VALEUR COMPARATIVE DE LA LITIIOTRITIE
rative me paraît difficile à faire entre les diverses espèces de taille, et cela pour des raisons nombreuses. Sans y insister, et pour ne parler que de la taille médiane, même la moderne, je puis affirmer, d’après mon expérience personnelle, que cette opération ne met les opérés à l’abri ni de l’hémorrhagie, ni de l’infection purulente.
Une des grandes séductions de la taille médiane, c’est la facilité remarquable de son exécution ; et, en effet, lorsqu’on met en pratique le procédé du coup de maître de Mareschal, l’extraction de la pierre se fait avec une merveilleuse rapidité. J’ai déjà dit ailleurs que l’incision médiane, faite d’après les règles classiques, voire même en suivant le manuel opératoire mieux précisé et perfectionné que l’on doit à Bouisson, exposait les opérateurs inexpérimentés à blesser le bulbe, surtout si les malades avaient dépassé l’âge adulte. C’est même probablement parce que Bouisson n’a guère opéré que des enfants, que cet habile chirurgien a pu considérer comme insignifiante la blessure du renflement spongieux de l’urèthre.
Pour ce qui est de la lithotritie périnéale, à tous les âges de la vie et en suivant exactement les règles que j’ai tracées pour l’incision, on peut arriver en toute sécurité jusque dans la région membraneuse du canal; le bulbe est nécessairement ménagé.
Lorsque la région membraneuse est ouverte, les
difficultés commencent. Dans la taille médiane, il faut inciser l’urèthre, la prostate et le col de la vessie sans dépasser la zone dangereuse, c’est-à-dire sans intéresser les nombreux plexus veineux qui entourent la prostate et le col de la vessie. L incision sera insuffisante ou dangereuse, et la solution de cette difficulté sera subordonnée soit à un coup habile de bistouri, coup de maître, soit à faction moins précise d’un lithotome ouvert à un degré qu’il est difficile de préciser pour tous les cas.
Réunissons toutes les difficultés que je viens d’énumérer, mettons dans la balance les hésitations de l’opérateur consciencieux qui pratique la taille médiane, et nous verrons que l’avantage appartient sans conteste à la lithotritie périnéale. Pour celle-ci, une fois l’urèthre ouvert, le dilatateur développé lentement et méthodiquement produit un résultat opératoire excellent, toujours identique à lui-même. Dans ce cas, rien n’est subordonné à la plus ou moins grande habileté de l’opérateur, on peut négliger l’épaisseur variable du périnée, le développement également variable de la prostate et du col de la vessie.
Je crois, pour ma part, que l’ouverture de la vessie dans la taille médiane se fait facilement et très-rapidement ; mais que cette manœuvre expose à la lésion du bulbe, à celle des veines du pourtour vésical, sans compter certaines artères anormalement développées
DE LA LITIIOTIUTIE PÉRINÉALE.
dans le col de la vessie, et dont la section détermine parfois une hémorrhagie inquiétante. Tous ces accidents immédiats exposent les opérés à des complications tardives : la phlébite et l’infection purulente.
Pour la lithotritie périnéale, l’exécution du premier temps, l’ouverture de la vessie, se fait avec moins de rapidité, moins de brillant, mais avec une sécurité absolue ; pas d’hémorrhagies immédiates ou secondaires, pas de phlébites ultérieures.
Lorsque la vessie est ouverte, si la pierre n’a que de 1 à 2 centimètres de diamètre, on peut l’extraire facilement; mais s’il s’agit d’un calcul ayant 3 centimètres et au delà, l’extraction entraîne nécessairement une déchirure plus ou moins étendue avec une contusion plus ou moins profonde du col de la vessie. Je sais très-bien, et cela par expérience, que la taille médiane permet de sortir de gros calculs; j’ai guéri des malades dont la pierre avait jusqu’à 6 et 7 centimètres de diamètre. Néanmoins ces succès ne doivent pas faire négliger les grands principes de l’art : le devoir des chirurgiens consiste à offrir à leurs opérés les plus grandes chances de guérison, en livrant le moins possible les résultats au hasard.
C’est pour ces raisons, que je pourrais développer longuement, que je préfère ériger en principe la nécessité absolue de la lithoclastie. La fragmentation des calculs est de règle, toutes les fois que la pierre ne
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peut, sortir facilement chargée dans une petite tenette à enfants.
Continuant donc la comparaison entre la taille médiane et la lithotritie périnéale, je dis : oui, la taille médiane permet une extraction brillante et rapide; il faut néanmoins préférer à cette manœuvre, et cela dans l’intérêt des malades, la fragmentation des pierres et une extraction longue, parfois même laborieuse.
Ce parallèle entre les deux opérations, eu égard au dernier temps, l’extraction du calcul, serait tout à l’avantage de la taille médiane, si les chirurgiens n’avaient à leur disposition l’anesthésie. Cette précieuse ressource permet de prendre en moyenne considération la durée plus ou moins grande des opérations. Si les malades devaient subir les douleurs qu’entraîne la fragmentation de la pierre et celles qui accompagnent l’extraction des débris calculeux, il faudrait évidemment renoncer à la lithoclastie ; mais, ne l’oublions pas, nous avons le chloroforme.
Sous le rapport de la durée de la maladie et de la cicatrisation plus ou moins prompte, je n’ai rien à dire de précis. La taille médiane a procuré des guérisons rapides, des réunions dites par première intention ; la lithotritie périnéale a donné des résultats au moins aussi satisfaisants, et je crois être équitable en disant que cette opération ne le cède en rien, sous ce rapport, à la taille de Marianus.
DU LA LITHOTRITIE PÉRINliALE.
Je ne dirai rien de la mortalité comparative après la lithotritie périnéale et après les divers procédés de taille. Pour ce (pii est de la taille médiane en particulier, cette opération a procuré à Bouisson de beaux et fréquents succès, relativement au nombre assez restreint des opérations. La lithotritie périnéale a, entre mes mains, guéri une proportion considérable des opérés, et je crois qu’elle peut encore supporter la comparaison sous le rapport si important de la nocuité.
Je n’oserais, pour ma part, risquer un parallèle entre la lithotritie périnéale et la lithotritie par les voies naturelles ; c’est cependant une question qui pourrait être débattue plus tard, si les chirurgiens se décidaient enfin à pratiquer et à soumettre au contrôle de leur expérience l’opération que je préconise.
Pour les petites pierres, celles de 1 et même de 2 centimètres de diamètre, la lithotritie périnéale se trouve de beaucoup simplifiée. En effet, une fois le col dilaté, on peut extraire directement la pierre, et le temps si laborieux de la lithoclastie se trouve supprimé. Dans ces conditions exceptionnelles que j’ai rencontrées deux fois, et je fais ici allusion aux observations XXI et XXII, on peut affirmer que la cure est rapide; l’opération est, si simple, que dès le second jour, la plaie périnéale est agglutinée.
Loin de moi la pensée assurément de rejeter la lithotritie par les voies naturelles; mais si dans les cas
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simples, petite pierre avec organes sains, la comparaison peut, à la rigueur, être osée entre les deux opérations, c’est pour les cas douteux, pierres moyennes, organes plus ou moins enflammés, malades ayant dépassé cinquante ans, que la comparaison est possible et même autorisée.
J’ai guéri beaucoup de calculeux avec la lithotritie ordinaire, plus de cent, mais je sais très-bien que plusieurs des malades placés dans la catégorie que je viens de spécifier sommairement, ont dû leur guérison à un concours de circonstances heureuses. Beaucoup de ces malades ont traversé des accidents graves, répétés ; leur état a parfois inspiré des craintes sérieuses, et je n’hésite pas à penser, d’après mon expérience, que certains de ces opérés eussent guéri plus sûrement, plus rapidement avec la lithotritie périnéale.
Quant aux mauvais cas, ainsi que les appellent les chirurgiens, hommes âgés, organes enflammés, grosses pierres dures, ils sont toujours mauvais. La lithotritie est absolument mise de côté, et il reste la lithotritie périnéale qui supporte la comparaison avec tous les procédés de la cystotomie.
La lithotritie périnéale conserve sur les divers procédés de taille l’avantage incontestable d’être une opération qui expose moins les individus aux dangers d’un trop grand traumatisme. Il y a un bon nombre de calculeux qu’il ne faut pas opérer, et la détermina-
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tion de ces cas sera toujours difficile. Sur les limites de l’indication opératoire, il y a quelques malades qu’on peut encore essayer de guérir; dans ces circonstances toujours graves, la lithotritie périnéale intervient avantageusement, je le crois du moins.
J’ai déjà parlé de la longueur relativement grande de V opération, et je considère comme un reproche fondé qu’on pourrait adresser à la lithotritie périnéale la durée que nécessite son exécution. Il y a des inconvénients à faire séjourner trop longtemps des instruments dans la vessie, et la multiplicité des manœuvres n’est certainement pas sans danger. L’habitude permettra de simplifier les choses et d’abréger par conséquent la durée des opérations; je suis, quant à moi, parvenu à diminuer de plus de moitié le temps que j’employais jadis à débarrasser mes malades.
Diverses objections peuvent encore être adressées à la lithotritie périnéale, et loin de vouloir les dissimuler, je les signale à l’attention des chirurgiens. Il en est une, importante, qui nuira longtemps à la vulgarisation de la méthode, c’est la difficulté trop réelle de l'exécution. Personnellement, je n’avais pas tout d’abord songé à cet obstacle ; mes expériences multipliées m’avaient fait acquérir une certaine habitude, et je considérais la lithotritie périnéale comme une manœuvre assez facile. Dans ces derniers temps, j’ai pu me convaincre, en assistant à trois opérations, que
la manœuvre pouvait sc compliquer beaucoup entre certaines mains moins habituées.
Dans un cas grave, l’opérateur dut renoncer à son entreprise, et les choses étaient telles du côté du périnée que je dus, à la demande de mon confrère, abréger en terminant par une taille médio-bilatérale. Des tentatives nombreuses et infructueuses d’introduction du dilatateur avaient occasionné plusieurs fausses routes ; déjà l’opération durait depuis un certain temps, il fallait terminer; je donnai la préférence à la manœuvre la plus rapide.
Ce fait malheureux a servi à nous démontrer que, dans les cas d’insuccès, alors qu’on aura déjà dilaté le col de la vessie, les opérateurs auront néanmoins encore à leur disposition les ressources de la taille périnéale. Dans l’observation D... (voy. p. 142), il est également démontré qu’une lithotritie périnéale abandonnée par suite d’un accident imprévu fut, séance tenante, suivie d’une taille bilatérale qui permit l’extraction du calcul.
Les difficultés d’exécution que comporte la lithotritie périnéale n’ont point échappé à la sagacité du docteur Rousseau. Il dit, en effet, dans la lettre publiée parla Tribune medicale, lettre dont j'ai déjà eu l’occasion de parler plus haut: « Je sais bien que la lithotritie périnéale aura d’abord contre elle les chirurgiens auxquels elie donnera îles insuccès. C’est une
DK LA LITHOTRITIE PÉRINÉALE.
opération délicate, difficile, qui occasionnera quelques mécomptes opératoires. »
A l’occasion des difficultés, des mécomptes dont parle Rousseau, je dois m’arrêter un instant sur une opération de lithotritie périnéale qui a été exécutée avec insuccès à l’hôpital Saint- Antoine (voy. Bull, de la Société cle chir ., 1870, p. 26). Les résultats de cette opération ont été communiqués à la Société de chirurgie; j assistai , ainsi que mon collègue Tillaux, à cette tentative opératoire, je puis donc en parler, commenter l’observation et préciser l’impression qui m’en est restée.
L’opération, pratiquée devant un public nombreux, a été publiée ; je crois cependant devoir apporter quelques rectifications à la narration de mon jeune collègue. Il a d’abord été évident, pour toutes les personnes présentes, que le chirurgien ne connaissait pas suffisamment les manœuvres dont l’ensemble constitue l’opération. Il est donc regrettable que l’observation ne mentionne pas d’une façon plus précise les difficultés qu’a rencontrées l’exécution des divers temps.
L’opérateur a tellement hésité dans la recherche du cathéter, qu’il lui a fallu plus d’une demi-heure pour ponctionner l’urèthre. L’autopsie a démontré que, dans les nombreuses tentatives d’ouverture, le bistouri avait intéressé la partie latérale du bulbe; ce qui fait voir que le chirurgien, un peu ému des diffi-
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ciiltés qu’il rencontrait, avait négligé de maintenir toujours son couteau exactement sur la ligne médiane.
Le deuxième temps, c’est-à-dire la dilatation et la formation du trajet périnéo-vésical, a encore été trèsimparfaitement exécuté. Après quelques tentatives infructueuses, j’ai dû, personnellement, introduire le dilatateur pour exécuter la dilatation, et le chirurgien n’a repris la direction des manœuvres que lorsque j’eus largement ouvert le col de la vessie.
On pouvait alors introduire les tenettes et broyer la pierre, c’est-à-dire exécuter le troisième temps de la lithotritie périnéale. L’opérateur ne fut pas plus heureux que précédemment, et ce fut encore moi qui dus saisir le calcul et en opérer le morcellement, grâce toutefois au concours musculaire de Tillaux. L'écrasement du calcul fut très-long et très-difficile, chacun y mit successivement la main, ce qui, certes, n’abrégea pas la durée de l’opération.
Dans cette circonstance, nous avons employé un casse-pierre dont les cuillères sont concaves; on pouvait ainsi fragmenter le calcul et extraire tout de suite de nombreux débris contenus entre les deux branches. L’autopsie nous a démontré que l’iustrument, ainsi engorgé par des fragments plus ou moins aigus, avait déchiré le col de la vessie. Le but de la lithotritie
périnéale, c’est-à-dire l’extraction de la pierre, le col
DE LA LIT110TRITIE PÉRINÉALE.
restant intact, n’avait donc pas été atteint. 11 a été bien évident pour moi qu’il fallait désormais ne plus employer les tenettes concaves, et qu’on devait s’en tenir au casse-pierre dont je me sers ordinairement.
Sans vouloir discuter tous les points qui se rattachent à cette grave opération, sans vouloir rechercher quelles ont été les causes de la mort, etc., je me contenterai de faire remarquer que l’opération, déjà si difficile en elle-même eu égard aux dimensions extraordinaires de la pierre, a été grandement compliquée, d’une part, par le défaut de connaissances qu’apportait l’opérateur, d’autre part, par l’emploi d ' instruments imparfaits .
Tous ceux qui ont fait de la chirurgie savent combien une opération, quelle qu’elle soit, se complique lorsqu’il faut que le chirurgien abandonne la direction générale des manœuvres. Une opération exécutée par plusieurs chirurgiens cesse de présenter cette harmonie qui est si utile au succès définitif. On m’accordera que, dans ces conditions, il y a des pertes de temps incessantes, il y a des tâtonnements fâcheux qui se renouvellent chaque fois que l’instrument change de mains. J’ajouterai que pour l’opéré de Saint-Antoine, il y a eu une perte de temps considérable, qu’on peut rattacher certainement à l’administration peu méthodique du chloroforme.
Toutes les circonstances que je viens de rappeler
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font comprendre pourquoi l’opération dura près de deux heures et demie, et l’on est autorisé à supposer que la lithotritie périnéale, conduite par un opérateur plus exercé, eût pu donner dans le cas particulier un succès, malgré le volume et la dureté d’un calcul qui ne pesait pas moins de 131 grammes.
J’ai encore à entretenir le lecteur de plusieurs objections dont est passible la lithotritie périnéale. Je rappellerai qu’un des reproches importants qu’on ait faits à la lithotritie ordinaire, c’est d’exposer les opérés à conserver dans leur vessie un ou plusieurs fragments qui, par la suite, pourraient devenir l’origine d’une nouvelle pierre. L’objection est fondée, et il n’est pas rare de constater que des opérateurs peu habitués, que des chirurgiens trop pressés d'en finir, ont laissé par mégarde quelques fragments calculeux. La plus célèbre de ces observations est, sans contredit, celle du feu roi des Belges. La cure semblait complète après un certain nombre de séances de lithotritie ; cependant, le malade affirmait que diverses sensations pénibles devaient avoir pour raison d’être quelque fragment oublié dans la vessie. L’opérateur perdit patience, ne voulut pas multiplier, les recherches autant que le désirait le malade, et c’est dans ces conditions que Thompson fut appelé.
1)E LA LITHOTRITIE PÉRINÉALE.
Cet habile chirurgien put compléter la guérison du roi, en détruisant un fragment assez volumineux <pio Civiale avait laisse dans la vessie.
Nul doute que le chirurgien français n’eût trouvé ce fragment, si de certaines préoccupations ne l’eussent détourné de nouvelles explorations. Il perdit ainsi une belle occasion d’affirmer, une fois de plus, sa rare habileté; c’est la seule fois peut-être que la lithotritie ait été pratiquée pour une tête couronnée, et le mérite de la cure revient équitablement à Thompson.
La lithotritie a triomphé depuis longtemps de l’objection qu’on lui adressait à ses débuts ; l’expérience a, en effet, démontré que la plupart des opérés est complètement débarrassée de la pierre par les manœuvres successives du broiement. Le plus ordinairement, il n’est pas nécessaire pour comprendre les récidives de supposer que l’opérateur avait pu laisser un débris quelconque dans la vessie de son malade ; les lésions préexistantes suffisent à expliquer la reproduction du calcul.
L’idée de la persistance possible de fragments calculeux dans la vessie, à la suite de la lithotritie périnéale, doit également se présenter à l’esprit des critiques, il est, en effet, impossible d’affirmer qu’aprèsla fragmentation d’ une pierre par le trajet périnéal ,
>1 ne restera pas dans la vessie un ou plusieurs fragments capables d’entraîner une récidive du mal. Je
crois devoir aller au-devant de cette objection; on peut la soulever à l’occasion de la lithotritie périnéale, comme on l’a fait tant de fois pour la lithotritie ordinaire. Nous venons de le dire, la chose n’est point impossible, mais il est toujours bon de vérifier ce que la théorie fait pressentir ; l’hypothèse doit toujours s’incliner devant les faits.
Dans la question des fragments oubliés après la lithotritie périnéale, c'était à l’expérience clinique de prononcer. Je vais donc exposer succinctement ce que j’ai pu observer à ce sujet.
Il est certain que j’ai laissé plusieurs fois des débris calculeux dans la vessie de mes opérés; ceux qui portaient des calculs phosphatiques ont été principalement exposés à ce contre-temps. 11 est, en effet, difficile d’extraire avec certitude tous les grains qui résultent de l’écrasement d’une pierre friable, soit de phosphate de chaux, soit de phosphate arnmoniaco-magnésien. Chez le malade que j’opérai, par exemple, à l’Hôtel-Dieu en 1865, j'avais mis tous mes soins à bien évacuer les nombreux débris calculeux, et cependant, à l’autopsie, j’ai pu constater que la vessie contenait encore plusieurs grains phosphatiques.
Plusieurs de mes opérés ont rendu, dans les jours qui suivirent la lithotritie périnéale, un nombre variable de débris calculeux; quelques-uns ont même
DE LA HTH0TR1TIE PÉRINÉALE.
expulsé soit par la plaie, soit même par l’urèthre, de véritables fragments durs, anguleux, qui résultaient de la lithoclastie. Chez un de mes malades, la guérison de la fistule périnéale ayant tardé à se produire, j’ai pu me convaincre que la persistance du trajet tenait à la présence de plusieurs débris phosphatiques ; il a suffi d’extraire ces corps étrangers pour voir la plaie se fermer définitivement. La guérison du malade a, du reste, persisté pendant plusieurs années, et il y a tout lieu de supposer qu’elle est actuellement définitive (voy. obs. YI).
