle nous devions pratiquer l’anostomose, nous avoi,s dû soulever l'estomac qui descendait très bas dans l'abdomen.
L'anse jéjunale est amenée au contact de l'estomac, solidement fixé par deux pinces-érignes, qui tendent la paroi au niveau du point où nous le sectionnons sur une étendue de 1 à 2 centimètres. Mais pour obtenir l'évacuation du contenu stomacal, après avoir cherché sans résultat à siphoner les parties liquides, il devint bientôt nécessaire d'agrandir cette incision, en ayant soin de protéger le champ opératoire ‘avec des compresses aseptiques.
L'estomac étant vidé, nous fimes un premier plan de points de suture séro-séreux, passant sur l'estomac, à 2 centimètres au-dessous de l'incision, et sur l'intestin aussi près que possible de l'insertion mésentéique afin de ménager l'étoffe intestinale ; un deuxiéme étage de points séro-séreux fut placé à un centimètre au-dessus, puis nous incisâmes l'intestin parallèlement à son axe, dans une étendue de 5 centimètres, correspondant exactement aux dimensions de l'orifice stomacal.
Les deux lèvres postérieures de la bouche stomacale et de la bouche intestinale étant suturées, les points de ces fils muco-muqueux serrés intérieurement et faisant par conséquent saillie dans la lumière de l'estomac et de l'intestin, nous passons ensuite aux lèvres antérieures, unies également par des points muco-muqueux, mais cette fois au dehors. Il ne restait plus alors qu'à pratiquer, au-dessus de notre anastomose, deux étages de sutures séroséreuses absolument semblables à ceux que nous avions faits au-dessous de l'anastomose.
Les suites de l'opération furent mquiétantes pendant deux jours ; il y eut une certaine hypothermie ; la faiblesse était extrème, et aux vomissements par obstruction avaient succédé les vomissements chloroformiques. Le troisième jour il se produisit une véritable débâcle intestinale, et. à partir de ce moment, les vomissements cessèrent, l'alimentation devint possible, les forces revinrent, et aujourd'hui, c'est-à-dire plus de deux mois après notre intervention, la dilatation de l'estomac a disparu.
OgserBATION CLXI
Cancer du pylore; gastro-entérostomie. Guérison.
(F. Terrier, Société de Chirurgie de Paris, 26 octobr2 1892).
Malade âgée de quarante-huit ans, elle n'a pas d'antécédents héréditaires au point de vue du cancer; elle souffait depuis quelques années de troubles digestifs particulièrement douloureux, et, au moment où elle est entrée dan mon service, elle avait des vomissements incessants, des hématémèses:; elle était extrèmement amaigrie, et son état général était pitoyable; sa température indiquait un certain degré d'hypothermie, et l'analyse des urines donnait 16 grammes d'urée par litre. Il existait une tumeur manifeste au niveau du pylore, et on pouvait facilement constater ces contractions péristaltiques de l'estomac, extrêmement douloureuses, qui sont caractéristiques des rétrécissements du pylore.
Je me décidai à intervenir, et, après l'ouverture de la cavité abdominale, je pus vérifier l'existence d'une néoformation siégeant au niveau du pylore. gagnant la petite courbure de l'estomac et s'étendant aussi vers la grande courbure. On ne pouvait done songer qu'à pratiquer une gastro-entérostomie. J'incisai l'épiploon, en faisant l'hémostase À mesure, et j'arrivai ainsi sur le jéjunum; l'estomac fut relevé par un aide, et de ce fait je me trouvai avoir un contact extrèmement facile entre le jéjunum et la face postérieure de l'estomac. Dans ces conditions, je n'avais même pas à me préoccuper de choisir entre cette face et la face antérieure.
Pour établir le contact de l'estomac et de l'intestin, je n'employai aueune pince, aucune érigne, me contentant du rapprochement obtenu par mon aide.
