CHAPITRE VI
A^TSimON DU FOETUS MORT DANS LA MATaiGB.
t. La question en France.
La thèse de Lempereur^ est le travail le plus récent qui soutienne en France la grossesse utérine prolongée. Il avoue pourtant quelle est loin d'être certaine I
« En avançant, dit-il, que la grossesse utérine peut, en certains cas, se prolonger des mois et des années, nous émettons une proposition qui soulève de nombreuses objections et paraît en contradiction avec les données scientifiques; toutefois nous espérons l'établir par des faits authentiques et incontestables. Si ces faits existent^ la question est résolue. De bonnes observations répondent à toutes les difficultés et à toutes les impossibilités : q/rs tota in observationibus. )>
Le to^t est de montrer que les observations sont probantes et qu'elles ne sont pas susceptibles d'une autre explication : ce que nous contestons pour chacune d'entre elles.
« Il est possible, répète Lempereur, que l'utérus, dans certaines conditions encore indéterminées et assez rares, conserve un produit de conception au-delà du temps normal de la gestation.
a La rétention de ce fœtus frappé de mort n'est pas nécessairement fatale à la mère, et peut même se concilier avec un état de santé relativement bon.
« Ce produit conservé dans la cavité utérine peut, ou bien subir la macération et une décomposition lente, ou bien se dessécher et se réduire en squelette, ou bien s'enkyster et durcir, transformation cepen-dant qui nest pas bien démontrée. »
* Des altérations que subit le fœtus après sa mort dans le sein maternel. Thèse de Parisl867, p. 81.
C'est à établir ces trois propositions que l'auteur consacre une yingtaine de pages que nous allons examiner.
Il invoque d'abord «Tanatomie comparée qui, dit-il, nous fournit des données précieuses auxquelles on nous permettra de prêter quelque développement; car sans vouloir tirer de conclusions absolues des animaux à l'homme, les faits que cette étude apporte n'en ont pas moins une grande valeur; ils montrent la possibilité du fait, son innocuité relative, ils créent enfin une présomption favorable à l'opinion que nous cherchons à faire prévaloir. Nov^ n'aurons pas non plus à leur deman^ der autre chose que de préparer le terrain. »
Nous ne pouvons que répondre ce que nous avons dit plus haut pour les arguments de Garus. Lempereur cite du reste , sans rien ajouter de nouveau, absolument les mêmes observations que Carus, toutes du siècle dernier, et rapporte celle de Huzard avec détails.
Il passe ensuite à l'espèce humaine, et donne in extenso quelques observations publiées comme grossesses utérines prolongées. Il en cite du siècle dernier, « pour donner la preuve que l'idée de grossesse utérine prolongée avait été acceptée par nombre de bons esprits. » Ce sont surtout celles-ci que nous contestons comme ftonnes observations. Les anciens n'observaient pas bien. On ne trouve chez eux qu'observations incomplètes, avec autopsies nulles ou avec erreurs d'autopsie, dues souvent à leur ignorance absolue de la possibilité des grossesses extrautérines comme nous avons cherché à le démontrer par l'historique que nous en avons donné plus haut.
Lempereur commence par citer l'observation du D** Oldham^ que voici :
Obs. XV. — Le I> Oldham Ait appelé le 30 juin 1845 auprès d'une dame de quarante-un ans, qui avait eu à peu près vingt fausses-couches. A Tâge de trentedeux ans, nouvelle grossesse, accouchement à sept mois. Quatre ans après, nouvel accouchement à terme. Cette dame se croyait encore enceinte au mois de juin 1845. Elle avait fait appeler son accoucheur le 26 juin, à cause de Técoule-
« Guy'8 hospital BeporiSj i. V, p. 105-112. 1847.
ment d'une certaine quantité d'eau ; mais celui-ci trouva le col de Tutérus fermé et l'utérus sans contraction. Pendant quatre jours Tétat fut le même. Oldham, appelé à cette époque, constata que l'abdomen était le siège d'une douleur diffuse et était dbtendu comme au neuvième mois de la grossesse. L'utérus formait dans le vagin une tumeur arrondie, à travers laquelle on sentait la tète du fœtus. Le col utérin était raccourci et son orifice permettait la libre entrée du doigt, de sorte qu'on pouvait se mettre directement en rapport avec la tète du fœtus. Pas de fièvre^ pas de chaleur anormale ; les seins étaient durs et gonflés, comme au troisième jour après la délivrance, et fournissaient du lait ; le fœtus était mort. Douze jours après, l'auteur fut appelé ; le vagin fournissait depuis huit jours un liquide brunâtre d'une horrible fétidité, et quelques gaz. On sentait à travers les parois abdominales les diverses parties du fœtus ; le col de Tutérus permettait l'introduction de deux doigts, et Ton distinguait les os de la tète qui commençaient à se dissocier. Le seigle ergoté, les frictions sur l'abdomen , ne réussirent pas à réveiller les contractions de l'utérus et à déterminer l'expulsion du fœtus; le galvanisme et la dilatation mécanique ne réussirent pas davantage. Dans ces circonstances, Oldham fit faire, dans l'intérieur de l'organe utérin, des ii\jections répétées, destinées à entraîner la substance cérébrale en putréfaction. Les jours suivants, on put extraire le placenta avec le cordon ombilical putréfié, puis les os du crâne , tout un bras , plusieurs côtes , une grande partie de la colonne vertébrale et quelques os de Tautre bras. Vers la fin de septembre, l'abdomen était sensible à la pression, et la miction était douloureuse. La tumeur abdominale n'avait plus que le volume d'une orange^ était dure, compacte, mieux circonscrite; elle se sentait presque immédiatement derrière les parois abdominales , ce qui fit penser à Oldham que la paroi interne était ulcérée et que les os du fœtus s'étaient échappés dans le petit bassin. Il conclut en même temps, d'après les douleurs vives que la malade éprouvait en urinant, que la vessie était intéressée. La mort eut lieu le 26 septembre, après des vomissements répétés, trois mois environ après l'établissement du travail.
