II. — Pneumonie

Voici en quels termes je m'exprimais sur la complication de la pneumonie dans mon Mémoire de 1851 :

« J'ai dit que les malades affectés de glucosurie mouraient quelquefois subitement. Je n'ai vu ces morts subites atteindre que ceux qui étaient fortement glucosuriques et qui mangeaient une proportion considérable de féculents. Ces accidents terribles ne menacent point les malades qui sont soumis à un régime convenable. On conçoit très-bien, et ce fait n'est pas particulier à la glucosurie, que chez des malades dont la constitution est délabrée par un vice grave de nutrition, dont le sang est modifié, soit par la présence d'un corps étranger, soit par une altération permanente quelconque, de légers accidents puissent devenir funestes. Ces malades meurent ordinairement subitement, soit par un épanchement de sérosité dans les ventricules du cerveau, soit par une pneumonie foudroyante. Par un refroidissement ou par une autre cause, une congestion sanguine vers le poumon se déclare, la réaction est impuissante, et les malades succombent asphyxiés dans l'espace de quelques heures. »

Voici l'opinion de M. Durand-Fardel sur la complication de la pneumonie :

« M. Bouchardat (1) considère la pneumonie comme un des accidents auxquels succombent le plus ordinairement les diabétiques qui meurent rapidement, de même que la phthisie est, chez eux, la forme habituelle des morts lentes. Il attribue en outre à cette pneumonie des diabétiques une gravité toute particulière. « Si une pneumonie se déclare chez un glycosurique, dit-il, dont les urines contiennent actuellement du sucre, cette maladie, quoique avec un début peu grave en apparence, entraîne toujours la mort, et souvent dans les vingt-quatre heures. »

» Il est en effet probable que les conditions dans lesquelles nous pouvons supposer les humeurs et les tissus des diabétiques doivent imprimer une gravité particulière aux accidents pathologiques qui surviennent chez eux, et en particulier à des accidents de cette nature. Cependant on ne saurait accepter dans toute sa rigueur le pronostic porté par M. Bouchardat. Il faudrait de nouvelles observations pour apprécier plus sûrement le degré de fréquence de la pneumonie chez les diabétiques et surtout son degré absolu de gravité. Mais ces observations devraient être prises en dehors des hôpitaux où les diabétiques que l'on y rencontre se présentent dans des conditions particulièrement défavorables, à cause de l'impuissance où la plupart se sont trouvés de suivre le traitement nécessaire. »

Ces remarques de M. Durand-Fardel sont très-justes. Lors de mes premières études, observant dans les hôpitaux des malades épuisés, et ne suivant pas le traitement convenable, ces morts subites étaient la règle ; elles sont aujourd'hui très-rares pour moi, et le pronostic de ces complica-

(1) Durand-Fardel, loc. cit., p. 250.

tions est moins grave. J'ai vu plusieurs de ces malades se rétablir après avoir été atteints de pneumonies qui me donnaient les plus vives inquiétudes au début. Depuis trois ans j'ai eu l'occasion de suivre une femme glycosurique très-obèse et toujours en sueur lorsqu'elle se livre au moindre effort corporel. Dans ces conditions, les refroidissements sont fort à redouter; plusieurs fois ces refroidissements ont été suivis de bronchite et même de pneumonie avec crachats rouilles, dyspnée intense; les applications de sangsues, la diète conjuraient ces accidents. Je dois ajouter que cette malade observait le régime avec une scrupuleuse exactitude.

Voici l'observation d'un cas de pneumonie terminé heureusement, que j'emprunte à l'ouvrage de M. Marchai (de Calvi) :

« Vn diabétique ayant bonne apparence, vivant, sauf le régime, de la vie de tout le monde, très-actif, fut pris d'une forte fièvre, avec oppression, toux rare et sèche, céphalalgie atroce et face vultueuse.

a Appelé aussitôt, je constatai, à la base de la poitrine en arrière et à gauche, un râle crépitant avec diminution de la sonorité à la percussion, sans souffle. J'avoue que j'en éprouvai une grande appréhension, connaissant l'effroyable gravité de la pneumonie diabétique. Non moins pénétré de l'idée de l'hyposthénie diabétique, je craignais extrêmement les évacuations sanguines et le tartre stibié. D'ailleurs, le pouls, à 112, était mou et peu développé, nullement pneumonique. Je fis mettre une sangsue aux malléoles, à chaque membre, et on laissa saigner les piqûres pendant une heure seulement; je fis appliquer de larges sinapismes sur les cuisses, et je donnai de trois heures en trois heures deux gouttes de teinture d'aconit dans une grande cuillerée d'eau. Je me disposais à faire appliquer, le lendemain, un vésicatoire sur la poitrine, mais l'amélioration fut si prompte et si accusée que je n'eus pas besoin de recourir à ce moyen. La guérison était complète au bout de huit jours, et presque aussitôt le sujet reprit ses occupations. J'ajoute que, trois ans après, le même individu, ayant soulevé un fardeau, qui pourtant n'avait rien d'extraordinaire, fut. pris d'une douleur violente dans la région coccygienne; il poussait des cris, je ne dirai pas au moindre mouvement, mais à la plus légère contraction involontaire, et ce fut pour lui un véritable supplice que de changer de position afin de permettre l'examen de la partie et deux applications de cinq sangsues en deux jours. Le soulagement fut complet après la seconde, et le malade supporta admirablement la perte de sang, qui fut assez abondante : d'où je conclu- qu'on peut rabattre quelque chose des craintes qu'inspire l'hyposthénie diabétique, lorsque le malade suit le régime depuis longtemps.