Ainsi, d’une part, l’autopsie a démontré que l’opérateur pouvait oublier, dans la vessie, des débris calculeux ; d’autre part, l’observation clinique constate que plusieurs des malades ont rendu, consécutivement à l’opération, un nombre variable de fragments.
L'objection de la persistance des fragments calculeux, après la lithotritie périnéale, est donc fondée ; la théorie l’indiquait et l’expérience a démontré la réalité du fait. Voyons cependant si l'objection a une valeur absolue, et si elle est de nature à faire hésiter dans l’emploi d’une opération qui a déjà fourni un nombre respectable de succès.
Plusieurs de mes opérés, un tiers peut-être, ont, comme je l’ai déjà dit, rendu plus ou moins vite après l’opération des débris calculeux, tantôt de la poussière, tantôt des fragments assez volumineux. Le
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plus grand nombre de ces opérés a guéri, et nous ne comptons, après un temps variable, plusieurs mois et plusieurs années, nous ne comptons, dis-je, qu’une seule récidive.
Dans l’observation à laquelle je fais allusion en ce moment, et que, pour ce motif, nous allons reproduire (p. loi), il a été bien démontré que la cystite pouvait persister après la guérison rapide d’une pierre vésicale et que, par conséquent, il ne suffisait pas de faire sortir le calcul pour que les lésions de l’appareil urinaire cessassent nécessairement et surtout complètement. Dans ce cas particulier, la cystite ayant persisté, il y a eu production de mucosités et de grains phosphatiques, c’est-à-dire tous les éléments nécessaires à la formation d’un calcul secondaire. On verra, en lisant cette observation, que la récidive ne peut être attribuée à la persistance d’un fragment calculeux oublié pendant l’opération.
Cette observation démontre également, et c'est là un fait important, qu’après la lithotritie périnéale, l’état du col vésical et de la partie profonde de l’urèthre est telle, que le cathétérisme est des plus simples, que rintroduction du lithoclaste ne rencontre aucune difficulté, enfin que la lithotritie est possible.
On aurait, en effet, pu supposer qu’après la dilatation du col, précédée elle-même de la déchirure méthodique de l’urèthre, les parties pouvaient se ci-
DE LA LITIIOTIUTIE PÉRINÉALE.
catriser aux dépens de la libre perméabilité des voies urinaires; or, il n’en est rien. L’ensemble des faits nous conduit à admettre que, consécutivement à la cure par la lithotritie périnéale, les organes intéressés récupèrent les conditions de leur existence physiologique; f urèthre ne présente pas de rétrécissement cicatriciel; le col de la vessie retrouve ses propriétés, il est apte à toutes les fonctions qui lui incombent à l’état normal.
L’observation récente du docteur B... vient encore confirmer l’intégrité des voies urinaires après la guérison de la lithotritie périnéale.
Calcul volumineux d’acide urique; lithotritie périnéale;
guérison.
M. P..., soixante-deux ans, nous a été adressé au mois de janvier 1871, pendant le siège de Paris, par le docteur Dujardin-Beaumetz.
Il s’agit d’une dysurie très-ancienne, offrant tous les caractères d’une affection calculeuse de la vessie. La santé générale est profondément altérée et le malade présente un amaigrissement et une faiblesse qui ne lui permettent plus guère de quitter son lit; il a, du reste, les voies digestives en fort mauvais état.
■ L’exploration méthodique des voies urinaires dé-’
Observation.
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montre que le canal est libre, que la prostate est indurée, et que la vessie, d’ailleurs très-intolérante, renferme un calcul mobile assez volumineux et certainement très-dur.
Après quelques jours de préparation, nous acquérons la certitude que la vessie ne s’accoutume pas à la manœuvre simple des injections ; une tentative pour constater les dimensions de la pierre, reste infructueuse et s’accompagne d’un accès de fièvre.
Bien convaincu que la lithotritie serait, dans ce cas, fort difficile à exécuter, que la cure exigerait plusieurs séances, et que la santé du malade serait fort compromise par des tentatives multipliées, nous proposons à M. P. . . de subir la lithotritie périnéale; ce qu’il accepte volontiers, après avoir pris l’avis des docteurs Beaumetz, Sarret et Duparcque.
L’opération n’a rien présenté d’extraordinaire; elle a été facilement exécutée dans l’espace de trois quarts d’heure. Il s’agissait d’un calcul d’acide urique ayant la forme d'un disque plat ; nous estimons que ce calcul avait de 5 à 6 centimètres de diamètre, mais que sou épaisseur ne dépassait pas 2 centimètres.
Le premier jour, réaction salutaire, pas de frisson, pouls à 90. quelques nausées produites par le chloroforme ; un peu de sommeil.
Les jours suivants se passent sans accidents, le malade s’alimente et digère assez bien. La dysurie a
DE LA HTH0TR1TIE PÉRINÉALE.
complètement cessé et aucune douleur ne vient troubler la quiétude de l’opéré.
Dès le premier jour, les urines ont traversé le canal et, au dixième jour, rien ne passait plus par la plaie. Dans l’espace des deux premiers jours, quatre petits grains de pierre sont sortis par la plaie, mais sans aucune douleur.
Le malade a toujours conservé la faculté de retenir ses urines : il ne les rendait que volontairement sur un bassin plat, quand le besoin s’en faisait sentir.
A la fin de la première semaine, M. P... se levait dans son fauteuil, quoique la plaie 11e fût pas encore cicatrisée ; dans cette situation assise, tout le liquide sortait par le méat.
Il faut noter deux selles hémorrhagiques provenant d’un flux hémorrhoïdaire qui a coïncidé avec le troisième jour de l’opération.
Le douzième jour, le malade garde ses urines trois heures, tous les phénomènes pénibles ont cessé. L’appétit est excellent, la plaie est réduite à une petite surface granuleuse de 7 à 8 millimètres d'étendue.
Le quatorzième jour, la plaie est complètement fermée, la miction est facile. Le malade garde ses urines quatre et cinq heures; l’appétit est soutenu et les digestions bonnes; toutefois, on remarque une anémie profonde qui se traduit par de la faiblesse des jambes et par un peu d’œdème de ces parties. Il
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demeure évident que M. P... est un malade épuisé depuis de longues années, et qu’il lui faudra bien des mois pour récupérer une santé parfaite.
Bientôt après, le malade partait pour la campagne, ne conservant qu’un peu de faiblesse.
Dans les mois qui ont suivi, les urines ont parfois été troubles, on a remarqué certains phénomènes de cystite.
Au mois de juillet, le malade se plaignait à nouveau de souffrir en urinant; les urines étaient troubles; il lui arrivait parfois de rendre un peu de sang lorsqu’il marchait trop longtemps.
An mois d’août, la sonde ayant révélé l’existence d’une nouvelle pierre, nous entreprenons de la détruire par les voies naturelles. En effet, le cathétérisme est des plus simples, et la vessie pouvant conserver les urines pendant deux heures, on pourra se dispenser de l’injection préalable.
Quatre séances, espacées les unes des autres de cinq à six jours, ont permis de débarrasser complètement le malade.
Il s’agissait cette fois d’une pierre phosphatique ; nous avons, le docteur Beaumetz et moi. examiné tous les débris calculeux avec le plus grand soin, pour voir si cette nouvelle pierre n’aurait pas pour cause un fragment oublié lors de la première opération. Nous n’avons pu trouver aucune trace d’acide urique, et nous avons acquis la certitude que c'était bien une
DE LA LITHOTRITIE P1ÎRINÉALE.
pierre secondaire développée sous l’influence d’une cystite ayant persisté après la lithotritie périnéale.
La cure a été encore cette fois parfaite, et pour mettre autant cpie possible le malade à l’abri d’une récidive, nous l’avons envoyé à Contrexéville, et nous lui avons recommandé de faire usage, soir et matin, de la sonde molle.
Il y a une trentaine d’années, on adressait un grand reproche à la taille périnéale : on disait que les malades n’échappaient à cette grave opération que pour être menacés consécutivement d’impuissance et de stérilité. On a beaucoup exagéré, suivant moi, ce grief envers la cystotomie ; les procédés qu’on peut appeler modernes ont mis les opérés, sous ce rapport du moins, à l’abri des inconvénients qu’entraînaient les anciennes manières de traiter les calculeux.
Dupuytren a beaucoup insisté sur les avantages de la section bilatérale, faite suivant son procédé; il n’a point hésité à dire qu’avec son lithotome, on évitait sûrement la blessure des canaux éjaculateurs. Dans le but de ménager ces mêmes conduits, on a encore préconisé la taille transversale. Enfin, la taille latéralisée faite à gauche respectait au moins le canal spermatique du côté droit.
Malgré tous les perfectionnements apportés à l’opération de la taille, l’influence crue peut avoir cette
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grave opération sur les fonctions génératrices a conservé une importance qu’il serait inutile de décliner. Cette tendance du public, et même des médecins, à s’enquérir des fonctions génitales après la taille me paraît une raison suffisante pour insister à mon tour. Je ne crois pas inutile de dire sommairement, pour la lithotritie périnéale, quelles sont les conséquences possibles de l’opération nouvelle, au point de vue des fonctions génératrices.
Pendant les jours qui succèdent à la lithotritie périnéale, rien ne s’observe du côté des organes génitaux. Vers la troisième semaine, et quelquefois même avant, certains opérés ont accusé l’apparition d’érections plus ou moins complètes, et généralement non douloureuses. L’un de mes malades m’a fait la confidence que le dixième jour, il avait eu une pollution nocturne qui n’avait rien présenté d’anormal.
Je puis affirmer que tous mes malades, à l'exception bien entendu de ceux qui avaient dépassé l’àge viril, ont récupéré la faculté d’avoir des érections, et que, par conséquent, ils sont restés puissants.
Si j’en crois les confidences qui m’ont été faites, je signalerai que certains malades, tout en restant puissants, regrettaient la rapidité extrême avec laquelle survenait l’éjaculation. A titre de renseignement, je dirai que l’un de mes malades est. depuis sa guérison, devenu père d’un enfant,
DU LA LITH0TR1TIE PÉRINÉAUi.
La lithotritie périnéale n’est certainement pas l'occasion d’altérations notables dans les voies génitales; je n’ai point constaté l’orchite ni d’engorgements d’aucune sorte à la suite de la dilatation du col. Mes expériences sur les cadavres, les deux autopsies que j'ai pratiquées, démontrent que les canaux éjaculateurs demeurent intacts à la suite des manœuvres opératoires.
Je ne veux point insister plus longtemps sur un sujet aussi délicat, à l’occasion duquel les confidences des malades nous renseignent d’une façon toujours si
Si
imparfaite. Je crois pouvoir affirmer que la lithotritie périnéale porte moins atteinte aux fonctions génératrices que ne peut le faire la taille périnéale, surtout quand on ne simplifie pas cette dernière par l’emploi de la lithoclastie.
Pour terminer ce mémoire qui n’a, je le répète, d’autre but que de vulgariser une opération que je» crois bonne, je dois fournir tous les éléments de jugement qui sont actuellement à ma disposition.
Depuis 1863, époque à laquelle je publiai ma première observation (voy. Traité de la pierre dans la vessie), jusqu’en janvier 1872, j’ai exécuté trente fois la lithotritie périnéale. Au mois de décembre 1869, j ai communiqué à la Société de chirurgie les résultats de ma pratique, en insistant sur ma xxuc obser-
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vation : celle-ci avait été suivie d’insuccès, et les pièces pathologiques ont été mises sous les yeux de mes collègues. A cette époque, je disais : tous mes opérés ont guéri, sauf le dernier; cependant, l’un des sujets de cette première série avait succombé, quoique très-tardivement. Cet homme allait très-bien lorsqu’il fut pris d’une rétention d’urine; le cathétérisme, exécuté par une main peu habituée, se compliqua de fausse route, suivie elle-même d’une infiltration urineuse avec phlegmon gangréneux de la paroi abdominale, bientôt terminée par la mort.
Par conséquent, la première série de mes opérés se compose de 22 malades, sur lesquels il y a eu 20 succès et 2 morts. On trouvera, à la fin de ce mémoire, le récit de ces 22 observations ; je donne ici une analyse succincte de tous ces faits.
Mes opérés se répartissent de la manière suivante, relativement à l’âge des malades : Une opération chez un enfant de trois ans, 3 opérations sur des sujets de dix à vingt ans. 3 de trente à quarante ans, lx de cinquante à soixante ans, 1 1 de soixante à soixantedouze ans. Il y avait donc un seul enfant, 3 adolescents, 7 malades entre trente et soixante ans; la moitié des opérés avait plus de soixante ans. On le voit, il s’agissait de cas pour la plupart défavorables, eu égard à l'âge des individus.
Quant à la nature des calculs, voici ce que nous
DE LA LITIIOTRITIE PÉRINÉALE. 139
trouvons: 9 calculs phosphatiques, 8 cl’acide urique, h d’oxalate de chaux, 1 de cystine.
Presque tous ces calculs étaient gros, et dans deux cas, il s’agissait de calculs multiples.
Dans plus de la moitié des cas, la pierre était trop grosse ou trop dure pour permettre raisonnablement l’application de la lithotritie.
Dans plus de la moitié des cas, la lithotritie périnéale a été indiquée, parce que la lithotritie ordinaire n’avait pu être continuée à cause des accès de fièvre.
Chez plusieurs de nos opérés, la lithotritie était impossible, du moins elle eût été très-difficile, à cause des complications organiques : rétrécissements de l’urèthre, engorgements prostatiques avec rétention d’urine, un cas de valvule prostatique énorme, plusieurs cystites intenses.
Dans deux cas, il s’agissait de calculs multiples; circonstance qui, ajoutée à d’autres contre-indications, nous a fait renoncer à l’emploi de la lithotritie. Un très-jeune enfant a été opéré; l’indication se trouvait dans l’âge du malade, dans la présence d’une chute grave du rectum, et surtout dans le volume et la dureté excessive de la pierre.
Il suffit de jeter un coup d’œil sur l’ensemble de ces faits pour rester convaincu que la lithotritie périnéale n’a jamais été pour nous une opération de choix, mais bien une opération de nécessité.
VALEUR COMPARATIVE
A l’origine de mes recherches, et je l’ai dit dans
mon livre, je ne proposais la lithotritie périnéale que pour les cas de pierres petites, et alors que la lithotritie ne pouvait pas être appliquée ; je réservais les grosses pierres pour la taille combinée à la lithoclastie. Depuis, j’ai modifié ma manière de voir : j’ai insensiblement agrandi le champ d’application pour la lithotritie périnéale, et aujourd’hui, je puis dire que la lithotritie périnéale peut avantageusement être substituée à la taille, toutes les fois que cette dernière opération réunira les indications qu’elle nécessite.
La tentative qui a été faite à l'hôpital Saint-Antoine démontre bien qu’on peut, par mon opération, avoir raison des calculs les plus volumineux et les plus durs; mais, dans ces cas extrêmes, l’expérience a surabondamment démontré que le traitement palliatif était celui qui donnait le moins de mécomptes.
Je résume ma pensée, et je dis : il faut faire autant que possible la lithotritie ordinaire ; mais comme, dans bon nombre de cas, il est plus sage d’abandonner cette ressource précieuse, on doit alors renoncer presque absolument à la taille et s’adresser avec confiance à la lithotritie périnéale.
La lithotritie est une opération difficile à bien faire; la lithotritie périnéale réclame, elle aussi, une certaine habileté et la grande habitude. La taille demeure une opération plus simple, plus facile à exécuter,
plus brillante, mais elle est notablement plus meurtrière pour les opérés.
J’arrive maintenant à ma deuxième série d’opérés ; les cas sont moins nombreux, mais les faits sont tous fort instructifs.
Depuis ma communication à la Société de chirurgie (1869), j'ai exécuté 8 fois seulement la lithotritie périnéale; ce qui porte à 30, ainsi que je l’ai dit, le nombre de mes opérations. Cette seconde série de 8 opérés a donné des résultats qui, au premier abord, paraissent moins satisfaisants: 5 malades ont guéri et 3 sont morts.
Je ne dirai rien des malades qui ont guéri. Il s’agissait, dans tous les cas, de grosses pierres d’acide urique, et les individus avaient tous dépassé l’âge adulte.
IJ ai cité plus haut l’observation de l’un de ces opérés, à l’occasion des récidives qui peuvent succéder à la lithotritie périnéale (voy. ohs. P..., p. 131).
L’un des opérés guéris appartient au corps médical, et je suis heureux d’enregistrer un nouveau succès dont a bénéficié notre confrère, le docteur B..., un des anciens élèves de mon collègue Laségue.
Tout dernièrement, Moutard-Martin a bien voulu me prêter son utile concours pour débarrasser un malade qui m’avait été confié par notre maître Nélaton. Nous avons été encore assez heureux pour guérir
VALEUR COMPARATIVE
ce nouveau calculcux ; mais je n’insisterai pas davantage, car je veux surtout m’occuper des insuccès.
Le premier malade dont j’ai à parler a été la victime d’une de ces mésaventures qu’il est toujours regrettable d’avoir à enregistrer. La mort de cet opéré peut, en grande partie, être attribuée à l’emploi d’un instrument qui nous fut livré prématurément, avant d’avoir subi l’épreuve do la trempe. Voici, brièvement, l’histoire de ce malade :
Observation.
Calcul volumineux d’acide urique; lithotritie périnéale; mort.
M. D...,âgé de soixante-six ans, très-vigoureux, me fut adressé, au commencement de 1870, par mon excellent collègue Marjolin, pour être opéré par la lithotritie périnéale.
L’indication était, du reste, formelle; le malade soutirait énormément, et il avait la pierre depuis un grand nombre d’années. Longtemps méconuue, cette affection avait été constatée par notre confrère Philips. Diverses tentatives de lithotritie avaient toutes été infructueuses ; dans la dernière séance, le calcul
avait pu être saisi, mais il avait résisté aux efforts d’un brise-pierre à levier.
Le malade souffrait énormément, je l’ai déjà dit; il n’y avait pas de complication apparente, et mon opé-
DE LA LITUOTRITIE PÉRINÉALE.
ration devait, dans ce cas, fournir un nouveau succès. Il n’en fut cependant point ainsi, car le malade succombait cinquante heures après l’opération. Disons immédiatement qu’il succombait aux suites d’une taille devenue nécessaire, et bien justifiée d’ailleurs par des complications imprévues.
Voici, brièvement, la circonstance qui vint compromettre la situation du pauvre opéré. J’avais, pour ce cas particulier, fait construire un casse-pierre capable de réduire le calcul dont la densité devait être considérable. Le fabricant, un peu pressé par le temps, promit l’instrument à jour fixe, avec la réserve que cette tenette serait livrée sans être polie ; et, en effet, le jour de l’opération, je reçus un casse-pierre trèsbien exécuté, mais encore noirci par le feu. Voici maintenant ce qu’il en arriva:
Le col de la vessie fut promptement et facilement dilaté, puis, pour fragmenter le calcul, j’introduisis successivement la tenette Lüer et mon gros lithoclaste à pignon. Il fut impossible de saisir la pierre, qui était grosse et d’une dureté considérable. J’introduisis alors la nouvelle tenette dont j’ai parlé plus haut; à ma grande satisfaction, le calcul fut immédiatement saisi, et je sentis qu’il éclatait. Je voulus alors sortir le casse-pierre, mais je ne pus y réussir ; j’éprouvais, au col de la vessie, une résistance imprévue. Diverses tentatives d extraction lurent tiulles, et il devint évi-
dent, que l'instrument, avait dû éprouver une avarie quelconque.
Dans la nécessité où j’étais de terminer, je dus recourir à une extraction de vive force ; ce résultat fut obtenu et nous pûmes vérifier ce qui s’était passé. La tenette n’avait point été trempée, elle était forcée; une de ses branches se trouvait luxée en dehors, si bien que, dans l’extrême rapprochement, les mors de la tenette offraient encore entre eux un écartement de h centimètres.