Autopaie. — En divisant les parois abdominales sur la ligne médiane, au-dessous de l'ombilic, on ouvrit un kyste qui renfermait un assez grand nombre d'os, au milieu d'un putrilage épais et brunâtre. Ce kyste était formé en avant par la partie inférieure des parois abdominales et par la vessie ; en haut, par l'intestin grêle et l'épiploon, dont les adhérences étaient extrêmement faibles; en arrière, par la paroi antérieure de la cavité utérine. L'organe utérin, mesuré en arrière, avait quatre pouces de longueur.. Le corps, porté en arrière, était enveloppé par de &usses membranes, et le col était assez large pour admettre le petit doigt.
Les Annales de gynécologie^ viennent de publier un cas de grossesse extra-utérine, du D*^ Galabin, où Ton a constaté à l'autopsie « une ouverture arrondie faisant communiquer la tumeur kystique avec l'utérus un peu au-dessus du col» {Obstet. Transact., vol. XVII, 1876).
Pourquoi, dans le cas d'Oldham, la vessie s'était-elle amincie et la perforation était-elle imminente ? Il n'y a pas de raison pour que cela se produise dans une grossesse utérine dans laquelle la paroi antérieure de l'utérus se serait ulcérée et où les os se seraient échappés et se seraient enkystés ; tandis que cela est très-naturel dans un cas de grossesse extra-utérine abdominale enkystée dans le cul-de-sac péritonéal antérieur. Le fœtus se comporte alors comme un corps étranger que la nature cherche à éliminer par une voie quelconque, par la vessie aussi bien que par la matrice, en en ulcérant la paroi.
La matrice avait li pouces (10 centimètres), c'est-à-dire à peu près la longueur normale d'une matrice multipare ; car d'après fiuschke {Encyclopédie anatomique)^ la longueur de la matrice chez les multipares est de 0'°,091; la matrice n'avait donc pas le développement que la présence d'un fœtus dans sa cavité lui aurait demandé. Le centimètre d'augmentation qu'on lui a trouvé s'explique naturellement par le développement sympathique de l'utérus qu'on constate toujours dans la grossesse extra-utérine. Ainsi Aug. Schmitt {Memorabilien 187/t, voir Rev. de Uayenij YIII, 251, 1876) a publié un cas de grossesse abdominale primitive où l'utérus avait même 0"',28 de long sur 0°*,23 de diamètre transversal.
Enfin, un point qui vient encore à l'appui de la grossesse extrautérine, c'est le fait constaté par Oldham , « qu'on sentait à travers les parois abdominales les diverses parties du fœtus » ; c'est précisément ce qu'on observe dans la grossesse exlra-ulérine.
En somme, il n'est donc pas possible de dire qu'on avait là affaire à une grossesse utérine; [)Our nous, c'était au contraire une grossesse extra-utérine manifeste.
< Ann. de Gyn. , t. VII, p. 314 (avril 1877),
« Burdach, dit Lempereur, a publié, d'après Voigtel, une observation analogue de rétention du fœtus dans la matrice» (!).
« Le D' Cheston en donne deux autres dans les Transactions médico-chi'' rurgicales, t. V, p. 104 à 129^. Nous les avons traduites avec tout lesoîq possible, dit Lempereur : mais elles ont laissé du doute datis notre esprit. »
Obs. XVI. — Dans la première, une certaine Cowler, devenue enceinte en 1738, ne put accoucher à terme , malgré de vives douleurs ; elle garda son enfant 52 ans et mourut en 1798. L'autopsie fut faite et les détails en sont fort curieux. Il parut bien que le développement de l'enfant s'était fait dans la cavité utérine, mais ce qui se passa ensuite est obscur. A l'ouverture du corps, on trouva le fœtus da7i8 un kyste osseux superposé à la matrice^ presque en communication avec elle , et la matrice allongée en une sorte de canal au-dessous. S'était-elle rompue primitivement, ou bien y avait-il eu dilatation progressive de son fond? Il est impossible de le déterminer.
Cette observation relatée aussi par Garus ne prouve rien.
Obs. XVII. — Dans la deuxième, une femme de 25 ans, Jane Hawer, déjà mère, se trouva sur le point d'accoucher dans l'été de 1795, mais le travail n'aboutit pas. Elle avait perdu des e^iux sanguinolentes, qui continuèrent à couler par intermittence pendant quinze mois. Les règles reparurent en 1799. Redevenue enceinte en 1800, elle ne put accoucher; il feUut arracher l'enfant avec les crochets ; c'est à la suite de cette opération qu'elle rendit des matières très-fétides avec les os du premier fœtus. L'autopsie ne put être faite.