» Il faut convenir, dit M. Marchai, que, dans cet exemple, la pneumonie n'offrait pas la brusque et formidable gravité et, pour tout dire, le

caractère foudroyant des cas de M. Bouchardat. » Je tiens à dire ici que je redoute beaucoup moins aujourd'hui, pour les glycosuriques, les émissions sanguines. Au début de mes recherches, j'étais, à cet égard, trèstimoré; maintenant j'aurais recours, sans crainte, à la saignée, aux applications de sangsues dans les cas de pneumonie et de congestion cérébrale.

J'emprunte encore à l'ouvrage de M. Marchai une observation de pneumonie glycosurique heureusement guérie (observation de M. le docteur James) :

<r M. X... est petit, trapu, bien musclé, sanguin, avec un cou de taureau. Il a soixante-deux ans. Je l'ai soigné, il y a une vingtaine d'années, pour une pneumonie qui exigea trois saignées. J'ignore s'il était diabétique dès lors; chacun sait combien il est difficile d'être renseigné sur l'invasion du diabète. Ce fut seulement il y a une dizaine d'années que, le voyant dépérir sans cause appréciable, et apercevant quelques taches suspectes sur son pantalon, j'eus l'idée qu'il pouvait être diabétique. Je soumis ses urines h l'action de la potasse, et elles devinrent noires. M. Mialhe y trouva 63 grammes de glycose par litre. Le régime spécial et deux ou trois saisons à Vichy firent tomber le sucre à une moyenne de 5 à 8 grammes. Du reste, le malade observait fidèlement le régime. Vers le milieu de décembre dernier, il me fit appeler. Je le trouvai au lit, le le pouls plein, le visage animé, couché sur le côté droit, se plaignant d'une douleur vive dans tout le côté gauche de la poitrine, qui lui coupait la respiration. Je l'auscultai avec le plus grand soin et ne notai aucun râle, aucune bulle pouvant faire croire à une pneumonie. Comme le sujet est habituellement rhumatisant, je crus à une pleurodynie, et je prescrivis un vésicatoire volant à panser avec la morphine.

» Le lendemain, le malade était beaucoup plus mal. La nuit avait été très-mauvaise : fièvre ; un peu de délire; suffocation; anxiété inexprimable ; idée de la mort. J'auscultai de nouveau, et cette fois, j'entendis un râle crépitant type dans tout le tiers inférieur du poumon gauche. Je l'aurais saigné immédiatement, mais comme il avait pris un bol de consommé, je remis la saignée à l'après-midi. Quand je revins vers les cinq heures, la crépitation occupait les deux-tiers inférieurs du poumon gauche; peut-être empiétait-elle déjà sur le tiers supérieur. Je fis une saignée de quatre bonnes palettes. Le sang était comme carbonisé ; mais tout le temps il coula en jet. Je revis notre homme le soir. Le sang était coagulé dans une bonne moitié de son volume. Le caillot était recouvert d'une couenne verdâtre, livide, dont la résistance et l'épaisseur dépassaient tout ce que j'avais vu. Je soulevai le caillot par le bord du godet qu'il formait, sans qu'il se déchirât.

» Je m'attendais à être obligé de revenir à la saignée et j'augurais assez

mal de cette pneumonie. Eh bien! les choses marchèrent tout autrement. A dater de la saignée, non-seulement l'engorgement pulmonaire n'a pas fait de progrès, mais peu à peu la résolution s'est opérée. La fièvre a diminué graduellement; les forces n'ont jamais été déprimées, le malade avant continué à se lever tous les jours pour qu'on fît son lit; sauf deux jours où la fièvre était vive, et où il buvait de l'eau simple, je lui faisais boire de l'eau rougie : un verre de vin pour trois quarts d'eau. Vers le huitième jour, pour hâter le dégorgement du poumon, je lui ai fait appliquer un grand vésicatoire sur le côté gauche, lequel, après avoir suppuré beaucoup pendant trois jours, s'est séché tout seul ; enfin, le quatorzième jour, le malade ou plutôt le guéri est allé se promener en voiture, et depuis ce temps il se porte infiniment mieux qu'auparavant.

