IX. — Rhumatisme

M. Durand Fardel a trouvé dans ses observations vingt exemples de diabète existant chez les rhumatisants. Dans quatre cas il s'agissait de rhumatisme musculaire, dans les seize autres de rhumatisme articulaire chronique. J'avoue que mon attention ne s'est point portée de ce côté. Si je m'en rapporte à mes souvenirs, je considérais plutôt ces cas de rhumatismes dans la glycosurie comme étant de simples coïncidences et non pas comme étant soit sous la dépendance de la maladie principale, soit pouvant la déterminer. Peut-être ai-je considéré comme goutteux les malades que M. Durand Fardel considère comme rhumatisants. Dans ce cas, nous sommes complètement d'accord.

X. — Troubles de la vision (amblt/opies, cataracte, etc.) . J'ai déjà, dans la sémiologie, p. 42, parlé des troubles de la vision,

(1) Il l'a été heureusement.

(2) Ibidem, 1869, p. 287.

si communs et si remarquables dans la glycosurie. Je vais commencer par reproduire le paragraphe de mon Mémoire de 1851, qui se rapporte à ce sujet.

« Coexiste?^ ce de la glycosurie et d'une maladie grave d'une des parties essentielles de l'appareil de la vision. — Tous les médecins qui ont observé un grand nombre de glucosuriques ont noté, dans presque tous les cas graves et anciens, soit un affaiblissement considérable de la vue, soit quelques modifications singulières dans la manière dont s'opère la vision, soit des cataractes bien caractérisées.

» Depuis que j'ai publié mes premières recherches sur la glucosurie, j'ai, chez ces malades, examiné avec soin l'appareil de la vue, et toujours dans les cas graves et anciens la vue était considérablement affaiblie.

» Dans la grande majorité des cas, surtout lorsque cet affaiblissement de la vue n'était pas très-ancien, il diminuait, disparaissait même complètement et en peu de temps sous l'influence du traitement hygiénique que j'ai fait connaître. Il s'est montré plus persistant quand la glucosurie était compliquée d'albuminurie.

» Faut-il donner le nom d'amaurose à cet affaiblissement ou à cette perversion de la vue ? On comprend sous le nom d'amaurose tant d'affections diverses, qu'en vérité il serait difficile de ne pas y réunir les accidents variés qui affectent la vision dans les maladies qui nous occupent, et qui toutes paraissent dépendre d'une modification dans l'organe essentiel de cet appareil. Cependant, considérant que ces modifications de la vue apparaissent le plus souvent loin du début de la maladie génératrice, quand elle a acquis un grand degré d'intensité, quand la dépression générale des forces vives de l'économie s'est révélée par d'autres signes tels que l'anéantissement des désirs et des'facultés de l'organe de la génération, je considère plutôt ces maladies de la vue comme appartenant à un affaiblissement général que comme des affections distinctes et séparées. Les organes de la vue et de la génération sont comme des thermomètres qui nous avertissent de la dépression de l'économie tout entière, et dont l'activité se réveille quand un traitement bien ordonné fait tout rentrer dans l'ordre normal. Voilà pourquoi je désigne ces affections de la vue sous le nom générique d'affaiblissement, plutôt que sous celui d'amaurose. Reconnaissons cependant que dans l'albuminurie et dans l'hippurie, les troubles du côté de l'appareil nerveux central sont manifestes comme dans la glucosurie, et paraissent être dus à d'autres causes qu'à un affaiblissement.

» Outre cet affaiblissement de la vue sans caractère distinct autre que celui delà misère physiologique, j'ai constaté, une fois une hémiopie, trois fois tous les phénomènes de l'amblyopie congestive. Toutes ces affections

S(î I>E LA GLYCOSURIE OU DIABÈTE SUCRÉ.

des partie? essentielles de l'organe de la vision ont cédé rapidement et complètement au traitement rationnel de la glucosurie.

» Chez plusieurs glucosuriques, j'ai observé des cataractes très-distinctes, mais à peu près stationnaires. Cette maladie de la vision, quoique n'indiquant pas par sa fréquence, comme l'affaiblissement de la vue, une coexistence nécessaire, n'en constitue pas moins un fait très-remarquable dans l'histoire de la glucosurie.