Les règles reparurent et elle redevint enceinte. Il est évidemment impossible que le premier fœtus se soit trouvé dans l'utérus.
Obs. XVIII. — En 1734, le Df Bompard' publia la relation d'une grossesse utérine de quinze ans. — c Dans Tannée 1 719, la femme d'un boutonnier fut prise soudainement de douleurs pour accoucher ; elles durèrent deux jours. Quand ces douleurs curent cessé, elle reprit le train de ses affaires. En 1720, huit ou neuf mois après les premières tranchées, la femme en ressentit encore de semblables.
* Histoire d'un enfant retenu dans le sein maternel cinquanteHieux ans au-delà du tcfnps ordinaire de la grossesse^ par Richard Brown Cheston, médecin de l'hôpital de
Glocesler. 1814.
* Journal de Verdun, juillet 1734.
ft
Le bas-ventre avait conservé à peu près le même volume. Depuis ce temps«là, le volume de son ventre ayant toujours été en diminuant , elle a joui d'une bonne santé pendant quinze ans. Elle mourut enfin le l^r mai 1734. A l'ouverture de Tabdomen, la matrice se présenta comme un sac de 5 pouces de longueur sur 3 d'épaisseur. L'ayant touchée, je sentis, à travers l'épaisseur de ses membranes, un corps étranger avec beaucoup d'inégalités aiguës et raboteuses. J'ouvris la matrice longitudinalement. L'orifice interne avait plus d'un pouce d'épaisseur et était dur comme du cuir. Vers cet orifice , il me tomba dans la main un grand nombre d'épiphyses que je pris d'abord pour des pierres. Ensuite un fémur se présenta nu, sans aucun reste de téguments, de muscles, de périoste, ni d'épiphyses. Remontant vers le fond de la matrice, je trouvai divers os confusément placés, tant des extrémités inférieures que des supérieures... Je conjecture que ce fœtus n'a perdu la vie que vers la fin du 7° mois, tant par la grosseur des os que parce que je trouvai la tête placée dans le fond de la matrice, où ils étaient môme adhérents, ce qui me fait conclure que l'enfant n'avait pas encore fait la culbute.t
Obs. XIX. — Le D*" G.-J. Penker fit connaître^ l'histoire d'une grossesse utérine qui durait depuis plus de trois ans .
c Dans l'année 1821, la dame dont il s'agit étant arrivée au terme de sa grossesse, ressentit les premières douleurs de l'accouchement ; on sentait la tête de l'enfant à travers l'orifice du col , qui ne se dilata pas ; ce travail se prolongea six semaines avec des intermittences, puis tout se calma; la femme reprit ses occupations habituelles; mais elle ne remarqua plus de mouvements de l'enfant; les règles reparurent au dixième mois. En 1822, l'utérus paraissait avoir perdu sa sensibilité; en 1823, l'état était resté le même , la dame refusant absolument de se soumettre à un accouchement forcé. — La terminaison de cette singulière gestation ne nous est pas connue. Au mois d'octobre 1822, Penker, en examinant sa malade, avait trouvé l'orifice de l'utérus situé au-dessus de la symphyse du pubis, incliné obliquement à droite, le fond de cet organe à gauche, la paroi postérieure réduite à l'épaisseur d'un double feuillet de papier par la pression que la tète exerçait contre elle , ce qui l'avait fait descendre profondément dans le petit bassin , de sorte qu'elle n'était plus qu'à un pouce et demi de l'entrée du vagin. On distingua très-manifestement, à travers les parois abdominales, le dos et les pieds du fœtus.»
// est regrettable f ajoute Lempereur, que quelques détails de plus n'aient pas mis davantage le diagnostic en lumière. Nous avons à faire
*Allgem, medizin. Annal., sept. 1824. — Arch. gén, de méd., l^ série, t. IX, p. 124.
la même remarque pour les deux observations précédentes. La première, de 1734, était évidemment une de ces grossesses extra-utérines dont on a pris le kyste pour la matrice. — Dans la deuxième la femme a été menstruée au dixième mois; la grossesse ne pouvait donc pas être utérine. Ce qui doit faire présumer encore une grossesse extra-utérine abdominale, c'est qu'on distinguait très-manifestement, à travers les parois abdominales, le dos et les pieds du fœtus.
Obs. XX *. — Le soir du 3 avril 1842, dît le D' William Jameson, je fus mandé auprès de M°^ R..., femme d'environ 30 ans, et mère de quatre eiiOants vivants, pour une douleur très-vive dans le ventre, qui revenait à des intervalles réguliers, et qui durait cinq minutes d'ordinaire à chaque crise. L'abdomen était développé, et je reconnus l'existence d'une tumeur solide, dure, qpii remontait jusqu'à l'ombilic et qui me parut plus molle quand la douleur cessa. J'entendis un souffle placentaire dans la fosse iliaque droite. Je crus à une grossesse et à un accouchement prochain. M°^<^ R... regarda la chose comme impossible, puisque sept semaines auparavant elle était accouchée d'un en£suit qu'elle nourrissait; elle refusa de se laisser examiner le vagin ; je sus néanmoins que, depuis la seconde partie du jour, elle rendait un peu de sang.
J'étais sorti pour causer au mari , quand on vint me chercher en toute hâte, et j'arrivai pour voir sortir, pendant une douleur, la tètQ d'un fœtus, qui se présentait avec les membranes intactes; et, dans une seconde douleur, le fœtus, les membranes et le placenta furent expulsés simultanément. La poche contenait un enfant mâle, mort à environ six mois de gestation, dont la peau était ridée et noirâtre.
