VI. — Symptômes fournis par l'appareil respiratoire

Les symptômes fournis par l'observation attentive des fonctions de l'appareil respiratoire ont une grande importance dans la glycosurie; ils se rapportent surtout à l'insuffisance du mécanisme de la respiration, à une diminution dans la quantité d'eau et d 'acide carbonique expirés. Il faut insister encore sur Y odeur spéciale de l'haleine.

Mécanisme de la respiration. — La poitrine n'est pas autrement conformée dans la glycosurie que dans l'état normal, la percussion ne fournit aucun signe, mais il n'en est pas de même de l'auscultation attentive. On note dans presque tous les cas de la faiblesse dans le murmure respiratoire, ^cette faiblesse s'accentue davantage au sommet des poumons ; il semblerait que les cellules pulmonaires ne se dilatent qu'incomplètement.

La diminution dans la quantité d'acide carbonique expiré est un des phénomènes les plus constants et des plus remarquables chez les glyccsuriques fortement atteints. La diminution dans la quantité de vapeur d'eau fournie par les poumons s'observe également, mais à un moindre degré. Il y a longtemps que j'ai insisté sur cette diminution de l'acide carbonique expiré et d'oxygène utilisé par les glycosuriques.

Vodeur de l'haleine des glycosuriques fortement atteints est tellement caractéristique que les personnes qui reçoivent les glycosuriques qui viennent me consulter les reconnaissent à ce signe. Quoique très-bien doué sous le rapport du sens de l'odorat, j'avoue que je suis moins impressionné par ce caractère que les personnes que je viens de citer et que celles qui vivent avec ces malades. Cette odeur pénétrante et désagréable de l'haleine s'observe chez les malades fortement atteints et qui ne se soignent pas ou se soignent mal; elle est due surtout à des vapeurs d'alcool, d'acétone, d'aldédhyde, etc., et aussi aune respiration incomplète tenant souvent à un mauvais état des poumons.

VIL — Symptômes fournis par la peau.

Dans mes premiers Mémoires, j'ai insisté sur les troubles qu'on observe dans les fonctions de la peau chez les glycosuriques.

Je vais d'abord reproduire sur ce sujet deux extraits des Mémoires publiés dans mes Annuaires de 1841, page 19/i, et de 1842, page 269 :

« La peau subit des altérations remarquables lorsque le diabète est parvenu à un haut degré, elle devient alors extrêmement sèche, rugueuse, écailleuse; dans quelques cas, elle se couvre d'éruptions de différentes

nature.> (lichen, impétigo, prurigo, psoriasis). Le plus souvent sa sensibilité diminue; on prétend même que quelquefois elle peut s'effacer complètement. Naumann a pu arracher les poils qui recouvrent certaines parties du corps sans que les malades éprouvassent aucune douleur. La transpiration cutanée est complètement ou presque complètement anéantie quand le diabète a atteint une grande intensité ; quand, sous l'influence du régime quej 'exposerai plus loin, la maladie a beaucoup diminué, les sueurs peuvent reparaître : on les a également remarquées et quelquefois assez abondantes lorsque la terminaison fatale approche. Lattam a avancé que la sueur avait une odeur de foin (Facts and opin. concern. diab.).

» Autenrieth prétend avoir observé des cristaux de sucre au périnée provenant de l'évaporation de la sueur. Mac-Gregor a isolé le sucre contenu dans la sueur, d (Annuaire, 1841.)

Voici en quels termes j'appréciais, dans mon Annuaire de thérapeutique de 1842, l'importance, dans le diabète, des fonctions de la peau :

« La seconde question que je cherchais à aborder offrait des difficultés beaucoup plus sérieuses; en effet, pour rétablir l'économie diabétique dans l'état normal, il faut, ou une de ces heureuses inspirations qu'on a bien rarement, ou une connaissance exacte de la nature de la maladie. Dans ce cas particulier, cette connaissance peut suffire, car il ne s'agit point ici de ces affections qui entraînent à leur suite des lésions irréparables : aucun organe essentiel à la vie n'est primitivement affecté ; c'est plutôt une aberration de fonctions, mais une aberration rebelle ; les lésions d'orpanes, les tubercules pulmonaires, par exemple, sont consécutifs; l'affection primitive doit guérir. Si Ton n'a pas réussi jusqu'à présent,, c'est que la vraie cause de la maladie a échappé à nos investigations.