» J'ignore ce qu'est devenu le diabète pendant tout cet épisode. Quand le malade s'est senti tout à fait rétabli, j'ai examiné ses urines qui pesaient 10*2!i. Du reste, aucune trace d'albumine, et seulement un peu de coloration sucre d'orge par la potasse et la chaleur.

» Ce prompt succès prouve que quand les diabétiques s'astreignent depuis longtemps au régime spécial, et quand la glycosurie ou mieux la glycohémie est réduite à de faibles proportions, lapneumonien'a pas toute la gravité que je lui avais attribuée, et peut être attaquée résolument par les déplétions sanguines. Seulement, et malgré le beau résultat obtenu par M. James, je préférerais encore la saignée locale au moyen des ventouses. La haute gravité de la pneumonie diabétique s'est révélée ici par l'extrême promptitude avec laquelle l'inflammation s'était étendue. »

C'est surtout, comme je l'ai dit, alors que les glycosuriques nous arrivent épuisés par des pertes continues et considérables de giycose, lorsque des tubercules existent dans leurs poumons, que ces complications du côté des poumons, si promptement mortelles sont à redouter. Comme je n'ai plus d'occasion de voir de pareils malades et surtout d'en faire les autopsies, je vais rapporter une observation recueillie dans le service de M. Féréol par M. Carrière et publiée dans la Gazette des hôpitaux, nos des 15 et 17 mars 1870 :

« Le nommé X..., âgé de vingt-six ans, entre le 3 octobre 1867, à l'hôpital Saint-Louis, salle Napoléon, n° 2, pour se faire soigner d'un diabète. Il nous fournit les renseignements suivants sur ses antécédents :

» Les parents se sont mariés, l'un à vingt et un ans, l'autre à seize ans. Le père est du Nord, et a succombé à une maladie de poitrine à l'âge de quarante-deux ans, après quatre ans de maladie. La mère est du midi de la France; elle est morte en couches en donnant le jour à notre malade. Il a eu deux sœurs, mortes jeunes de maladie de poitrine. Élevé dans le

Nord, il était fort et robuste, et avait toujours habité la campagne jusqu'à l'âge de dix ans, époque à laquelle il vint demeurer à Paris.

» En pension jusqu'à l'âge de seize ans, il n'a été malade qu'une seule fois, d'une fluxion de poitrine, dit-il. A seize ans, il embrasse l'état de menuisier en voiture, vit à son aise, ne faisant aucun excès et jouissant d'une bonne santé. En janvier 1806, il s'aperçoit que ses désirs génésiques ont diminué, qu'il se fatigue plus vite qu'auparavant; cependant il peut continuer son travail. Au milieu de juin 1866, il remarque que, pans cause connue, son appétit et sa soif sont augmentés, qu'il urine davantage, que les érections sont plus espacées, de moins longue durée et moins complètes ; il se fatigue plus rapidement. Il attribue tous ces phénomènes à de l'affaiblissement et n'en continue pas moins à travailler.

)> En février 1867, diarrhée abondante pendant une quinzaine de jours, avec conservation et même plutôt augmentation de l'appétit et de la soif. Les selles étaient claires comme de l'eau et n'étaient accompagnées ni de coliques ni de ténesme. La faiblesse augmente au point de l'obliger à interrompre son travail, puis il est pris, sans cause appréciable, d'un violent accès de fièvre pendant la nuit (sentiment de fièvre, chaleur brûlante pendant plusieurs instants, puis sueur profuse pendant une heure et demie). A la suite de cet accès, il est pris d'une soif très-vive, se lève de son lit et absorbe plusieurs litres d'eau froide; peu d'instants après, il urine en quantité considérable. Les jours suivants, il prend beaucoup d'aliments et de boissons, pour satisfaire à ses besoins qui ont augmenté d'une façon remarquable. Ses besoins deviennent tels, que ses ressources pécuniaires ne lui permettent plus d'y subvenir.

» Le 16 avril, à bout de ressources, il entre à l'hôpital du Midi, dans le service de M. le docteur Simonnet. Là on constate l'existence du sucre dans son urine; il est soumis à un régime azoté et traité par le bicarbonate de soude, sous forme de solution de Vichy {deux grammes par jour). Il sortie 25 juillet, ayant le même appétit et la même soif, mais ses forces sont revenues. Du 25 juillet au 1er septembre, il séjourne à la campagne dans sa famille ; là, il mange de tout ce qu'il trouve, surtout du lard et du jambon, et boit beaucoup de bière. D'après le conseil de M. Simonnet, il l'ait beaucoup d'exercice. Malgré cela, l'affaiblissement survient de nou- ^ eau .