J'appris alors les détails suivants : quatre accouchements antérieurs n'avaient présenté aucune circonstance extraordinaire et s'étaient terminés en quelques heures. Le dernier enfant était un garçon de sept semaines, que M°>o R... nourrissait, et qui était né le 13 février dernier. En l'absence de son médecin ordinaire, elle avait été accouchée par une snge-femme : le travaU avait été terminé en quatre heures; le délivre était venu dix minutes environ après la naissance de l'enfant, sans hémorrhagie ultérieure ; elle s'était rétablie et avait repris ses occupations habituelles aussi tôt que dans ses premiers accouchements; mais elle avait remarqué que sa taille n'avait pas beaucoup diminué. Sa santé générale avait continué à être bonne , elle avait du lait aussi abondamment que les autres
« Dublin. Joum, , sept. 1842. — Archiv.y série 3, t. XV, p. 305.
fois, et elle avait engraissé pendant Tallaitement. Les règles avaient paru pour la dernière fois à la fln d'avril 4844, et comme elle était accouchée le 43 février, quarante-deux semaines s'étaient donc écoulées entre la dernière époque de la menstruation et la naissance de Tenfant.
Qu'est-ce qui prouve que le premier enfant était à terme ? On ne donne ni sa longueur, ni son poids, ni le diamètre bipariétal. Mesurait-il les Sl^'^jS, pesait^il les 3255 grammes , chiffres admis par Schrœder ^ et empruntés aux moyennes obtenues par Hecker? Le diamètre bipariétal avait*il9^'",25? C'était une grossesse gémellaire; or, dans ce cas, d'après M. Stoltz^, l'expulsion des œufs a ordinairement lieu dans le courant du huitième mois. Il est donc permis de douter que le premier fœtus ait été a terme ; il est fort possible qu'il a été expulsé à 8 mois ; car, pour dire qu'il était à terme, on s'appuie uniquement sur l'assertion de la femme , disant qu'elle aurait eu sa dernière époque menstruelle neuf mois auparavant, assertion sur laquelle on ne peut jamais compter; tandis que, d'un autre côté, un enfant qui présente tous les signes de la maturité, peut très-bien naître quinze jours avant la fin normale de la grossesse. Il est donc fort probable que le premier fœtus a été expulsé à 8 mois environ, et il n'y a rien d'étrange alors à ne voir que 6 ou 7 semaines après expulser un fœtus, mort depuis 2 à 3 mois. Ce cas n'est donc pas concluant.
Obs. XXI. — Rétention d'un fœtus et d'une portion du placenta dans la cavité utérine pendant plus de deux ana^ par Shorland '. — Jeanne Finney était au huitième mois de sa grossesse, quand, dans les premiers jours de janvier 18^, par suite d'une vive frayeur, elle fut prise des douleurs de l'enfantement; elles s'accrurent pendant les cinq jours suivants; on la saigna; le travail s'arrêta quarante-huit heures, puis reprit, et le 14 au soir elle accoucha d'un enfant mo^; il fallut arracher le placenta, et une hémorrhagie abondante s'ensuivit.
^^uelque teipps après, les mêmes douleurs, tout aussi violentes, reparurent : le i^entre était toujours aussi volumineux qu'avant l'accouchement, le médecin y
< Mon. d'accduch, , trad. , p. 49.
* Art. Grossesse du Dict. , p. 42.
^London médical and surg. Joum.^ sept. 1832. — Arch, H, 3, p. 451.
soupçonnait quelque fragment de placenta oublié, dont il attendait l'expulsion spontanée. Mais les douleurs continuèrent à intervalles rapprochés ; il y avait en môme temps un écoulement continuel par le vagin d*un liquide vert foncé et fétide; au bout de cinq ou six mois, une masse volumineuse de tissus s'échappa à travers la vulve; mais douleur et écoulement continuèrent; l'expulsion d'autres masses suivit.
En février 4830, l'utérus était encore dur et développé, son orifice dilaté et bouché par un os large, qui arrêtait le doigt; il fut entraîné par une espèce de débâcle de liquides accumulés dans l'utérus , accumulation qui se faisait toujours au moment des règles. Quelques jours après, d'autres débris furent évacués de la même manière. Rien ne parut rester dans l'utérus , dont l'orifice était dur et d'apparence squirrheuse. La malade, fort affaiblie, se rétablit cependant par un réginie réparateur, et vers la fin de la même année , elle redevint enceinte. En mars 1831, après un travail naturel de quinze heures , elle accoucha d'un enfant de petites dimensions qui n'était pas à terme et qui vécut douze heures.
Voilà une rétention qui n'était évidemment pas utérine, puisque la femme était réglée. Donc grossesse abdominale et probablement fistule kysto-vaginale qu'on a prise pour l'orifice du col utérin. Si c'est bien l'orifice du col utérin qu'on a trouvé dilaté, cela peut s'expliquer, comme dans le cas d'Oldham , par l'ulcération de la paroi utérine en contact avec le kyste, d'où communication entre le kyste et l'utérus ; le kyste se serait vidé de la sorte dans la cavité utérine, et de là dans le vagin, en traversant le col de l'utérus. Quand le kyste fut vidé, la fistule kystoutérine a dû se refermer et l'utérus fonctionner normalement. La femme redevint enceinte vers la fin de la même année. Cette gestation s'est passée normalement ainsi que la parturition. Or, conçoit-on un utérus qui accouche nonnalement un an après avoir été atteint d'une lésion qui ne lui aurait pas permis d'expulser un produit retenu depuis 2 ans? Le col, dit-on, comme on se croit toujours obligé de le dire dans ces rétentions, était dur et d'apparence squirrheuse ! Et cela aurait disparu un an après ? Du reste, pas d'autopsie.