Le col étant certainement déchiré, l’opération était ainsi fatalement compliquée ; aussi me parut-il plus sage de faire immédiatement l’extraction du calcul. J’introduisis dans la vessie un lithotome double, je l’ouvris à frô millimètres, et je fis la section bilatérale du col de la vessie. La pierre fut chargée tout de suite avec ma tenette à crochet; toutefois, l’extraction fut encore laborieuse, à cause même des dimensions considérables du calcul.
Il n’y eut pas d’hémorrhagie, mais le malade, déjà fatigué par le chloroforme, demeura plongé dans une sorte de torpeur dont il fut impossible de le faire sortir. Les urines sc supprimèrent complètement, et quand la mort survint, cinquante heures après l’opération, on pouvait constater les phénomènes annonçant l'imminence d’une gangrène de la profondeur du
périnée.
Deux autres malades ont également succombé après avoir subi la lithotritie périnéale. Dans ces deux cas, l’insuccès doit être mis sur le compte de la néphrite, car il n’y a pas eu, à proprement parler, d’accidents opératoires.
Ces deux faits malheureux doivent néanmoins porter leur enseignement. L’observation démontre que. dans l’un et l’autre cas, la tentative opératoire a eu pour résultat de faire éclater un ensemble pathologique dont les lésions préexistaient.
Ces deux faits montrent bien que, lorsque l’affection calculeuse est ancienne, et qu’elle s’accompagne de lésions du côté des reins, la lithotritie périnéale peut, comme la taille elle-même, amener une perturbation qui donne, en quelque sorte, le coup de fouet; l’intervention précipite les malades vers une terminaison funeste, à laquelle ils étaient d’ailleurs condamnés dans un temps plus ou moins prochain.
Le premier de ces opérés était un vieillard, encore très-vigoureux, âgé de soixante-dix ans. M. C... était au lit depuis trois ou quatre mois, en traitement par la lithotritie. Quatre séances de broiement avaient été exécutées, mais de nombreux accès de fièvre, avec des signes évidents de néphrite , avaient fait suspendre tout traitement.
C’est dans ces conditions, si défavorables, que le docteur Caudmont me fit appeler; il désirait offrir
DOLBEAU. i n
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à son client la ressource d’une opération nouvelle. Le cas était mauvais, et quand je vis le malade, il était encore couvert d’une sueur abondante et en proie à un mouvement fébrile très-notable.
Néanmoins ce vieillard paraissait très-énergique, et je ne voulus point opposer un refus absolu aux insistances que m’adressait sa famille. Je consentis donc à compromettre, c’est le mot, la lithotritie périnéale, pour offrir au patient une chance, quelque petite qu’elle pût être, d’échapper aux accidents qui devaient fatalement le conduire à la mort.
L’opération, exécutée avec l’assistance des docteurs Caudmont et Raymond, fut simple et l’extraction de deux petits calculs fut rapidement terminée. Il n’y eut point d’hémorrhagie, mais ce traumatisme fut l’occasion de nouveaux accès de fièvre qui se répétèrent durant une semaine, et qui entraînèrent finalement la mort.
Le malade ne souffrit plus dès le lendemain de l’opération, les urines coulèrent librement et en grande partie par les voies naturelles ; quant à la néphrite qui préexistait, de l’avis unanime des consultants, loin d’être calmée par l’opération, elle subit une exacerbation qui devint funeste au patient.
Il ne m’est resté aucun regret d’avoir opéré ce malade, en quelque sorte in extremis. La seule faute que je puis avoir commise dans cette circonstance, c’est
DE LA LITIIOTRITIE PliRINÉALE.
peut-être de n’avoir pas assez songé à la réputation d’une opération encore peu connue et d’avoir exposé la lithotritie périnéale à un jugement sévère alors qu'il s’agissait d’un insuccès prévu. %
Le second malade, dont il est ici question, était un homme de cinquante-six ans.
M. L... souffrait depuis bien des années, il était très-fatigué, se traînait pour ainsi dire en marchant ; aussi paraissait-il beaucoup plus âgé qu’il ne l’était réellement. Ce calculeux était en proie à une dyspepsie ancienne de cause urémique; le rein du côté gauche était sensible à la pression, et chaque fois que le malade était sondé, un frisson suivi de douleurs bien localisées, indiquait que l’organe sécréteur de l’urine devait être le siège d’altérations importantes. La pierre était dure, formée d’acide urique; elle mesurait 7 cen-
timètres dans son grand diamètre.
Dans ce cas grave, je crus sage de prendre l’avis du professeur Denonvilliers. Ce savant maître éloigna tout de suite l'idée de recourir à la lithotritie, et il se rattacha à l’opinion qu’il fallait débarrasser le malade en une seule séance. Il déclara que le cas lui paraissait défavorable, mais que, néanmoins, on devait intervenir, car l’opération lui paraissait indispensable.
?Le malade accepta la lithotritie périnéale, qui Lut pratiquée dans le courant de novembre 1871. J’ai’ rarement exécuté avec plus de bonheur, plus de ré-
VALEUR COMl’AK ATIVE
gularité, une opération qui ne pouvait être facile à cause du volume et de la dureté excessive de la pierre.- Les cuites furent d’abord très-simples, mais le malade, dont le pouls était à 90 avant l’opération, prit tout de suite une fièvre continue avec élévation de la température; on comptait 110 pulsations au moins.
Vers la fin du premier jour, une rétention complète des urines nécessita l’application d’une sonde à demeure dans l’urèthre.
Le second jour, la sonde fut enlevée, les urines coulèrent facilement, et n’eût été la fréquence du pouls, la chaleur à la peau et la sécheresse de la langue, on eût pu croire, avec l’entourage du malade, que tout allait pour le mieux.
Le troisième jour, un frisson violent marqua le début d’accidents urémiques à marche rapide ; le malade succombait cinq jours après avoir été opéré.
Il nous a paru que, dans ce cas, la néphrite avait pris un développement aigu sous l’influence même du traumatisme opératoire; cependant, la présence de douleurs dans des articulations différentes nous porte à supposer qu’un certain degré de pyohémie s’était ajouté aux accidents urémiques.
Les deux cas que nous venons de relater succinctement, et dans lesquels l’opération a été plus nuisible qu’ utile, ne doivent pas être interprétés d'une façon
exclusive. L’intervention chirurgicale a certainement précipité le dénoûment d'un état pathologique incurable; mais il ne faudrait pas conclure que l’abstention doit être la règle, lorsque l’affection calculeuse se trouve compliquée d’un degré plus ou moins apparent de néphrite. Le plus souvent, les lésions rénales peuvent être soupçonnées; ordinairement il est difficile d’en préciser exactement l’importance ; aussi l’indication opératoire est-elle toujours, dans ce cas, très-indécise.
J’ai guéri, pour ma part, des malades qui, certainement, avaient de la néphrite (voy. obs. XIX), et tout en recommandant la réserve la plus grande en pareille occurrence, je ne saurais conseiller l’abstention absolue. Je crois que l’on peut essayer quand le patient est encore jeune, quand il a le désir d'être débarrassé, et quand, surtout, les douleurs vives viennent constituer une indication qu’on a peine à éluder. Il est difficile d’abandonner à eux-mêmes certains calculeux, quoiqu’il faille s’y résigner parfois.
Lorsqu’on croit devoir intervenir dans ces cas défavorables, je pense que la lithotritic périnéale offre au moins autant de chance que la taille, car il est impossible d’admettre, ainsi que je l’ai cependant entendu soutenir, que la section du col de la vessie avec un lithotome, soit une occasion favorable de dégorgement pour tout l’appareil urinaire, et spécialement
VALEUR COMPARATIVE
pour les reins. Ai-je besoin de rappeler que, chez les calculeux urémiques, les hémorrhagies sont très à redouter; or, la lithotritie périnéale n’expose point les opérés à cette complication fâcheuse.
Je rapporterai ici, en quelques mots, l’observation d'un malade que j’ai été opérer à la Maison de santé. Cet homme a guéri, mais il n’a pas tardé à succomber à l’épuisement et à des accidents qu’il a été facile de rattacher à une ancienne néphrite.
Observation.
Calcul volumineux d’acide urique; tentatives de lithotritie; lithotritie périnéale ; guérison temporaire.
M. X..., habitant le département du Loiret, fut adressé à Demarquay, au commencement de 1870, par le docteur Devade (de Gien). Lorsque je vis ce malade, il y avait déjà six semaines qu'il était à la Maison de santé, et il avait déjà subi, sans résultat, plusieurs tentatives de lithotritie. C’était un homme approchant de soixante-trois ans, très-maigre, fatigué de souffrir et en proie h une dyspepsie persistante. Mon collègue Demarquay voulut bien m'inviter à opérer ce calculeux, et le 30 janvier 1870, en présence de plusieurs médecins de la ville, je pratiquai la lithotritie périnéale.
L’opération ne présenta rien de particulier, elle fut
DE LA LITHOTRITIE PÉRlNliALE.
assez rapidement exécutée, et je pus réunir 53 grammes de fragments d’une pierre d’acide urique.
Le soir qui suivit l’opération, le malade fut trèstourmenté par un ténesme vésical, et quoiqu’il rendît ses urines par le périnée, l’interne de garde crut devoir pratiquer le cathétérisme. D’après ce qui m’a été dit, la sonde ne put pénétrer jusque dans la vessie; les tentatives furent longues et pénibles, il en résulta un écoulement assez notable de sang par l’urèthre.
Les jours suivants, les choses marchèrent régulièrement, mais bientôt la fausse route fut suivie d’un petit phlegmon urineux dans l’épaisseur du scrotum. Cet accident nécessita des incisions ; néanmoins, le malade avait cessé de souffrir de sa pierre, et la plaie marchait, quoique lentement, vers la guérison.
Je n’ai pu suivre ce malade jusqu’à la fin ; j’ai su qu’après plusieurs semaines, il était tombé dans une sorte de marasme dont rien 11e put le tirer. Quoi qu’on fit, ce pauvre homme, absolument privé d’appétit, ne put reprendre ses forces, et on l’engagea, comme dernière ressource, à rentrer dans son pays.
La dyspepsie rénale n’a pas cédé au changement d’air, et le malade a succombé environ trois mois après l’opération qu’il avait subie.
Je termine ici mon mémoire sur la lithotritie périnéale; c’est un travail qui m’a donné beaucoup de
152 VALEUR COMPARATIVE DE LA LITIIOTRITIE PÉRINÉALE.
peine, et j’espère qu’il sera utile à ceux qui ont le souci de guérir les calculeux. Qu’on ne fasse pas de confusion : l’opération delà lithotritie périnéale n’est pas destinée à remplacer la lithotritie. Loin de vouloir substituer une autre opération à la lithotritie, cette belle conquête chirurgicale d’origine toute française, j’ai le désir d’agrandir le domaine de la lithoclastie et de restreindre les applications de la lithotomie. Reste l’indication des méthodes et procédés; ceci ne peut guère se formuler : le choix à faire ressortira de l’expérience plus ou moins approfondie que tel ou tel chirurgien aura de la maladie calculeuse.
OBSERVATIONS
Observation I.
Calcul de la vessie; lithotritie périnéale; guérison rapide (1).
X..., âgé de trente-neuf ans, habitant la campagne, nous fut adressé dans le mois de juillet 1863 pour une affection des voies urinaires. Pendant longtemps on avait traité le malade pour une blennorrhagie rebelle; il présentait, en effet, un écoulement uréthral, mais celui-là n’était pas vénérien.
L'exploration fit reconnaître un calcul, mais l’urèthre et la vessie étaient tellement sensibles qu’il fut impossible de compléter le diagnostic. Le repos et les calmants restant sans influence sur la sensibilité de l’appareil, je dus renoncer à la lithotritie, et j’entrepris de débarrasser le malade par la lithotritie périnéale. avec l’assistance de mon ami le docteur Daix.
(I) Cette observation est empruntée à mon Traité rie la pierre ; c’est le premier cas où j’ai appliqué la lithotritie périnéale. On remarquera combien le manuel opératoire ditTère de celui que j’ai adopté depuis cette première tentative,
OBSERVAT IONS.
Opération le 2/i juillet 1863. Le malade est placé dans la position de la taille, le cathéter conduit dans la vessie est confié à un aide ; alors seulement on administre le chloroforme jusqu’à la période de tolérance. Nous pratiquons une incision de /i centimètres le long du raphé et se terminant à 5 millimètres en avant de la muqueuse anale. La peau, l’aponévrose sont incisées lentement, et bientôt apparaît la pointe du sphincter; l’index gauche rencontre alors le cathéter que nous ponctionnons.
Le dilatateur est placé dans la rainure et pénètre lentement dans la vessie en même temps que le cathéter s’abaisse. Au moment où nous retirons ce dernier, l’urine s’écoule par la plaie et le dilatateur rencontre le calcul ; aussitôt je fais marcher la vis et en quelques minutes le col est assez largement ouvert pour laisser pénétrer le doigt, .l'introduis le gros lithoclaste et après quelques tâtonnements, je saisis la pierre ; le pignon suffit pour écraser le calcul dont les dimensions sont de h centimètres environ. Le brise-pierre à mors plat permet ensuite de pulvériser les plus gros fragments de la pierre.
L’extraction fut longue et les injections ont surtout contribué à débarrasser la vessie. L’opération a duré vingt-cinq minutes ; le malade est resté tout le temps sous l’influence du chloroforme, il a perdu fort peu de sang.
OBSERVATIONS
Canule clans la plaie; tisanes vineuses, bouillons.
25 juillet, le malade a peu souffert, il a dormi; l’urine coule par la canule; cependant on retire celte dernière. — Alimentation.
Le 26, bon état général; X... conserve la plus grande partie de son urine, mais quand il pisse tout sort par la plaie.
Le 28, le malade va bien, il a rendu de l’urine par le canal.
Le 2 août, la plaie se cicatrise ; elle a déjà notablement diminué d’étendue.
Le 8, toute l’urine sort par l’urèthre; cautérisation de la plaie qui bourgeonne,
Le 10, bon état général ; la plaie du périnée est réduite à un petit pertuis.
Le 12, tout est fini, le malade se lève; seulement il urine souvent et peut difficilement surseoir aux besoins de pisser.
Le malade a quitté Paris le 20 dans un bon état général et local.
En résumé, le malade a guéri dans l’espace de dixhuit jours; son pouls n’a jamais dépassé 00.
J’estime qu’il y avait 60 grammes de fragments, mais il a été difficile de tout réunir. La pierre était
1 d’acide urique au centre avec une couche de phosphate de chaux à la périphérie.
La guérison persistait en décembre 1869.
OBSERVATIONS
Observation II.
Pierre phosphatique; cystite ancienne ; rétention absolue d'urine par suite d'un engorgement de la prostate; lithotritie périnéale; guérison.
M. C..., ancien militaire, âgé de soixante et onze ans, a été lithotritié à diverses reprises par Leroy (d’Étiolles) père et par Civiale.
La dernière opération remonte à 1864. A cette époque, Civiale avait conseillé l’usage de la sonde comme un moyen d’éviter la récidive probable du calcul. Malgré cette précaution, la pierre s’est reformée : mais comme le malade ne peut plus uriner sans la sonde, à cause d’un engagement énorme de la prostate, les douleurs de la pierre sont peu vives et c’est l’hématurie, ainsi que la présence du pus dans les urines, qui ont attiré l’attention du malade.
M. C..., très-fatigué, très-dyspeptique, se refuse à la lithotritie; il sait, dit-il, combien le traitement a toujours été long et quelles sont les difficultés qu’on éprouverait à retirer tous les fragments. Le malade croit qu’à chacune des opérations antérieures on a dû lui laisser quelque chose dans la vessie et il espère que la taille pourrait le guérir radicalement. Sans partager cette, dernière espérance, je crois aussi que la lithotritie serait longue et difficile, cl j’engage le ma-
OBSERVATIONS. 4 6
lade à subir la lithotritie périnéale de préférence à la taille.
Je pratique l’opération le l\ mai 1868; le malade est chloroformisé.
Une fois la vessie ouverte, j’introduis la petite tenettc exploratrice, qui revient bientôt chargée d’une poussière grisâtre. La pierre, incomplètement saisie, s’écrase avec la plus grande facilité; elle se réduit en une masse plâtreuse.
Des introductions successives de la tenette, des injections nombreuses et enfin une exploration avec la petite curette débarrassent définitivement la vessie. L’opération a duré moins d’une demi-heure et l’extrême friabilité du calcul a rendu très-simple la manœuvre. Pas d'hémorrhagie; on place une sonde à demeure dans l’urèthre.
Le 5 mai, le malade a eu un frisson d’un quart d’heure dans la soirée d’hier; aujourd’hui il est en réaction. La peau est couverte de sueur, le pouls à 4 12, la langue sèche; soif intense.
Les urines sont teintes de sang; elles sont d’ailleurs peu abondantes; légères douleurs à l’hypogastre et dans le rein droit.
Nous ordonnons un cataplasme sur le bas- ventre, des boissons abondantes et 2 grammes d’extrait de quinquina dans 300 grammes de Bordeaux. La sonde est enlevée a cause des douleurs qu’elle provoque.
OBSERVATIONS
Le G, amélioration notable; la langue est humide et le pouls à 100. Chose singulière : on n’a pas été obligé de sonder le malade, comme nous le craignions, Les urines sont plus claires et plus abondantes : elles sont rendues toutes les demi-heures par la plaie, mais pas d’incontinence dans l’intervalle. Môme traitement.
Le 7, le pouls a baissé à 90, et le malade demande à manger.
Le 8, le malade a vomi sa soupe, il va néanmoins très-bien ; nous ordonnons deux verres d’eau de Birminsthorf comme un moyen de combattre ce léger embarras gastrique.
Le 9, bon état, pouls à 80. Les sinapismes répétés ont enlevé la douleur du rein. Urines moins abondantes gardées pendant une heure.
Les jours suivants, l’amélioration se contiuue et le 12 un peu d’urine passe par le méat, à la grande joie du patient.
Nous laissons lever le malade dont le siège menace de s’excorier.
Le 18, bon état général, retour de l’appétit, pouls • normal. La plaie se comble et déjà plus de la moitié de l’urine suit la voie naturelle.
Le 26, la plaie est presque fermée; il ne passe plus que quelques gouttes d’urine par le trajet accidentel. Le malade doit sortir en voiture.
Le 30, la plaie est cicatrisée; depuis hier il n’a rien
OBSERVATIONS
passé par le périnée. Néanmoins il demeure évident que la vessie ne se vide pas et nous conseillons au malade de se sonder plusieurs fois par jour.
Le 15 juin, le malade quitte Paris bien guéri de sa pierre; outre la disparition de son calcul il a obtenu de l’opération le rétablissement, en partie, de la miction naturelle : avant son opération il ne pouvait rendre seul une goutte d’urine; aujourd’hui il émet spontanément près de la moitié du liquide contenu. J’engage le malade à faire usage de la sonde deux fois par vingt-quatre heures.
Février 1869. Le malade est bien portant, malgré ses soixante-treize ans, et la pierre ne s’est pas reproduite. J’ai su depuis que le malade avait succombé aux suites d’une pneumonie.
Observation IlL
Pierre phosphatique ; rétrécissement de l’urèthre; tentatives de lithotritie; lithotritie périnéale; guérison.
M. IL.., soixante-deux ans, jouissant habituellement d une bonne santé. Il a eu dans sa jeunesse plusieurs blennorrhagies qui ont déterminé la formation d’un rétrécissement de l’urèthre;
Au mois d août 1864, j’ai eu déjà l’occasion de traiter le malade pour une infiltration urineuse avec
OBSERVATIONS
gangrène de l’hypogastre et de la partie supérieure des cuisses.
Le malade a guéri, conservant un canal libre, mais toujours induré.