» Le 1er septembre, il revient à Paris afin de se faire soigner, car il urine en si grande abondance et si souvent que son sommeil en est empêché. Le 10 septembre, il va voir M. le professeur Bouchardat, qui dose son urine et y trouve 86 pour 1000 de sucre. La quantité d'urine excrétée est de 15 à 4 6 litres par jour? Une fois même il a uriné 22 litres? après s'être rempli d'eau à une fontaine publique. Le traitement prescrit était à

dix grammes de bicarbonate de soude par jour, manger à son appétit et faire de l'exercice. Le '20 septembre, trouvant qu'il n'y avait pas d'amélioration dans son état, il cesse l'usage du bicarbonate de soude. Le 5 octobre, il entre à l'hôpital Saint-Louis, à bout de ressources. Le S octobre, on constate les faits suivants :

» Le malade est un jeune homme de taille moyenne, à tempérament lymphatique, paraissant avoir de l'embonpoint, mais celui-ci est plus apparent que réel ; en effet, en l'examinant avec attention, on constate un tremblottement de la partie inférieure de la face, occasionné évidemment par de la sérosité infiltrée, La paupière supérieure est légèrement boursouflée ; l'abdomen est distendu non-seulement par une certaine quantité de sérosité épanchée, mais encore par la dilatation de l'estomac, ainsi que nous le fait remarquer M. le docteur Féréol. La paroi abdominale ne présente pas d'infiltration, ni les organes génitaux , ni les membres inférieurs. La peau, naturellement blanche , a conservé sa sensibilité et sa température, ne paraît pas altérée au toucher. Elle est le siège d'une sécheresse bien marquée; mais on constate sur le cuir chevelu, dans les ai>selles, aux plis de l'aine et dans la rainure interfessière, une moiteur manifeste. Le malade nous dit que lorsqu'il transpire, c'est à ces régions que la sueur s'écoule, mais qu'elle n'est jamais abondante. Les cheveux sont clair-semés; depuis deux mois, il en a beaucoup perdu, ce qu'il attribue à la transpiration qui les maintient constamment dans un certain degré d'humidité.' Les yeux sont larmoyants ; le liquide qui s'en écoule rougit le papier de tournesol et a une saveur sucrée. Les pupilles sont habituellement dilatées, la vue est un peu affaiblie. L'examen ophthalmoscopique, fait par M. Bouisseau, interne de M. le docteur Foucher, ne révèle aucune altération des milieux, mais simplement un peu d'anémie; du côté gauche, il existe u ie légère excavation de la papille, mais elle paraît être physiologique.

» La muqueuse buccale est d'un rouge prononcé, surtout au niveau de la sertissure des dents et à la face interne des joues ; la langue est large, rouge, sans enduit, présentant à la loupe de la desquamation et des papilles saillantes ; la sensibilité au tact est augmentée. La paroi postérieure du pharynx participe à la rougeur générale ; il existe quelques granulations.

» A l'auscultation de la poitrine, on constate une expiration prolongée au sommet droit et en avant; l'inspiration y est saccadée. Au sommet gauche, il n'y a qu'un peu de rudesse de la respiration. La percussion révèle l'existence d'une matité légère au niveau de la région sous-claviculaire droite. Pas de toux, ni d'expectoration. 11 y a dix-huit inspirations par minute. Le cœur paraît sain ; il n'y a pas de souffle dans les vais-

seaux du cou. Le pouls est à 88, et la température prise dans l'aisselle est de 37°, !x.

» Le pénis présente, au niveau du méaturinaire, une rougeur que le malade nous dit être plus marquée par moments, et être le siège de démangeaisons. La chemise présente en avant des taches empesées, dues à l'urine; le pantalon présente aussi des taches, qui paraissent formées par une poussière blanchâtre. La quantité d'urine excrétée dans les vingtquatre heures depuis la veille est de 16 litres? Elle est limpide, décolorée, mousseuse et a un goût sucré. Elle donne, par la réaction avec la potasse, une coloration brun foncé très-marquée. On constate encore la présence du sucre au moyen du carbonate de potasse, du sous-nitrate de bismuth et delà liqueur de Barreswill. M. Lutz trouve au saccharimètre 68 p. 1000 de sucre. Le malade a ingéré 8 litres de boisson. Il ne peut pas dormir la nuit, étant obligé de se lever à chaque instant pour uriner et pour boire ; il boit en effet souvent et beaucoup à la fois. Il a remarqué que l'eau et le vin calment plus sa soif que la tisane de réglisse. Une autre cause d'insomnie, sont des agacements dans les jambes ainsi qu'un sentiment désagréable de chaleur sur tout le corps, particulièrement aux pieds. Aussi a-t-il toujours refusé de se couvrir dans le lit et de mettre des chaussettes.

» Traitement. — Régime azoté (pain de gluten, viandes rôties) et vin.

» 9 octobre. — Le malade a mangé L kilo et demi de viande bouillie et rôtie, a bu 8 litres, dont 2 litres de vin. Il a uriné 12 litres. Température : 37°, h.

» 10 octobre. — Symptômes d'embarras gastrique. Le pouls est à 88. Le malade n'a bu que 5 litres et des bouillons. Il a uriné 6 litres.

» 11 octobre. — Même état, 5 litres de boisson, 5 litres d'urine.