» Je dois ajouter en terminant ces rapprochements entre la coïncidence des affections de l'appareil de la vision et de la glucosurie, que lorsque l'affection de la vue est une amaurose ou un affaiblissement, quand le traitement hygiénique ne procure pas une rapide et complète amélioration dans la vision, le pronostic de la glucosurie doit être grave. On doit, dans ces cas, craindre une complication redoutable; en examinant bien l'urine, on y trouve souvent de l'albumine dont on n'avait pas soupçonné l'existence, ou bien en interrogeant attentivement les organes et les fonctions, on est conduit à admettre la coexistence d'une maladie de la moelle épinière, et peut-être de tout le système cérébro-spinal.

)> Les cataractes qui accompagnent la glucosurie ne disparaissent pas avec le traitement rationnel de cette première maladie ; peut-être serait-ce le cas d'employer alternativement la médication iodique et les révulsifs ammoniacaux. C'est une question intéressante que je me propose d'étudier si des occasions favorables de le faire se présentent à mon observation. »

La question de l'amblyopie glycosurique a depuis été magistralement traitée par mon ami L. A. Desmarres. Je reproduis dans l'Appendice, note XVI (4), son remarquable travail sur les amblyopies symptomatiques d'une altération dans la composition de l'urine.

M. Lécorché ("2) a repris les études commencées par L. A. Desmarres ; il en a confirmé tous les résultats. « Les deux auteurs, dit M. Durand Farde!, dont je reproduis le substantiel article, distinguent une amblyopie légère et une amblyopie grave, la première ne supposant aucune altération appréciable à l'ophthalmoscope.

» L'amblyopie légère a été attribuée à l'atonie du système musculaire destiné à l'accommodation (de Graaf), participant à l'atonie du système musculaire chez les diabétiques, ou à l'appauvrissement des liquides de l'œil, en même temps qu'à l'épuisement de la rétine (Lécorché), ou à une altération spéciale de composition de l'humeur aqueuse (Mialhe). » L'amblyopie légère consiste en général dans une vision trouble,

(1) L.-A. Desmarres, Traité théorique et pratique des maladies des yeux, t. III, p. 31G.

(2) Lrcorché, De l'amblyopie diabétique (Gazette hebdomadaire, 1S60-1861).

amoindrie. Les malades s'en aperçoivent d'abord en lisant; il est rare qu'il y ait des mouches volantes ou des perversions de la vision. C'est quelquefois une apparence de brouillard. Ce qui caractérise surtout ces phénomènes, c'est leur mobilité. En effet, ils suivent souvent très-exactement les alternatives de la glycosurie. Lorsque l'intervention d'un régime salutaire vient à amoindrir rapidement les symptômes diabétiques en même temps que la glycosurie, la vue reprend quelquefois sa netteté en deux ou trois jours. M. Lecorché a même vu la vision se troubler à un haut point, après les repas, lorsque l'urine renfermait davantage de sucre, et s'éclaircir aux autres moments de la journée.

» Rien de plus variable du reste que l'époque de la maladie à laquelle apparaît l'amblyopie légère; c'est quelquefois dès le début, et alors même que les symptômes diabétiques sont encore peu prononcés. M. Bouchardat a vu plusieurs fois l'amoindrissement de la vue attirer l'attention des malades avant tout autre symptôme. M. Desmarresa découvert plus d'un diabétique, chez des amblyopiques qui étaient venus le consulter pour leurs yeux; et la plupart des ophthalmologistes ont sans doute rencontré des cas de ce genre. Mais il faut dire qu'il est des malades qui négligent pendant longtemps des symptômes diabétiques très-effectifs. D'un autre côté, j'ai vu ces troubles de la vision n'apparaître qu'au bout de plusieurs années d'un diabète prononcé. Mais l'amblyopie légère et passagère appartient très-généralement aux premières périodes de la maladie. Les amblyopies tardives sont ordinairement graves et persistantes.

» L'amblyopie grave appartient donc principalement aux diabètes considérables, avec grande production de sucre, et durant déjà depuis un temps assez long; mais elle ne leur appartient pas nécessairement, et la maladie peut parcourir toutes ses périodes, sans qu'il soit survenu aucun désordre dans la vision. La vue s'amoindrit peu à peu, la lecture devient impossible , quelquefois même la marche devient difficile à diriger. Arrivée à ce degré, l'amblyopie se confond avec l'amaurose, et la maladie oculaire suit la marche ordinaire et présente les apparences connues de l'amaurose oculaire (1), ou de l'amaurose rétinienne. Les yeux sont quelquefois inégalement atteints, ce qui produit de la dyplopie. Dans une observation de Graaf, le malade ne voyait que la moitié gauche des objets. J'ai observé quelques cas de presbytie. Comme je l'ai dit plus haut, la cécité complète ne doit être que très-rarement, au moins, la conséquence du diabète.