Le mode de suture dont je me suis servi diffère assez complètement de ceux qui out été appliqués jusqu'ici à la gastro-entérostomie, mais il ne diffère pas de celui que j'emploie dans la cholécystentérostomie, Je plaeai d'abord une rangée de points séparés séro-séreux entre la paroi de l’estomae
et celle de l'intestin sur une étendue de 10 à 12 centimètres, puis j'établis d'autre part une suture d'attente, semblablement disposée, mais constituée par des fils non serrés dont les anses étaient maintenues par des pinces à forcipressure.
Je fis alors successivement, au bistouri, l'incision de l'intestin, qui ne donna lieu à aucun écoulement, puis celle de l'estomac, et, comme il n'avait pas été fait de lavage préalable, ce que je considère comme une faute assez grave, il sortit une certaine quantité de matières muqueuses.
Après avoir suturé les lèvres antérieure et postérieure des deux ineisions, de façon à fermer la bouche, il ne me resta plus qu'à serrer la suture d'attente.
Les résultats furent des plus satisfaisants, malgré le mauvais état général de la malade au moment de l'opération, et il n'y eut presque pas de shock, bien que l'anesthésie et l'opération eussent duré une heure quarante. Dès le soir, on vit cesser les vomissements, les douleurs et ces contractions péristal tiques qu'on observait auparavant.
Lorsque la malade quitta le service, au commencement de septembre, elle pesait 140 livres, et, depuis, elle à continué à engraisser, puisque actuellement elle pèse 175 livres.
Son alimentation à d'abord consisté exclusivement en lait; elle prit une fois de la viande, malgré nos défenses formelles, et le soir même elle eut une température de 39°. Dans la suite on la mit progressivement aux œufs, puis à la viande.
Malgré un léger accès de cholérine, qui dura une huitaine de jours, elle s'est remise parfaitement ; aujourd'hui elle mange et digère très bien et son état général s'est amélioré d'une façon véritablement surprenante.
OBSERVATION CLXITI
Gastro-entérostomie postérieure — Mort.
(DERAGENIÈRE. — Soc. chirury. de Paris, 9 novembre.)
Un homme de quarante-sept ans, cachectique, avait des vomissements alimentaires et bilieux incessants. Delagenière pensa qu'il existait un obstacle au passage des matières, et pratiqua la laparotomie médiane.
L'épiploon était adhérent. On reconnait que l'intestin était malade. Il ne fut pas facile de trouver le jéjunum. Gastro-entérostomie postérieure.
Au lieu d'un rang de sutures séro-séreuses, Delagenière fit deux rangs de sutures concentriques séro-sereuses.
Durée de l'opération, deux heures.
Le malade eut des vomissements fécaloïdes ef mourut le cinquième jour.
L'autopsie ne put être pratiquée. Delagenière ne la croit pas due à la péritonite.
Il pense que la fistule gastro-intestinale n'a pas fonctionné. Peut-être serait-il bon de mettre un tube de caoutchouc au niveau de la fistule.
OBseRvATION CLXIIT .
Cancer du Pylore. — Gastro-Entérostomie.
(Communiquée par mon ami Eugène P£pi, interne des hôpitaux.)
Marguerite N...., c'nquaute-cinq ans, femme de journée, entre à l'hôpital le 26 septembre 1892, salle 1 bis, lit 25. Service de M. le D' Dubourg. — Elle vient se faire soigner pour des maux d'estomac et une tumeur du ventre.
Ses antécédents héréditaires sont sans importance: elle nous raconte pourtant que sa mère e-t morte à l’âge de soixante ans, d’une maladie chronique de l'estomac qui présentait assez d'analogies avec l’affection dont elle se plaint.
Dans son histoire personnelle, Signalons des abcès froids dans la région cervicale droite, abcès froids suivis de fistules assez longues à guérir, dont on voit d'ailleurs eucore les cicatrices. Tout le reste de son passé est insignifiant pour nous.
Réglée pour la première fois à seiz: ans, elle a toujours été bien réglée. Elle est mère de huit enfants, ses œrossesses se sont terminées sans accidents.