Au mois d’avril 1865, M. H... vient de nouveau me consulter pour de fréquentes envies d’uriner : il se
plaint de douleurs et les urines sont catarrhales, fétides, mélangées de sang. Le rétrécissement s'est reproduit et le cathétérisme est très-difficile, surtout a cause d’une déviation de la partie profonde du canal. On constate, par une exploration attentive, que la vessie est très-petite, déformée, irritable, et qu elle renferme une pierre phosphatique.
Après avoir préparé le canal nous essayons, pendant les mois de juin, juillet, août et septembre, de faire de très-courtes séances pour broyer le calcul . A chaque tentative nous sommes toujours arrêtés par l’extrême contractilité de la vessie ; aussi les séances sont-elles pénibles et très-peu productives.
Le 15 novembre, l’état du malade est loin de s’être amélioré : on a suspendu toute tentative. M. 11... se plaint de douleurs très-vives. Les besoins d’uriner sont incessants; il n’y a pas de fièvre, mais l'amaigrissement fait des progrès; 1 appétit et le sommeil ont disparu. La pierre existe toujours, et la vessie est plus que jamais intolérante.
Le 18 novembre, nous pratiquons la lithotritie péri-
OBSERVATIONS. 161
néale avec l’assistance des docteurs Leroux, Mesnier, Bertrand de Saint-Germain et Daix.
Après diverses tentatives infructueuses, nous dûmes renoncer à obtenir l’anesthésie par le chloroforme; nous passâmes outre dans la crainte de voir survenir des accidents formidables. Ce n’était pas d’ailleurs la seule difficulté que nous devions rencontrer. Le périnée était très-enfoncé, les ischions très-rapprochés et très-saillants; l’anus présentait un bourrelet hémorrhoïdal très-volumineux, enfin la prostate était notablement hypertrophiée.
Malgré ces circonstances défavorables, les premiers temps de l’opération s’exécutent assez facilement ; seulement le col vésical est rigide, il se contracte avec violence. La petite teuette introduite dans la vessie ne rencontre aucun corps étranger. Le cathéter est alors conduit de nouveau dans le réservoir urinaire, et nous pouvons constater que la pierre occupe le côté gauche et qu’elle est en quelque sorte suspendue vers la partie supérieure de la vessie.
Les tenettes ne parviennent pas jusque sur le calcul; le périnée a une très-grande épaisseur et l’instrument paraît trop court.
Craignant que 1 obstacle ne vînt de la rigidité du col vésical, je le débride immédiatement avec un lithotome double ; cette manœuvre, rapidement exécutée, n’amène aucun résultat, et ce n’est qu’après
D0LBEA.U. i ,
OBSERVATIONS
bien des tâtonnements que nous arrivons à saisir la pierre, qui paraît retenue entre dès plis de la vessie. Impossible d’extraire le calcul sans prendre en même temps une paroi de l’organe; nous écrasons donc la pierre sur place et alors il devient facile d’extraire les fragments; ceux-ci sont tombés de la loge qu’ils occupaient jusque dans le bas-fond de la vessie.
Après avoir multiplié les recherches, fait de grandes injections, nous acquérons la certitude qu'il ne reste plus rien dans la vessie. Le malade est reporté dans son lit; il est très-épuisé par de vives souffrances, l’opération ayant duré une heure; cependant il n’y a point d’hémorrhagie, le pouls reste bon et il n’y a pas de tendance au refroidissement.
Le soir, le malade est bien, l’urine coule abondamment par la plaie; on constate un érythème des bourses et du périnée.
Le 19, la nuit a été bonne, le pouls est à bO, le malade demande à manger. Déjà l’urine s'écoule par la verge entraînant avec elle quelques grains phosphatiques. L’urine est claire et ne renferme plus de i sang. Alimentation légère, lavement émollient.
Le 21, état général satisfaisant : la plaie est bonne, le malade garde ses urines pendant quatre heures, il les rend volontairement dans la proportion d un tiers •tj par les voies naturelles. Il se plaint de quelques petites J douleurs du côté du col, mais l’exploration avec une
OBSERVATIONS
bougie démontre qu il 11 y a pus de graviers restés dans le trajet de la plaie.
Le 23, le pouls est à GO, la peau est fraîche ; le malade a de l’appétit, il mange, digère bien et dort convenablement.
La rougeur du périnée a disparu ; nous faisons une petite injection vésicale, qui revient claire et qui n’entraîne aucun gravier.
Les jours suivants, l’état général et local s’améliorent : la plaie bourgeonne, la dysurie a cessé.
Le 2 décembre, quatorze jours après l’opération, la plaie est complètement fermée ; l’état général est satisfaisant; le malade se lève, il garde ses urines trois heures, les rend sans douleurs. Le besoin d’uriner est très-urgent, et il arrive parfois que le malade ne peut gagner à temps le vase dans lequel il urine.
A la fin de décembre, le malade est complètement rétabli et cette cure si remarquable peut être considérée comme complète.
La guérison persistait en 1869, époque à laquelle le malade a eu une légère attaque de ramollissement cérébral. Depuis j’ai revu plusieurs fois le malade, et aujourd’hui, janvier 1872, la guérison persiste encore.
OBSERVATIONS
Observation IY.
Calcul phosphatique développé autour d’un fragment de sonde; lithotritie périnéale; guérison.
R..., médecin polonais, me fit chercher, le 0 mai 1864, pour avoir mon avis sur une hématurie qui venait de se déclarer à la suite d’une course dans une voiture mal suspendue.
Mou confrère, âgé de cinquante-quatre ans, ayant l’air très-épuisé et paraissant dans une position de fortune peu heureuse, avait subi bien des privations. Depuis plus de vingt ans il souffrait d’un rétrécissement pour lequel il avait de temps à autre recours à la sonde. J’ai rarement vu des bougies aussi avariées que celles dont se servait mon malheureux confrère.
A ma première visite je soupçonnai la pierre, mais il n’y avait pas lieu d’intervenir ; il fallait attendre que le repos eût fait cesser l’hémorrhagie.
Huit jours plus tard, je pus à grand’peine introduire une petite sonde d’argent jusque dans la vessie : il y avait un rétrécissement bulbaire très-avancé, la vessie renfermait une pierre, les urines étaient catarrhales. Je proposai l’uréthrotomie interne comme opération préliminaire à l’exécution de la lithotritie. Mon confrère, très-désireux de regagner son pays, me priait de le tailler ; et c’est alors que je lui proposai la lithotritie périnéale, qu’il accepta.
OBSERVATIONS
L’opération fut pratiquée le 15 mai; elle fut fort simple et la vessie fut rapidement ouverte. La tenette eut aisément raison* d’une pierre phosphatique ; mais, outre de nombreux débris, j’ai retiré un fragment de sonde incrusté de 2 centimètres et demi de long. C’était évidemment le noyau de la pierre, et cependant le malade a continué d’affirmer que jamais aucune de ses bougies ne s’était fracturée pendant le cathétérisme.
Les suites furent des plus simples : le cinquième jour, le malade était levé lorsque je lui rendis visite; le neuvième jour, l’urine avait presque complètement repris sa voie naturelle, la plaie se comblait rapidement .
Ici se termine l’observation, car lorsque je revins le douzième jour, après une courte absence que j’avais dû faire, mon malade avait quitté la petite chambre qu’il occupait et depuis je n’ai plus eu de ses nouvelles. J’ai su par le garçon d’hôtel qu’il était parti se disant complètement guéri.
Mon prétendu confrère ignorait-il donc que les médecins français se soignent entre eux sans qu’il soit jamais question d’honoraires?
Je ne mets pas en doute la guérison de ce singulier malade, puisque la plaie était presque fermée le neuvième jour.
La pierre morcelée pouvait avoir le volume d’une grosse noix.
OBSERVATIONS
Observation V.
Calculs multiples d'acide urique; lithotritie périnéale; guérison.
M. M..., cultivateur clans le département de Seineet-Marne, me fut adressé, au mois d’avril 1865, pour être traité d’une pierre dans la vessie. Le corps étranger avait été constaté par le médecin de la localité, et le malade venait à Paris pour y subir l’opération de la lithotritie.
État actuel, 12 avril : malade âgé de soixantequatre ans, gros, bien portant, mais atteint d'une dypsnée cardiaque assez avancée. Il souffre de la vessie depuis plusieurs années , environ quatre à cinq ans; il a uriné du sang autrefois, mais actuellement il se plaint d’une extrême fréquence dans la miction et de douleurs vives qui accompagnent l'émission de l’urine.
La sonde d’argent pénètre très-facilement. L'urèthre est libre, mais au niveau du col il y a une saillie prostatique qui gêne l’introduction de l'instrument. Par le rectum la prostate a le volume d une petite pomme. La vessie se vide mal, les urines sont épaisses et très-odorantes.
Le 15 avril, après avoir fait une injection vésicale tous les jours précédents, j'introduis un brise-pierre du n° I . Le passage de l’instrument est assez facile,
OBSERVATIONS
toutefois il est nécessaire de fortement abaisser l'instrument pour faire pénétrer son bec jusque dans la vessie.
La recherche de la pierre est longue à cause d’une dépression très-notable du bas-fond, et aussi à cause de la mobilité du corps étranger. J’ajoute que les mors de l’instrument étant courts, il faut porter ceuxci directement en bas pour arriver à saisir une pierre qui mesure 1 centimètre 1/2 de diamètre.
Surpris des faibles dimensions du calcul et de la facilité avec laquelle la sonde d’argent rencontrait le corps étranger, je songe tout de suite à l’existence de calculs multiples, et en effet, avec la pierre saisie par le lithoclaste, je puis frapper à droite et à gauche sur d’autres concrétions.
Le calcul saisi est morcelé, et l’instrument rapporte des fragments d’urate de soude. La séance avait duré quatre à cinq minutes; la recherche avait été difficile et pénible pour le malade ; il fallait compter sur une réaction vive. Le lendemain, j’appris que le malade avait eu vers les huit heures du soir un violent frisson avec vomissements opiniâtres. Je trouvai l’opéré trèsfatigué : la langue était sèche, la soif vive et les traits profondément altérés.
Quinze jours furent nécessaires pour mettre un ternie à cette perturbation, qui avait été le résultat d une première tentative de lithotritie. J’hésitais beau-
OBSEKVATIONS.
coup, je dois le dire, à renouveler ir*3s recherches, et je songeais à renvoyer le malade chez lui.
M. M... vint au devant de mes désirs: il me déclara que pour rien au monde il ne consentirait à recommencer; mais, loin de vouloir conserver ses calculs, il demandait à en être débarrassé en une seule séance.
L’opération de la lithotritie périnéale est pratiquée le 7 mai 1865, avec l’assistance de mon ami le docteur Daix et de plusieurs de mes élèves.
L’opération n’a rien présenté de particulier; j’ai pu extraire assez facilement neuf calculs sans être obligé d’en broyer aucun.
Le diamètre de chacune de ces pierres n’excédait guère 1 centimètre.
Il n’y eut point d’hémorrhagie, et l’opération ne fut suivie d’aucun accident ; c’est à peine si le pouls du malade s’éleva de 10 pulsations.
La dysurie cessa de se montrer, et au bout de la première semaine le malade put se lever et passer quelques heures dans un fauteuil.
Dès le 17 mai, l’urine ne passait plus guère que par la voie naturelle. Le 25, la plaie du périnée était complètement cicatrisée, et le malade pouvait conserver scs urines pendant trois heures.
Le 2 juin, le malade quittait Paris.
En 1867, j’ai su que la guérison persistait, mais que
OBSERVATIONS
l’affection cardiaque s’était compliquée d’une manière notable.
Observation VI.
Calcul volumineux de la vessie; tentatives infructueuses de lithotritie ; lithotritie périnéale; guérison.
M. V..., négociant, nous fut adressé en 1865 par le docteur Boussac (d’Alby). Ce malade, grand et vigoureux, mais amaigri, souffrait depuis plus de six ans. Il faut noter dans ses antécédents une blennorrhagie ancienne mal guérie.
À plusieurs reprises les docteurs Estevenet et Rigal père avaient fait des tentatives d<^ lithotritie suivies toutes d’accès de fièvre.
Le mal a progressé, les douleurs ont été de plus en plus cruelles; puis ce symptôme pénible a cessé, et l'incontinence absolue des urines a coïncidé avec le rétablissement du calme.
C’est surtout pour son incontinence absolue d’urine que le malade est venu consulter à Paris; mais les antécédents ne laissant aucun doute, nous procédons tout de suite au cathétérisme. La sonde pénètre facilement, et bientôt l’on constate que le col de la vessie est obstrué en partie par un calcul qui occupe en même temps le bas-fond de la vessie; il est du reste impossible de refouler la pierre : la vessie se révolte aussitôt que l’on tente d’y faire pénétrer quelques
OBSERVATIONS
cuillerées d’injection tiède. Pas d’autres complications apparentes; il n’y a pas de fièvre; l’appétit est encore conservé.
Le malade, après bien des hésitations et après avoir consulté différentes personnes, se décide à subir l’opération de la lithotritie périnéale.
Le 17 octobre 1865, nous procédons à l’opération en présence des docteurs Boussac et Batailhé.
Le malade étant bien endormi, les premiers temps de l’opération s’exécutent normalement; la difficulté survient au moment d’introduire la tenette dans la vessie, et cela à cause de l’absence d’une cavité vésicale. Après quelques tentatives, j’arrive à saisir et à fragmenter trois fois le calcul avec la tenette de Lüer. Le broiement portant sur un calcul de dureté moyenne composé de couches concentriques, alternativement d’acide urique, d’urates alcalins et de phosphate de chaux, il en est résulté un grand nombre de fragments qu’il a fallu successivement extraire. On aura une idée du volume de cette concrétion quand on saura que l’ensemble des fragments recueillis pesait 1 07 grammes. L’un des fragments, lisse et dur comme un morceau de galet, avait 6 centimètres de long sur 2 de large. L’opération, terminée sans écoulement notable de sang, avait duré trente-cinq minutes.
Deux heures plus tard, le malade, couché sans pansement et sans sonde à demeure, est pris d’un
OBSERVATIONS
frisson assez intense, bientôt suivi d’une réaction trèsfavorable, le tout se terminant par un sommeil complet et réparateur.
Le 18, pouls à 80, peau fraîche; le malade a pris plusieurs bouillons, et il y a eu une garclerobe naturelle. L'urine coule par la plaie, car l'incontinence semble persister; toutefois, à deux reprises différentes, le malade a ressenti le besoin d’uriner, et une petite quantité de liquide a franchi le méat.
Le 19, le malade est un peu moins bien, quoiqu’il soit difficile de préciser pourquoi ; le pouls est toujours à 80, l’urine coule abondamment. On constate un léger gonflement avec ecchymose de la région du bulbe et des bourses.
Le 20, le pouls est à 90, la langue est sèche, le malade se plaint de la soif ; on constate une assez
! grande agitation. Les reins sont sensibles à la pression; un peu de gêne respiratoire, quelques râles souscrépitants en bas et à droite. Néanmoins la sécrétion urinaire persiste; la vessie a récupéré la faculté de conserveries urines; celles-ci sont claires, ne sortent plus que volontairement, mais elles passent en totalité par la plaie.
Le 21, il y a du mieux, quoique le pouls se maintienne a 90 ; la peau est chaude, le malade demande a manger. Comme les jours précédents, je l’autorise
Le 22, le mieux continue, l’appétit se soutient; cependant les reins sont encore sensibles, malgré l'application de plusieurs sinapismes.
Le gonflement du bulbe a disparu; la plaie suppure abondamment; les urines, toujours limpides, ne sortent qu’à volonté.
Le malade mangera une côtelette et des huîtres. On lui donnera, comme précédemment, un lavement matin et soir.
Le 23, l’état général est excellent; appétit, langue fraîche et humide, pouls à 80.
La plaie suppure beaucoup, les urines sont toujours gardées volontairement, et à chaque miction le malade constate qu’il y a une grande hésitation dans la direction que doit prendre l’urine; la plus grande partie sort encore par la plaie, mais déjà une quantité notable traverse les voies naturelles.
Le 26, l’état général ne laisse rien à désirer; les reins ont perdu leur sensibilité. La plaie suppure beaucoup; on a constaté à nouveau que l’urine sortait parfois involontairement. Le malade est autorisé à se lever et à manger à son appétit.
Le 29, même état. La cicatrisation marche lentement.
Le 15 novembre, nous sommes au vingt-deuxième jour de l’opération ; l’état général est demeuré parfait. Le malade se lève toute la journée ; les urines
OBSERVATIONS. 173
sont claires et rendues toutes les deux heures seulement. Plus de dysurie.ni d’incontinence.
Quant à la plaie, elle est réduite à une fistule d’environ h millimètres. Le malade comprime l’orifice au moyen d’un tampon périnéal, et, grâce à ce petit moyen, l’urine s’écoule entièrement par le méat.
Le 21, c’est à peine si l’on peut retrouver la plaie; le malade reste quatre heures sans uriner, il sort et va dîner en ville.
Le 12 décembre, la cure serait complète, et depuis longtemps, si la petite fistule périnéale ne se rouvrait de temps en temps pour donner passage à quelques gouttes d'urine. Désireux d'expliquer ce retard dans la guérison, je procède à l’exploration du canal. La sonde rencontre dans la région membraneuse une rugosité bien évidente; je m’assure, au moyen d’un stylet, qu’il y a dans le trajet périnéal un dépôt de phosphate de chaux; j’apprends du reste qu’à plusieurs reprises des grains calcaires ont traversé et f urèthre et le trajet périnéal. Nous procédons à la dilatation de la fistule au moyen d’une tige de laminaire, et le lendemain la pince à pansement ramène environ 6 grammes de fragments phosphatiques.
A. la fin du mois de décembre, la guérison était définitive, et le malade, guéri depuis longtemps et de ses douleurs et de son incontinence, quittait Paris en parfait état de santé.
OBSERVATIONS
J’ai revu le malade en 1867, c’est-à-dire un au après son opération, puis en 1869, et chaque lois la sonde a confirmé la guérison. La santé générale est parfaite, les fonctions urinaires s’exécutent normalement; le malade fait remarquer que chez lui l’éjaculation se fait avec une très-grande rapidité.
Observation Vil.
Pierre phosphatique volumineuse ; lithotritie périnéale; guérison.
M. G..., négociant, âgé de soixante-cinq ans, souffrait d’une dysurie ancienne pour laquelle il avait suivi un grand nombre de médications. Le malade, du reste, if avait jamais été sondé, quoiqu'il présentât les principaux signes et symptômes d’un calcul vésical.
Le 16 octobre 1865, l’exploration avec une sonde fait constater que la vessie, d’ailleurs extrêmement sensible, contient du pus et une pierre très- volumineuse. Le calcul semble remplir la vessie, et c’est à peine si la sonde peut exécuter quelques mouvements vers la partie gauche du réservoir urinaire.
Nous pensons que la lithotritie , dans ce cas, est contre-indiquée : 1° à cause du volume de la pierre; 2° à cause de la cystite purulente ; o° à cause de la longueur probable du traitement ; 4° à cause de l'épuisement extrême dans lequel se trouve le patient; il
OBSERVATIONS
souffre, en effet, depuis cinq ans, il sort peu et les troubles digestifs vont en augmentant.
Pour toutes les raisons que je viens d’indiquer, je propose au malade de le débarrasser par la lithotritie périnéale. L'opération est acceptée et l’exécution en est fixée au 2 lx octobre.
L’opération fut pratiquée en présence du docteur Mauvais, et avec l’assistance de plusieurs élèves. Nous procédons de la manière suivante : incision médiane de 2 centimètres, ayant pour point de départ le rebord muqueux de l’anus : 1° ponction de l’urèthre en arrière du bulbe; 2° dilatation de la plaie; 3° dilatation du col; k ce moment l’urine s’écoule en abondance le long du dilatateur.
