Fig

permettront d’en bien comprendre la configuration.

Notre dilatateur se compose de six branches uniformes et disposées parallèlement, se réunissant vers

hh notions d'anatomie êt de physiologie.

leur extrémité libre de manière a constituer un cône très-allongé. Au centre de ces diverses branches se trouve une tige munie de deux renflements; au moyen d’un pas de vis on fait avancer la tige centrale, et les boules qu elle supporte font diverger les branches du dilatateur. Un système de charnières disposé vers l'articulation des branches assure une dilatation parallèle et régulière. L’examen de cet instrument vaudra mieux qu’une description plus détaillée; les figures 2 et 3 montrent les parties importantes du dilatateur dessinées grandeur naturelle.

On a accusé mon dilatateur de différents méfaits dont il n’est pas coupable; c’est à tort, si j’en juge du moins par ma pratique de trente opérations et par un grand nombre d’essais sur le cadavre.

On a par exemple émis la crainte que l une des branches pourrait bien se ficher dans les tissus par sa pointe et produire ainsi une lésion, en même temps que cela nuirait à la régularité de la dilatation.

Je n’ai jamais remarqué rien de semblable, je n'ai même pas observé de difficulté notable dans l'introductiomdu dilatateur. Les six branches dont se compose l'instrument forment un tout bien plus uni qu’on ne l’a supposé ; aussi ai-je renoncé à revêtir le dilatateur d'une gaine complète de caoutchouc, ainsi que je l’avais proposé dans l’origine.

Le dilatateur du col de la vessie laisse encore a

notions d’anatomie et de PHYSIOLOGIE. 45

désirer, l’effort de ses branches porte sur des points trop circonscrits du sphincter, aussi la dilatation de l’orifice n’est-elle pas absolument uniforme, et l on doit toujours craindre une rupture au niveau du point le plus faible de la région .

11 y a déjà plusieurs années, Mathieu , fabricant d’instruments de chirurgie, a, sur ma demande, imaginé un nouvel instrument (fig. 4).

Ce dilatateur est très-ingénieux, son volume m’a paru peut-être trop considérable ; là, du reste, n’est point la difficulté, mais il y a d’autres objections à formuler.

Les huit branches qui composent le dilatateur de Mathieu sont des ressorts, il en résulte que l’instrument est pénible à développer; on n’obtient pas une dilatation cylindrique, et je craindrais que ces petites lames, un peu tranchantes, ne pénétrassent dans l’épaisseur de la muqueuse. On sait qu’il n’est point rare d’observer, chez les caleuleux, un état fongueux avec ramollissement de la muqueuse du col de la vessie.

•le pense qu’on arrivera à rendre plus parfaite en-

Fig. I\.

46 NOTIONS n ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE.

core la dilatation du col de la vessie en modifiant les instruments; tel qu’il est, le dilatateur qui a été fait sur- mes indications par Jules Charrière, permet d’opérer avec une sécurité et une facilité bien suffisantes.

Il y a quelques semaines, Collin vient de perfectionner un peu le dilatateur dont je me sers depuis dix ans.

La tige centrale se termine par une i sorte de petit capuchon (B) qui recouvre

^ l’extrémité des six valves de l’instru-

Q J Q ment. Ce petit cône permet de rencon-

trer plus facilement la rainure du 3 cathéter; il suffit d’une légère pres-

W sion pour faire rentrer l’embout; aussi

la dilatation peut-elle s’opérer aussi ff 1 profondément que cela est nécessaire

pour obtenir la déchirure linéaire de \ la paroi inférieure de la région mem-

braneuse de l' urèthre. La figure cicoutre suffit à faire comprendre en quoi consiste la modification imaginée par Collin pour faciliter l’introduction du dilatateur (fig. 5).

MANUEL OPÉRATOIRE DE LA LITHOT RITIE PÉRINÉALE

L’opération de la lithotritie périnéale comprend trois temps principaux :

1° L’ouverture de la vessie ;

2° La fragmentation de la pierre ou lithoclastie ;

3° L’extraction des fragments et des débris calculeux.

Cliniquement, il faut ajouter la préparation à l’opération et les soins consécutifs qu’il faut donner aux malades.

L’opération delà lithotritie périnéale, comme toutes les tentatives chirurgicales, comporte certaines précautions dont l’ensemble constitue la préparation du malade. Je réduis, pour ma part, cette préparation a quelques soins des plus simples. Le malade prend un bain deux ou trois jours avant l’époque fixée; puis, la veille de l’opération, on lui administre une légère purgation, 12 à 15 grammes d’huile de ricin, par exemple. Enfin, les heures qui précèdent l’opé-

MANUEL OPÉRATOIRE

ration elle-même sont employées à l'administration d’un ou de plusieurs lavements émollients, de façon à assurer l’évacuation complète de l'intestin.

O11 permet un bouillon ou une tasse de lait, au plus tard, trois heures avant le moment où le chloroforme sera administré.

L’opération devant être longue, il faut avoir à sa disposition une bonne dose de chloroforme; j’en demande toujours 200 grammes, mais, ordinairement, les deux tiers de cette dose ne sont point utilisés.

Cinq aides sont nécessaires pour pratiquer l’opération de la lithotritie périnéale.

Le premier administre le chloroforme suivant les règles.

Deux aides servent à maintenir le malade dans la position spéciale, sans pour cela lui infliger le supplice de la ligature des quatre membres.

Le quatrième assistant, le plus habitué de tous les aides, est chargé de fixer le cathéter pendant toute la durée de l’opération.

Un dernier aide assiste directement le chirurgien, il pourvoit à tous les besoins imprévus.

Le chirurgien doit avoir à sa disposition plusieurs paires de drap, des compresses, de la charpie, des éponges et de nombreux bassins avec de l’eau froide et de l’eau chaude.