Sa maladie a débuté aw mois de janvier dernier par de la pesanteur d'estomac, des renvois acides tout d’abord, bientôt fétides, des régur-
gitations ; le tout une heure ou deux après le repas. Quelques mois après surviennent des vomissements, ces derniers alimentaires a plupart du temps. Mais, fait important, le matin et quelquefois même au milieu de la nuit, la malade vomit une quantité assez consilérable d’un liquide analogue a de l’eau. /anais d’hématèmèse, jamais de substance analogue à de la suie on du marc de café dans les matières vomies, jamais cette douleur en broche que l’on rencontre si souvent dans l’ulcère rond. Constipation habituelle, mais opiniâtre, depuis trois mois, jamais de mœleëna, et à partir de cette date, l'état de la malade s'aggrave sensibiement. Ille perd ses forces. s’amaigrit, ne peut plus rieu garder: elle même pendant l’interrogatoire nous signale des vomissements électifs ; elle constate enfin l'existence > d’une tumeur dans la région épigastrique. Actuellement elle est très faible, très maigre. 30 kïlos (elle pesait 65 kilos au mois de mars); son teint est terreux, ses extrémités habituellement froides, Son pouls petit. Les signes fonctionnelles que nous relevons sont ceux que nous avons déjà décrits, ajoutons seulement une intolérance complète de l'estomac.
L'examen de l’épigustre permet de reconnaitre une très notable dilatation de l'estomac, et l’existence d'une tumeur du volume d’une petite orange, peu mobile, dure, bosselée à la surface, doulourense à la pression, semblant fnir en haut sous le rebord costal, et située à droite au niveau du rebord externe du grand droit de l'abdomen.
Le foie n’est pas aug'nenté de volume. on ne sent pas de bosselures à sa surface. La rate semble saine. Le reste du ventre ne paraît présenter aucuve lésion. Les urines sont claires, sans albimine. Rien du côté du poumon. Faiblesse des battements du cœur. Pas d’œdème des membres inférieurs.
La malade nons est envoyée d’un service de médecine et demande elle-même ne intervention.
Le 2 octobre. ainsi que le 3 et le +, lavages de l’estomac matin et soir, à l’eau boriquée tiède très étendue, ce lavage est fait à l’aide du tube de Faucher. Dans le liquide reudu ou trouve des morceaux de poire, des pépins de raisin, et cepeudant la malade est au régime lacté absoln. Depuis son entrée à l'Hôpital Saint-André, qui remonte à dix-sept jours. Ces lavages sont assez mal tolérés, le dernier même détermine une syncope.
Mercredi, 5 octobre 4892. — Opération.
Disons de suite que la chloroformisation est très difficile, à cause de la faiblesse de la patiente. On est obligé à plusieurs: reprises de suspendre l’anesthésie, et faire des injections de cafeine.
Après l’antisepsie préalable du champ oôpératoire, mon maître, M. Dubourg, commence la laparatomie par l’incision médiane allant de l’apceudice xyphoïde jusqu'au dessous de l’ombilic, à deux travers de doigt. Le péritoiue est pincé, incisé de haut en bas. Uu fil de soie aseptique maintient les lèvres de la plaie de chaque côté. La paroi antérieure de l’estomac est attirée et mainténue au dehors ; M. Dubourg fait un pli correspondant an milieu de cette face, et nous le confie, pour aller à la recherche de l’anse jéjunale. Ne pouvant relever le grand épiploon (nous eu verrons plus tard la cause), l'anse intestinale est attirée à un trou fait dans le tablie” péritonéal, saisie par un aide, et placée en regard du pli Stomacal.
Des compresses étuvées ferment la cavité abdomina!e tout au tour des anses herniées. Les boutonnières stomacaie et jéejnnale sont établies. M. Dubourg commence la suture :
lo Plan de sutures sur les séreuses des deux lèvres postérieures.
20 Plan de sutures sur ies muqueuses de ces mêmes lèvres.
3° Pau de sutures sur les muqueuses des lèvres antérieures.
4 Plan de sutures sur les séreuses de celles-ci.
Les sutures séro-sereuses sont des sutures de Lembert, mais à points continus avec arrêt tons les quatre points.
Ces sutures sont faites au catgut avec l'aiguille fine de Keverdin.
L'’anastomosé établie, le tout est rentré dans le ventre. Puis suture des parois suivant les procédés ordinaires.