» M. Lutz trouve hô p. 1000 de sucre. On prescrit deux grammes de bicarbonate de soude.

» 12 octobre. — L'appétit revient. Pouls à Si; température 37°, à; Plitresjde boissons; 6 litres d'urine.

» 13"octobre. — Le malade se sent tout à fait bien ; il a beaucoup mangé, comme d'habitude. Il se sent pris de dégoût pour letpain de gluten.

Liquide ingéré. Urine excrétée. Sucre.

13 octobre. 10 litres. 13 litres. »

Le malade ne peut plus prendre de pain de gluten. Le soir, œd^nfie

généralisé sans cause appréciable. Refroidissement probable. Un peu de tristesse. On l'engage à faire beaucoup d'exercice. Température 36°, 8.

Liquide ingéré. Urine excrétée. Sucre. 16 octobre. 6 litres. 10 litres. »

» Température 37°, û.

Liquide ingéré. Urine excrétée. Sucre.

17 octobre.

10 litres.

» L'œdème a complètement disparu.

Liquide ingéré. Urine excrétée. Sucre 21 octobre. 6 litres. 10 litres. »

» Traitement par l'eau salée (vingt grammes de chlorure de sodium dans deux litres d'eau); même régime (1/2 kilogramme de viande).

Liquide ingéré. Urine excrétée. Sucre.

22 octobre.

» 26 octobre. — Le malade urine moins souvent; il peut dormir la nuit. Ses forces lui paraissent augmentées.

» 31 octobre. — Depuis le 26 octobre, même quantité de liquide ingéré (8 litres), et d'urine excrétée (S litres). — Sucre, àS p. 1000.

» 1er novembre. — Le malade mange un peu moins. Il se dégoûte de la viande bouillie qu'on lui donne souvent. Il sort beaucoup.

» 5 novembre. — Même quantité de boisson et d'urine (8 litres de chaque).

» G novembre. — On suspend le chlorure de sodium. La peau est chaude; il y a de la lièvre. A l'auscultation, on constate que la respiration est prolongée, et qu'il y a quelques craquements. Boisson, 7 litres ; urine,

» 7 novembre. — Respiration accélérée, craquements plus nombreux et mêlés de souffle; on entend quelques râles crépitants. Le malade n'a pas mangé ; il a bu h litres et uriné 6 litres.

» 8 novembre. — Même état. Boisson, h litres; urine, 6 litres.

» 9 novembre. — Le matin, on trouve le malade en proie à une dyspnée extrême, hS inspirations par minute. Pouls fréquent, 116 pulsations. La peau est brûlante, très-sèche; l'appétit est complètement perdu ; la cavité buccale est d'une sécheresse excessive. Maigreur contrastant avec l'état bouffi des jours précédents. Le malade a froid. Temp. 39°. Boisson, h litres; urine, 2 litres.

» Le soir, dyspnée excessive et cyanose qui augmentent jusqu'à cinq heures du matin, le 10 novembre, moment auquel le malade est mort.

» Autopsie. — L'autopsie a eu lieu trente et une heures après la mort, par un temps sec.

» Le cerveau est congestionné. Rien d'appréciable dans le quatrième ventricule, ni à l'œil nu ni à l'examen microscopique fait par M. Gornil.

» Poumons. — Pneumonie, au troisième degré, des lobes supérieurs du poumon droit. Cette pneumonie s'est développée autour de masses caséeuses ramollies et de deux petites excavations au sommet droit.

» L'examen microscopique de ces organes donne les résultats suivants :

i> Il existe tous les signes d'une hépatisation grise. Par la pression, on fait sortir un liquide tout à fait analogue, par ses propriétés, au pus. Les alvéoles pulmonaires sont remplis de globules de pus. Les cloisons des alvéoles sont généralement épaissies et infiltrées de pigment noir, surtout autour des gros vaisseaux, comme cela a lieu dans les pneumonies interstitielles et chroniques, quelles que soient d'ailleurs leurs causes.

» Le cœur et ses vaisseaux sont intacts.

» Abdomen. — Sérosité en certaine quantité dans la cavité abdominale. Le foie est congestionné et volumineux et présente un commencement de dégénérescence graisseuse. Les reins ont conservé leur forme, leur volume, leur couleur et leur consistance habituels. La membrane propre s'enlève facilement. A la coupe, décoloration de la substance corticale, qui est un peu plus saillante, d'aspect légèrement tomenteux, tandis que la substance médullaire est plus foncée. Celle-ci est comme comprimée par la substance corticale.

» Au microscope, M. Cornil trouve que la surface de section de la substance corticale a une couleur grisâtre opaque. Les tubes urinifères étaient tous remplis de cellules présentant des granulations graisseuses assez grosses, de 0mm,2 à 0"lm,3 de diamètre. Les glomérules de Malpighi étaient normaux, ainsi que les vais-eaux. Cet état gras du rein représente le 2e degré de Frerichs.