Obs. XXn. — Rétention d'un fœtus putréfié dans Vutérus pendant un mois. par le D»* S. H. Harris^
Une négresse de 35 ans, qui avait six enfants \ivanls, fut prise sur la fin de sa grossesse d'une petite perte de sang avec douleurs, qui se prolongèrent dorant cinq jours ; alors elles s'accrurent tout à coup, le 44 novembre 4836.
Le D' Harris fit une saignée qui procura un léger amendement. L'orifice utérin était rigide et à peine dilaté; le col formait un canal étroit, long de plus d*un pouce; on put sentir distinctement la tète de l'enfant enveloppée des membranes; mais le placenta était tout à fait hors de portée. Les eaux s'écoulèrent. Pendant les jours qui suivirent , la situation de la malade alla s'aggravant, mais sans que le travail avançât; le col toujours rigide, inextensible ; la douleur était incessante, bien qu'elle ne parût pas agir le moins du monde sur le contenu de Tulérus. Le placenta fut éliminé vers le douzième jour, en partie putréfié. Vers le 40 décembre, une petite tumeur se montra au-dessous de l'ombilic ; elle fut incisée le 43 et le 44, de manière à permettre l'introduction de la main : la portion antérieure de l'utérus s'était enflammée et avait contracté des adhérences avec la paroi abdominale; grûce à cette disposition, on put faire l'extraction du corps en pleine décomposition putride, mais il fallut faire pénétrer la main jusque dans la cavité utérine pour briser le crâne et en extraire les fragments. L'opération eut un heureux succès et la malade se rétablit parfaitement.
Nous avons encore ici une grossesse extra-utérine évidente. Qu'est-ce qui prouve que le fœtus ait été dans la matrice ? Il n'y a pas eu d'autopsie. L orifice utérin était rigide, à peine dilaté. On put sentir la tête de Tenfant enveloppée des membranes, est-ii dit. C'est évidemment à travers la voûte vaginale qu'on sentait la tête qui plongeait dans le culde-sac périlonéal antérieur, mais dans l'abdomen et non dans l'utérus. Du reste, personne n'admet plus aujourd'hui comme utérines ces grossesses qui s'éliminent par l'ombilic.
Lempereur cite deux cas analogues, et encore, ajoute-t-il, n'y trouve-t-on pas d'une manière aussi évidente que le fœtus était resté dans la cavité utérine. Déjà le professeur Muller, dit-il, avait publié un cas semblable dans VAinerican Journal^ tome IV, page 512.
En 1833, Kjar, chirurgien dans le Jutland, en commimiqua un autre
« The American Journal , n» 39 , mai 1837. — Arch. Il , 15, p. 233.
à la Société royale de médecioe de Copenhague, publié dans le Journal de Siebold, 1835, tome XV :
Obs. XXIII. — En 1827, femme de trente-neuf ans, cinquième grossesse; le fœtus resta dans la cavité utérine et s'y putréfia ; puis sortit par la paroi abdominale. Le sac dans lequel le fœtus était renfermé était adhérent de toutes parts aux parties environnantes; ses parois présentaient plusieurs points osseux; à sa partie la plus déclive il y avait une espèce d'anneau cartilagineux, très-épais, avec une dépression centrale où Ton observait une fente. Pendant les deux ans que la femme avait porté son enfant, elle avait été réglée.
« Kjar pense que le fœtus était resté dans la cavité utérine; que Tanneau cartilagineux, situé à la partie inférieure du sac, n était pas autre chose que le col de la matrice, et la dépression qu'on y observait était Torifice interne de celui-ci. En arrière du sac on ne pouvait rien sentir que la colonne vertébrale. L'impossibilité de laccouchement par les voies naturelles dépendait de l'état cartilagineux de l'anneau qui avait empêché que la partie inférieure de la matrice se dilatât. »
C'est en tout la description d'une grossesse abdominale dont il n'est pas permis de douter : menstruation après le temps normal de la gestation, kyste paraissant avoir occupé le cul-de-sac péritonéal postérieur. L'auteur n'est du reste pas convaincu lui-même qu'elle ait été utérine.