L’introduction de la petite tenette démontre l’existence d’une grosse pierre. Les faibles dimensions de l’instrument ne permettant pas de saisir le calcul, j’introduis immédiatement un gros brise-pierre courbe et j’arrive, non sans peine, à saisir et à morceler le calcul cinq fois de suite. La densité de la pierre est du reste faiblej; avec la petite tenette nous ramenons des fragments nombreux; nous multiplions ensuite les injections, et je termine par une exploration avec la curette puis avec la sonde à courbure brusque.
Le nombre des fragments enlevés est considérable ; il y a, en plus, une grande quantité de poussière grise : le tout remplit presque complètement une tasse à cale
OBSERVATIONS
ordinaire. Sauf quelques fragments durs, de couleur jaune, formés d’acide urique, et qui sont les débris du noyau de la pierre, l’ensemble du calcul est phosphatique.
Le malade revient difficilement à lui, l’action du chloroforme se prolonge longtemps, sans toutefois nous donner la moindre inquiétude. Le pouls est bon. il n’y a pas la moindre hémorrhagie; l’opération a duré quarante minutes.
Tout étant terminé, on dépose le malade dans son
lit, où bientôt il revient à lui. Il u’a rien senti; et c’est
avec la joie la plus expansive qu’il apprend que son opération est terminée.
Le 25 octobre, rien de particulier à noter. Le malade a uriné facilement toutes les heures ; l’urine est légèrement teintée, sa quantité est normale. Il n’y a pas d’incontinence de la part de la vessie ; de temps en temps le besoin se présente, et c’est alors seulement que le malade se mouille. Grâce à quelques petites précautions, le lit a pu être épargné.
Le ventre est à peine sensible dans la région de la vessie, le pouls est à 92; la peau est humide, la langue un peu sèche, l’appétit nul. Le malade prendra du potage, de l’eau rougie ; on mettra des cataplasmes sur le bas-ventre.
Le 26, le malade va bien : il ne souffre plus, sauf au moment où l’urine s’engage dans la plaie. Pouls
OBSERVATIONS
à 80, langue humide, appétit; le malade est trèssatisfait; il demande à manger. Légère ecchymose du scrotum.
Le 27, même état satisfaisant.
Le 28, le malade va bien : il urine toujours à volonté, et déjà une partie du liquide s’échappe par le méat. Le malade mange comme en pleine santé et les digestions sont parfaites.
Le 30, amélioration sensible : les forces reprennent rapidement, le malade s’alimente très-bien, la plaie bourgeonne dans toute son étendue. Déjà la quantité d’urine qui sort par la verge est égale à celle qui passe par la fistule périnéale. Le malade est autorisé à se lever pendant une heure.
Le 3 novembre, état général excellent : le malade
engraisse, il dort, il est réveillé toutes les trois heures seulement par le besoin d’uriner. Le malade reste levé plusieurs fois dans h journée; quant à la plaie, elle se ferme rapidement et l’ecchymose du scrotum tend à disparaître.
Le 5, rien de particulier à noter, sauf cette circonstance que par deux fois déjà la miction s’est accomplie sans que rien passât par le périnée. Le malade marche dans l’appartement, il dîne en famille ; les besoins d’uriner vont s’éloignant.
Le 10, aujourd’hui, dix-sept jours après l’opération, le malade peut être considéré comme définitivement
OBSERVATIONS
g.uéri ; sa plaie est fermée, sèche et depuis trois jours elle ne laisse plus passer d’urine. L’état général est parfait, la miction se fait sans douleur. Les urines sont limpides, mais elles se troublent vite par le refroidissement.
J’ai revu le malade en avril 1866; la guérison persistait à cette époque.
Observation YÜj.
Calcul volumineux d’acide urique; tentatives de lithotritie; lilhotritie périnéale; guérison.
B..., cultivateur, venu du département de la Côted’Or pour se faire traiter d’un calcul de la vessie constaté par un médecin de sa localité, s’adresse à mon collègue Foucher.
La pierre fut de nouveau reconnue, et Foucher me pria de m’adjoindre à lui dans la cure de ce malade.
Voici ce que nous constatons le 7 mars 1866:
11 s’agit d’un homme maigre, âgé de cinquante-deux ans, encore vigoureux. Il n’a point fait de maladie importante. B... souffre en urinant depuis sept à huit ans; à plusieurs reprises il a rendu des sables rouges, des graviers et môme de petits calculs uriques.
Depuis deux ans, il n’a plus rien rendu; et à partir de cette époque, il a commencé à souffrir principalement dans le moment où se terminait la miction.
OBSERVATIONS
Le canal est libre, sauf le méat qui est assez étroit. La sonde parvient facilement jusque dans la vessie. En entrant elle heurte un calcul volumineux qui paraît fixe et qui résonne à la percussion. La prostate est assez grosse surtout en hauteur.
Notre conclusion fut qu’il s’agissait d’une pierre dure et volumineuse, et que probablement il faudrait avoir recours à la taille; néanmoins Foucher émit le désir de faire une tentative de lithotritie.
Le 10 mars, après avoir fait une injection, Foucher introduit un brise-pierre n° 1 ; il ne peut parvenir à saisir la pierre, ce qui semble tenir à la disproportion existant entre le calcul et l’instrument employé. Cette tentative fut suivie d’un accès de fièvre avec dyspepsie consécutive.
En présence des difficultés probables, nous fûmes d’avis de renoncer à la lithotritie, et mon collègue consentit à l’opération de la lithotritie périnéale.
Foucher ne connaissait pas mon opération ; il eut l’obligeance de me prier de l’exécuter devant lui.
Le 20, l’opération a lieu; Foucher fixe le cathéter. Rien de particulier à noter, si ce n’est une résistance très-forte du col de la vessie. Le dilatateur a de la
peine à se développer : nous multiplions lentement les tentatives, et le col finit par admettre l’entrée facile
des divers instruments.
La pierre résiste à la tenette
ordinaire, elle paraît
OBSERVATIONS
d’une grande dureté, .l'introduis alors le brise-pierre court, le moins volumineux de ceux que j’ai fait représenter dans mon ouvrage. C’est à grand’peine que je puis saisir le calcul ; il échappe sans cesse, l’écartement du lithoclaste étant insuffisant.
La pierre mesure au moins 6 centimètres ; elle éclate assez facilement, et sept de ses fragments sont successivement saisis et morcelés.
Cela fait, je commence l'extraction des débris au moyen delà petite tenette d’enfant ; les choses se passent tout d’abord très-bien, puis un gros fragment se présente, trop gros pour franchir le col sans déchirure. Le brise-pierre est de nouveau introduit ; deux ou trois fragments sont broyés, et je puis alors terminer l’évacuation complète de la vessie.
Une injection est alors poussée dans la vessie, et Foucher peut constater que la vessie ne contient plus de corps étranger. L’opération a duré quarante minutes; il n’y a pas eu d’écoulement sanguin notable.
Le malade est replacé dans son lit sans pansement; nous laissons un aide en permanence avec mission de surveiller la plaie et de changer le malade à mesure que celui-ci sera mouillé.
Le soir, quelques nausées, pouls à 90, le malade a uriné plusieurs fois; déjà le sang a cessé de teindre les urines. L’urine ne coule que d une façon intermittente, la miction est volontaire; il làut cependant
OBSERVATIONS
noter que les besoins sont impérieux et que le malade se trouve dans l’impossibilité d’y résister.
Le 21, nuit sans sommeil, le pouls a monté jusqu’à 110; ce matin le malade est fatigué : la langue est sèche, la soif vive, la peau reste humide, pouls à 96, température 39 degrés.
On constate à la palpation un peu de sensibilité à la région hypogastrique ; rien du côté des reins. Les urines sont abondantes et rendues fréquemment. Nous prescrivons des cataplasmes sur le bas-ventre; le malade prendra des potages et de l’eau rougie.
Le 2 2, la langue est plus humide, le pouls à 90. Le malade demande à manger du veau, ce qui est accordé. Même état local.
Le 23, déjà le malade a rendu un peu d’urine par la verge, mais la majeure partie du liquide sort encore par la plaie.
Du côté du périnée, on remarque une tuméfaction ecchymotique de la région du bulbe; il y a manifestement un épanchement sanguin dans l’épaisseur de cet
organe.
La plaie suppure, le pouls est à 90, la langue est, humide, l’appétit est très-développé.
On permet une alimentation facultative; on fera le lit du patient.
Le 24, amélioration croissante, pouls à 80.
Le 25, rien de particulier: le malade n’a point été
OBSERVATIONS
à la garderobe depuis le jour de son opération (lavement purgatif).
Le 27, les deux tiers de l’urine passent maintenant par la verge; la plaie a diminué d’étendue, elle est recouverte de très-beaux bourgeons. Nous permettons au malade de se lever pendant quelques heures.
Jusqu’au 30, même état; à dater de ce jour, on remarque que la miction est à peu près normale et que ce n’est qu’exceptionnellement qu’il passe encore par la plaie un cinquième environ de burine rendue.
Le 6 avril, la plaie est fermée solidement depuis hier; bon état général et local. Le malade est obligé d’uriner toutes les heures et demie.
Le malade a quitté Paris le 18 avril, moins d'un mois après avoir subi l’opération, pour une pierre qu’on peut comparer, quant au volume, à un œuf de poule. Cette concrétion était composée d’acide urique pur.
Nous avons eu des nouvelles de l’opéré au moment des vacances de septembre : il allait bien et gardait ses urines trois et quatre heures.
Avant le départ du malade, Foucher avait exploré la vessie et s’était assuré qu elle ne renfermait aucun fragment calculeux.
OBSERVATIONS
Observation IX.
Calcul d’oxalate de chaux chez un enfant de trois ans et demi ; lithotritie périnéale ; guérison.
Au mois de mars 1866 deux paysans des environs de Soissons m’apportèrent un enfant chez lequel on observait tous les signes d’un calcul de la vessie.
Depuis qu’il était au monde ce petit être urinait constamment au lit et, pendant le jour, la miction s’accompagnait d’une angoisse caractéristique; l’enfant trépignait, tout en poussant des cris aigus lorsque les dernières gouttes d’urine traversaient le canal. Les efforts du petit malade étaient tels, qu’il portait une chute du rectum mesurant 6 centimètres de longueur.
La sonde démontrait la présence d’un calcul probablement dur ; le doigt introduit dans le rectum constatait facilement l’existence de la pierre.
Les parents de l’enfant voulaient repartir tout de suite, et je songeai un instant à inciser le périnée sur la pierre comme dans la méthode ancienne dite de Celse; la crainte de l’hémorrhagie me fit, donner la préférence à la dilatation.
Le chloroforme fut administré et la chute du rectum réduite; je fis alors au devant de l’anus, suivant le raphé, une incision de 1 centimètre et demi comprenant la peau seulement.
Dans l’angle postérieur de cette plaie, je fis la ponction de f urèthre et je pus facilement glisser le dilatateur jusqu’au voisinage du col de la vessie. Une dilatation de 1 centimètre de diamètre me permit de pénétrer jusque dans la cavité vésicale, et l’instrument fut retiré en conservant le degré de développement auquel il était arrivé. Gela fait j’introduisis un brise-pierre n° 1 ; la pierre put être saisie et broyée à deux reprises différentes.
L’extraction des fragments fut très-simple, comme tout le reste de la manoeuvre, à cause même du peu d’épaisseur du périnée. La réunion des débris permet de supposer que le calcul d’oxalate de chaux granulé présentait un diamètre de 2 centimètres et demi environ.
Il n’y eut pas d’hémorrhagie, et cette opération ne fut suivie d’aucune réaction appréciable. Les urines sortaient volontairement par le périnée, et dans l’intervalle de la miction il n’y avait point d’incontinence.
Dès le soir môme les parents quittèrent Paris avec toutes les recommandations nécessaires ; les suites de l’opération furent du reste fort simples : la cicatrisation définitive a été obtenue le vingt-deuxième jour.
J’ai revu l’enfant en janvier 1869; c était un trèsgros garçon, bien portant, guéri de sa dysurie et de la chute du rectum.
OBSERVATIONS
Observation X.
Pierre phosphatique volumineuse; lithotritie périnéale; guérison.
X..., âgé de cinquante-neuf ans, est entré à l’Hôtel- Dieu en 1866, salle Saint-Côme, n° 31.
Cet homme, bien constitué, mais un peu amaigri et portant plus que son âge, se présente pour une affection de la vessie. Les renseignements qu’il fournit sont vagues et ne permettent guère de constituer une histoire de la maladie. Il souffre des voies urinaires depuis trois ans et demi. Il y a quinze jours, il a été pris d’une rétention d’urine complète, et après trente heures d’angoisse, l’urine a repris son cours entraînant avec elle des grains de phosphate de chaux et même des fragments irréguliers composés de couches concentriques de couleurs variées; on dirait l’écorce d’un calcul.
La sonde introduite avec assez de peine, à cause de la courbure irrégulière que présente le canal au-dessous des pubis, rencontre une pierre ou plutôt une masse de débris calculeux.
C’est le 1er octobre que l’on fait cette courte exploration, et dès le 2, on constate de la fièvre, de la sécheresse de la langue; les urines sont troubles et répandent une odeur fétide. Il est évident que la vessie se contracte très-mal et que le malade s’épuise en ef-
OBSERVATIONS
torts fréquents pour expulser des urines profondément altérées.
Le 8, I état général est loin de s’améliorer : le pouls oscille entre 110 et 116; la dysurie persiste, malgré 1 emploi des injections émollientes et des lavements laudanisés.
Nous abandonnons l’idée d'employer ici la lithotri— tie : il nous paraît indispensable de débarrasser la vessie en une seule fois; il s’agit d’un cas de pierre multiple, il y a donc indication à employer la lithotritie périnéale.
Le 8, en présence de plusieurs médecins, parmi lesquels je citerai les docteurs Firmin et Daix, nous procédons à l’opération.
Le malade est soumis aux vapeurs de chloroforme. La dilatation s’exécute facilement, malgré une épaisseur considérable du périnée. La tenette Liier est ensuite introduite et le broiement s’effectue sans peine, car la pierre offre une consistance très-peu considérable. Les petites tenettes rapportent successivement des débris phosplnitiques, des fragments de calculs uriques et de gros grains arrondis de couleur brique.
Injections nombreuses, recherches multipliées. L'opération a duré environ trois quarts d’heure. On a extrait 71 grammes de débris; pas d’hémorrhagie.
Le malade a été replacé dans son lit sans aucun pansement.
OBSERVATIONS
Le 9 : dans la soirée du 8, il y a eu une légère réaction, mais ce matin la fièvre est tombée; la langue est humide; le malade accuse un soulagement dont il se réjouit. Léger appétit.
Le malade a rendu beaucoup d’urine, et dès hier soir, la coloration rougeâtre avait disparu. On constate un léger érythème des bourses et du bas- ventre.
Le 10, bon état général et local. L’érythème diminue; les urines sortent claires et déjà en partie par la verge ; on remarque qu’elles entraînent avec elles des grains de phosphate de chaux.
Le 11 , l’état général reste bon; le malade s’alimente, mais il y a de la dysurie et le cathétérisme démontre que la vessie ne se débarrasse point complètement.
On sondera le malade matin et soir, et on lavera la vessie avec une injection d’eau tiède.
Le 12, bon état; la dysurie a diminué, les urines sont plus claires; elles charrient toujours des grains phosphatiques. Le pouls est à 84; la plaie est en bonne voie de cicatrisation; elle ne présente ni gonflement ni rougeurs, elle a manifestement diminué.
Le 13, le pouls est monté à 90 : le malade est anxieux, il a transpiré pendant la nuit ; la vessie est de plus en plus inerte ; aussi croyons-nous devoir placer une sonde à demeure.
Les jours suivants, grande amélioration : plus de fièvre, appétit ; urines claires et sans odeur. Il de-
OBSERVATIONS
meure évident que tous les phénomènes fâcheux tenaient à la rétention d’urine.
Le 20, le malade se plaint de la sonde : il y a eu un léger accès de fièvre et le pouls conserve de la fréquence. On enlève la sonde et l’on administre le sulfate de quinine.
La plaie est presque complètement fermée et l’urine ne s’écoule plus par le périnée.
Le 23 : dans la soirée du 22, le malade souffrant du besoin d’uriner, l’interne de garde a dû pratiquer le câthétérisme. Cette opération a été laborieuse: le malade a rendu du sang, et, à la suite, il a eu un nouveau frisson. J’apprends que ce n’est pas la première fois que le cathétérisme s’exécute à la visite du soir ; je place une sonde à demeure pour éviter de nouvelles fausses routes.
Le 2â, la verge est gonflée, rouge, et présente un point noir sur son dos. La peau du bas-ventre et de la face interne des cuisses est également rouge. Le scrotum est sain, la plaie fermée. Il est évident que nous sommes en présence d’une infiltration d'urine tenant à l’existence d’une fausse route située dans la région pénienne. Incisions multiples, préparation de quinquina à l’intérieur.
Le 25, l’état général est mauvais : teinte sub-ictérique, pouls faible. L’infiltration ne s’est point étendue, mais il n’y a pas de réaction et des gaz s’échap-
OBSERVATIONS
peut par les incisions. Le périnée est intact, toutefois les lèvres, de la plaie se sont désunies. La sonde fonctionne bien et les urines sont claires.
Le 26, phlegmon diffus à teinte bronzée occupant tout l’hypogastre, les flancs et le dos. État général très-mauvais. Nouvelles incisions, un purgatif et de l’extrait de quinquina.
Le 27, le malade va de plus en plus mal. L’érysipèle phlegmoneux gagne, mais les organes génitaux demeurent sains, et la sonde fonctionne toujours trèsbien. La respiration s’embarrasse et tout fait présager une mort prochaine.
Le 28, le malade a succombé à 10 heures, le matin, vingt jours après son opération. Les accidents ont commencé le douzième jour, alors que tout allait pour le mieux, et à l’occasion d’un cathétérisme douloureux suivi probablement d’une fausse route.
L’infiltration urineuse a été presque nulle. Le malade a succombé à un érysipèle né loin de la plaie, et tout nous porte à croire, ainsi que nous l’avons toujours soupçonné, qu’il existe une altération profonde des reins.
Autopsie. — Cadavre normal, viscères sains. Abdomen intact, pas trace de péritonite, ni générale, ni partielle; les reins sont atrophiés, surtout celui du côté droit; ces organes sont déformés, ils sont le siège d’une phlegmasie chronique. La substance tubuleuse n’est
OBSERVATIONS
plus bien distincte, la substance corticale est granuleuse, très-injectée, jaunâtre par places. Les calices et les bassinets sont rouges, violets; ils renferment de l'urine trouble ; à droite, il y a même du pus.
La vessie est petite, ses parois sont très- musculeuses ; elles offrent un centimètre d’épaisseur. Le tissu souspérinéal est chargé de graisse ; la muqueuse présente une coloration ardoisée, parsemée de plaques finement injectées, ponctuées.
Le col de la vessie est normal, il n’y a pas trace d'incision ni apparence de déchirure. La prostate est dure, le lobe médian constitue une tumeur du volume d’une noisette. Cette luette fait saillie dans la vessie; elle est rouge, ulcérée par places, et présente des incrustations phosphatiques.
La vessie renfermait cinq petits grains phosphaté : ques; les dimensions du plus gros n’atteignaient pas celle d’un petit pois.)
L’urèthre a une longueur de 20 centimètres. A 11 centimètres et à 12 centimètres et demi du méat, on trouve deux petits trous qui font communiquer la face inférieure du canal avec le tissu cellulaire sousjacent. Ces deux fausses routes qui ont déterminé F infiltration péniennc occupent tout le fourreau de la verge et la partie inférieure de la région hypogastrique.
