SYMPTOMES

Le diabète débute le plus ordinairement d'une manière lente et insidieuse ; mais comme il n'est souvent reconnu que lorsque la quantité des urines s'est notablement accrue, plusieurs auteurs ont pensé que son apparition était brusque, parce que ses prodromes et ses commencements avaient été rattachés à une autre affection, ou qu'ils n'avaient point attiré l'attention ni du malade ni du médecin.

Nous allons examiner successivement la série des symptômes qui constituent le diabète.

Ce qui attire le plus souvent l'attention du médecin et du malade dans la glycosurie, c'est la sécheresse de la bouche, la soif anormale et la grande quantité d'urine excrétée; mais le caractère fondamental, c'est la présence habituelle d'une quantité notable de glycose dans les urines (1) dérivant d'un excès de ce principe immédiat dans le sang.

Un des phénomènes qui attirent le plus tôt l'attention du malade, c'est l'augmentation progressive des urines ; mais ce n'est pas là un caractère

(1) Je dis présence habituelle, parce que dans certaines conditions il peut apparaître passagèrement de la glycose dans les urines; je dis en quantité no'able : 10 grammes au moins en vingt quatre heures, parce que dans certaines conditions physiologiques la quantité de sucre normal qu'on peut évaluer à 30 centigrammes, peut s'élever, à 2 ou 3 grammes comme dans la grossesse et la lactation (Blot).

t) LE LA GLYCOSURIE OU DIABETE SUCRE.

aussi important qu'on se l'imagine communément; elle peut ne pas .excéder la quantité (T urine rendue en l'état de santé ', comme l'ont vu Watt, Prout et Copland, et comme je l'ai observé moi-même plusieurs fois. Je vais rapporter, d'après les auteurs, les exemples les plus remarquables pour l'énorme quantité d'urine; j'observerai cependant que je gérais loin de pouvoir affirmer qu'il s'agissait du vrai diabète sucré, le contraire me paraît beaucoup plus probable. Ces malades excrétant des quantités énormes d'urines étaient des polydipsiques et non des glycosuriques.

Faut-il mentionner le cas par trop miraculeux rapporté par Foncera, d'une jeune religieuse qui rendait 100 kilogrammes d'urine en vingtquatre heures, et celui observé par Baume qui assure que son malade évacuait 83 kilogrammes d'urine sucrée par jour? (Ancien journal de médecine, tome 56.) Franck dit avoir observé un malade qui rendait habituellement 20 kilogrammes d'urine. Dodonœus arrive à la même évaluation. (Obs. méd., c. xi.ii.) Savonarola porte cette quantité à 24 kilogr. (Pract tract, vi, cap. xix.) Pour mon compte, j'ai observé des malades qui rendaient 10 à 16 kilogrammes d'urine par jour ; mais ces faits sont rares, la quantité d'urine sécrétée dans le diabète est de h à 6 kilogr.,. et je dois dire que s'il s'agit de malades qui séjournent depuis longtemps dans les hôpitaux, qui ont abandonné leurs occupations, leur exercice et leur nourriture habituelle, cette quantité se fixe à 3 ou h kilogrammes et descend même plus bas, ce qui pourrait faire croire à une fausse guérison ; m.iis dans ces cas, elle n'est vraiment qu'apparente, et celte diminution indique souvent que la maladie touche à son terme fatal.

Lue opinion beaucoup plus controversée est celle qui consiste à établir le rapport qui existe entre la quantité d'urine rendue et la quantité de boisson. ForoTgill prétend avoir vu les urines excrétées être aux boissons de h à 3. 1». Franck de 5 a 3, Berndt de 7 à/i, et Puchelt de 21 à9. Cardanu- assure avoir vu un malade qui ne buvait que 7 litres de liquide dans les vingt-quatre heures et qui cependant rendait 36 litres d'urine; mais je dois dire que ces cas sont exceptionnels ou mal observés et qu'ils se rapportent plutôt à de faux diabètes qu'à de vraies glycosuries; ils n'ensontpas moins très-curieux. On a cru pouvoir expliquer cette disproportion par la déperdition considérable qu'éprouvaient toutes les parties du corps. Le docteur .1. A. Bardsley a montré (Médical reports and experiments, 1807) par des expériences concluantes, que cette explication ne pouvait être fondée; il resterait à admettre que le surplus d'eau est puisé dans l'atmosphère ou par les poumons, contrairement à ce qu'on observe ordinairement. Mais, je le répète, ces cas sont douteux, exceptionnels, et ne constituent pas la règle comme un assez grand nombre de médecins le pensent encore. Déjà

Dupuytren et Thénard {Bull, de la Faculté de médecine, t. I, p. 37) ont trouvé la somme des boissons et des urines à peu près équivalente ; pour mon compte, le plus souvent je les ai observées un peu inférieures, quelquefois supérieures, mais ne dépassant jamais la somme des ingesta. Puisque j'en suis à parler de la quantité d'urine dans la glycosurie, je dois dire qu'il existe une affection que j'ai désignée sous le nom d'olygurie dans laquelle la quantité d'urine rendue dans les vingt-quatre heures descend à un chiffre incroyablement bas (voy. Appendice, note IVe).