» En résumé, nous avons eu affaire à un malade qui, né d'un père mort probablement phthisique, et ayant eu deux sœurs mortes aussi d'affections de poitrine, s'est néanmoins très-bien porté, à part une fluxion de

poitrine, jusqu'à l'âge de vingt-cinq ans environ, époque à laquelle il paraît avoir subi, sans cause appréciable, les premières atteintes de la maladie qui devait le conduire au tombeau. Elles se montrèrent vingtdeux mois avant la mort et consistèrent en une perte de forces qui se manifesta par de la fatigue survenant facilement et rapidement, et en une diminution des désirs génésiques. Cinq mois après, encore sans cause appréciable, surviennent des symptômes caractérisés par : augmentation de la faim et de la soif, fréquence de la miction. Cet état reste à peu près stationnaire pendant huit mois environ, lorsque sejnontre une aggravation des divers symptômes à la suite de diarrhée et d'un violent accès de fièvre. Cette aggravation devient telle qu'il est obligé d'entrer à l'hôpital, deux mois après l'accès de fièvre, près de seize mois après l'apparition des premiers accidents. On constate alors, pour la première fois, la présence du sucre dans son urine. Après un séjour d'un peu plus de trois mois à l'hôpital, il en sort amélioré, à la suite d'un traitement par le régime azoté et le bicarbonate de soude. Cette amélioration dure tout au plus un mois, pendant lequel il habite la campagne, faisant beaucoup d'exercice et mangeant de tout, mais surtout du lard et du jambon et buvant beaucoup de bière. Il revient à Paris le 1er septembre pour se faire soigner de nouveau. Vers cette époque, quinze mois à peu près après l'apparition de la polyurie et delà polidypsie, on dose son urine et l'on y trouve 86 p. 1000 de sucre. Il urinait de 15 à 16 litres environ. Il est soumis de nouveau au traitement par les alcalins, mais ne tarde pas à l'abandonner, et rentre pour la seconde fois à l'hôpital, le 3 octobre, vingt et un mois après l'apparition des premiers accidents, présentant, en outre des symptômes du diabète confirmé, ceux d'une lésion pulmonaire chronique, ainsi que de l'ascite et de l'œdème de la face. Cinq jours après sa rentrée, survient un embarras gastrique qui paraît enrayer la marche du diabète ; mais cette amélioration ne persiste pas. Un mois après sa rentrée, après des alternati\es d'amélioration et d'aggravation dans son état, il est pris d'une pneumonie à marche très-rapide, qui l'emporte quatre jours après, le 10 novembre à cinq heures du marin. Dans l'intervalle de son séjour à l'hôpital, il avait él \ soumis consécutivement au régime azoté et au traitement par le bicarbonate de soude, puis parle chlorure de sodium.

» L'autopsie montra une hépatisation grise, développée autour de masses c;iséeuses ramollies et d'excavations accompagnant les lésions caractéristiques d'une pneumonie chronique, une congestion avec augmentation de volume du foie qui présentait aussi un commencement de dégénérescence graisseuse; cette dégénérescence occupait aussi le rein.

» Tel est ie résumé de cette observation, qui nous a paru intéressante sous plusieurs rapports, sur lesquels nous désirons attirer l'attention.

COMPLICATIONS. ■ — Pi\Etï3IONIE. . 71

)> Les causes sont très-obscures, comme du reste l'étiologie du diabète en général. Nous ne trouvons rien au point de vue de l'alimentation, de l'habitation ou de l'hérédité, qui puisse expliquer la maladie chez notre sujet. Nous devons faire remarquer pourtant que la maladie probable du père et des deux sœurs a été la phthisie pulmonaire. Y a-t-il eu diabète méconnu, au moins chez le père ? On comprend qu'en l'absence de renseignements plus précis, nous devions rester dans le doute, aussi posons-nous la question sans la lésoudre

» Le malade avait vingt-cinq ans au début de son affection ; il n'était donc pas dans la période décennale, qui est indiquée comme étant la plus fréquente, par Griesinger. et M. Contour ; cette période étant de trente à quarante ans. 11 se trouvait dans celle qui, d'après Griesinger, occupe le deuxième rang par ordre de fréquence, de vingt à trente ans.

» La marche de l'affection au début a été très-lente ; en effet, les premières atteintes de la maladie paraissent remonter à janvier 18(56 et consistent en perte des forces et diminution des désirs génésiques. Cinq mois après paraissent la polyphagïe, la polydipsie. et la polyurie, mais à un faible degré. Ce n'est que huit mois après, treize mois par conséquent après le début des accidents, que se montrent, à la suite d'un violent accès de fièvre, des phénomènes bien tranchés. Faut-il attribuer au refroidissement que le malade a dû subir en se levant pour aller boire, le corps étant probablement en sueur, l'aggravation ou même la production des symptômes caractéristiques du diabète ? Nous ne le croyons pas; en effet, le refroidissement, s'il a lieu, n'est survenu qu'à l'occasion de la polydypsie, et il est probable que dès ce moment le malade faisait du sucre, quoique ce fait n'ait été constaté que deux mois plus tard par M. le docteur Simonnet.