A 1 h centimètres du méat commence, sur la paroi
OBSERVATIONS
inférieure de l’urèthre, une tente à bords assez réguliers et mesurant 18 millimètres en longueur; c’est l’ouverture chirurgicale pratiqué© pendant la vie, c’est le résultat du dilatateur.
A 17 centimètres du méat se trouve le sommet de la prostate et à 20 centimètres, l’orifice interne de l’urèthre.
Toute la région prostatique, le col et même une partie de la région membraneuse sont demeurés intacts; la pièce démontre bien que l’action du dilatateur a été suffisante ; le passage des instruments sans déchirure du col de la vessie était assuré.
Le périnée, disséqué avec grand soin, ne présente aucune trace d’inflammation ; la plaie opératoire, réduite à 12 millimètres, est distante de l’anus de 1 centimètre. Le rectum et les tissus qui l’environnent sont sains. Le bulbe est intact; l’incision ne l’a point intéressé. Cet organe est à 2 millimètres en avant du trajet périnéal. C’est 3 centimètres en avant de la plaie et sans rapport avec elle que commence l’infiltration urineuse.
Quant au résultat de l’opération, tout se réduit en un trajet peu oblique, tapissé par une membrane bien constituée. Ce canal, qui n’a pas plus de 1 centimètre de diamètre, commence à la peau; il aboutit à la partie antérieure de la région membraneuse.
11 est évident, d’après ce qui précède, que le malade
OBSERVATIONS
eût guéri de sou opération, si deux fausses routes n’eussent été l’origine d’une infiltration urineuse bientôt suivie d’un érysipèle mortel.
Suivant qu’on envisagera soit le résultat, soit l’en semble des phénomènes observés en clinique, on rangera cette observation parmi les insuccès ou parmi les guérisons.
Observation XI.
Pierre phosphatique secondaire; lithotritie périnéale; guérison; persistance d’un peu de dysurie ; guérison définitive après une séance de lithotritie par les voies naturelles.
M. T..., limonadier, me fut adressé en 1866 par le docteur Chalvet. Le malade, âgé de soixante-neuf ans, souffre depuis plusieurs années ; il rend des urines fétides et troubles. A plusieurs reprises le malade a été lithotritié par Civiale, mais chacune des tentatives a été faite dans le cabinet du chirurgien. Des accidents divers n’ont jamais permis de terminer la cure.
Quand je vis M. T... pour la première fois il souffrait énormément; la vessie, très-doulcureuse, ne permettait qu’une exploration très-incomplète ; du reste, le malade ne voulait plus entendre parler de ce qu’il appelait la petite musique de M. Civiale.
Je proposai la lithotritie périnéale comme un moyen d’enlever les concrétions et de faire déterger la vessie enflammée depuis longtemps. Après bien des hésita-
OBSERVATIONS
tions le malade accepta l’opération, qui fut pratiquée le 7 juin 1866, en présence de Cerise, Chalvet et de quelques élèves.
L’opération fut régulière et ne présenta aucune difficulté. La vessie étant ouverte, je saisis avec la tenette un calcul qui s’écrasa facilement et dont les divers fragments furent ramenés au dehors. 11 s’agissait d’une pierre composée de phosphate de chaux et de phosphate ammoniaco-magnésien .
I/opération terminée, nous avons pu réunir environ deux cuillerées à soupe de fragments calculeux.
11 faut noter que la vessie étant très-anfractueuse les manœuvres d’extraction ont été longues et difficiles, l/opération a duré quarante minutes; la vessie renfermait du pus verdâtre et filant.
Les suites furent simples, et dès le dixième jour le malade se levait.
Le seizième jour, la plaie était fermée. A cette époque les urines étaient claires et les souffrances avaient complètement cessé.
Dans les premiers jours de juillet, le malade, ayant fait une course en voiture, ressentit de nouveau des élancements très-aigus au bout de la verge, et dès ce moment la miction se termina avec douleur.
Ces phénomènes persistant, je crus devoir sonder le malade et j’employai pour cette opération un petit lithoclaste. En franchissant le col de la vessie, l’ins-
trument rencontra un corps dur que je fus assez heureux pour saisir presque aussitôt. La vis fut serrée légèrement et le corps étranger fut extrait. La partie saisie avait I centimètre ; c’était du phosphate de chaux, et dans le centre un petit grain d’acide urique jaune rougeâtre.
Dans la soirée les urines entraînèrent quelques grains blancs, mais ce fut la fin, et depuis cette époque les phénomènes pénibles dont se plaignait très-vivement le malade ont complètement cessé.
Une nouvelle exploration, faite dix jours plus tard, démontra la réalité de la guérison.
Depuis cette époque, le malade est resté bien portant. Je l’ai revu en août 1867. 11 est mort d’une pneumonie en juin 1869, sans qu’aucun phénomène soit venu démontrer l'imminence d’une récidive. La cystite ancienne qui existait lors de l’opération avait complètement disparu .
Observation XIT.
Calculs multiples volumineux d’acide urique; lithotritie périnéale;
guérison .
M. le curé B..., âgé de soixante-trois ans, me fut adressé en 1867 par le professeur Duplouy (de Rochefort) pour des troubles importants de l’appareil urinaire.
OBSERVATIONS
Le malade, arrivé à Paris le 20 juillet, se trouvait dans un état déplorable; il était en proie à des souffrances incessantes, le testicule gauche était le siège d’une orchite du volume du poing et le séjour au lit avait déterminé une petite eschare au sacrum. Pouls à 110, langue sèche, inappétence, faiblesse extrême. Chairs flasques et décolorées, diarrhée fétide.
Le cathétérisme avec la sonde ordinaire dénote la présence de plusieurs pierres dures et confirme ainsi le diagnostic indiqué à l’avance par Duplouy, malgré les dénégations de plusieurs spécialistes. En effet, le malade souffre depuis plusieurs années; il a été d’abord à Vichy, et c’est en se rendant ensuite à Contrexéville qu’il a, comme par hasard, demandé une consultation.
L’état d’affaiblissement du malade, la supposition d’une masse calculeuse considérable, l’extrême sensibilité des organes urinaires, l’orchite, la cystite et un degré probable de néphrite, toutes ces raisons nous déterminent à débarrasser le malade en une seule fois.
Nous convenons qu’on laissera reposer le malade et qu’on tâchera de lui procurer un peu de sommeil. Les lavements, les bains, l’opium sont successivement employés, mais sans résultat notable. Le patient urine à chaque instant, et chaque fois ce sont des cris terribles et une souffrance qui se prolonge longtemps.
Le 25 juillet, après la préparation d’usage, nous pratiquons l’opération de la lithotritie périnéale en
OBSERVATIONS
présence do Duplouy, et avec l’assistance des docteurs Leroux, Duplessis, etc.
Le chloroforme agit promptement et le malade perd bientôt connaissance. Les premiers temps de l’opération sont simples, la dilatation se fait sans résistance, la prostate étant d’un volume moyen ; l’ouverture de la vessie laisse écouler de l’urine mélangée à une forte proportion de pus.
La tenette de Lüer pénètre facilement, mais la fragmentation rencontre des difficultés qui semblent tenir au volume de la pierre. Tout porte à croire que le basfond de la vessie est rempli par une masse calculeuse composée de plusieurs pierres ; et en effet, la tenette à extraction rapporte des fragments sur lesquels se retrouvent des facettes bien manifestes.
L’extraction a été longue et la vessie a, pendant tout • le temps, fourni du sang noir; cet écoulement a cessé aussitôt que les manœuvres ont été terminées.
Le malade est replacé dans son lit sans qu'il ait eu conscience de l’opération; le pouls est bon, oc ne met aucune sonde à demeure.
L’opération a duré trois quarts d’heure. La vessie renfermait trois calculs dont le plus gros mesurait 3 centimètres, les deux autres un peu plus de 2 centimètres ; ce sont des calculs d’acide urique ayant tous pour noyau une grosse gravelle noirâtre, formée également d’acide urique.
OBSERVATIONS
L’opération était terminée à onze heures; à midi, le besoin d’uriner a été suivi de l’expulsion d’une notable quantité d’urine et de plusieurs caillots sanguins.
A quatre heures, frisson violent suivi de sueur ; l’urine sort claire et ne renferme plus de sang. On se contente, pour tout traitement, de boissons chaudes et de quelques bouillons.
Le 26, le malade a dormi un peu la nuit, il a beaucoup transpiré; le frisson n’a point reparu, le pouls est à 110. La miction est pénible; les urines sortent ious les trois quarts d’heure, un tiers par la verge et les deux tiers par le périnée. La langue est humide, le malade a soif, mais il manque d’appétit.
Nous conseillons une alimentation liquide, quelques bouchées de côtelette, et nous recommandons la plus entière propreté de la région opérée.
Le 27, la veille à quatre heures, il y a eu un nouveau frisson intense qui n’a duré que dix minutes et qui a été suivi de sueurs profuses jusque vers le matin. Le pouls était monté jusqu’à 130, et nous avions ordonné 1 gramme de sulfate de quinine. Ce matin, l’opéré est un peu moins mal; il a le teint jaune, le pouls est à 1 00, il y a de la diarrhée, la langue est sèche dans sa partie médiane; soif intense.
Nous prescrivons du bouillon, du vin, de l’extrait de quinquina et 50 centigrammes de sulfate de quinine pour le soir.
OBSERVATIONS
Le 28, le frisson n’a pas reparu, les sueurs ont cessé, le malade se trouve mieux. Le pouls est à 92, la langue est humide, la diarrhée n’a pas persisté, et le malade a pu tolérer une légère alimentation.
L’urine est très-claire, très-abondante; elle s’écoule volontairement toutes les heures, mais par la plaie seulement. Il faut noter un peu de sensibilité de la région hypogastrique.
Le 29, l’amélioration persiste; le malade peut dormir, la dysurie a cessé; le pouls est à 100 ; la langue est humide, les digestions sont bonnes ; ce matin il y a eu une selle normale. L’hvpogastre est toujours sensible, l’orchite a diminué de moitié, la plaie est trèsbelle, il y a une ecchymose de la région bulbo-scrotale. On supprime toute médication et l’on engage le malade à s’alimenter progressivement.
Le 31, même état; rien de particulier à noter, si ce n’est que les forces du malade ne se relèvent pas, quoiqu’il mange assez bien; B... a fréquemment le hoquet, sa faiblesse est extrême.
Les urines sont claires, elles sont gardées trois heures; la miction n’est point douloureuse, un peu de liquide passe par la verge. La vessie est toujours sensible, mais les reins semblent tranquilles.
Le 3 août, l’état général s’est bien amélioré; la langue est humide, l'appétit est normal et les digestions faciles. Le pouls reste à 100, mais il n’y a point de
OBSERVATIONS
chaleur à la peau. Le malade a recouvré un peu de forces et tous les jours on le change de lit.
Le 17, le malade va très-bien, il se promène depuis plusieurs jours dans son appartement. Le pouls est à 90, l’appétit, est bon; il y a parfois un peu de diarrhée, mais c’est par excès d’alimentation.
Les urines sont toujours gardées trois heures; elles s’écoulent par le canal et rarement il en passe quelques gouttes par la plaie du périnée ; celle-ci se trouve réduite à un simple pertuis.
Le 20, le malade sort en voiture et, convaincu ainsi qu’il pourra supporter le voyage, il quitte Paris malgré mon désir de le garder.
Le 2û, jour du départ, le pouls est à 80; les urines sont conservées trois et quatre heures. Le malade a repris de l’embonpoint, sa santé est parfaite. Il ne reste plus au périnée qu’un petit pertuis par lequel s’engagent quelques gouttes d’urine, tous les deux ou trois jours seulement.
Le 1 2 octobre, une lettre du professeur Duplouy confirme le résultat obtenu ; voici quelques détails que j'extrais de cette communication : « La fistule est fermée, l’embonpoint est remarquable; teint frais, fleuri même, chairs fermes et bien remplies. On est émerveillé de voir le curé dans un tel état, lui si malingreux depuis trois ans, opéré presque in extremis. Je suis heureux de vous transmettre ces renseigne-
OBSERVATIONS
ments définitifs, c’est un beau succès pour la nouvelle méthode. »
Observation X1IT.
Calcul énorme d’oxalate de chaux; lithotritie périnéale; guérison.
B..., âgé de trente et un ans, marchand, me fut adressé en 1867 par le docteur Franquet pour être traité d’un calcul de la vessie dont le début remontait à un grand nombre d’années.
Ce jeune homme, encore assez vigoureux quoique pâle et amaigri, a toujours souffert en urinant; il n’a point eu d’hématurie. Jusqu’à l’âge de neuf ans, il a toujours uriné au lit, la nuit ; il y a tout lieu de supposer qu’il s’agit d’un calcul congénital. Le volume considérable de la pierre vient encore à l’appui de cette hypothèse.
L’exploration démontra que le canal était libre, que la vessie était tolérante, et que le réservoir urinaire contenait un calcul sonore à la percussion, probablement très-dur.
Deux tentatives de lithotritie n’amenèrent aucun résultat ; il ne me fut pas possible de saisir la pierre, et j’acquis la certitude que l’instrument, quoique volumineux, était insuffisant, eu égard aux dimensions probables du calcul.
Le volume de la pierre, sa dureté extrême, les
OBSERVATIONS
conditions de santé du malade, tout convergeait vers une extraction du calcul.
La lithotritie périnéale fut pratiquée le 7 juin, avec l'assistance de mon confrère et de mes trois internes.
Les premiers temps de l’opération furent régulièrement exécutés, mais l’extraction présenta de réelles difficultés. La tenette de Lüer prenait très-mal le calcul, et la résistance de celui-ci était telle, qu’il échappait à la pression. Après bien des efforts, je fragmentai la pierre, et je pus terminer l’extraction.
L’opération avait duré une heure un quart; il n’y eut point d’hémorrhagie, et pendant tout le temps, le malade resta plongé dans l’anesthésie.
La pierre était d’oxalate de chaux : elle était blanche et mesurait plus de 6 centimètres dans son grand diamètre. C’était un calcul lamellé dont les couches étaient très-denses.
Les suites furent simples ; le malade était levé le sixième jour et, le dix-septième, la plaie était absolument cicatrisée. La dysurie avait complètement cessé dès le troisième jour.
Un mois après l’opération, le malade gardait ses urines cinq heures de suite. La santé générale était excellente, on constatait un notable embonpoint.
Les diverses circonstances relatées dans l’observation démontrent que la lithotritie était impraticable dans ce cas particulier; que la taille eût été dangereuse,
OBSERVATIONS
à cause des dimensions de la plaie qu’il aurait fallu faire pour extraire un calcul aussi volumineux. Dans ce cas, le broiement de la pierre a rendu d’énormes services , mais l’insuffisance des casse-pierre a été su rabondam men t démon trée .
J’ai revu mon opéré en mars 1868; sa santé était parfaite. Les voies urinaires étaient en bon état. Le malade m’a fait la confidence suivante : Depuis son opération, il a eu fréquemment des rapports sexuels; l’éjaculation est très-rapide, le sperme 11e présente aucune trace de sang.
Observation XIV.
Calcul moyen cle cystine; tentatives de lithotritie; lithotritie périnéale; guérison.
G..., trente-six ans, instituteur, souffre d’une dysurie qui remonte à un grand nombre d’années.
Étant tout jeune, le malade a été longtemps sujet à l’incontinence d’urine nocturne. C'est une hématurie abondante qui a poussé le malade à consulter; sans cet accident il acceptait, comme une infirmité incurable, cette dysurie que divers médicaments avaient été impuissants à faire cesser.
Le 2 avril 1867, je procède à une première exploration, qui démontre que l’urèthre est libre, mais sensible. Le 3, je passe une sonde métallique à faible
OBSERVATIONS
courbure, et je constate l’existence d’une pierre peu volumineuse en apparence; elle paraît mobile.
Cette tentative fut suivie d’un accès de fièvre, avec un frisson violent qui dura trois quarts, d’heure (purgatif).
Le 40, je commence le traitement préparatoire par les bougies du n° 18 au n° 23.
Le 15 et le 16, injections vésicales.
Le 17, violent accès de fièvre pour lequel on administre un nouveau purgatif.
Le 19, nouvelle injection, sans accidents.
Le 20, première tentative de lithotritie. La pierre est difficile à saisir ; elle mesure 3 centimètres et demi; sa consistance est singulière, ce qui s’explique bientôt, car je trouve dans la cuillère du brise-pierre une sorte de pâte jaune. Ce calcul est constitué par de la cystine, ainsi qu’il est facile de s’en assurer à l’odeur alliacée résultant de la projection de quelques fragments sur des charbons ardents.
Cette séance de lithotritie, quoique courte, deux à trois minutes, a provoqué un nouvel accès de fièvre avec malaise général. On suspend le traitement, et l’on conseille au malade les purgatifs et les amers.
Le 30, deuxième séance de lithotritie de trois minutes environ. La pierre est toujours difficile à saisir,
. < ce qui rend la manœuvre assez douloureuse.
Le 1er mai, nouvel accès de fièvre, douleurs dans
OBSERVATIONS
les reins, grande prostration. Le frisson a duré près d’une heure, et la réaction a été difficile à obtenir.
Jusqu’au 15, le malade reste souffrant ; on constate une dyspepsie très-tenace, qui résiste à tous les moyens usités en pareil cas.
À la suite des deux séances de lithotritie, G... a rendu des fragments de pierre peu nombreux ; aussi il hésite à continuer un traitement qui, jusqu’ici, lui semble peu efficace. Mon opinion étant que de nouvelles tentatives de broiement ne seraient pas sans danger, je propose au malade de le délivrer en une seule séance au moyen de la lithotritie périnéale. La dysurie est telle, que le malade consent à l’opération, à la condition que nous aurons recours au chloroforme.
Le 20, après les précautions d'usage, nous pratiquons la lithotritie périnéale. L’opération est des plus simples, le col se dilate aisément, et bientôt la tenette ramène un bon nombre de fragments. Un seul de ces fragments ne pouvant être extrait à cause de son volume, il suffit de serrer fortement pour voir les ; deux branches de l’instrument se rapprocher d’une manière notable; la cystinese laisse tasser à la manière d’une cire consistante.
L’opération terminée, nous constatons que 1 ensemble des fragments forme, par leur réunion, un corps du volume d’un petit œuf de poule. Le calcul <
OBSERVATIONS
avait au moins li centimètres dans son grand diamètre. L'opération s'est exécutée sans la moindre hémorrhagie; pas de pansement.
Le 21, contre toute attente, le malade n’a pas eu d’accès de fièvre; pendant la nuit, on a noté un peu de sueur, mais le pouls n’a pas dépassé 108 pulsations ; température 37°, 9.
Ce matin, pouls à 100, langue un peu sèche, mais rien de fâcheux. Ventre souple, hypogastre à peine sensible, reins sans douleurs, urines claires et abondantes. Depuis hier soir, toute trace de sang a disparu.
Nous recommandons les soins extrêmes de propreté, nous conseillons des bouillons, du potage et du vin.
Le 22, même état; toute l’urine passe par la plaie du périnée ; il y a une véritable miction et, dans l’intervalle, le malade ne se mouille pas. Lorsque le besoin d’uriner se présente, le malade a encore le temps de prendre le bassin plat.
Le 25, grande amélioration ; le pouls est tombé à 8 â; la langue est humide, G... réclame à manger. Déjà une portion de l’urine a repris son cours naturel. Alimentation.
Les jours suivants, l’amélioration continue d’une manière progressive et, le 30, le malade peut se lever pendant la demi-journée.
Le 6 juin, la plaie est presque fermée; il ne s’écoule qu’un quart environ de l’urine par la voie acci-
OBSERVATIONS
dentelle. Bon état général : le malade se promène dans sa chambre, il ne souffre plus du tout.