» Voici les considérations qui m'ont guidé : la sécrétion acide de la peau est subitement et complètement interrompue dans le diabètes; voilà une cause profonde de perturbation ; les muqueuses et les glandes de l'appareil digestif fournissent des liquides dont la composition chimique se trouve modifiée par suite de cette suppression; la production alcaline se trouve presque complètement remplacée par la production acide. Peuton conclure de là que ces acides, qui se trouvent en quantités plus considérables dans l'appareil digestif, réagissent sur la fécule pour la transformer en sucre? Évidemment non; car j'ai vérifié, il y a déjà longtemps, que les acides ou minéraux ou organiques n'avaient aucune influence pour transformer la fécule en sucre à la température où la digestion s effectue. Mais il est une remarque qui ne doit point nous échapper : Souvent quand ces acides organiques existent en proportion notable, on rencontre à côte cette modification de l'albumine qui agit en transformant la fécule en sucre; voilà ce qui s'observe dans la maturation de tous les

fruits. La même coïncidence doit se présenter dans l'économie diabétique, et le point de départ de la maladie serait la suppression de la sueur et la perversion de sécrétion des muqueuses et des glandes de l'appareil digestif.

» Si l'on admet cette hypothèse, et l'observation, conjointement avec l'expérience, m'a nettement démontré cette perversion de sécrétion, il s'agira donc de diriger tous les efforts du traitement rationnel vers le rétablissement des fonctions de la peau. Je dois l'avouer, bien des tentatives infructueuses ont été faites dans cette direction : ainsi les bains de vapeur, vantés par Oribase, Bardsley et tant d'autres, ne m'ont jamais paru avoir une influence curative bien évidente; il en est de même des bains sulfureux, conseillés par Altomore et beaucoup d'autres médecins, et de l'hydrosulfate d'ammoniaque, préconisé par Rollo, dont la pratique a eu beaucoup d'imitateurs. Les ammoniacaux administrés à l'intérieur ont été vantés par Durr et Neumann. M. Barlow témoignait nouvellement de leurs heureux effets. Mais toutes les tentatives qui avaient été faites en France, et que j'avais moi-même répétées, avaient été infructueuses. Voici les moyens de rétablir les fonctions de la peau qui m'ont paru efficaces dans la glucosurie : 1° les vêtements de laine en quantité suffisante, pour provoquer une diaphorèse constante; 2° l'administration à l'intérieur d'agents sudorifiques , tels que les ammoniacaux et les opiacés; 3° l'exercice en rapport avec les forces.

» Je dois ajouter, et j'insiste sur ce point, que ces moyens ne réussissent que lorsqu'ils sont employés simultanément. On verra plus loin que si on les isole, ils peuvent déterminer des effets inverses de ceux qu'on est en droit d'attendre. »

Je reviendrai sur ces questions dans le chapitre du traitement, je rapporterai également les quatre observations qui confirment ces données; mais je dois rectifier et compléter ces premières remarques sur les fonctions delà peau chez les glycosuriques, c'est ce que je n'ai pas manqué de faire dans mes cours d'hygiène depuis 1852.

Je persiste plus que jamais dans la pensée que les fonctions de la peau ne sont point à l'état normal dans la glycosurie, et je suis porté à croire que ces modifications sont souvent très-voisines du début de la maladie, mais j'ai changé les moyens que j'avais d'abord mis en usage. Aux sudorifiques j'ai substitué l'exercice gradué, les douches, les frictions, le massage. Je ne dissimulerai pas que j'attache beaucoup moins d'importance aux idées théoriques que j'ai développées sur ce sujet ; je les ai reproduites pour montrer la voie que j'ai suivie avant d'atteindre le but.

Les modifications dans les fonctions de la peau se rapportent aux excrétions grasses, épidermoïdales, à la sueur, à la calbrification, aux manifestations secondaires.