Caractères physiques et chimiques de l'urine diabétique. — Les urines diabétiques sont faciles à distinguer aux caractères suivants : couleur, elles sont en général beaucoup moins colorées que les urines normales ; il en est, lorsque la maladie est intense, qui sont presque aussi pâles que de F eau, comme dans les cas de polydipsie; mais il ne faudrait pas cependant attribuer trop de valeur à ce caractère; j'ai vu assez fréquemment des urines glycosuriques qui étaient ambrées comme des urines normales; j'en ai va qui étaient très-colorées parce qu'elles renfermaient en forte proportion des matières colorantes de la bile; il est enfin certains glycosuriques dont les urines prennent avec une remarquable généralité la couleur de certaines des boissons qu'ils ont ingérées; il en est enfin qui se colorent parla conservation.

Ce caractère de coloration après l'émission dépend de l'action de l'air sur certains principes immédiats qui sont éliminés par les reins et qui se colorent sous l'influence de l'oxygène», et peut-être aussi dans certains cas de l'ammoniaque. Ces glycosuriques éliminent ces matières colorantes par les reins, autrement et avec plus de persistance que les personnes en santé, ou parce qu'elles ne sont pas, ou, incomplètement modifiées dans le sang, ou parce que le pouvoir excrétoire du rein devient anomal.

Densité. — On a beaucoup abusé dans les hôpitaux, il y a une trentaine d'années, du densimètre pour reconnaître la glycosurie.

Au premier abord, on serait tenté de n'accorder aucune valeur au caractère de la densité de l'urine pour établir le diagnostic de la glycosurie, puisque nous voyons des urines dont la densité présente les différences entre 4,006 et 1,074, nombres les plus bas et les plus hauts que m'aient offerts des urines sucrées. Je dois dire que l'urine des glycosuriques non soumis au régime offrent le plus souvent des densités oscillant entre 1,030 et 1,040. Les densités aussi basses et aussi élevées que celles que j'ai citées sont tout à fait exceptionnelles.

Voici deux conditions dans lesquelles le caractère de densité reprend toute sa valeur: 1° quand elle dépasse 1,040; 2° quand elle dépasse 1,025

8 DE LA GLYCOSURIE OU DIARÈTE SUCRÉ.

et que la quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures est supérieure à h litres.

Ou pourrait aussi affirmer qu'une urine très-pâle dont la densité est supérieure à 1,035 est une urine glycosurique, les exceptions à cette règle sont infiniment rares.

Quand il s'agira de déterminer quantitativement la glycose contenue dans l'urine, nous reviendrons sur l'emploi du densimètre.

Saveur. — La saveur sucrée de l'urine est un caractère important et facile quand il est constaté, et il peut l'être lorsque l'urine contient une proportion notable de sucre et qu'elle est excrétée avec abondance ; mais, lorsque l'urine ne dépasse pas la quantité normale, la saveur sucrée peut disparaître; elle est masquée par celle de l'urée et des sels de l'urine.

Taches sur du drap. — Lorsqu'on imprègne un morceau de drap noir avec de l'urine glycosurique, en se desséchant il se recouvre d'une tache blanche. Ce caractère m'a été souvent utile pour remonter sinon à l'origine, au moins à la période active d'anciennes glycosuries. Je demandais au malade depuis combien de temps il remarquait au bas de ses pantalons noirs des taches blanches que la brosse et la benzine n'enlevaient pas et qui disparaissaient bien vite avec de l'eau.

Il y a quelques jours, un garçon d'un hôtel garni de Paris a fait découvrir la glycosurie chez un voyageur descendu à l'hôtel. «Vos pantalons portent, lui a-t-il dit, sur les jambes, des taches que la brosse n'enlève pas et que l'eau fait disparaître. Vous êtes, dit-il, diabétique. » Le garçon d'hôtel ne s'était pas trompé.

Odeur. — Dans les cas de glycosurie parvenue à un haut degré, l'odeur de l'urine offre un caractère remarquable et qui, selon moi, est en relation avec d'importants phénomènes. Cette odeur ne conserve plus rien pour ainsi dire, de normal; on l'a comparéeà l'odeur du petit-lait aigri, mais cette comparaison es1 insuffisante; elle se rapproche plutôt de l'odeur caractéristique qu'offrent les glycosuriques intenses et que reconnaissent les personnes habituées lorsque ces glycosuriques fortement atteints entrent dans un appartement. Cette odeur est due à l'acétone que l'urine renferme dans ces conditions en proportion notable, h l'aldéhyde et à de l'alcool non modifié, quand ces malades dépassent la mesure d'alcoolique- qu'ils peuvent utiliser.

La présence de ces matières volatiles dans les urines des glycosuriques démontre l'insuffisance des fonctions respiratoires et la non-destruction des principes immédiats les plus faciles à détruire dans l'économie vivante et accompagne presque toujours l'existence de la tuberculisation au premier degré.

Acidité. — Les urines des glycosuriques fortement atteints présentent habituellement une acidité très-prononcée; j'ai journellement l'occasion de constater ce remarquable caractère. Employant l'ébullition avec un excès de chaux vive pour m'assurer de l'existence de la glycose dans les urines, comme ma chaux est habituellement conservée depuis longtemps sans être suffisamment préservée du contact de l'air elle se carbonatise ; il se produit alors une vive effervescence dans les urines, et la quantité de gaz acide carbonique dégagé représente l'acide existant ou formé dans l'urine. Quand l'urine a été conservée quelque temps, l'excès d'acidité peut provenir de la fermentation lactique qui s'est produite aux dépens d'une portion de glycose; il se forme également de l'acide acétique. Je reviendrai plus loin sur les acides des urines glycosuriques.