» Une fois la maladie confirmée, nous trouvons le tableau complet des symptômes du diabète : glycosurie, polyurie, polyphagie et autophagïe. La maigreur, dépendant de l'autophagie, est peu marquée d'abord ou au moins masquée par de l'ascite et de l'œdème de la face.

y Indépendamment du sucre dans l'urine, on en trouve encore dans la salive, la sueur et les larmes. La salive est sucrée au goût et acide à la réaction du papier de tournesol, ce qui serait dû, d'après plusieurs auteurs, à la formation d'acide lactique, par suite de la décomposition du sucre. C'est cette acidité de la salive qui paraît avoir amené la rougeur de la cavité buccale et la desquamation de la langue. A la présence du sucre dans la sueur doivent se rattacher l'irritation de la peau et la sensation de chaleur, si gênante pour le malade. A la présence du sucre dans l'urine doivent être rapportés la rougeur et le prurit au niveau du méat. Ce dernier phénomène augmentait avec la quantité de sucre contenu dans

l'urine. A la polyurie se rapporte la sécheresse de la peau; nous devons faire remarquer que cette sécheresse n'était pas générale, et que quelques parties du corps étaient le siège de sueurs, parfois assez abondantes; fait assez peu usuel chez les diabétiques.

» Le rapport entre la quantité du liquide ingéré et la quantité d'urine excrétée a été en énéral assez constant; plus le malade buvait, plus il urinait, plus aussi il y avait de sucre dans l'urine. Pourtant, pendant la période de dix jours'qui suivit son embarras gastrique, on remarque une différence assez notable entre le liquide ingéré et l'urine excrétée, différence qui a varié du tiers à la moitié en plus, en faveur de l'urine excrétée. A cette même période, il y a eu augmentation dans la quantité du sucre, malgré la petite quantité relative de liquide ingéré. Néanmoins, pendant une assez longue période, les deux quantités de liquide ingéré et de liquide excrété ont exactement correspondu, fait qui vient à l'appui de l'opinion de Nasse, Griesinger et Vogel, que ces deux quantités correspondent ordinairement, et que le désaccord entre les deux quantités est accompagné de diminution du corps et même d'accidents graves, et quelquefois même mortels, contrairement à ce qui était admis autrefois, en particulier par J.-P. Franck et Ghristison.

»La plus grande quantité de sucre éliminée qu'on ait constatée, pendant le séjour du malade à l'hôpital, a été de 76 grammes pour 1000, à une époque où il urinait S litres par jour ; il a donc éliminé jusqu'à 608 grammes de sucre dans les vingt-quatre heures; à sa rentrée, on avait trouvé 68 pour 1000 de sucre pour une quantité de 16 litres excrétée, ce qui donnerait une perte de sucre de 1088 grammes dans les vingt-quatre heures, et même d'après les renseignements fournis par le malade, M. Bouchardat aurait trouvé 86 pour 1000 de sucre, à une époque où il urinait de 15 à 16 litres par jour, ce qui ferait monter la quantité de sucre éliminée, à un moment donné, dans les vingt-quatre heures jusqu'à 1376 grammes. Nous donnons ce chiffre énorme sous toutes réserves, car il se peut que la mémoire du malade ait été infidèle (1).

» La température du corps, prise dans l'aisselle, s'est maintenue à 37°, h d'une façon assez constante, ce qui est en opposition avec l'opinion de Griesinger, deRosenstein et de Lomnitz, qui ia fîxentà 36° et au-dessous. L'impuissance a été un des premiers effets de la maladie ; pourtant le malade a eu une érection suivie d'éjaculation dans le cours de l'affection. Les troubles de la vue ont été peu marqués, il n'y a eu qu'un certain degré d'affaiblissement.

(1) Je pense que ce malade a exagéré la quantité d'urine rendue, comme le font souvent les malades interrogés dans les hôpitaux. Ce malade ne m'avait pas indiqué cette quantité. Je l'ai trouve, autant que je puis me le rappeler, dépourvu d'intelligence et de volonté.

»La marche delà maladie a présenté comme phénomène saillant la diminution de la glycosurie, de la polyurie et de la polyphagie lors de l'apparition de deux affections aiguës intercurrentes, l'embarras gastrique et la pneumonie. Cette pneumonie est arrivée très-rapidement au troisième degré et a amené la terminaison fatale, ainsi que cela arrive assez fréquemment chez les diabétiques. Le nôtre présentait, en outre, tous les symptômes de la phthisie pulmonaire, qui, d'après Griesinger, emporte près de la moitié de ces malades et devait tôt ou tard amener cette terminaison fâcheuse. Notons aussi un œdème généralisé qui survint après l'embarras gastrique et disparut complètement cinq jours après.