Il existe des différences très-tranchées entre les meilleurs auteurs dans l'expression de l'état de la peau chez les giycosuriques. Ces différences tiennent à ce que les observations n'ont pas été recueillies dans les mêmes conditions. Ce qui est vrai chez la plupart des giycosuriques pauvres ne l'est plus chez les giycosuriques obèses et riches; surtout lorsqu'ils ont suivi souvent même imparfaitement le traitement hygiénique 'que j'ai prescrit. Je conçois très-bien, d'après cela, comment M. Durand-Fardel n'est pas arrivé sur ce point aux mêmes conclusions que les médecins qui ont observé dans les hôpitaux. Dans la première partie de ma vie médicale, suivant surtout les malades à l'Hôtel-Dieu, j'étais d'accord avec eux. Aujourd'hui que mon personnel consultant s'est modifié, mes résultats sont plus conformes à ceux annoncés par M. Durand-Fardel.

Les excrétions grasses de la peau m'ont paru diminuées dans la grande majorité des cas de glycosurie; dans quelques-uns, elles sont considérablement réduites; quand, par exemple, l'épiderme se détache abondamment en écailles ou en poussière.

Les excrétions épicier moïdales paraissent au contraire ou normales ou accrues, le système pileux ne participe pas à l'exagération de production. J'ai quelques malades dont les cheveux tombent partiellement ou croissent très-lentement. J'administre dans ces cas les ferrugineux et l'huile de foie de morue.

La calorification de la peau est assez souvent modifiée dans la glycosurie, le plus communément la peau est plus froide, surtout aux extrémités, que dans l'état normal ; mais il est des cas où l'on observe une exagération apparente, au moins de ce côté. Quelques rares giycosuriques ne peuvent supporter la moindre couverture; ils se lèvent ou se découvrent au milieu de la nuit afin d'éprouver la sensation du frais.

Sueur. — Les plus grandes variations s'observent chez les giycosuriques au point de vue de la quantité de la sueur et de la facilité avec laquelle elle se produit. Chez les giycosuriques épuisés, tels qu'on les voyait arriver habituellement dans les hôpitaux avant la vulgarisation du traitement hygiénique, on constatait le plus souvent ou la suppression ou l'amoindrissement de la propriété sécrétante de la peau ; on trouvait la peau sèche et imperspirable, suivant l'expression de W. Prout (1); M. Contour (2), Trousseau (3), Memeyer (4), tous ceux enfin qui ont observé dans les hôpitaux reconnaissent que la peau des diabétiques est

(1) W. Prout, Traité de la grave/le, 1822, p. 92.

(2) Contour, Du diabète sucré. Thèse de Paris, 1844. (S) Trousseau, Clinique médicale, 1862, t. II.

(4) Niemeyer, Éléments de pathologie interne, etc., t. II.

en général sèche et rude; j'ajouterai que dans ces cas j'ai éprouvé souvent quelques difficultés à la faire capituler par le régime, la gymnastique et les douches froides, mais enfin j'y arrive presque toujours avec un peu de persévérance.

A côté de ces cas, on en trouve d'autres où la peau conserve son activité normale y il est même des glycosuriques qui sont inondés de sueur pour le moindre effort, c'est pour eux une préoccupation continuelle de se défendre des refroidissements qui suivent ces sueurs.

J'ai observé, il y a quelque temps, une malade âgée de cinquante ans environ dont la peau présentait cette disposition d'être inondée de sueur au degré le plus prononcé; ce n'était pas la seule condition exceptionnelle qu'offrait cette malade. Son embonpoint était extrême, la marche, le moindre effort provoquaient des sueurs abondantes. Pendant la nuit, ses draps, sa couverture étaient baignés de sueur. Malgré une vigilance de chaque instant, il lui arrivait de subir des refroidissements suivis de bronchite. Son appétit était modéré, et la quantité d'aliments ingérés dans les vingt-quatre heures était au-dessous de la moyenne, son régime était surveillé et réglé d'après l'état des urines par des aides aussi dévoués qu'intelligents, et malgré tout la glycose persistait en petite quantité dans les urines, non pas toujours, mais à certains temps, surtout pendant les périodes d'activité de ces bronchites que les refroidissements provoquaient. De l'albumine s'était montrée dans les urines et avait disparu sans qu'il soit possible d'en bien démêler la cause. Malgré la gravité légitime du diagnostic, grâce au régime, aux soins assidus, au séjour à la campagne, la santé générale depuis quatre ans s'est plutôt améliorée qu'amoindrie, et j'espère que la glycosurie avec le traitement hygiénique qu'elle impose, sera pour cette malade une condition de longévité.