Malgré les difficultés de la chloroformisation, l'opération est rapidement menée, et presque à sec, car la perte de saug uniquement des parois abdominales du reste, est tont à fait insignifiante.
La malade transportée dans son service, est très faible: elle reste somnolente jusqu’à cinq heures de l’après-midi. Injection de caféine. Lavements de peptone. La nuit est bonne.
6 octobre. — La malade est toujo:rs très faible. Pas de fièvre, pas de vomissemeuts, pas de ballonnement de ventre, mais le ponls est toujours petit, les extrémitès froides. Lavements avec cognac, peptouc qui sont de suite rendus.
FF
1 octobre, — Mème Ctat, même mouvement,
8 octobre. — La malade s'affaiblit de plus en plus et meurt à dix heures, soif lrois jours après l'opération. 9 octobre. — AurTorsis. — Péritoine absolument sain. — Gros
intestin ratatiné et de la grosseur du pouce. Ptose complète du colon transverse, ratatinement des anses de l'intestin grèle. L'Entéroptose nous explique, dès lors, pourquoi il a été impossible de soulever l’epiploon. Foie sain, sans noyaux secondaires, pas de ganglions dans lepiploon gastro hépatique: rate, reins normaux.
Au niveau du Pylore, tumeur grosse comme une orange, engainant en anneau, toute la région pylorique.
Sutures au niveau de la gastro-anastomose complètement prises et solides, aucun point n’a cédé. La suture résiste à une traction assez forte. Incision de l'estomac. Il est presque impossible de faire passer auriculaire dans l’orifice pylorique qui est considérablemeni rétréci. La bouche anastatomique est parfaite, elle laisse passer les deux pouces appliqués l’un contre l’autre.
Les coupes microscopiques de la tumeur faites au laboratoire du professeur Coyne, ont ratifié le diagnostic clinique, c’est-à-dire carcinome du pilure.
Sur cette observation nous pouvons faire les réflexions suivautes .
1° La Gastro-enterostomie est d’une exécution relativement facile.
2! Peut-être entièrement menée sans perte de sang.
30 Il est facheux que notre malade nous ait été envoyée aussi affaiblie par une inanition aussi prolongée, ca le cancer était encore localisé aux parois gastriques, sans euvahissement ganglionnaire et hépatique.
Le mode de suture employé par notre maître a donné un excellent résultat. Ces sutures sont rapidement faites et très solides. À ce propos, nous nous demandions, si dès le cinquième jour on ne peut pas commencer à alimeuter les malades avec des substances liquides, car l’autopsie nous a démontré, chez notre patiente, que la suture était assez, solide pour résister avec succés au passage des liquides.
L'anastomose sur la partie médiane et antérieure de l’estomac pernet enfin l'écoulement facile du contenu gastriqne dans l'intestin.
Enfin, en terminant, nous regrettrons de nouveau l’extrême faiblesse de la malade, car l’autopsie nous a pleinement démontré qu’elle était la cause de sa mort.
OBsERvVATION CLXIV
Cancer de l’Estomac. — Gastro-Entérostomie. — Mort.
(Observation recueillie, dans le service de M. le Professeur agrégé F. Villar, par J.-J, Matignon, Interne des Hôpitaux.)
Jeanne E..., 52 ans, entre le 1] novembre 1892 dans le service de M. le professeur Demons (suppléé par M. le professeur agrége, Villar), salle 9, lit 21, se plaignant de vives douleurs siégeant au creux épigastrique et d’un amaigrissement très rapide.
A ntécédents héréditaires. — Son père est mort d’une pleurésie. Elle ne nous donne aucun renseignement sur sa mére.
Elle a un frère en parfaite santé.
Antécèdents personnels. — D'une facon générale, elle a toujours eu une bonne santé. Elle aurait peut-èlre eu la fièvre typhoïde dans son enfance.
Elle est mariée ; a eu onze enfants, dont dix sont encore en vie.
Cette femme s’est toujours assez bien nourrie, n'a jamais fait d’excès alcooliques
Les douleurs qu'elle accuse et qui lont décidée à entrer à l'hôpital ont débuté il y a six mois environ.