» Aucune des lésions trouvées à l'autopsie n'appartient en propre au diabète. Sous l'influence de la théorie de M. Claude Bernard sur la pathologie de cette maladie, on avait été porté à rechercher une altération caractéristique dans le foie, mais un ne l'a pas trouvé, et Griesinger a établi par l'examen de oli autopsies de diabétiques dans lesquelles on n'a trouvé que 2 ou 3 cas de congestion du foie, que cette lésion ne pouvait pas être attribuée au diabète, ainsiqu'on avait été disposé à le faire. Ces résultats ont contribué à diminuer singulièrement la valeur de la théorie de M. Claude Bernard. Du reste, ainsi que le fait remarquer M. Jaccoud dans son travail sur l'humorisme et dans ses leçons de clinique sur le diabète sucré, les divers troubles qui caractérisent le diabète « démontrent la perturbation du processus nutritif dans son ensemble, et non pas le trouble d'un seul organe ». Aussi ne croyons-nous pas que la congestion avec augmentation de volume du foie, qui a été trouvée dans notre cas, puisse être rapportée au diabète; elle doit plutôt être attribuée à l'asphyxie considérable à laquelle a succombé la malade, par suite de sa pneumonie.

» Les poumons présentaient une hépatisation grise qui s'était développée autour de masses caséeuses ramollies et d'excavations; on y trouvait, en outre, des lésions propres àla pneumonie chronique. Ce dernier ensemble de lésions, pneumonie, masses caséeuses et excavations, appartient, comme on le sait, d'après les idées qui commencent à avoir cours, à une des formes de la phthisie pulmonaire. Il y avait, en outre, une dégénérescence graisseuse du foie et des reins. Notons enfin l'intégrité du plancher du quatrième ventricule.

» Le traitement a consisté d'abord dans un régime azoté et l'administration du bicarbonate de soude; il a paru avoir un bon résultat au début, mais plus tard ce résultat devint nul. Du reste, le malade s'est facilement dégoûté du régime azoté. On essaya aussi du chlorure de sodium, mais sans aucun effet. »

J'ai reproduit cette longue observation parce qu'elle renferme des détails intéressants.

Ih DE LA GLYCOSURIE OU DIABÈTE SUCRÉ.

Je dois ajouter que ce malade était âgé de moins de 20 ans quand il est devenu glycosurique, qu'il s'est toujours très-imparfaitement soigné et que dans l'examen des poumons tout indique que ces organes étaient depuis longtemps altérés.

Quoiqu'il en soit, il est un axiome de prophylaxie que je répète dans toutes mes consultations dans le but d e\iter la complication de la pneumonie ou de la bronchite : Eviter avec le plus grand soin toutes les chances de refroidissements non suivis de réaction.

Soins spéciaux dans les cas de pneumonie foudroyante. — « Lorsque la pneumonie diabétique est foudroyante, les moyens à employer, dit M. Marchai (de Calvh, pendant le peu de temps qu'elle laisse, ne peuvent avoir d'autre résultat que de soutenir le moral du malade et des proches. Si la lutte est possible, on doit tirer un peu de sang par les sangsues ou les ventouses, en tâtant l'organisme; donner l'aconit à petites doses rapprochées, le kermès, l'ipéca, mais non l'émétique, qui pourrait déprimer irrémédiablement la résistance vitale; appliquer des révulsifs sur les extrémités inférieures, au besoin un vésicatoire sur la poitrine; administrer le calomel pour exciter la sécrétion biliaire et vider l'intestin. Je me suis bien trouvé, dans un cas de pneumonie chez un grand buveur, de l'usage de l'acétate d'ammoniaque et de l'opium, après une application de sangsues; or, il existe le plus grand rapport, quant à l'affaiblissement de la vitalité, entre les alcoolisés et les diabétiques. J'ai donné aussi l'acétate d'ammoniaque uni à l'opium, avec un succès marqué, dans un cas de pneumonie typhoïde primitive. »

J'ai aussi employé avec succès, dans un de ces cas désespérés, une potion avec h grammes d'ammoniaque liquide concentrée pour 120 grammes de potion gommeuse à administrer par cuillerées toutes les cinq, dix ou vingt minutes selon l'effet. M. Hervez de Chégoin m'a assuré aussi avoir prescrit avec succès le même moyen dans un de ces cas de grave complication de pneumonie.

Aujourd'hui je serais moins réservé pour l'emploi des émissions sanguines.

Dans toutes ces conditions, il faut agir promptement, énergiquement, faire des efforts pour animer la respiration. Dans tous ces cas si graves où le poumon devient inhabile à remplir ses fonctions, l'emploi de l'électricité (novcz à l'article Traitement : Faradisation) doit être tenté.

J'ai donné le nom de pneumonie à cette redoutable complication. 11 est évident que c'est une pneumonie toute spéciale.