Le 10, la plaie est cicatrisée; depuis hier, il n'a plus passé d’urine. Le malade conserve ses urines pendant trois et quatre heures; il engraisse, sa gaieté est extrême, et il répète constamment qu’il ne comprend pas pourquoi l’on n’opère pas ainsi tous les calculeux.
Au mois de juillet, le malade avait quitté Paris bien portant, ,et avait repris ses pénibles fonctions d'instituteur communal.
La guérison persistait en octobre 1869.
Observation XV.
Gros calcul cl’oxalate de chaux lamelle ; lithotrilie périnéale ;
guérison.
Le 29 novembre 1866, est entré à l’hôpital Saint- Antoine le nommé P\ . . . , âgé de dix-lmit ans, exerçant la profession de cordonnier. Cette observation a été rédigée sur des notes qui m’ont été fournies par le docteur Sautereau, alors interne dans mon service.
R... a été admis dans nos salles à 1 occasion do troubles importants survenus du côté des voies urinaires. 11 raconte que depuis sa naissance il a toujours souffert ; longtemps il a uriné la nuit involontairement; chaque fois qu'il urinait, il était pris de
OUSISKYATIOINS.
douleurs vives à l’hypogastre en môme temps qu’à l’extrémité de la verge; jamais d'hématurie, les urines sont claires et limpides.
Ce garçon est peu développé; il porte les traces évidentes d’une décrépitude physique et intellectuelle assez prononcée. Il est petit et maigre, sa face est pâle, terreuse; il répond à peine aux questions qu’on lui adresse, il semble en proie à une iaiblesse considérable et croissante.
La verge est très-volumineuse, d’une longueur insolite; il y a là les signes certains que ce jeune garçon s’adonne aux mauvaises habitudes de la masturbation. Rien de notable du côté du bas-ventre et des reins.
Foucher, qui avait examiné le malade, avait reconnu la présence d’un calcul ; il avait fait antérieurement, sans succès, deux tentatives de lithotritie.
L’exploration démontre que la vessie renferme un calcul volumineux et probablement très-dur.
Les jours suivants, on constate que le malade a presque constamment de la lièvre le soir; il se plaint de douleurs sourdes dans la région hypogastrique; les urines sont troubles et laissent déposer du muco-pus. Dyspepsie et inappétence presque complète.
En présence de l’état général du malade, de sa grande faiblesse, des accidents qu’ont provoqués les tentatives de lithotritie, nous conseillons le repos et les émollients. Nous nous proposons de débarrasser la
OBSERVATIONS
vessie en une seule fois, aussitôt que le calme sera suffisamment rétabli.
Le 18 janvier, nous procédons à l’opération delà lithotritie périnéale, en présence de notre ami le docteur Millard.
L’opération a été simple, elle n’a duré qu’une demi-heure. Le calcul était très-difficile à fixer et sur-
tout d’une dureté excessive; c’était une pierre d’un gris noirâtre, composée exclusivement d’oxalate de chaux lamellé.
Il n’y a point eu d’hémorraghie et le malade a été recouché sans sonde et sans aucun pansement.
Le jour même de l’opération, les urines ont été rendues par la voie naturelle, mais la plus grande parlie s’est écoulée par la plaie du périnée. La dysurie a cessé et la douleur se réduit à un léger sentiment de chaleur au moment de la miction.
Dans la soirée quelques vomissements tenant probablement au chloroforme, légère accélération du pouls.
Le 19, le malade a passé une bonne nuit, il est presque sans fièvre et semble heureux d’avoir été soulagé. 11 n’y a pas d’incontinence d’urine et plus de la Ij moitié de ce liquide passe déjà par l’urèthre. Les urines sont du reste assez claires, ne renfermant point de sang (bouillons, potages).
Le 20, le malade se trouve bien; il est pris vers midi i d’un frisson qui dure trois quarts d’heure, suivi d'une i
OBSERVATIONS
réaction favorable. Les urines sont redevenues muqueuses et le malade refuse toute espèce d’alimentation.
Le 21, la fièvre n’a pas reparu, quoique le sulfate de quinine n’ait point été administré. Le pouls est à 88 ; l’appétit nul.
Le 22, légère fièvre continue avec inappétence complète. Rien à noter du côté de la plaie qui se comble ; c’est à peine si quelques gouttes d’urine s’engagent maintenant par le périnée. La dysurie est légère, mais les urines toujours fortement muqueuses.
On met le malade à l’usage de l’eau de Contrexéville; il prendra des bouillons.
Les jours suivants, un peu d’amélioration se manifeste et, vers le 25, l’appétit reparaît; toutefois il y a toujours un peu de recrudescence fébrile vers le soir.
Le 15 février, l’état général est excellent; le malade a repris des forces, il se lève depuis douze jours. Cependant il y a toujours un peu de cystite et les urines
Î s’éclaircissent lentement. Quant à la plaie elle est réduite à une fistule qui résiste aux cautérisations et à la compression.
Le 15 avril, la guérison est définitive. Si le résultat a été long à obtenir, il a néanmoins été complet. Les forces sont revenues, le jeune homme a grandi, et tout en restant peu intelligent, il semble être sorti de cette espèce de stupeur qui n’était évidemment que le résultat de la souffrance prolongée.
OBSERVATIONS
J’ai revu le malade complètement guéri en 1868 et les commencement de 1869. La santé était très-bonne, au voies urinaires en parfait état; j’ai su que les rapprochements sexuels avaient lieu normalement.
Observation XVI.
Calcul volumineux d’acide urique; lithotritie périnéale; guérison.
M. S... habite Rambouillet. Il vint me consulter, au mois de novembre 1868, pour une dysurie dont il se traitait par correspondance, d’après les avis d’un praticien de Lyon.
Toute une série de pommades, de pilules, sans compter les tisanes et les élixirs, avaient été impuissants à calmer cette maladie, caractérisée par la fréquence dans le besoin d’uriner, par une douleur constante au périnée, douleur qui augmentait notablement à la fin de l’émission des urines. Il y avait eu plusieurs hématuries; il n’était donc pas douteux qu’il exsitait là un calcul, et la sonde en démontra l’existence.
Quelques jours plus tard, un brise-pierre n° 2 fit reconnaître que la pierre mesurait au moins 6 centimètres et que sa consistance était considérable.
Le malade, âgé de soixante ans, souffrait depuis sept à huit ans; il avait maigri. Je crus qu’il valait mieux débarrasser M. S... en une seule fois, que de l’exposer
OBSERVATIONS
au danger répété qu’entraînerait une lithotritie devant durer deux ou trois mois.
Le malade ayant accepté l’opération, la lithotritie périnéale fut pratiquée dans un hôtel de mon voisinage, avec l’assistance de mes internes. Le docteur Forget, qui avait été convoqué, manqua le rendez-vous.
L’opération fut simple, et un nouveau casse-pierre, construit sur mes indications parla maison Charrière, réduisit facilement en morceaux un calcul du volume d’un gros œuf. L’instrument entamait le corps étranger sans le saisir autrement que sur sa circonférence, l'écartement de la tenette étant toujours inférieur au diamètre de la pierre.
L’opération a duré quarante minutes; pas d’hémorrhagie. Gomme toujours, le malade a été laissé sans sonde et sans pansement.
Les suites ont été simples; pas d’accès de fièvre, le pouls n’a jamais dépassé 100 pulsations.
Le huitième jour, le malade se levait et le seizième
!la plaie du périnée était complètement cicatrisée.
Au moment où le malade a quitté Paris, il n’y avait plus trace de dysurie; il pouvait conserver scs urines quatre heures sans en être incommodé.
OBSERVATIONS
Observation XY1I.
Calcul d’acide urique; valvule énorme du col de la vessie; lithotritie périnéale; guérison.
Au mois de juillet 1868, M. C..., du département de la Creuse, vient consulter pour une hématurie qui date de près d’une année. Chaque fois que le malade marche longtemps, et surtout lorsqu’il va en voiture, il rend des urines fortement chargées de sang. Quant à la dysurie, elle est presque nulle.
M. C. . . , ancien magistrat, a soixante-trois ans ; il est gros et court, assez bien conservé; il n’a jamais fait de maladie, mais à plusieurs reprises il a rendu de véritables calculs d’acide urique. Le malade nous présente une boîte renfermant des calculs qui pour la plupart sont plus gros que des pois. Ces concrétions, au nombre de trente environ, ont été rendues facilement, et jamais le malade n’a souffert de coliques néphrétiques. Depuis deux ans, le malade n’a plus rendu de calculs, et c’est depuis cette époque que les urines ont commencé à renfermer du sang.
L’état général est bon : les fonctions digestives sont normales ; le malade accuse seulement quelques douleurs de reins. À l’état de repos, les urines sont claires et sans mucosités.
Le cathétérisme avec une sonde molle s’exécute faci-
lement; l’urèthre est libre, peu sensible, mais la boule exploratrice ne pénètre pas clans la vessie, quoique la bougie ait presque totalement disparu clans le canal. Cette circonstance me fait admettre un allongement de la région prostatique, et par le toucher rectal je constate, en effet, que la prostate s’élève à une hauteur anormale.
Les jours suivants, en employant une sonde métallique à courbure brusque, je rencontre une difficulté notable pour pénétrer jusque clans la vessie. L’exploration attentive démontre : t° l’existence d’une valvule uréthro-vésicale de près de 1 centimètre de hauteur ; 2° la présence d’une pierre de moyenne grosseur, logée dans le bas-fond très-déprimé de la vessie.
Cette exploration assez pénible n’a point été suivie d’accidents généraux.
Six jours plus tard, première séance de lithotri— tie avec un brise-pierre fenêtré du n° 2. L’introduction est difficile, un peu de sang s’écoule par l’urèthre. Recherche de la pierre facile : à deux reprises je constate que le calcul a environ 3 centimètres de diamètre; la fragmentation démontre que ce calcul est dur et composé cl’acide urique.
Cette séance, courte d’ailleurs, entraîne une légère réaction lébrile; il y a de l’embarras gastrique; les jours qui suivent, le malade se plaint de souffrir vivement et cependant il n’a pas rendu la moindre parcelle de pierre.
OBSERVATIONS.-
En présence des difficultés du cathétérisme, de la réaction générale qui a suivi la première tentative, de la dysurie très-notable et persistante; prenant en considération que le malade a passé soixante ans, que plusieurs séances de lithotritie seront nécessaires pour terminer la cure, je propose au malade de le débarrasser en une seule fois, par une opération simple, qui me paraît moins dangereuse pour lui qu’une série de séances incertaines de lithotritie.
Le malade accepte l’opération, et huit jours plus tard je le débarrasse de sa pierre au moyen de la lithotritie périnéale.
L’opération fut des plus simples : la région prostatique était dilatée et la valvule du col ne fit point obstacle à l’introduction des instruments.
Cinq jours après, sans réaction appréciable, le malade se levait dans un fauteuil et commençait à manger régulièrement.
Le douzième jour, la plaie ne laisse plus passer d’urine, et la miction se fait aisément toutes les deux heures seulement.
Le vingtième jour, cicatrisation solide ; urines claires, conservées cinq et six heures; pas de dysurie.
J’ai sondé le malade avant son départ, et il m a semblé que l’obstacle qui existait au col de la vessie était beaucoup moins prononcé qu’au moment de l’opération.
OBSERVATIONS
La pierre, que nous avons enlevée par fragments, avait la forme d’un disque; elle mesurait plus de 3 centimètres dans son diamètre. Elle était formée d’acide urique pur; sa structure était granulée.
Revu en 1871, le malade ne présente aucun des signes annonçant la récidive de la pierre.
Observation XVIII.
Calcul d’acide urique ; tentatives de lithotritie; lithotritie périnéale; guérison.
Le docteur B..., âgé de soixante-douze ans, adressé, en février 1868, par M. le docteur Boucher (de Sancergues), vint nous consulter pour une affection ancienne de la vessie.
Le malade, un peu amaigri, mais bien constitué, est sourd ; il est atteint d’une cataracte. M. B. . . souffre d’une dysurie qui remonte à environ trois ans.
Pendant longtemps, notre confrère a été tourmenté seulement par des besoins fréquents d’uriner; mais, depuis six mois, il est en proie à des douleurs cruelles qui se répètent nuit et jour. Il a été obligé de renoncer à sortir, à cause des douleurs que provoquait la voiture. Depuis la même époque, le malade accuse des vertiges cérébraux, des accès fébriles revenant spontanément et à des époques assez rapprochées; le malade a maigri, quoique conservant encore l’intégrité absolue des fonctions digestives.
OliSKRVATIONS.
M. B... accuse tous les phénomènes classiques de la pierre, y compris l’hématurie; cependant il a été sondé à plusieurs reprises par divers praticiens de son département, et l’on n’a pu constater la présence d’aucun calcul. Dans le but de soulager les souffrances du malade, on lui a conseillé l’usage de la sonde, les injections de toutes sortes, même avec le nitrate d’argent; on a eu recours aux narcotiques et à tous les calmants imaginables.
Le 12 février, nous procédons à l’exploration méthodique des voies urinaires, et nous constatons : étroitesse du méat avec un canal libre; prostate un peu augmentée de volume. Le cathétérisme ne révèle d’abord rien d’anormal dans la vessie , mais en explorant, après avoir distendu l’organe par une injection, nous percevons un choc manifeste de l’instrument sur un calcul qui paraît situé en haut et en avant, par rapport au col vésical. La vessie est très-irrégulière; elle renferme de grosses colonnes charnues; du reste, elle est assez tolérante aux manœuvres.
Du 12 au 17 février, nous dilatons l’urèthre au moyen des bougies d’étain.
Le 1 7, première séance de lithotritie avec un brisepierre n° 1; séance courte, facile, mais douloureuse, non suivie de réaction. La pierre a été saisie, fragmentée ; elle mesure environ 3 centimètres ; elle est très-dure et composée d’acide urique.
OBSERVATIONS. 217
Le 23, deuxième séance très-pénible, mais trèsproductive.
Le 24, pas d’accidents généraux ; le malade se plaint de douleurs très-vives et continuelles qui siègent dans le gland et vers l’anus.
Dans la nuit du 27, il y a eu une indigestion violente, avec selles nombreuses, vomissements, refroidissement général ; il est probable que tous ces accidents ont été causés par l’ingestion d’un poison de| mauvaise qualité. Le malade est très- affaibli, il a la langue sèche, le pouls fréquent; il ne cesse pas de gémir.
Les jours suivants, l’embarras gastrique persiste; il y a de la diarrhée, perte d’appétit; la langue est sèche, le pouls est à 100.
Le 2 mars, l’état général est toujours bien mauvais ; le malade se plaint de douleurs incessantes et atroces, il passe ses nuits sans sommeil, ses forces s’épuisent. Nous pratiquons d’urgence la lithotritie périnéale, avec l’assistance des docteurs Daix, Béhier, Magdelain, Raillard, Bourgeois et Powell.
Le malade est soumis au chloroforme.
Opération facile ; à peine le malade perd-il deux cuillerées de sang. Une fois le col dilaté, les petites tenettes ramenèrent assez facilement une pierre contenue dans la vessie. C’est un calcul allongé, plat, dont les deux extrémités ont été détruites par la lithotritie; il mesure en longueur 3 centimètres, en
observations.
largeur 2 centimètres, en épaisseur 1 centimètre.
Ce calcul existait seul dans. la vessie; j’ai été assez heureux pour le saisir par une extrémité et suivant son épaisseur; aussi l’extraction a-t-elle été facile.
La lithoclastie ayant été inutile, l’opération a été rapidement terminée.
Dans la soirée, le malade qui, quoique faible, avait passé une assez bonne journée, a eu, vers les trois heures, un frisson de trois quarts d’heure, suivi de sueurs abondantes. L'urine coule par les deux voies; elle est claire, mais l’émission est pénible.
On donne au malade quelques bouillons, un peu de vin ; son état de faiblesse nous fait éloigner l’idée de lui faire prendre de l’opium.
Le 3, le malade est un peu moins faible ; il a dormi quelques heures; le pouls est à 76. La langue est sèche ; rien du côté des reins ; ecchymose du scrotum; mictions pénibles d’heure en heure.
Le 4, M. B... a repris quelques forces, grâce à un peu d’alimentation bien supportée ; la langue est moins sèche, le pouls est à 80 ; les urines, quoique très-claires, sont d’une fétidité notable ; l'émission en est toujours douloureuse; les besoins se sont rapprochés. Quant au malade, il est profondément découragé, il ne cesse pas de gémir; cependant, les choses paraissent en bonne voie : la plaie suppure, le pouls a repris de la force, et l’alimentation est vraiment ré-
OBSERVATIONS
paratricc ; les voies digestives sont du reste en parfait état.
Dans le but de soulager le malade, qui se plaint surtout des besoins fréquents d’uriner qui troublent son sommeil, nous l’engageons à prendre de l’opium en lavements et en potions.
Le 5, toujours même état; le malade n’a point été soulagé par l’opium; il rend toujours des urines fétides sans que nous puissions nous en expliquer la raison.
Il demeure évident que le malade est en proie à des tranchées vésicales; la miction est très- pénible et elle s’accomplit avec des efforts très-énergiques, pendant lesquels le malade expulse des matières intestinales.
Malgré toutes les dénégations de M. B..., je conclus de l’examen des phénomènes que la vessie se vide difficilement, et j’impose à mon confrère une sonde à demeure.
Le 6, le malade a eu peut-être un petit frisson de quelques minutes; il est du reste très-agité; il se plaint très-amèrement de sa sonde, mais les crises vésicales ont cessé. Le pouls est à 70, la langue humide, la plaie en voie de réparation.
Je dois mentionner que, depuis l’opération, le malade a toujours conservé la faculté de rendre volontairement ses urines : l’occlusion de la vessie était parfaite et rien ne passait par la plaie, sauf au moment des mictions volontaires.
OBSERVATIONS
Le 8, le malade va bien; le pouls est à 6 li, les digestions sont bonnes; la sonde est toujours péniblement supportée ; depuis que le malade a eu recours à ce moyen, il a cessé d’avoir de grandes douleurs, et il dort régulièrement.
Néanmoins, notre pauvre malade est épuisé moralement et physiquement; sa situation n’est pas sans nous inspirer quelques inquiétudes. Nous sommes surtout préoccupé par l’extrême fétidité des urines.
Le traitement consiste dans des soins d’extrême propreté ; on alimente le malade autant que possible.
Le 9, le malade va mieux; son courage renaît; aussi paraît-il moins affaibli.
Nous enlevons la sonde à demeure. La plaie suppure, l’ecchymose du scrotum a disparu ; il reste un peu de tuméfaction douloureuse de la région du bulbe; la fétidité des urines persiste.
Le 10, depuis deux jours, c’est-à-dire six jours après l’opération, le malade se lève ; il urine facilement et sans douleurs, il garde ses urines une heure et demie; la plus grande partie du liquide passe maintenant par l’urèthre. L’appétit est très-bon, les digestions excellentes.
Le 13, le malade a souffert de nouveau ; les urines sont devenues brunes et fétides, et il est demeuré évident que la vessie ne pouvait se vider seule. J’ai mis de nouveau la sonde à demeure, et aujourd’hui, tout
est rentré dans le calme. L’état général est bon, il y a de l’appétit ; la tuméfaction du bulbe a cessé, la plaie est diminuée de moitié ; elle est remplie de bourgeons charnus de bonne nature.
Le 15, le malade ne souffrant plus et désireux de rentrer chez lui, demande à partir; il quitte Paris, moins de deux semaines après avoir subi la lithotritie périnéale. On peut considérer le malade comme guéri, mais il conservera pendant longtemps l’obligation de recourir au cathétérisme.