Je ne puis cependant quitter ce sujet des urines glycosuriques ayant une réaction acide très-prononcée, sans dire dès à présent que ce caractère est lié à l'usage habituel du pain ou d'autres aliments glycogéniques. Je le constate le premier jour que mes malades viennent me consulter, mais après un jour ou deux de régime bien conduit et de gymnastique, ce caractère disparaît et les urines reprennent leur acidité normale. La chaux mi-carbonatée ne. détermine plus d'effervescence.

Moisissures. — Les urines des glycosuriques conservées pendant plusieurs jours gardent leur acidité avec une remarquable persistance, et les infusoires qui s'y développent sont très-différents de ceux qu'on voit apparaître dans les urines ordinaires ; le Penicilium glaucum y domine communément; elles se recouvrent souvent d'une couche de moisissures verdâtres ; c'est à ce développement cryptogamique spécial qu'il faut attribuer, comme nous le verrons plus, tard ces démangeaisons des parties sexuelles qui tourmentent à un si haut point la plupart des femmes glycosuriques. Dans certaines urines glycosuriques, il se produit assez promptement du ferment de la bière en proportion suffisante pour y déterminer une vive fermentation alcoolique. Ces urines moussent alors comme du Champagne quand on les a conservées un jour ou deux dans une bouteille bien fermée, surtout pendant l'été.

Êbullition. — Les urines des glycosuriques qu'on porte à l'ébullition dans un petit matras d'essayeur, le plus ordinairement moussent fortement; cette mousse persistante est due souvent à la présence d'un excès d'une matière albuminoïde qui n'est pas de l'albumine, mais qui s'en rapproche. Cette matière, lorsqu'on la précipite par l'alcool de l'urine nouvellement rendue réagit souvent sur la gelée d'amidon comme la diastase, mais avec moins de puissance. Dans d'autres conditions, elle ne possède pas de pouvoir fluidifiant. Cette propriété d'urine fortement mousseuse

à l'ébullition s'observe surtout chez les glycosuriques affectés depuis plusieurs années, et dans bien des cas j'ai été porté à la rattacher à une légère irritation des reins; les malades accusant de la douleur dans cette région. Ce caractère d'urine mousseuse persiste assez longtemps, même après la disparition du sucre, surtout lorsqu'elle contient un excès d'acide urique, comme il arrive si fréquemment chez les glycosuriques trop fortement nourris.

Analyse qualitative pour reconnaître la glycose. — Bien des moyens ont été indiqués pour reconnaître la présence de la glycose dans les urines; je dois faire connaître les principaux. Mais, avant cela, je vais reproduire un extrait de mon travail imprimé dans le tome XVI des Mémoires de l'Académie de médecine) je le ferai suivre de quelques remarques nouvelles. Je dois rappeler que les caractères tirés de la saveur, de la densité, de l'odeur, etc., ainsi que nous venons de le voir, offrent déjà de précieux indices.

« Dans mes premières expériences sur la glycosurie, lorsque je voulais reconnaître la présence du sucre de fécule dans les urines et en doser la proportion, voici comment j'opérais :

)> Pour en reconnaître laprésence, je faisais bouillir l'urine à examiner avec un excès de chaux; si les urines se coloraient, elles contenaient du sucre urinaire. Ce moyen qualitatif, sur lequel je vais revenir plus bas, est encore celui que j'emploie. Pour en déterminer la proportion, j'évaporais à une très-di >uce chaleur un litre d'urine, je laissais cristalliser, je lavais les cristaux avec de l'alcool, je les faisais redissoudre dans l'eau, je filtrais et soumettais à une nouvelle cristallisation après une évaporation ménagée.

» Ce moyen était long et entraînait des causes d'erreur. Pour les déterminations quantitatives, j'ai eu recours à l'appareil de M. Biot, qui a singulièrement facilité mes études sur la glycosurie. C'est la seule méthode qu'on doit employer aujourd'hui pour exécuter des observations rigoureuses.

)> Arémnétrie. — Il y a quelques années, les médecins employaient pour ainsi dire exclusivement l'aréomètre pour chercher la présence du sucre dans les urines. Celte méthode est tout à fait vicieuse. Cependant, lorsqu'on prend en considération la quantité d'urine rendue dans les vingt-quatre heures, et les aliments pris dans le même espace de temps, la détermination de la densité peut donner commodément quelques renseignements approximatifs; mais il ne faut jamais se prononcer d'après l'aréomètre seul (1). J'ai vu des urines d'une densité de 1,035 ne conte-

I On verra plus loin comment j'ai pu approcher de la précision à l'aide de ce moyen.

EXAMEN DES LUIS S. l'I

nant pas de sucre, et par contre, j'en ai trouvé dans une urine qui n'avait qu'une densité de 1,009 (Depuis, comme je l'ai dit plus haut, j'ai trouvé de la glycose dans une urine d'une densité de 4,006). Toutes les urines ayant une densité supérieure à 1,0/|0 que j'ai examinées renfermaient du sucre.