Voici la nomenclature des divers instruments qu il

DE LA LITHOÏRITIE PÉRINÉALE. ’l-’

faut toujours réunir lorsqu’on veut pratiquer la lithotritie périnéale :

1° Des cathéters de grosseur variée ;

2° Une sonde d’argent à courbure brusque;

3° Un bistouri triangulaire a dos fort ; h° Un dilatateur à six branches ;

5° Divers casse-pierre ;

6° De petites tenettes droites et courbes ;

7° Une curette;

8° Une bonne seringue à anneaux munie d’une sonde de gomme.

On doit avoir en plus à sa disposition, pour les cas où l’opération rencontrerait des difficultés imprévues: 1° Un bistouri long boutonné;

2° Un lithotome double et un lithotome simple;

3° Un gorgeret ; li° De fortes tenettes ;

5° Une canule à chemise.

POSITION DE LOPÉRÉ.

Je place les opérés dans des conditions de situation analogues à celles qui sont généralement recommandées pour l’opération de la taille.

Une forte table à quatre pieds, sans roulettes, ou bien encore un bureau ou une commode et, par-dessus, un simple matelas replié à son extrémité, le tout recouvert d’un drap ; tel est le lit opératoire que l'on peut

DOLBBÀU. [\

MANUEL OPÉRATOIRE

toujours constituer facilement dans toutes les habitations de la ville.

Le malade repose sur le lit, de telle façon que le périnée déborde légèrement les limites de la table. Dans cette situation, les membres inférieurs, absolument libres, sont soutenus par deux aides vigoureux. (J’ai renoncé à toute espèce de ligatures ayant pour but de maintenir les membres du patient.)

Les cuisses devront être dans l’abduction moyenne, fléchies à angle droit sur le bassin ; une flexion plus extrême aurait pour inconvénient de faire basculer le bassin et par suite de porter le périnée beaucoup trop en avant et en haut.

Chacun des aides maintient le malade dans cette position qui demeure fixe autant que possible. Les assistants doivent s’efforcer de donnera chaque membre inférieur une situation symétrique. Il faut leur recommander de prendre à pleines mains la plante du pied, pendant que l’autre main, restée libre, maintient le genou par son côté interne, de manière à s’opposer à toute adduction du membre abdominal.

Quand le malade est placé ainsi que nous venons de le dire, on peut, le plus souvent, introduire le cathéter jusque dans la vessie. Si l’on éprouvait quelque difficulté dans le cathétérisme, il suffirait, pour y remédier, de défléchir momentanément les cuisses, afin de rendre au bassin une situation plus normale.

DE LA LITH0TRIT1E PÉRINÉALE.

Voici comment je procède habituellement : je laisse le malade allongé sur son lit et j’administre moi-même le chloroformé, ce qui inspire toujours une certaine confiance au patient. Lorsque le sommeil commence à venir, j’abandonne la compresse à mon aide et, pendant que l’anesthésie se complète, je fais placer le malade dans la situation opératoire.

L’introduction du cathéter doit se faire très-lentement, en tenant compte de la position du bassin dont le détroit inférieur regarde plus en avant qu’il ne le fait dans le décubitus allongé, c’est-à-dire lorsqu’on sonde un homme couché.

Je recommande le cathéter à grande courbure dont la cannelure doit être aussi large que possible ; j’imite, en cela, la pratique de Dupuytren. Chacun sait que l’illustre chirurgien a décrit, dans son Mémoire sur la taille , un cathéter spécial qu’il recommande d’employer. L’importance d’une cannelure large et profonde n’a point échappé à Bouisson, lorsqu’il dit, page 276 de son Mémoire : « Les différences qui caractérisent notre procédé portent'surtout sur l’adoption d’un cathéter à large cannelure. » Lorsqu’on pratique la lithotritie périnéale, l’aide auquel on confie le cathéter assume une grande part île responsabilité; il faut qu’il maintienne l’instrument •l’une manière immobile, mais sans violence, dans la position qui aura été déterminée par le chirurgien.

MAN U Kl, OPÉRATOIRE

Cet aide occupera la gauche du malade, il doit fixer solidement le cathéter de la main droite, en même temps que de la main gauche il relève légèrement les bourses; il faut éviter de déplacer en avant et par tiraillement la peau du périnée.

Le cathéter doit être maintenu sur la ligne médiane, sa tige étant perpendiculaire à l'axe du corps. L aide tient le cathéter immobile, il a soin de déprimer la face inférieure de l’urèthre pour rendre celle-ci plus accessible au doigt de l’opérateur.

11 faut bien surveiller l’aide qui tient le cathéter, car il a souvent de la tendance à diriger la tige presque parallèlement à la paroi abdominale; c'est pour mieux refouler l’urèthre en bas, et il est vrai de dire que l’instrument est ainsi mieux senti au périnée. Si la faute que je signale venait à être commise, il serait à craindre que le bec du cathéter ne sortit de la vessie, ce qui pourrait, par la suite, égarer les instruments qui doivent être conduits sur la rainure du cathéter jusque dans le réservoir de l’urine.

Tout est alors disposé pour exécuter convenablement le premier temps de l’opération. Avant cependant d’y procéder, il faut, pour éviter toute erreur et par convenance pour les assistants, faire constater par l'un d’eux que le cathéter est en contact avec le calcul. Tout récemment encore, j’ai vu un opérateur peu habitué exécuter toutes les manœuvres du premier

DE LA LITHOTRITIE PÉRINÉALE. Do

temps en prenant pour guide un instrument qui n était point dans la vessie. Ou eût évité bien des contretemps si I on avait pris la petite précaution que je viens de recommander.

Premier temps de la lithotritie périnéale.