On lit dans les Mémoires de l'Académie des sciences de Suède, t. XXVIII, ann. 1767, l'observation suivante de Daniel Schulz, qui a été reproduite par R. Martin avec des planches :
Obs. XXrV. — cUne paysanne, âgée de quarante-six ans, étant grosse pour la onzième fois, vers la fin de Tannée 1756, sentit, au mois de septembre suivant, des douleurs pour accoucher; mais ce fut en vain, car il ne sortit que des eaux sanguinolentes. Elle resta malade jusqu'en janvier 1758, où elle commença à se lever et à remplir les travaux domestiques, sentant cependant de temps en temps des douleurs violentes, surtout du côté droit. En juin 1765, l'écoulement sanguin cessa, mais en août, elle fut prise de rétention d'urine et sentit de fortes douleurs conune jiour accoucher, ce qui se termina jusqu'à la fin de l'année par un nouvel écoulement d'une humeur aqueuse et sanguine. Au commencement de 1766, elle sentit
des spasmes violents dans tout le corps. On appela une sage-femme et un chirur^ gien; ils trouvèrent l'orifice de la matrice fermé. En faisant deux fois par jour, pendant sept semaines^ des injections huileuses, ils vinrent à bout de le dilater : ils commencèrent à briser les os dans la matrice et par extraire, avec des membranes et du mucus, une masse dont la situation dans la région du dos avait empêché la sortie des excréments. Au mois de mars et d'avril , on tira en sept fois cent vingt -huit pièces osseuses. La femme, quoique faible, a survécu et elle se portait très-bien Tété suivant. Les débris furent montrés à la Société royale.»
Voilà encore une grossesse extra-utérine manifeste, siégeant sans doute dans le cul-de-sac péritonéal postérieur. Ce qu'on a pris pour l'orifice utérin était probablement une fistule faisant communiquer le kyste avec le vagin. Il n'y a pas de détails prouvant que c'est dans l'utérus qu'était contenu le fœtus. Cette observation est du reste du siècle dernier!
(c A ces observations, dit Lempereur, nous pourrions en ajouter beaucoup d'autres, données par leurs auteurs comme des exemples de rétention utérine. Mais trop souvent^ contents d'avoir affirmé le fait, ils ont négligé de nous en fournir la preuve par des détails circonstanciés; ces obser\'ations sont donc pour nous comme non avenues; cependant il ne sera peut-être pas sans utilité de grouper ici quelques indications h ce sujet.
L'illustre Harvey, qui avait recueilli tant d'observations justes sur les accouchements, n'hésitait pas à affirmer, d'après ce qu'il avait vu, la possibilité du séjour prolongé du fœtus dans la cavité utérine. Il déclare^ que le fœtus peut se putréfier, se ramollir, se liquéfier, pour s'échapper ensuite par la vulve, à la façon des flueurs blanches, chez la femme comme chez les animaux. Il avait vu à Londres une femme qui, aptes un premier avortement, avait conçu de nouveau, puis accouché à terme; ensuite avaient été expulsés divers petits os noircis, résidus de sa fausse couche, entre lesquels il avait reconnu une épine, un fémur, etc. »
I Exercitationes de generatione animalium. Londres, in-4<>, p. 261.
Mais du temps de Harvey on ne savait pas ce que c'était que la grossesse extra-utérine.
«Teichmeyer a vu une femme qui, après avoir rendu des vidanges fétides, garda son fœtus, puis conçut et accoucha d'un enfant vivant, après lequel le premier fœtus seul sortit pourri. »
C'est un cas en tout semblable à celui de Harvey.
On trouve dans le Journal d'Allemagne un certain nombre d'observations sur le même sujet, qui malheureusement laissent à désirer sous beaucoup de rapports.
R Ainsi au tome YI, obs. 9 :
Obs. XXV. — Une veuve de trente-quatre ans, mère de trois enfants, et dont une grossesse n'avait pas abouti pendant Tespace d'une année, rendit*par la vulve, tantôt en même temps que ses règles, tantôt isolément, divers os entourés d'une couche de mucus concret, bruns, en partie cariés, et qui exhalaient une odeur insupportable. On y reconnaissait facilement des os du fœtus: cubitus, fémur, phalanges, etc. L'auteur les vit, les examina ; il en aUribua avec raison l'origine à une conception antérieure dont le produit se serait putréfié, les os seuls échappant à la destruction grâce à leur dureté.
« Nous acceptons le fait pour vrai dans tous ses détails , mais le dia^ gnostic manqua de précision; rien ne nous dit que ce n'étaient pas là les débris d'une grossesse extrorv^térine qui se seraient fait jour à travers la paroi vaginale perforée; l'indication de concomitance avec les règles est insuffisante.
ce Au tome Y, page 327, nous reeueillons un détail curieux, mais dont nous ne nous portons pas garant : après l'expulsion des diverses parties d'un fœtus, la tête resta dans l'utérus pendant sept ans et sortit ensuite spontanément.
«Au tome II, obs. 256, fœtus putréfié dans l'utérus, puis expulsé au moyen de vins médicamenteux.
«Au tome VI, page 77, divers cas de même nature.
«Au tome XXIII, obs. 31, un cas d'expulsion de débris en plusieurs fois.
« 11 y a , dans l'ouvrage de Roussel sur Vopération césarienne , plusieurs observations qu'on pourrait justement rapprocher de celles-ci; mais des affirmations ne suffisent pas, et la démonstration positive de la rétention dans Vutérus manque presque toujours. L'observation qu'il donne, d'après Félix Plater, est cependant meilleure, mais elle soulève encore des objections.
n Et ainsi de bien d'autres. Nous ne serions pas éloigné, dit Lempereur, d'accepter pour vraie et bien fondée l'observation de Mûhlbeck concernant le séjour d'un fœtus ossifié quinze ans dans Tutérus. Quant à l'observation d'Albosius, elle demanderait plus de détails. »
Où sont les faits authentiques et incontestables, où sont les bonnes observations invoquées par l'auteur en tète de ce chapitre? Pas une des observations rapportées par Lempereur ne saurait plus résister à un examen sérieux dans l'état actuel de la science anatomo-pathologique. Lempereur nous étonne de croire à l'observation de Mûhlbeck. Comment peut-on admettre qu'une matrice puisse conserver un fœtus ossifié pendant quinze ans !