» Recherche du sucre dans l'urine à rai.de de la chaux. — On sait que, lorsqu'on fait bouillir du sucre de fécule du commerce ou du sucre de diabète, ce qui est la même chose, avec une dissolution de potasse de soude ou du lait de chaux, le mélange brunit et prend une couleur d'autant plus foncée qu'il contient une proportion plus forte de sucre de fécule (glycose). Le sucre de canne ne produit point cet effet. J'ai un des premiers (Journal de pharmacie, 1835, Mémoire sur les sucres) insisté sur cette différence et sur ce caractère de la glycose, élégant et facile à constater. On décèle ainsi la présence d'un décigrammede glycoes dans un litre d'urine, par un essai qui est terminé dans quelques minutes et qui ne donne aucun embarras; il suffît, en effet, d'introduire dans un matras d'essayeur parties égales de lait de chaux et de l'urine qu'on veut examiner. Contient-elle du sucre de fécule, elle brunit, et d'après l'intensité de la coloration on peut déjà juger, lorsqu'on a l'habitude de ces essais, de la proportion approximative du sucre de fécule contenue dans l'urine examinée.

» J'ai donné la préférence au lait de chaux sur la solution de potasse, pour deux raisons : la première, c'est que les praticiens des campagnes peuvent se procurer de la chaux partout, et qu'il suffit pour préparer le lait de chaux de réduire en poudre, à l'aide d'un peu d'eau, 50 grammes de pierre à chaux vive et de la délayer exactement dans un litre d'eau. On bouche bien et l'on agite a\ant de verser dans le matras. La seconde raison qui m'a fait préférer le lait de chaux à la solution de potasse, c'est que plusieurs matières extractives de l'urine (1) se colorent par la potasse, ce qui n'arrive pas avec le lait de chaux.

» Tous les malades affectés de glycosurie qui suivent mes prescriptions essaient chaque matin leurs urines par le procédé que je viens de décrire, et ils peuvent ainsi suivre avec la plus grande facilité les progrès de leur traitement, surtout quand ils ont la précaution de mesurer la quantité d'urine rendue dans les vingt-quatre heures.

y> Je ne saurais trop recommander aux médecins de soumettre à cet essai si simple les urines de tous leurs malades qui dépérissent sans cause apparente; ils pourront ainsi découvrir et traiter facilement à son origine une maladie qui est si grave lorsqu'elle est depuis longtemps enracinée

(1) Surtout celles qui se fixent sur l'acide urique lorsqu'il se dépose dans les uriiu s.

dans l'économie. On peut, à l'aide du lait de chaux, par l'observation des teintes, arriver à une détermination très-approximative de la quantité de •A} a ise contenu dans une urine. »

Depuis longtemps, au lieu de lait de chaux, j'emploie la chaux vive éteinte. J'en mets une forte cuillerée à café dans un matras à essayeur, rempli aux deux tiers d'urine, et je porte à l'ébullition à l'aide d'une lampe à alcool (Note ajoutée).

» Du procédé de Trommherz pour découvrir des traces de sucre dans les urines. — Le réactif de Trommherz est d'une exquise sensibilité ; voici comme on le préparc. On dissout dans l'eau parties égales de sulfate de cuivre et de tartrate de potasse, on mêle les deux dissolutions, et l'on \ ajoute delà potasse caustique en quantité suffisante pour dissoudre en grande partie le précipité. On a ainsi une liqueur d'une belle couleur bleue. Il suffit, pour procéder à l'essai de l'urine, d'y ajouter quelques gouttes du réactif, en quantité suffisante pour donner à l'urine une faible réaction alcaline. On porte à l'ébullition : si l'urine ne contient pas de sucre de fécule, la liqueur reste bleue ; si elle en contient, le sel de cuivre est réduit, la liqueur se colore en jaune rougeâtre, et il se forme bientôt un dépôt de protoxyde de cuivre rouge.

»' J'ai beaucoup employé le réactif de Trommherz ; sa sensibilité ne laisse rien à désirer. Il arrive même que les urines qui ne contiennent pas de glycose changent de couleur à l'ébullition; ce sont d'autres matières organiques qui peuvent se rencontrer dans l'urine, et qui ont aussi un pouvoir réducteur (1). Voilà ce qui m'a empêché de m'arrêterau réactif de Trommherz ; mais, je dois le dire, ce n'est que pour les cas douteux qu'il peut y avoir de l'embarras; quand il existe une proportion notable de glycose dans l'urine, la réduction du sel de cuivre et le dépôt d'oxyde de cuivre sont en telle quantité qu'on ne peut conserver aucun doute.

» M. Barrcsvvil, en se servant de liqueurs titrées, d'éprouvette et de tube gradués, a donné à ce procédé beaucoup de précision : on peut ainsi déterminer la proportion de glycose contenue dans un litre d'urine; Felhing, Mayet, ont ajouté d'utiles détails pratiques à cet élégant moyen d'analyse quantitative. .Nous les indiquerons dans l'appendice, note VIe.

(lj L'aiile urique, l'hypoxanthine, le mucus, etc., produisent également à chaud la réverlion du bioxyde de cuivre avec séparation de protoxyde rong-e. Il faut, en outre, bien faire attention que quelques substances, si elles sont présentes, empêchent la séparation du protoxyde de cuivre ; ainsi, par exemple, les substances albumincuscs, notamment la peptone, la créatine, la créatinine, la pepsine, la triméthylamine et l'ammoniaque ou les corps qui donnent de l'ammoniaque lorsqu'on les chauffe avec de la potasse.