Vers ie mois de mai, elle commença à éprouver. au niveau du foie, de petites douleurs, surtout marquées après les repas, douleurs qui irradiaient au creux épigaslrique, mais doat la durée n'élait pas très considérable. Cette malade continuait cependant à manger, sa digestion se faisait assez normalement : elle était conslipée, mais elle n'avait pas de vomissements.
Depuis ? mois, les douleurs sont devenues plus intenses. Elles se sont surtout localisées au creux épigastrique, se p'opageant de là nn peu dans tous les sens, mais surloul à droite.
La douleur épigastrique est maintenant continue ; la malade la compare à celle que provoquerait un Qrat qui lui rongerail les foies». La douleur s’exaspére après l’ingestion des aliments.
Le maâtin, la bouche est'amère, la langue blanche, l’haleine fétide. Mais la malade n’a pas d'envies de vomir, pas de jituites.
Du reste, le fait mérite d'être signalé : /a malade n’a jamais vomi.
La constipation est assez opiniälre. La malade ne va guére que tous les cinq où six jours à selle. Elle n’a pas eu de mœlena, ou tout au moins ne l’a pas remarqué. Elle aurait constaté quelquefois du sang dans ses selles.
Cette femme qui, au début de sa maladie, mangeait même avec appétit, est maintenant dégoulée de la viande et des graisses. Elle leur préfére des aliments très épicés, aigres (salade), malgré que leur ingestion soit pour elle une source de douleurs.
Elle a beaucoup maigri, surtout depuis un mois et demie.
Quand nous avons examiné cetle femme le 11 novembre 1892, voici ce que nous avons noté :
La face présente celte teinte jaune lerreux assez caractéristique de l’affection qui l’amène à l'hôpital ; malgré que les traits soient tirés, la figure présente une sorte de bouffissure.
Les bras et les cuisses sont grèles. La malade transpire très facilement.
La région épigasirique, au lieu de présenter une dépression, est au contraire légèrement projetée en avant. La main, appliquée à ce niveau, perçoit une tumeur dure, assez régulière, n’adhérant pas à la paroi abdominale. Cette tumeur suit les mouvements que lui imprime la main. Elle s'abaisse et s'élève par la respiration.
Cette tumeur occupe à peu près exactement la ligne médiane ; elle est régulière sur sa face antérieure ; 1l n’en est pas de même sur les côtés.
Elle semble avoir une forme cubique et s'engage en haut sous les fausses côtes, Ælle est très mobile et transmet trés bien aux doigts les pulsations aortiques. Les dimensions sont : dans le sens transversal, 14 centimètres ; dans le sens vertical, 8 centimètres.
L’estomac est dilaté. L'ingestion d'un verre d’eau nous permet de produire facilement le clapotage.
La recherche des ganglions sus et sous-claviculaires est restée négative.
Le cœur et le poumon n’ont rien à signaler. Cependant, le pouls radial est faible. Nombre de pulsations : 80.
Le foie ne déborde pas les fausses côtes. La rate n’est pas augmentée de volume. | |
La quantité d'urine rendue en 24 leures est de 1600 grammes.
Sa densité est de 1008. Réaction faiblement acide. Urée, 6 grammes par litre. Soil 10 grammes environ par 24 heures. Les chlorures, évalués en chlorure de sodium, existent dans les proportions de 3 gr. 51 0/0. |
A l'heure présente, celte malade n’accuse que de la douleur et s’effraye de son amaigrissement. La douleur est continue. Mais Marie E... ne vomit pas. Elle mangerait même avec appélit, la viande exceptée ; mais elle redoute les douleurs qui suivent l’ingestion des aliments,
Le ventre est souple. L'exploration en est facile, non douloureuse.
Le toucher rectal ne montre rien d'anormal dans Pextrémité inférieure du tube digestif. On constate la présence d’une grande quantité de scyballes.
Par le foucher vaginal, on lrouve l'utérus abaissé. Cette femme a été rêglée régulièrement jusqu’à 50 ans. Son poids est de 40 kilogr. au moment de son admission à l'hôpital Saint-André.