2. Examen de la qaestion an point de vne de l'anatomie pathologiqne.
« Quand le séjour du fœtus mort se prolonge dans la cavité utérine, il subit, dit Lempereur, des altérations variées :
(( i® Macération, dissociation lente de ses parties, expulsion de tous les débris sortant de la matrice, soit^avec le sang menstruel, soit peu* dant une grossesse et une parturition subséquentes ^. Les observations de Harvey, Teichmeyer, Shorland et autres, rapportées plus haut, le démontrent.
(f 2"" Putréfaction, décomposition putride, si l'air a eu accès dans l'utérus : exemples cités plus haut et celui du docteur Harris.
* Ici cependant il importe de ne point prendre le change et de ne pas considérer tons débris expulsés dans ces conditions comme résidus d'une gestation ancienne, car ils poun aient provenir d'une grossesse gémellaire.
«3^ Dessèchement, squelettisation. Ce fait que le fœtus puisse être c Dsommé dans l'intérieur de la matrice jusqu'au point que les os seuls en restent, est accepté depuis longtemps. Carus a cité plusieurs cas de ce genre ^. Avant lui, d'autres en avaient rassemblé des exemples; ainsi Marcellus Donatus^, Georg Nymman*, Schenck*, etc.*»
Il y joint des cas de squelettisation où il avoue que le siège précis du fœtus est trop souvent laissé dans le vagucy et qu'on peut supposer des cas de grossesses extror-utérines.
En effet, Lempereur ne cite rien que des cas de grossesses extra-utérines qu'il dit avoir été utérines, ce qui ne peut être cru. Donc il n'a parlé que des altérations que le fœtus éprouve dans la grossesse extra-utérine. La meilleure preuve, c'est que jamais le fœtus ne se squelettifie à proprement parler dans l'utérus ; il se ratatine, se dessèche, et cela seulement pour un fœtus gémellaire, jamais pour un fœtus unique.
« 4* Ossification, pétrification. Cette altération, si elle existe^ est tellement rare qu'on n'en cite que deux exemples, celui d'Albosius et celui de Mûhlbeck. Ces deux observateurs, après autopsie, affirment que cette transformation du fœtus s'était bien effectuée dans l'intérieur de la matrice, dont ils décrivent l'état à cette période. Morand, au dernier siècle, n'élevait aucun doute à ce sujet; voici comment il s'en explique:
« L'enveloppe , dit-il , peut être formée ou de la matrice même ou des enveloppes du fœtus; si c'est la matrice, il est très-possible que la dilatation forcée qu'elle a éprouvée bien au-delà du terme de l'accouchement la rende susceptible de devenir cartilagineuse et même osseuse : ces changements dans sa consistance peuvent être regardés comme la suite de l'oblitération de quelques vaisseaux et de la différence d'organisation arrivée dans les autres ; la matrice dans laquelle fut trouvé le fœtus de Sens était dans ce cas : elle était dure et comme testacée. »
* Zur Lehre von Schxvangerschaft , t. II , p. 18.
* Marcellus Donatus , de medic. Histar, mirtib. , liv. IV , ch. XXII. ' G. Nymman, de Vita fœttis in utero.
* Schenck, Obs, nat. med. , lîy. IV.
^ Voir encore la disscrtition d^jà citée.
De nos jours Gruveilhier^ a émis, non sans raison, des objections à ce sujet ; il reruse d'admettre cette dégénérescence de Tutérus, et dit :
(( Le siège précis des kystes contenant un fœtus pétrifié n*est pas en général exposé avec des détails assez circonstanciés pour qu'on puisse rétablir d'une manière positive ; mais l'analogie nous dit assez que ce siège doit être celui de toutes les grossesses extra-utérines.
(I Je crois pouvoir dire que les fœtus pétrifiés n'occupent jamaù la cavité utérine 9 bien que dans plusieurs observations ce siège soit indiqué d'une manière très-explicite. » Nous partageons complètement l'avis de Cruveilhier et nous ne croyons pas que jamais fœtus pétrifié ait été trouvé dans rutérus.
ail est d'ailleurs possible , continue Cruveilhier, qu'on ait considéré comme appartenant à la cavité utérine, des kystes développés dans la portion de trompe qui traverse les parois de l'utérus ; et encore je ne saurais admettre ce dernier siège d'après les considérations suivantes :
« De quelle nature, en effet, sont les kystes contenant des fœtus momifiés? Us sont fibreux, cartilagineux, osseux. Or, des kystes de cette nature ne peuvent pas être formés par le tissu même de l'utérus : il est en effet démontré que la présence d'un corps étranger dans l'épaisseur des parois de l'utérus, et à plus forte raison dans la cavité utérine, a constamment pour résultat, non la conversion du tissu de l'utérus en kyste fibreux , cartilagineux et osseux , mais bien sa transformation en un tissu d'apparence musculaire et doué, comme les muscles, de contractUité.
c( Que si l'on m'objecte que la présence permanente du fœtus pétrifié doit à la longue faire succéder à cette mollesse et à cette suractivité da tissu de l'utérus, la transformation fibreuse, je répondrai par les cas de tumeurs fibreuses pétrifiées, qui existent depuis de longues années dans le tissu de l'utérus , sans que ce tissu ait rien perdu de sa mollesse et de son aptitude à la contractilité. Or toutes les observations mention-
< Traité d'anatomie pathologique , t. III, p. 568. Paris 1856.
nent expressément la densité et la structure fibreuse, cartilagineuse, osseuse , des kystes où ont séjourné des fœtus momifiés. »
Nous nous rangeons complètement à l'avis du célèbre anatomopathologiste , et cette manière de voir fait tomber dans le néant toutes les observations invoquées par Lempereur.