M. Durand-Fardel s'exprime ainsi dans son précieux article sur les fonctions de la peau (1) :

« L'amoindrissement de l'activité cutanée ne saurait donc être considéré comme un des éléments essentiels de Ja production du diabète. Faut-il admettre d'un autre côté que la perspiration cutanée s'abaisse en raison de l'augmentation des urines, comme le pense Niemeyer ? Je crois pouvoir en douter. Cependant, c'est là un fait qui reste encore à vérifier, car je n'ai pas cherché à établir la relation précise qui pouvait exister entre l'amoindrissement des urines, et l'existence de la polyurie.

» Il est digne de remarque que la suppression de la sueur se rencontre surtout dans les cas récents, et les sueurs abondantes et profuses dans des cas d'une durée beaucoup plus longue. En effet, sur 19 cas de sueurs

(1) Duraud-Fardel, Traité clinique et thérapeutique (tu diabète, j>. 36.

abolies, plus de la moitié (11) n'avaient pas dépassé un an; et sur /i8 cas de sueurs abondantes et profuses, 16 seulement dataient de moins d'un an, et 32 avaient dépassé cette durée, parmi lesquels une quinzaine se trouvaient entre cinq et quinze ans.

» Les cas les plus tranchés de sécheresse de la peau ne dataient que de quelques mois. Si nous remarquons que plusieurs fois nous avons vu les sueurs, supprimées d'abord, reparaître au bout de peu de temps, et môme très-actives, nous devrons reconnaître que la sécheresse de la peau appartient plutôt aux périodes initiales qu'aux périodes avancées de la maladie. Il faut tenir grand compte ici de l'action favorable exercée par le régime et le traitement, alors même que l'amélioration de la santé n'avait été qu'incomplète, et que le diabète persistait, bien qu'à des degrés divers. »

Si pour M. Durand l'amoindrissement des fonctions cutanées n'a pas été la règle chez les glycosuriques qu'il a observés, c'est qu'en général les malades qu'il voit sont dans l'aisance et que leur état a été modifié par un commencement de traitement hygiénique ; c'est par suite des modifications imprimées par ce traitement que M. Durand- Fardel trouve plus fréquemment la sécheresse aux périodes initiales de la maladie, quand elle était abandonnée à elle-même.

Si la sueur conserve son caractère d'acidité, si même ce caractère se prononce davantage dans la glycosurie, sous d'autres rapports sa composition s'éloigne de la composition normale. Chez les glycosuriques fortement atteints, son odeur qu'on a comparée à celle du foin l'en éloigne déjà. Je suis porté à croire que cette odeur lui est communiquée par des acides gras volatils, par de l'acétone et dans certaines conditions par de l'alcool et par des aldéhydes.

Glycose dans ta sueur. — J'ai constaté comme plusieurs autres observateurs la présence de la glycose dans la sueur des glycosuriques fortement atteints ou qui ne sont pas encore soumis au régime, mais je crois qu'on s'exagère la quantité qui peut être excrétée par cette voie. Du lessivage de draps, de linges baignés à plusieurs reprises de sueur, je n'ai pu extraire que quelques grammes de glycose mamelonnée.

Manifestations morbides du côté de la peau. — Une des meilleures preuves des modifications des fonctions de la peau dans la glycosurie, c'est la fréquence des modifications morbides de ce côté. Dans le chapitre des complications, nous reviendrons sur la question des anthrax et des dermatoses, dues au développement des parasites végétaux ; je me borne ici à noter la fréquence des éruptions de diverses natures de taches rouges ou brunes que j'ai observées sur tout le corps, mais plus particulièrement