Le 12 novembre, nous avons fait faire à cette malade un repas d’épreuve avec 60 grammes de pain et 150 grammes de thé. Une heure après, le liquide contenu dans la cavité stomacale a été reliré au moyen d'une sonde œsophagienne.
L'analyse en a été faite par M. le Professeur agrégé Denigès, qui a trouvé 0,025 d'acide chlorhydrique 00/00.
Dès son admission à l'hôpital, celle femme a pris de la peplone (par cachets de 25 centigr.), du lait et du café. Elle avait de la répugnance pour le pain et surtout pour la viande.
Le 13, elle est purgée : 20 grammes d'huile de ricin.
L'opération est pratiquée, le 14, par M. le Professeur agrégé Villar.
L'estomac est premièrement lavé à l’eau boriquée, puis à l’eau bouillie.
M. Villar veut tout d'abord faire l’opération sans chloroforme. Mais la malade s’agitant, pour prévenir toute espèce d'accident, on procède à l’anesthésie, qui ne demande que cinq minutes pour être parfaite.
M. Villar incise largement sur une étendue de 15 centimétres environ, de l'appendice xyphoïde à lombilic, arrètant rapidement les hémorrhagies par des pinces hémostatiques qu'il laisse à demeure. Arrivé sur le péritoine, 1l fait tout d'abord une petite incision de 5 centimètres, saisit les bords de la plaie péritonéale entre deux pinces et introduit un doigt explorateur dans la cavilé abdominale, [1 reconnait sur le pylore une tumeur, volumineuse et mobile. L’incision péritonéale est complétée avec les ciseaux, et des pinces hémostatiques sont placées sur les lèvres de la boutonnière périlonéale.
L'intesüin fait aussitôt hernie par la plaie abdominale. Il est soigneuse ment maintenu par des compresses aseptiques chaudes,
La région pylorique est alors rapidement explorée, Une tumeur du volume d’une orange o:cupe le pylore, la face postérieure de l'estomac, adhére à la
face inférieure du foie, à l’épiploon. La petite courbure de l'estomac est également envahie. Le côlon transverse adhère au pylore.
Le côlon transverse étant attiré en avant, M. Villar dilacére avec le doigt son méso-côlon et cherche le jejunum dont une anse tombe presque aussitôt sous sa main. Il est difficile de savoir à quelle distance on se trouve du duodénum. Mais cette anse se présente trés facilement à la face antérieure de l'estomac dont les vaisseaux sont turgescents.
Le grand épiploon, qui adhérait au foie et au pylore, est séparé de ses points d’altache.
L'estomac est alliré au dehors, maintenu par des compresses chaudes. Pendant cette manœuvre, l’anse jéjunale, qu'on avait passée au travers de la boutonnière méso-côlique glisse des mains de l’aide et sa recherche est assez laborieuse.
Quand elle est ressaisie, attirée au dehors, on la maintient entre deux pinces de Rydygier, après avoir préalablement, par de douces pressions, évacué le contenu de la portion intestinale comprise entre les deux clamps.
La ligne sur laquelle va être faite l'ouverture stomacale étant choisie, M. Villar passe à chacune de ses extrémités une anse de fil de soie pour maintenir tendue dans le sens horizontal la face antérieure de l'estomac.
Au lieu de faire comme tous les chirurgiens une simple incision, M. Villar pratique une résection de l'estomac avec les ciseaux, qui laisse après elle une OUVERTURE ELLIPTIQUE à grand diamètre transversal, de + cent. 1/2 de longueur sur ! 1/2 de large.
La portion jéjunale etant tendue entre les pinces de Rydygier est réséquée dans les mêmes conditions.
Peu de sang épanché. Puis il est procédé à la suture. Les deux lèvres inferieures sont suturées les premières ; Ja suture se fait facilement, grace à la tension que font les fils de soie sur l'estomac et les pinces de Rydygier sur l'intestin.
Sutures de Lembert à deux points. Avec le mème catgut, suture en surjet, avec arrêt tous les trois ou quatre points. Les points sont distancés d'environ 1/2 centimètre. Ceite suture séro-séreuse de la lèvre inférieure est trés vite faite.