Lempereur continue et parle 5® de la Saponification du fœtus en disant que Duplay, dans son résumé d'Obstétrique (Répertoire des études mrfdicales), admet la conversion du fœtus en une substance analogue au gras de cadavre et sa conservation dans lutérus jusqu'à l'époque de la mort naturelle de la mère. Lempereur avoue qu'il ne connaît aucun fait de cette nature, ce qui n*est pas étonnant, et nous croyons pouvoir affirmer que cela ne s'est jamais rencontré.
« Si, au lieu d'un fœtus, c'est un produit de conception dégénéré, une môle, un placenta qui séjournent dans l'utérus, on a observé aussi des phénomènes analogues à ceux que nous connaissons.
«A la suite d'un accouchement régulier, le délivre sort après un court intervalle , sinon il se putréfie , se détache par lambeaux et sort avec les lochies si la femme ne succombe pas auparavant.
« Après un avortement , le placenta reste souvent dans l'utérus des semaines, des mois entiers. Stein et Ducasse ont prétendu en avoir trouvé de parfaitement frais après un séjour de plusieurs semaines , ce qui ne s'explique que par un commencement d'organisation et une sorte d'assimilation avec les produits morbides de l'économie : polypes , corps fibreux, etc.
(c Mais si tous les liens circulatoires sont rompus, que se passe-t-il ?
c( Le placenta subit-il cette altération singulière qui consiste dans un dessèchement, un racornissement de cette masse spongieuse, et, réduit à un petit volume semblable à un morceau de cuir, sera-t-il expulsé plus tard, soit seul, soit, comme on en a eu des exemples, avec le produit d'une nouvelle grossesse ? » (Desormeaux et Dubois.) « Nous avons vu dans plusieurs des observations précédentes des placentas desséchés accompagnant des fœtus morts ; quoi de plus logique d'admettre le même
état, alors que Tenfant n*est plus dans la matrice. Les conditions extérieures sont restées les mêmes. Parmi ces délivres restés longtemps dans la même cavité, on a cru en rencontrer de cartilagineux. »
Pour le fœtus nous avons prouvé qu'il ne pouvait rester dans la matrice au-delà du terme. Il serait impossible de citer des exemples d'annexés restées plus longtemps que le terme ordinaire de la grossesse, alors que le fœtus était sorti. Jamais le placenta ne s'est desséché ; il se ratatine; et ceux qui croient qu'il peut rester, contracter des adhérences et se développer, ont encore à en donner des preuves, attendu que les suppositions ne suffisent pas pour contenter l'esprit. Mais si le placenta reste longtemps, on peut être sur qu'il n'y a ni racornissement ni dessèchement. Il se développerait s'il pouvait rester ; et c'est là ce que nous contestons.
«Rideux, 1735 (Acad. des se), a cité la veuve d'un marchand de laines de Montpellier, qui à 77 ans accoucha d'une môle (racornie, d'un blanc gris et luisant, ressemblant assez bien à l'intérieur par la couleur à des cartilages de veau bouillis, extérieurement offrant une surface velue et rougeâtre) . On faisait remonter l'origine de cette môle prétendue à vingt-trois ans auparavant; si le fait est vrai y ajoute Lempereur, il faut convenir que la relation en est bien incomplète et la description obscure.
« Âmbr. Paré a donné l'observation de la femme d'un potier d'étain qui porta une môle dix-sept ans.
« Dodoneus en a cité une gardée pendant quinze ans (p. 119).
« De Graaf , une pendant vingt-cinq ans.
« On peut lire dans les ouvrages de Schenckius et d'Horstius quelques autres exemples semblables. »
De tout cela rien n'est prouvé, et nous ne nous laissons pas payer de mots. Ainsi cette histoire de Rideux est un conte. Le fait ne peut pas être vrai. Quant aux observations des anciens, ce sont des histoires ridicules et sans valeur (A. Paré, Dodoneus, de Graaf). Il n'est pas même permis de douter de ces faits; on les nie.
Toutes les altérations du fœtus que Lempereur décrit eu les attribuant à des rétentions utérines, ne sont autres que celles qu*on rencontre dans les grossesses extra-utérines ; et les preuves qu'il donne à ce propos pour démontrer que leur siège est dans la matrice, ne sont nullement concluantes, moins vraisemblables même que les observations par lesquelles il a cru prouver Texislence des grossesses utérines prolongées. Or, de ces observations, il n'en est pas une qui prouve sa tbèse. Il n'est donc pas permis de croire aux rétentions du fœtus dans la matrice, d'après la tbèse de Lempereur, tant que de nouvelles observations bien faites, donnant des détails plus circonstanciés et rapportant des faits moins contestables, n'auront pas prouvé leur existence.