)> D'après les recherches de M. Lecorché, l'amaurose diabétique serait

(1) Follin, article Amaurose, du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, 1865, t. III, p. 527.

toujours une amaurose rétinienne, et voici les altérations que l'on constaterait par l'examen de l'œil.

» Si l'on veut circonscrire le champ périphérique de la rétine, on trouve que, dans certains cas, il a sensiblement diminué d'étendue, et qu'il présente à sa circonférence des échancrures plus ou moins considérables. Lorsque la rétine est lésée, les phosphènes disparaissent en partie ou sont moins accusés; les changements qu'ils éprouvent sont alors en rapport avec l'état de la rétine, et servent à contrôler les données qu'a fournies la délimitation du champ périphérique.

» A l'ophthalmoscope, on trouve la papille du nerf optique d'un blanc nacré, diminuée de volume, parfois manifestement excavée, et, comme il n'est point habituel de rencontrer une atrophie parfaitement généralisée, la papille est d'ordinaire déformée à son pourtour. Les vaisseaux qui en émergent sont tortueux et les artères moins volumineuses que les veines. On n'aperçoit bien nettement que les troncs de ces vaisseaux ; il est difficile d'en suivre les branches qui, sans doute, deviennent en partie imperméables.

» D'autres fois on apercevrait, suivant certains auteurs, des traces d'hémorrhagies rétiniennes plus ou moins nombreuses ; des suffusions sanguines, ordinairement placées dans l'angle de bifurcation d'un vaisseau, et affectant la même disposition et présentant le même mode de terminaison que celles des hémorrhagies rétiniennes albuminuriques, c'est-à-dire la dégénérescence graisseuse ou la résorption plus ou moins complète. »

M. Panas a étudié avec grand soin les troubles de la vue dans la glycosurie, je reproduis textuellement l'article qu'il m'a communiqué.

« De Fasthénopie accommoda tire flans le diabète (par Panas). — Les lésions rétiniennes qu'on rencontre dans certains cas de diabète sucré sont aujourd'hui bien connues, ainsi que la cataracte ayant la même origine.

Ce qui l'est moins, c'est que de prétendues amblyopies diabétiques peuvent n'être en réalité que des parésies de l'accommodation.

Cette parésie de l'accommodation existe à l'état isolé, ou bien se lie à la mydriase, suivant que la paralysie du muscle ciliaire se montre seule, ou qu'elle s'accompagne de la paralysie du muscle constricteur de la pupille. D'après notre propre expérience, ce dernier cas est le plus commun.

Une autre remarque non moins importante, c'est que les deux yeux sont atteints à la fois, ou à bref délai, l'un après l'autre.

Il est exceptionnel que la perte de motilité des muscles ciliaire et constricteur de l'iris soit complète, aussi par l'instillation d'une solution d'à-

tropine au 0/00 il est toujours possible d'exagérer le trouble visuel résultant de la paralysie, ainsi que la mydriase.

Nous n'avons jamais vu cet état s'accompagner de la paralysie des muscles moteurs de l'œil ou de l'élévateur de la paupière supérieure.

Le développement de la maladie est généralement brusque.

Avant de s'établir d'une façon définitive, on voit dans quelques cas des améliorations passagères, mais qui ne sont en général que de courte durée.

L'examen ophthalmoscopique, à part un peu d'hypérémie, ne démontre rien de changé dans les milieux de l'œil, ni dans la rétine, ni dans le nerf optique, pas plus que dans la choroïde.

Les troubles visuels varient 1° suivant que la paralysie du muscle accommodateur est plus ou moins complète, 2° d'après l'état de la réfraction statique de l'œil (emmétropie, hypermétropie ou bien myopie). .

Ainsi, si la paralysie du muscle ciliaire est complète, le malade ne fera aucun effort pour accommoder et, à un examen superficiel, il passera à tort pour être amblyope. Pour se convaincre de l'erreur, il suffira alors de le faire lire avec des verres convenables ou de le faire regarder à travers un trou d'épingle. En même temps l'examen ophthalmoscopique démontrera l'intégrité parfaite du fond de l'œil.