Les pinces de Rydygier sont enlevées el on procède à la suture mucomuqueuse.
Ici, M. Villar a appliqué une méthode personnelle.
Les deux muqueuses gastrique et intestinale formant, aprés les sutures
-séro-séreuses, deux bourrelels tomenteux irréguliers, M. Viljar les résèque avec les ciseaux, les gratte légérement avec une petite curette de Volkmann. Les surfaces réséquées se présentent alors sous forme de lignes régulières qu'il est très facile de coapter par une suture en surjet.
À ce moment, la malade est prise d'efforts de vomissements qui arrètent l'opération pendant quelques minutes. Un liquide verdâtre mélangé de sang s'échappe de l’orifice gastrique, mais est arrêté par les compresses chaudes. Celles-ci sont souillées, on les enlève: les intestins et le péritoine sont rapidement lavés et de nouvelles compresses sont appliquées.
On passe alors à la suture des lèvres supérieures. Le procédé adopté a été le procédé de Chaput par abrasion de la muqueuse : sutures en surjet. Cette suture de Chaput étant faite, la séreuse est adossée à elle-même par des sutures de Gussenbauéër.
A ce moment, le pouls de la malade devenant faible, on fait une première injection de caféine à 2 gr. pour 10 d’eau.
Toilette rapide du péritoine. Sutures en surjet du péritoine qui est très friable en certains points.
Sutures de la paroi aux crins de Florence. Pansement 1odoformé.
Durée de l'opération, 1 heure 25 minutes. Au moment où la malade est emportée de l’amphithéatre, une seconde injection de caféine est faite.
Suites de l'opération. — Nous avons revu la malade deux heures après l'opération. Le shock n’a pas été trop violent. Pouls : 84. Répond à nos questions. Pas d’envies de vomir. Douleur à l'ombilic.
Dans l’après-midi, elle prend quelques cuillerées de champagne. Un peu de glace.
Le soir, vers 6 heures, la malade commence à s’affaiblir considérablement. Pendant la nuit, elle eut plusieurs défaillances ; l’interne de garde dut lui faire à deux reprises des piqûres d’éther.
Le lendemain malin, à la visite, nous trouvâmes cette femme très faible, Elle avait de la peine à répondre à nos interrogations: sa voix était très affaiblie. Le pouls était petit et rapide ; les extrémités un peu froides.
La douleur existait toujours au niveau de l’ombilic.
Pendant la nuit précédente, celle femme a vomi. Les matiéres rendues sont gris-verdâtre. Elles ne contiennent pas de sang: n'ont pas d’odeur fécaloïde.
Une piqure de caféme, une piqüre d'éther sont faites dans la matinée. On donne également un lavement peplonisé,
La malade est morte à quatre heures de l’après-midi ; elle s'est éteinte graduellement. La survie est de 30 heures environ.
L’autopsie a été pratiquée 26 heures après la mort. A lPouverture du ventre, on peut constater la généralisation du néoplasme. Le pancréas est lésé, les ganglions engorgés ; le foie est également atteint,
Les sulures de la paroi abdominale sont en parfait état; elles n'ont pas cédé sous les efforts de vomissements qui ont secoué la malade la nuit qui suivit l'opération.
Le péritoine est normal ; 1l ne présente aucune trace d'inflammation : 1l n'y à pas de liquide épanché.
Nous avons procédé ensuite à l'examen de la suture gashr'o-intestinale.
La coaptation entre les deux séreuses est parfaile, Au niveau de l’extrémilé gauche de la ligne de suture, sur la lèvre inférieure, on note un léger degré d'inflammation.
Tout le reste de la suture en est indemne.
L'estomac étant ouvert, nous avons constalé que l'orifice anastomotique n’était pas très considérable, et qu'il aurait sans inconvénient pu ètre plus large, Au moment de l'opération, nous avions cependant eru que la résection des deux lambeaux elliptiques de la taille de ceux qui avaient été enlevés sur l'intestin et sur l'estomac, formeraient par leur rapprochement un orifice assez étendu.