» De l'application de l'appareil de polarisation de M. Biot, pour constater dans une urine la présence du sucre diabétique, et pour en déterminer la quantité. — Je ne décrirai point ici l'appareil de M. Biot, et je renvoie tous mes lecteurs à l'instruction spéciale qu'a publiée cet illustre savant (1) ; je me contenterai de dire ici que c'est le procédé que j'emploie exclusivement depuis 1841 pour déterminer la quantité de sucre contenue dans les urines diabétiques et pour suivre avec facilité les progrès du traitement que j'ai institué. Je donnerai aussi dans l'appendice, note VIe, les détails nécessaires pour l'essai de l'urine par le réactif de cuivre et par le saccharimètre de Soleil ; cet instrument se distingue par une modification introduite dans l'appareil de Biot ; je reproduirai également la formule que m'a communiquée M. Biot pour trouver le poids absolu de sucre de diabète pur qui est contenu dans un litre d'urine. »

Sous-nitrate de bismuth. — Pour essayer si une urine renferme du sucre, on la verse, d'après Bottger, clans un tube d'essai, on y ajoute un égal volume d'une solution de carbonate de soude (3 parties d'eau, 1 partie XaO;CO'2 cristallisé), puis une pincée d'azotate de bismuth basique, et l'on chauffe le tout à l'ébullition. La moindre coloration en noir ou en gris, qui se produit sur le sel de bismuth blanc de neige, indique de la manière la plus certaine la présence du sucre de diabète, parce que, d'après Bottger, aucun autre élément de l'urine n'exerce une action réductrice sur ce sel de bismuth. L'urine doit cependant être absolument dépourvue d'albumine, parce que sans cela il se forme facilement du sulfure de bismuth noir, qui peut donner lieu à des erreurs grossières.

La réaction réussit aussi très-bien avec une solution alcaline d'oxyde de bismuth que l'on obtient en précipitant une solution azotique de bismuth avec un grand excès de lessive de soude, et ajoutant, en ayant soin de chauffer doucement, une solution d'acide tartrique, jusqu'à ce que le précipité formé se redissolve.

J*ai reproduit l'article de G. Neubauer sur le réactif de Bottqer, parce que je n'ai pas eu occasion de l'employer.

Fermentation alcoolique. — J'ai eu souvent recours au procédé de la fermentation alccolique, pour découvrir la présence de petites quantités de glycose dans l'urine ou dans d'autres liquides de l'économie. Voici comment on opère : On remplit un tube gradué avec du mercure. On le retourne dans une petite cuvette à mercure. A l'aide d'une pipette munie d'un bec recourbé, on introduit dans le tube de l'urine ou autre liquide

(1) Instructions pratiques sur l'observation et la mesure des propriétés optiques appelées rotatoirps, avec l'exposé succinct de leur application à la chimie médicale, scientifique, industrielle. 1845, in-4.

à examiner, on a eu soin d'y mêler de la levure de bière active et bien lavée en quantité suffisante; puis on abandonne le tout au repos à une température de "20 à 30 degrés centigrades. On mesure le gaz dégagé après quarante-huit heures. On l'absorbe avec un peu de potasse liquide. Il est indispensable ) pour être assuré, que le gaz acide carbonique ne provient pas de la levure, de faire une expérience témoin, en ajoutant dans une expérience marchant en même temps une égale quantité d'eau ou d'urine, avec autant de levure de bière.

Sucre normal. — Existe-t-il normalement du sucre dans les urines? Je suis convaincu qu1 'accidentellement il peut s'en trouver de très-petites quantités variant de 30 à 50 centigrammes pour vingt-quatre heures (1); j'en ai constaté l'existence à l'aide de la fermentation alcoolique, du réactif de cuivre et de la chaux. Mais sans pousser plus loin ces études, je vais, dans l'appendice (note Ve), reproduire un passage de l'ouvrage de M. G. Xeubauer, relatif à la recherche du sucre normal.

Analyse quantitative d'une urine gltcosurique (détermination de la gltcose). Evaporation. — Beaucoup de procédés ont été donnés pour déterminer quantitativement la proportion de glycose contenue dans l'urine des diabétiques ; je décrirai en détail les plus exacts et les plus employés d'entre eux dans l'appendice (note VI) . Je vais me contenter d'indiquer ici 1rs principes sur lesquels reposent les modes de détermination les plus usuels.

On peut, comme je l'ai fait d'abord, évaporer l'urine après l'avoir précipitée avec un sel de plomb, laisser cristalliser le résidu, purifier et peser la glycose ; mais cette méthode est longue et exige, pour approcher de la rigueur, de minutieuses précautions.

Fermentation alcoolique. — On peut conclure assez rigoureusement la quantité- de glycose d'après la quantité d'acide carbonique produit par une fermentation bien conduite d'une urine glycosurique.

M. Chatin, directeur de l'École de pharmacie, a régularisé ce procédé et l'a employé avec beaucoup d'avantages.

Réactif de Tromherz , de Barreswi/ , Fehling, etc. — A l'aide de ce réactif, on peut obtenir de bonnes déterminations quantitatives. (Voy. l'appendice, note VIe.)

I Nous avons, Sandras et moi, dans notre Mémoire sur la digestion des matières féculentes et sucrées [Supplément à l'Annuaire de thérapeutique, 1846), démontré que la glycose apparaissant dans t'urine sous l'influence continuée d'une alimentation sucrée excessive (voyez Appendice, note XXI' ), elle y apparaît encore sous l'influence de la grossesse, de la lactation et souvent après l'évacuation spermatique.

ÀppareU de Biot. — Donne des résultats très-satisfaisants. (Voyez note VIe à l'appendice.).