Que si le pouvoir accommodateur n'est perdu qu'en partie, alors le malade fera des efforts pour fixer les objets, et offrira tous les troubles caractéristiques d'une asthénopie accommodative.

Avec un égal degré de parésie accommodative, les troubles visuels qui en résultent, seront bien plus prononcés chez l'hypermétrope que chez l'emmétrope, et plus chez celui-ci que chez le myope, de là la nécessité de déterminer soit à l'aide de l'examen par les verres, soit à l'aide de l'ophthalmoscope, l'état de la réfraction statique de l'œil observé.

Il va sans dire que le diabète n'agit pas directement sur le muscle ciliaire pour le paralyser, mais bien comme une cause d'épuisement général de l'organisme. Il est digne de remarque, toutefois, que la parésie en question ne se montre pas toujours dans la période marasmatique du mal, et il n'est pas rare de l'observer chez des individus dont l'urine contient peu de sucre et dont la santé générale paraît peu altérée.

Le traitement doit être distingué en palliatif et curatif.

Le traitement palliatif consiste à faire porter des lunettes convexes d'un numéro approprié, légèrement teintes en bleu de cobalt ou fumées lorsqu'à la parésie de l'accommodation, s'ajoute une mydriase. On pourrait se servir dans le même but de verres sténopéiques.

Le traitement curatif consiste 1° à combattre le diabète ; 2" à relever les forces du malade par l'hygiène, les préparations amères, ferrugineuses et arsenicales, et par l'hydrothérapie.

Gomme moyens topiques et ayant une action directe, nous recommandons :

L'application graduée des yeux n'allant pas jusqu'à la fatigue ;

Des instillations réitérées de collyre à la fève de Calabar ou à l'ésérine ;

L'application de courants continus faibles au pourtour de l'orbite ;

Enfin, des injections hypodermiques de un milligramme de sulfate de strychnine, ou l'administration journalière par la bouche de un centigramme d'extrait alcoolique de noix vomique. »

Cataracte. — La cataracte liée à la glycosurie est beaucoup moins commune (sur trente-huit cas que j'ai comptés, je n'en ai vu qu'une) que l'amblyopie ; cependant il est deux points que mon observation me fait accepter : le premier, c'est que le nombre des glycosuriques affectés de cataracte est beaucoup plus élevé que celui des adultes ou des vieillards non glycosuriques, en agissant bien entendu sur les mêmes nombres; le second, c'est que la cataracte des glycosuriques reste longtemps stationnaire ou à une marche très-lente. La cataracte ordinaire se rencontre plus souvent chez la femme, la cataracte diabétique chez l'homme. M. Fauconneau Dufresne a publié un cas très-rare, mais aussi très-curieux où l'on voyait la glycosurie se guérir quand la cataracte se développait et reparaître lorsque le sucre diminuait dans les urines.

Généralement l'amblyopie précède, suit ou accompagne la cataracte des glycosuriques, aussi est-il indispensable, avant de tenter une opération, pour ne point faire une opération inutile et pour ne pas exposer plus gravement le malade, de faire disparaître le sucre des urines par un traitement approprié.

Voici les règles du traitement de la cataracte glycosurique que j'emprunte à l'ouvrage de M. Marchai : « Deux conditions sont indispensables au succès de l'opération, l'une locale et commune à toutes les cataractes, l'autre générale et propre à la cataracte diabétique. La condition locale et commune est que la rétine ait conservé sa sensibilité, ou, plus généralement, qu'il n'existe aucune autre lésion de l'œil, qui, la cataracte opérée, puisse maintenir irrémédiablement la perte de la vue. La condition générale et propre est que l'on ait fait cesser la glycohémie ou au moins qu'on l'ait réduite très-notablement par le traitement anti-diabétique. Les nombreux revers qui, pendant longtemps, suivirent l'opération, à tel point que des chirurgiens distingués, notamment M. Chassaignac, avaient renoncé à la pratiquer, venaient encore plus du défaut de cette condition essentielle que du mauvais choix du procédé.

» Il faut le répéter, ce qui est d'absolue nécessité, c'est de traiter et de réduire la diabète avant de faire l'opération. Et comment ne pas redouter