M. B... est rentré chez lui, et bientôt la cure a été complète. J’ai plusieurs fois reçu de ses nouvelles, et je puis dire que la guérison ne s’est point démentie, puisque aujourd’hui, janvier 1872, notre confrère, malgré ses soixante-seize ans accomplis, jouit encore d’une santé excellente.
Observation XIX.
Dysurie ancienne ; calcul phosphatique ; lithotritie périnéale ;
guérison.
M. G..., libraire-éditeur, âgé de soixante-cinq ans, se confia à mes soins dans le courant de l’année 1869. Voici les antécédents principaux de cette affection complexe des voies urinaires :
M. G... est un malade d’une constitution vigoureuse, d un tempérament nerveux ; c’est un homme éner-
OBSERVATIONS
giquo. Il souffre depuis longues années d’une dysurie pour laquelle Mercier a pratiqué la section d’une valvule; le malade a manqué périr d’hémorrhagie.
M. C... fut ensuite soigné par divers spécialistes, puis il me fut adressé par le docteur Yerliac, une première fois, au commencement de 1868. Nous constatâmes, à cette époque, une cystite purulente avec une énorme prostate, le tout compliqué d’un rétrécissement extrême dans la région bulbeuse. Depuis longtemps, le malade ne rendait ses urines que par le secours de la sonde.
L’état général était tellement mauvais, que je n’explorai même pas la vessie; toute intervention chirurgicale me parut contre-indiquée par l’existence d'une double néphrite. Le malade vomissait; on constatait de l’oedème des membres inférieurs; l’urine contenait une proportion notable d’albumine.
Je fis espérer au malade qu’on pourrait lui faire une opération; l’époque en était seulement subordonnée au rétablissement des voies digestives. C’était un bien mauvais cas; aussi, dans les mois qui suivirent, le malade changeait-il plusieurs fois son médecin ordinaire; c’est ainsi que le docteur Lorain succéda à Yerliac, pour être remplacé bientôt par de ta Grandière. Les niis et les autres rivalisèrent de zèle, sans que le pauvre incurable obtint un soulagement notable.
Cependant, les troubles digestifs s’amendèrent leu-
OBSERVATIONS
tement, et en juillet 1869, M. G..., beaucoup mieux portant, quoique souffrant toujours de sa dysurie, me lit demander et me rappela la promesse que je lui avais faite de le guérir par une opération.
Le malade avait repris ses forces, ses digestions étaient meilleures, les jambes n’étaient plus enflées; le malade, obligé de se sonder toutes les vingt minutes, jour et nuit, ne pouvait faire un mouvement sans souffrir horriblement. Il avait inutilement essayé de sortir en voiture ; sa grande énergie avait été vaincue, car chaque fois des douleurs atroces le condamnaient au repos absolu.
L’exploration de la vessie, quoique difficile, et à cause de l’angustie et à cause des douleurs, fit constater la présence d’une pierre peu volumineuse en apparence. On le comprendra aisément, l’indication était difficile à poser en présence d’une situation aussi compliquée : santé générale passable, mais affection ancienne des voies urinaires, néphrite latente, rétrécissement extrême de l’urèthre, engorgement de la prostate, rétention absolue d’urine.
Fallait-il s’abstenir, fallait-il offrir au malade une chance de salut par l’opération? Nélaton fut appelé en consultation ; il conseilla d’intervenir, et après mûre discussion, la lithotritie périnéale fut proposée par les consultants et acceptée par le malade.
L opération fut pratiquée à la fin d’août 1869; l’exé-
OBSERVATIONS
cution en fut des plus simples; la pierre put être écrasée, grâce à sa constitution phosphatique, et l’extraction en fut très-facile.
Le malade fut sondé régulièrement et, malgré son indocilité, la plaie se ferma très-rapidement. Le premier jour, M. C... se sonda lui-même; cinq jours après l’opération, je le trouvai levé, debout, et occupé à se faire la barbe. Pas le moindre accident ; le pouls n’a jamais dépassé quatre-vingts pulsations.
Je partis alors pour un voyage ; à mon retour, moins d’un mois après l’opération, je trouvai mon malade parfaitement rétabli. Les douleurs avaient cessé, il ne restait plus que la dysurie prostatique, pour laquelle l’usage de la sonde demeurait toujours indispensable.
M. C... a succombé, en mai 1870, à une fluxion de poitrine.
Observation XX.
Calcul de phosphate de chaux; lithotritie périnéale; guérison.
1)..., cultivateur dans le département du Cher, me fut adressé en août 1869, par le docteur Bonnet (de la Charité) ; la pierre avait, du reste, été constatée par le docteur Thomas (de Nevers).
Il s’agit d’un homme âgé de soixante-huit ans, qui i a toutes les apparences d’une très-bonne santé; il ne
OBSERVATIONS
cesse de gémir il l’occasion d’une dysurie qui le tourmente depuis deux ans environ.
Depuis un grand nombre d’années, ce malade ne rend plus ses urines qu’au moyen de la sonde, l’engorgement prostatique ne permettant plus à la miction de s’exécuter.
Le cathétérisme nous fait constater l’existence d’une pierre peu volumineuse, probablement phosphatique. Le calcul est contenu dans une vessie notablement emflammée; les urines renferment une proportion importante de muco-pus.
Il est probable qu’on fût arrivé assez facilement à débarrasser le malade au moyen de la lithotritie ordinaire; néanmoins, je lui proposai la lithotritie périnéale pour les motifs suivants : la prostate étant volumineuse et la vessie ne pouvant se vider seule, le traitemeut eût été nécessairement très-long par suite de l’obligation où l’on se serait trouvé d’extraire successivement, avec le brise-pierre, les différents fragments du calcul. J’ajouterai qu’il eût fallu plusieurs séances de lithotritie, et que le malade, déjà fort en peine de son pays, n’eût eu ni le courage, ni la patience nécessaires pour mener la cure à bonne fin. La pierre étant peu Volumineuse et de consistance moyenne, il y avait lieu d’espérer que la lithotritie périnéale s’exécuterait facilement; enfin, la nécessité d’évacuer régulièrement la Vessie permettait de penser que l’urine ne traversant
DüLBEAU. 15
OUSEUV AXIONS.
pas la plaie, on obtiendrait une cicatrisation rapide.
L’opération fut fort simple et ne présenta rien de particulier à noter. La pierre avait le volume d’une noix, elle était friable; aussi, la petite tenette suffitelle au morcellement et à l’extraction.
Je laissai auprès de l’opéré mon interne, Félizet, avec la recommandation de pratiquer le cathétérisme toutes les deux heures.
La première journée se passa sans accident aucun ; le jour suivant, ce fut le malade qui se sonda luimême.
Cette opération ne donna lieu à aucune espèce de réaction, il n’y eut point de fièvre et le malade s’alimenta comme si rien n’était. Dès le second jour, les lèvres de la plaie étaient agglutinées; grâce au cathétérisme, jamais une goutte d’urine n’a traversé le périnée. Les choses se sont comportées si heureusement que, dès le troisième jour, le malade ne voulut plus conserver le lit, et le cinquième jour, je le trouvai dans la rue se promenant sur le trottoir devant l'iiôtel où il était descendu.
La guérison de la plaie a eu lieu par première intention, il n’y a point eu de suppuration. Moins de quinze jours après l’opération, M. D... quittait Paris, complètement débarrassé de ses douleurs, mais toujours dans l’obligation de recourir régulièrement au cathétérisme évacuatif.
0BSLRN ATLONS.
En octobre de la même année, j’ai eu de bonnes nouvelles de mon malade.
J'ai appris qu’en 1870, M. D... avait demandé des soins à Demarquay, probablement pour une récidive.
Observation XXI.
Deux calculs volumineux d’oxalate de chaux ; lithotritie périnéale ; guérison.
L’observation qui va suivre a été rédigée par mon interne, Lordereau. Le malade qui en fait l’objet m’était adressé par le docteur Legrand du Saulle.
M. À... (Louis-Xavier), âgé de dix-sept ans, entre le 5 novembre 1869 à l’hôpital Beaujon. C’est à l’âge de onze ans, c’est-à-dire il y a environ six ans, que ce malade dit avoir ressenti les premiers symptômes de son affection. Ce furent d’abord des douleurs dans la vessie, peu intenses, revenant à intervalles irréguliers. A cette époque, M. A... urinait plus souvent que ses camarades, environ toutes les heures : une seule fois il rendit un petit gravier blanc. Son état resta stationnaire à peu près quatre ans.
11 y a environ dix-huit mois, les douleurs devinrent plus fréquentes, presque incessantes; de plus, le malade signale une sensation de poids à l’hypogastre et au périnée ; il a conscience qu’un corps étranger se déplace fréquemment dans la vessie et détermine
OBSERVATIONS
alors des douleurs et des envies d’uriner. 11 mentionne enfin de la démangeaison à l’extrémité de la verge. Dès cette époque, l’urine devint muco-purulente, sans jamais renfermer de sang. Toutes les demi-heures, le malade était obligé d’uriner, et bien des fois il a vu le jet s’interrompre brusquement en même temps qu’il sentait le calcul se déplacer.
Depuis huit mois, tous les phénomènes que nous venons de mentionner ont augmenté d’intensité, et c’est a peine si le malade peut conserver ses urines plus d’un quart d’heure.
Par le cathétérisme, on reconnaît l’existence d’un calcul gros, dur, contenu dans une vessie très-sensible. Dans ces conditions, nous abandonnons l’idée d’une lithotritie ordinaire pour avoir recours immédiatement à la lithotritie périnéale.
L’opération fut pratiquée le samedi 13 novembre. Le malade, très-vigoureux et adonné aux habitudes alcooliques, fut difficile à endormir. Les premiers temps opératoires s’exécutèrent facilement, l’extraction fut longue, d’une part à cause de la disposition anfractueuse de la vessie, d’autre part à cause de la multiplicité des pierres. Nous avons dû morceler un calcul de 3 centimètres, puis un autre de à centimètres.
L’opération s’est achevée sans accidents notables; elle a duré environ quarante minutes; la quantité de
sang qui s’est écoulée est complètement insignifiante.
Plusieurs fois, dans le cours de cette opération, nous avons pu constater que le col de la vessie se contractait au point de fermer l’orifice ; à deux reprises différentes, l’opérateur a pu faire une injection qui était conservée dans la vessie.
Le calcul est tout entier formé d’oxalate de chaux d’une couleur brun noirâtre; c’est une pierre granulée. Le volume total des fragments enlevés peut être comparé, comme dimension, à celui d’une sphère dont le diamètre serait de 6 centimètres.
Le premier jour s’est passé sans accidents, le malade urine de demi-heure en demi-heure ; une portion du liquide s’écoule par les voies naturelles. Dans l’intervalle des mictions, il n’y a point d’incontinence et le malade est à sec dans son lit.
Les jours suivants, le malade se plaint d’une douleur hypogastrique, assez considérable pour nécessiter l’application de dix sangsues. Du reste, il n’y a point de fièvre, le malade s’alimente; l’urine est normale.
Le dixième jour, l’urine est conservée longtemps, il y a par jour de trois à quatre mictions ; la plus grande partie de l’urine sort par les voies naturelles, c’est à peine si quelques gouttes s’échappent par le périnée. Le malade ne souffre plus et l’état général est excellent.
Le douzième jour, la plaie est entièrement fermée,
l’ urine sort exclusivement par la verge, le malade se lève. Bon sommeil et bon appétit.
Dans la nuit du dix-neuvième au vingtième jour, la plaie devenue douloureuse a laissé passer une petite quantité d’urine. Les jours suivants, on surveille le malade, et l’on acquiert la certitude que c’est volontairement qu’il a rouvert la plaie du périnée. C’est un jeune détenu qui préfère rester à l’hôpital, il prolonge à dessein son séjour pour ne point retourner trop vite en prison.
Le vingt-cinquième jour, la cure est définitive, le malade va très-bien, il marche toute la journée et va au jardin. Nous avons gardé cet opéré encore plusieurs semaines et la guérison ne s’est pas démentie.
Observation XXII.
Calcul volumineux d’acide urique; lithotritie périnéale; mort (1).
M. B..., habitant Château-Thierry, âgé de soixantehuit ans, me fut adressé au mois de novembre 1869, par le docteur Corlieu, pour être traité d’un calcul de la vessie. Ce malade a été opéré à l’hôpital Beaujon, et l’observation en a été rédigée d’après les notes qui m’ont été remises par Lordereau, interne de service.
Depuis l’âge de trente ans, c’est-à-dire depuis envi-
ai Les pièces anatomiques ont été présentées à la Société de chirurgie.
OBSERVATIONS
rou trente-huit ans, M. B... a eu des accès de colicjues néphrétiques qui se répétaient à peu près tous les ans. Ces crises, un peu plus fréquentes dans les dernières années, ont été suivies de l’émission de gravelle dont les grains oscillaient, comme volume, de celui de la tète d’une épingle à celui d’un noyau de cerise. La couleur et la dureté de ces diverses concrétions indiquent qu’il s’agit de dépôts uriques.
Ce malade n’a jamais été traité, on se contentait de lui prescrire le laudanum pendant la durée de ses crises néphrétiques. Suivant le dire du malade, il
I aurait été soigné antérieurement pour quelques accidents goutteux portant sur les membres supérieurs.
Les troubles du côté de la vessie remontent à deux ans environ; M. B... indique des envies fréquentes et impérieuses d’uriner. La miction qui se répétait d’abord toutes les heures, puis toutes les demi-heures, s’accompagne de douleurs qui s’irradient dans toute l’étendue de l’ urèthre ; en outre, la vessie est le siège de sensations tellement vives que le malade affirme qu’il a songé plusieurs fois à se suicider. Il a, du reste, conscience que sa vessie renferme un corps étranger mobile; souvent le jet de l’urine s’arrête, et c’est à force de modifications dans l’attitude que M. B..-, finit par déplacer l’obstacle, et par suite, termine l’émission des urines. Le séjour en voiture est devenu intolérable. Cependant, il n’y a jamais eu d’hématurie et les urines
OBSERVATIONS
sont habituellement normales, elles ne contiennent qu’exceptionnellement une certaine quantité de mucosités.
La santé générale a toujours été bonne, le malade est hypochondriaque, il parle avec emphase, il exagère certainement les douleurs qu’il éprouve.
L’exploration méthodique des voies urinaires démontre que l’urèthre est libre et que la vessie renferme un calcul volumineux très-dur. Ces circonstances, jointes aux considérations tirées de l’âge du malade, de la bizarrerie de son caractère, font rejeter l’idée d’une lithotritie, et nous songeons à débarrasser la vessie en une seule séance, au moyen de la lithotritie périnéale.
L’opération est pratiquée le 18 novembre 1869, avec l’assistance de Legouest et Horteloup.
Rien de particulier à noter dans les premiers temps de l’opération. La dilatation obtenue, nous reconnaissons le calcul que nous broyons successivement au moyen de la tenette casse-pierre. Le morcellement de la pierre a été, dans ce cas, pénible et laborieux, à cause des dimensions extrêmes du calcul, 6 à 7 centimètres de diamètre, et à cause de sa dureté exceptionnelle. L’opération tout entière a duré une heure dix minutes. Pas la moindre hémorrhagie, le malade avait du reste été plongé pendant tout le temps dans le sommeil anesthésique.
OBSERVATIONS
La journée qui a suivi l’opération a été assez mauvaise, les malaises du chloroforme se sont prolongés longtemps ; il y a eu de l’assoupissement, des nausées; impossible de rien obtenir du malade qui se renferme dans un mutisme absolu.
Le 19, le malade se plaint de douleurs à l’hypogastre et au périnée, l’urine sort exclusivement par la plaie; le pouls est bon, mais le malade reste très-abattu.
Vers le quatrième jour, les douleurs commencent à diminuer, l’appétit revient, il n’y a toujours pas de fièvre, le pouls n’a pas dépassé 88, la température est normale. Le malade paraît se rattacher à l’espérance de guérir ; aussi remarque-t-on le retour des phrases emphatiques.
Le 24, même état; le malade, dans la nuit, pris d’une sorte de délire, a introduit plusieurs fois son doigt dans la plaie sous le prétexte de s’assurer de l’état de la vessie; il déclare, du reste, qu’il est incurable et qu’il va se laisser mourir de faim. On remarque une tolérance assez grande de la vessie, puisque la miction ne s’opère qu’environ toutes les deux heures.
Les jours suivants, le malade déraisonne complètement, il n’a point de lièvre, mais il refuse systématiquement de parler et de manger.
Dans la nuit du dimanche au lundi 29, le malade a été trouvé pendu à la corde de son lit, et c’est à grand’peine qu’on a pu le faire revenir à la vie. Pour
OBSERVATIONS
éviter le retour de ces tentatives, nous sommes dans l’obligation de faire mettre au malade la camisole de force. B... s’agite beaucoup, se plaint très-amèrement, et, malgré les entraves, il parvient à tourmenter sa plaie au point de rougir la manche de la camisole.
Il est bien évident que nous avons affaire à un aliéné, et comme l’état général et local sont satisfaisants, nous ordonnons de faire passer la journée au malade assis dans un fauteuil.
Le 1er décembre, l’état général s’aggrave, le malade s’affaiblit, il ne prend presque rien ; il a de plus éprouvé un accès de fièvre; le pouls est à 108 et la langue est sèche.
Le malade succombe le 2 décembre sans que rien ait pu le tirer de cette torpeur et de cet accès de folie.
Autopsie. — Pas de péritonite, la vessie est intacte. Le rein droit est un peu diminué de volume et légèrement anémié ; le rein gauche, au contraire, présente les traces d’une pyélo-néphrite chronique non suppurée. Le bassinet est très-dilaté, il présente des arborisations nombreuses et une teinte ardoisée.
Le foie, les poumons, ne renferment aucun abcès métastatique. L’articulation du coude contient une certaine quantité de sérosité purulente.
Le petit bassin présente les traces d’une inflammation très-ancienne, on y trouve une grosse masse de tissu cellulaire induré. 11 y a là un phlegmon péri-
OBSERVATIONS
prostatique chronique tout à fait comparable quant à l’aspect aux phlegmons péri-utérins de date ancienne. Dans cette masse sont englobés la vessie, le rectum; elle se continue avec adhérences anciennes qui rattachent plusieurs anses intestinales au corps de la vessie. En un mot, le petit bassin est séparé du grand bassin par des adhérences très-solides qui réunissent la masse intestinale avec la vessie et le rectum.
Circonscrit par ces adhérences, se trouve un abcès du volume d’une pomme correspondant à l’espace ; péritonéal qui sépare le rectum de la face postérieure I de la vessie; c’est une pelvi-péritonite suppurée.
Quant à la vessie, elle est absolument saine, sa membrane muqueuse ne présente aucune déchirure; la cavité n’est point enflammée, le col de la vessie est intact; la circonférence muqueuse qui circonscrit l’orifice interne de l’urèthre .est saine, elle ne présente ni ecchymose ni déchirure.
Du côté du périnée, voici ce que l’on trouve. En avant du rectum, on constate un canal assez régulier qui commence à la plaie périnéale et qui aboutit à i la région membraneuse de l’urèthre. Le bulbe est i demeuré sain, la région membraneuse présente une 1 déchirure médiane, régulière, qui commence à 2 millimètres en arrière du bulbe et qui finit au devant du ■ col de la vessie.
Les lèvres de la plaie, le trajet périnéal, l’urèthre,
OBSERVATIONS
ne présentent aucune trace d’inflammation; on n'y trouve aucune suppuration digne d’être notée.
Il demeure évident que le malade a été pour beaucoup dans la terminaison funeste de l’opération qu'il avait subie ; néanmoins, il faut reconnaître que les manœuvres chirurgicales sont venues raviver une ancienne phlegmasie pelvienne qui avait passé inaperçue. La présence d’un peu de pus dans l’articulation du coude ferait supposer que dans les derniers jours de l’existence du malade, il s’était développé un certain degré de pyohémie.