Uromètre. — Quand on a égard à la quantité d'urine de vingt-quatre heures, à l'âge, au sexe, à la force et aux aliments ou médicaments pris dans le même espace de temps, on arriveà l'aide de l'uromètre à des résultats qui suffisent pour diriger convenablement le traitement hygiénique d'un glycosurique.

Je donne dans l'appendice (note VIe) l'instruction détaillée sur l'emploi de l'uromètre. Voici, pour servir de modèle, une application de cette méthode quantitative telle que je l'emploie journellement.

La quantité d'urine rendue par M. X... dans les vingt-quatre heures est de 31 61.

Le degré densimétrique, ramené à la température de 15 degrés centigrades, est de 35.

Comme chaque degré densimétrique correspond, pour cette température, à 2 grammes environ de matières fixes par litre d'urine glycosurique, nous multiplions 35 par 2; nous obtenons 70.

Xous multiplions ce nombre par 3,61 (quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures), et nous avons 252 ,jr,70.

La proportion des matières fixes des urines de vingt-quatre heures d'un homme en santé étant en moyenne de'60 grammes (1), il convient de retrancher ce nombre des 252 obtenus, il nous reste 190 de glycose ou sucre de fécule rendu en vingt-quatre heures.

Ce résultat est confirmé par l'ébullition de l'urine avec un excès de chaux vive, la coloration est très-manifeste.

Cette dernière vérification est indispensable, quand on arrive à des nombres inférieurs à 100 grammes pour les matériaux fixes dans les urines de vingt-quatre heures. Des causes très-diverses peuvent élever, faire varier exceptionnellement ce chiffre de 60. Mais j'ai presque toujours constaté l'existence du sucre dans les urines, quand le résidu fixe des urines s'élevait à 70 gr. Ce n'est que dans les cas excessivement rares d'augmentation d'urée (voyez Appendice, note VIIIe : Diabète insipide) qu'on arrive à des nombres supérieurs à 100 gr., sans qu'il y ait de glycose (2) .

(i) Ce nombre est un peu élevé, il est normalement en moyenne d'environ 50 grammes. Mais comme l'alimentation des glycosuriques est fortement azotée, j'ai trouvé pour eux le nombre moyen de GO grammes plus voisin delà vérité et celui de 45 grammes pour la femme.

(2) Je viens d'indiquer sommairement les causes d'incertitudes et d'erreurs que comporte l'emploi du densimètre pour la détermination quantitative de sucre ; mais quand on contrôle le résultat obtenu par le caractère de la coloration après ébullilion de l'urine avec la chaux, on obtient des résultats suffisants pour la pratique courante.

Des autres principes contenus ou normalement ou accidentellement dans l'urine des glycosuriquls. — Je ne m'occuperai pas ici de tous les principes immédiats qui peuvent se rencontrer dans l'urine des glycosuriques ; je ne parlerai que de ceux qui, après la glycose, doivent fixer notre attention, et parmi eux je citerai l'urée, les acides urique, hippurique, acétique, lactique, l'albumine et l'albuminose, la diastasc, le ferment de la bière, l'inosite, la créatine, l'alcool, l'acétone, l'aldéhyde, etc.

l'rée% — Je me suis, à plusieurs reprises, occupé de la question de l'urée dans les urines des glycosuriques. Je crois avoir démontré, contrairement à ce que l'on croyait néant, moi, que non-seulement l'urine des glycosuriques renfermait de l'urée, rnais quelle en contenait une proportion souvent beaucauj) plus élevée que dans l'état normal.

Je donne dans l'appendice (note VIIe et VIIIe) tout ce que j'ai fait silices questions importantes, etqui se trouvent dans mon premier mémoire publié en 1838, p. 10, dans mon Annuairede 1841, p. 182, et dans mon Annuaire de 1869, p. 225. J'y joins une note de mon fils, G. Bouchardat, Mir un procédé aussi élégant que commode pour doser l'urée, et sur les moyens de dosage rapides et sûrs qui ont été nouvellement mis en usage. Je traite, dans la note VIIIe, du diabète insipide avec excès d'urée ; j'y renvoie ainsi qu'à la thèse de M. Lancereaux :De laPolijurie. Paris, 1869.

Aride urique. — L'acide urique existe en général en plus grande quanti//' dans les urines des glycosuriques que dans les urines des personnes en santé. Voilà une vérité que j'ai pressentie dès mes premiers travaux et que j'ai (h'j m isonistatéeungrandnombre de fois. M. Marchai a également insisté avec beaucoup de force, dans son remarquable ouvrage (1), sur l'excès de l'acide urique dans les urines des glycosuriques. M. Durand-Fardel, par sa longue et attentive pratique, a confirmé ces observations (2). J'ai vu des glycosuriques qui, au lieu de 50 centigrammes, excrétaient plus de 3 grammes d'acide urique dans les vingt-quatre heures. Comme pour la goutte et la gravelle urique, je rattache la glycosurie à la polyurie. (Voyez Annuaire 1S70, p. 223, et pour les documents sur cette question l'Appendice, note IX".)

Acide hippurique. — Voici le passage que j'extrais de mon Annuaire de 18/iJ : u L'acide hippurique, ou, ce qui revient à peu près au même, L'acide benzoïque, a été signalé dans l'urine par quelques observateurs. Le plus grand nombre des analystes n'en font pas mention. Mais il se peut qu'ils ne l'aient pas recherché. Schindler en a constaté l'existence (lîuzt's Mug., bd. xxxn, hft. 2).

(1) Marchai de Calvi, Recherches sur les accidents diabétiques, p. 635.

(2) Durand-Fardel, Traité clinique et thérapeutique du diabète, p. 78.

M. Lehmann, de Leipsig (Journ. fur prakt. Chemie,\o\. 6), annonce également avoir extrait cet acide d'une urine diabétique qui était devenue spontanément acide.

Pour mon compte, je dois dire que, depuis la lecture de ce dernier travail, j'ai recherché avec un grand soin l'acide hippurique dans quelques urines diabétiques que j'ai analysées, et que si d'abord je ne l'avais pas signalé, c'est que je ne l'avais pas bien isolé ; depuis j'ai été plus expérimenté. Je l'ai trouvé en très-notable proportion dans une urine qui ne contenait pas de sucre. Sa présence m'a paru tellement caractéristique que j'ai donné à cette maladie le nom àliipjmrie (Voy. App., note Xe).

Acide lactique. — Si cet acide n'existe pas dans l'urine normale, je l'ai trouvé en très-notable proportion dans l'urine des glycosuriques. Voici dans quelles conditions : 1° Chez les glycosuriques fortement atteints non soumis au régime; 2° chez des vieillards glycosuriques dont la vessie se vidait imparfaitement; 3° quand l'urine glycosurique est conservée depuis quelque temps (Voy. App., note XP).

Acide butyrique. — J'ai trouvé cet acide dans quelques urines glycosuriques. Il peut contribuer à leur odeur spéciale, mais il se forme aussi par la fermentation des urines glycosuriques avec la craie, comme Scherer l'a montré.

Acide acétique. — J'ai dans plusieurs occasions constaté l'existence de l'acide acétique dans des urines de glycosuriques; mais je pense que cet acide s'était produit aux dépens de laglycose, car c'est dans des urines conservées durant plusieurs jours et surtout pendant l'été que j'en ai constaté la présence.

Albumine. — Albuminose. Diastase. — Voici ce quej'ai écrit dans mon Annuaire de 1841, sur la présence de l'albumine dans les urines des glycosuriques.

« Il n'est pas rare de rencontrer une petite proportion d'albumine dans les urines diabétiques. La présence de ce principe coïncide assez souvent avec la diminution d'urine, d'où Dupuytren et Thénard avaient tiré la conclusion que sa présence annonçait une guérison prochaine ; mais l'observation ne justifie pas cette donnée. Prout prétend même que la forme la plus grave du diabète est celle dans laquelle l'urine est albumineuse. Ce qui est vrai, c'est que quand le diabète se complique de tubercules, et que l'issue funeste est imminente, la proportion de l'urine diminue et elle devient quelquefois albumineuse. »

Je suis revenu, dans mon mémoire de 1852, sur la présence de l'albu-

raine dans les urines des glycosuriques ; je reproduirai ce que j'en ai dit quand j'arriverai au chapitre des complications.

Recherche de l'albumine. — Toutes les fois qu'une urine glycosurique se trouble lorsqu'on la chauffe à l'ébullition clans un matras d'essayeur, qu'elle donne des flocons, et qu'un autre échantillon précipite par l'acide nitrique, on peut être assuré qu'elle contient de l'albumine. Voici ce que j'ai dit de ces deux réactions dans différentes publications.

Il est très-utile de faire chauffer les urines d'un malade lorsqu'on y soupçonne l'existence de l'albumine, qui s'y rencontre bien plus souvent qu'on ne le croit généralement. Un peu avant la température de 100 degrés, l'urine se trouble, l'albumine se sépare sous forme de caillots ou de flocons.

Toute urine qui se trouble par la chaleur n'est pas nécessairement albumineuse : quelques urines alcalines laissent déposer, comme M. Rayer l'a déjà dit, à la température de 100 degrés, des phosphates terreux, qu'avec un peu d'habitude on distingue facilement, quand ils sont déposés, des flocons albumineux.

J'ai remarqué que les urines de la seconde émission du matin, avant le repas, se I reublent souvent parla chaleur, chez les personnes en santé ; ces urines ont une réaction acide très-faible; par l'ébullition le phosphate de chaux devient insoluble et entraîne le mucus.

Les urines chargées de mucus moussent à l'ébullition et sont souvent projetées violemment hors du matras.

Pour faire bouillir les urines, j'emploie avec succès un petit matras d'essayeur chauffé par l'csprit-de-vin.

En versant avec précaution de l'acide nitrique dans des urines albumineures, elles se troublent immédiatement et laissent déposer bientôt des flocons albumineux. L'acide nitrique est un bon réactif pour l'albumine; il faut observer seulement que, lorsqu'on en verse un excès, il peut redissoudre le précipité formé. Le précipité produit par l'acide nitrique n'est pas nécessairement de l'albumine : les urines qui contiennent des urates en grande quantité précipitent par' l'acide nitrique. Mais on peut être sûr que des urines qui se troublent par la chaleur et qui précipitent par l'acide nitrique contiennent de l'albumine : ces deux caractères réuni- sont décisifs (1).

Lorsqu'on fait bouillir avec un excès de chaux vive des urines des glycosuriques qui contiennent de l'albumine, il se forme d'abondants flocons blanc-.

(1) Les urines qui renferment du pus ou du sang contiennent aussi de l'albumine, mais dans ces cas, il faut laisser déposer l'urine et examiner le dépôt à l'aide du microscope.

Les urines des glycosuriqu.es renferment habituellement peu d'albumine, le plus généralement depuis 1/2 à 2 millièmes; je donne dans l'appendice les moyens généralement employés pour la doser (voy. Appendice, note XIIe).

Albuminose. — Les urines des glycosuriques moussent le plus souvent à l'ébullition beaucoup plus que les urines normales ; je ne manque jamais de noter ce caractère depuis un grand nombre d'années; car, comme je l'ai dit, il me donne de précieux indices sur l'ancienneté de la maladie et l'état des reins. Cette propriété de mousser, l'urine la doit à plusieurs principes immédiats, mais surtout à celui que j'ai désigné en 18A2 sous le nom à' albuminose; elle n'est précipitée ni par la chaleur ni par les acides, ni par les alcalis, mais elle l'est par le tannin et par plusieurs sels métalliques.

Diastase. — En précipitant par l'alcool certaines urines glycosuriques, j'ai obtenu un précipité floconneux qui comme la diastase, mais à un degré beaucoup moindre qu'elle, fluidifiait la gelée d'amidon ; je n'ai pas poussé plus loin ces recherches et j'ai admis que ce précipité, outre des sels insolubles dans l'eau alcoolisée et l'albuminose, contenait de la diastase qui se trouvait en excès dans le sang et qui était éliminée par les reins. (Voyez plus loin l'article Étiologie). M. Béchamp, qui a obtenu cette substance à un plus grand état de pureté, lui a donné le nom de néphrozymose.

Ferments. — Il se produit dans les urines glycosuriques conservées, des ferments lactique et butyrique ; mais, ce qui est beaucoup plus facile à constater, du ferment alcoolique que Quevenne le premier y a étudié à l'aide du microscope. Je reçois bien souvent des urines qui repoussent vivement le bouchon par suite de fermentation alcoolique. J'ai remarqué que la présence du ferment alcoolique coïncidait soit avec une ancienne maladie, soit avec la présence de traces d'albumine, ou d'une plus forte proportion d'albuminose, soit avec l'usage habituel de la bière.

Il est difficile d'admettre que les germes du ferment alcoolique aient été amenés du dehors, car ce phénomène de la fermentation alcoolique des urines glycosuriques ne s'offre que de temps à autre et accidentellement. Quoiqu'il soit relativement rare, il continue à se montrer chez le même malade pendant un temps indéterminé. C'est bien une disposition individuelle qui le produit et non pas un ensemencement dû au hasard. Faut-il admettre que chez les buveurs de bière des gemmules d'une ténuité prodigieuse puissent être absorbées et éliminées par les reins? Je regarde cette supposition comme inadmissible. Ou plutôt l'urine renfermant les principes favorables au développement d'un ferment alcoolique, les cellules

contenues dans l'urine se transformeraient en ferment alcoolique, caries observations si belles de M. Pasteur ne m'ont point encore convaincu. Je suis persuadé que si cet illustre ami avait vérifié les expériences et les observations qui sont exposées dans mon Mémoire sur les ferments alcooliques (Suppl. à l'Annuaire thérapeutique ISZ16), il admettrait avec moi et avec M. Béchamp la pluralité des ferments alcooliques.

Ferment lactique. — Les urines des glycosuriques subissent fréquemment la fermentation lactique, très-rarement l'ammoniacale.

Jnosite. — Ce principe immédiat si voisin des sucres qu'on a isolé d'abord de la chair musculaire, a été signalé dans certaines urines par Cloetta, mais c'est à Gallois que l'on doit le travail le plus complet sur ce sujet.

J'ai trouvé de l'inosite dans plusieurs urines de glycosuriques ; mais dans les cas que j'ai observés, son accroissement, qui ne dépassait pas quelques grammes, m'a paru causé par une alimentation en viande trop abondante. Je ne pouvais dans ces cas considérer la présence de ce principe immédiat comme constituant une complication fâcheuse de la glycosurie. Une diminution dans la quantité de viande ingérée et un accroissement d'exercice m'ont paru les indications les plus rationnelles (je donne dans l'appendice, note XIIIe, le procédé recommandé par Cooper Lave pour isoler l'inosite des urines).

Créatine et Créât 'hune. — Ces deux bases organiques se trouvent en plus grande proportion dans les urines des glycosuriques qui consomment beaucoup de viande; mais, quoi qu'il en soit, la proportion en est encore assez faible.

Alcool. Aldéhyde. Acétone. — J'ai dit précédemment (page 8) que l'odeur de l'urine des glycosuriques fortement atteints était très-différente de l'odeur de l'urine normale. Quand les glycosuriques usent trop largement des alcooliques, on peut facilement par la distillation extraire de l'alcool de leurs urines; mais cet alcool n'est pas pur, j'y ai, dansquelques cas, pu constater la présence de l'aldéhyde et beaucoup plus fréquemment celle de l'acétone, comme cela a été annoncé par INI. Kaulich (voy. Appendice, note XIVe).

Cette particularité est mauvaise, les glycosuriques qui exhalent ces produits volatils par leurs poumons et par leurs reins sont ordinairement tuberculeux, il faut les surveiller attentivement au double point de vue l'alimentation et de l'exercice.

Analyse d'une urine glycosurique. — On voit d'après ce qui précède combien sont nombreux les principes immédiats qui peuvent se rencon-