CHAPITRE V

Etiologie. — Symptômes. — Diagnostic. — Pronostic.

A. Etiologie.

11 est difficile de faire rétiologie de la mort subite par * embolie pulmonaire^ dans les varices enflammées, avecles observations que nous insérons dans notre travail. L'examen de ces faits nous permettra cependant de faire quelques remarques.

Avant d*aller plus loin, nous sommes heureux de constater qu'une terminaison fatale par embolie chez les variqueux est rare, relativement au nombre considérable des malades dont les varices se compliquent de phlébite oblitérante. ^

Néanmoins, la mort subite arrive assez souvent pour que nous ayons pu en trouver trois exemples en Fespace d'une année, et ces cas ne sont pas les seuls.

Cette complication redoutable des varices enflammées est-elle plus fréquente chez la femme que chez l'homme, nous ne saurions nous prononcer avec le peu d'éléments que nous possédons.

Il est bon cependant d'indiquer que les malades des cinq premières observations étaient des femmes, pour la plupart robustes et dans la force de l'âge. Plusieurs d'entre elles exerçaient des professions prédisposant aux varices et portaient ces varices depuis longues années.

Les symptômes redoutables que produit Toblitération de l'artère pulmonaire apparaissent en général, et c'est

une chose digrie d'intérêt, à une époque où les malades sont en voie de g'uérison.

Au milieu de Ja santé renaissante, et alors que rien ne pouvait faire craindre un accident au malade, on le voit frappé subitement, alors qu'il changée de position dans son lit, qu'il se met sur son séant pour prendre des aliments; ou bien au moment où il se lève ou quand il fait des efforts pour uriner ou aller à la selle (voir les observations).

Les efforts que font les malades paraissent être la cause déterminante de la rupture des caillots, soit que la contraction musculaire active le courant sang^uin dans les collatérales non oblitérées, soit qu'un anneau fibreux ou un muscle vienne comprimer la veine.

Sans doute ce ne sont là que des causes occasionnellss et le thrombus est en voie de métamorphose rég*ressive, comme dans l'observation de M. Thomas; ou Torg'anisation est insignifiante et les adhérences aux veines trèsfaibles, ou bien encore un prolong*ement réunissant entre eux deux caillots et serré entre des vakules (voir l'observation III) offre toutes les chances d'une rupture au moindre mouvement.

B. Symptômes.

Lorsque le caillot migrateur a échoué dans le tronc de l'artère pulmonaire ou dans ses grosses branches, et que par suite la fonction de l'hématose est insuffisante à entretenir la vie, les symptômes présentent une physionomie très-remarquable. Le malade est subitement saisi par des accidents g'raves, quelquefois précédés d'une sorte d'angoisse cardiaque et de la conscience de l'obstacle qui vient s'opposer au cours du sang».

Habituellement dans les premiers instants, c'est l'asphyxie qui domine la scène morbide. Le malade est en proie à une g*rande ag^itation et à une anxiété inexpri-

mable; il y a de la dyspnée, puis une orthopnée effrayante. Les inspirations sont nombreuses. Tous les muscles qui peuvent intervenir dans la dilatation thoracique entrent en convulsion.

Les inspirations sont profondes, les malades ont soif d'air, et cependant l'air circule dans les voies aériennes, et les inspirations aug^mentées dan^ leur étendue four* nissent en abondance un air que le poumon ne peut plus absorber. Il n'y a ni toux ni expectoration.

Suivant les auteurs, la percussion et l'auscultation ne font connaître aucun trouble dans le fonctionnement des poumons; il ne faut cependant pas oublier que cet org*ane est le siég*e d'une cong^estion considérable, qui pourrait donner quelques sig*nes stéthoscopiques, si l'examen était plus facile.

Du côté de la circulation, on remarque que l'impulsion du cœur est d'abord violente et tumultueuse, puis elle s'affaiblit et le nombre des pulsations aug^mente ; m^is tous ces efforts sont inutiles. Le ventricule droit rempli de sang" ne peut plus se vider, et le gauche, imparfaitement dilaté, ne peut plus fournir que des contractions rudimentaires. Le pouls qui en résulte est déprimé, filiforme; il est impossible de compter ses battements.

Le système nerveux participe aux troubles de l'appareil cardio-pulmonaire. Les membres peuvent être ag'ités de mouvements convulsifs; les muscles de la face, des yeux sont quelquefois tumultueusement ag*ités. On a noté aussi la projection des g^lobes oculaires.

La face est pâle ou cyanosée, les extrémités sont g^lacées, le corps est couvert d'une sueur froide et visqueuse. Il y a des vertig^es. Au milieu de tout cela, la netteté de l'intellig^ence est parfaitement conservée.

La connaissance persiste jusqu'aux derniers moments, à moins cependant que la mort n'ait lieu par syncope.

1* U itp'^pfitiCoH \fTiiV\n*^ d'isue riolerite djrsp&éc qac f$hx\p\\^\uH p'i% \i:%H.Uîhfi portique de îa f/oitrioe; 2* !> ré^rwih^^fnf^ut rapMe de» extrémités et du ri-

îj* J>4 iniiph^^i^i et raec^lératîon des moavemeDts du

4^ J'rie pf'OHtpatîon trè»-rapîdi;ment |>ortée à rexlrême. fî'' ijtiïpmmce fr^juente de» troubles notables du sensoriurn.

Kri quoi lf?H «ymptôrnes que nous venons d'énumérep din/îrenl-il» de ceux qui sont déterminés par un polype du coîur, ou un caillot aulochthone de Tartère pulmonaire?

Dann IcH polype» du cœur le début est insidieux, Tag'onie prolonjfén ; il y a des bruits morbides à Tauscultation de i'orffano contrai do la circulation, et surtout point de throinboflo périphérique.

Nous avous dit que les coag'ulalions sang'uines autochthonoH do Fartôre pulmonaire étaient rares; leurs symptAmoH Hont mal connus; il serait bien difficile de les distinffuor do ceux do Tembolie pulmonaire.

Il est inutile, jo crois, d'insister plus long'uement sur la question du diagnostic, et les détails précédents suffisent pour montrer quo n: Tang^ine de poitrine, ni les anévrysmes dos gnH)s vaisseaux n'offrent de semblables symptômes.

D. Pronostic.

Quand les caillots sont aussi volumineux que dans les ens quo nous avons cités, la terminaison est promptement

fatale. Mais la mort n'est pas toujours la conséquence des transports emboliques. Il faut pour que les malades succombent rapidement, que les caillots soient assez volumineux, que les frag'ments soient assez nombreux pour oblitérer le tronc ou les grosses branches de Tarière pulmonaire.

Lorsque la mort subite n'a pas lieu, on peut voir, à la suite l'embolie de Tartère pulmonaire survenir des accidents du côté des voies thoraciques.

Nous trouvons dans les bulletins de la Société médicochirurg'icale de Bordeaux, 1867, p. 442, l'observation suivante recueillie par M. f. annelongue :

Qbsebvation VIII.

Un jeune hoirime de 23 ans se présente à l'hôpital Saint-André, pour se faire guérir de varices des membres inférieurs. Ces dilatations veineuses sont à peine saillantes et ce n'est que sur les très- vives instances du malade, et pour ainsi dire à son corps défendant, que le chirurgien se décide à l'opérer. Une injection de dix gouttes de perchlorure de fer est faite dans la saphène externe, ou dans Tune de ses branches, au niveau du creux poplité droit. — Quelques accidents inflammatoires surviennent, un peu de suppuration se fait jour au dehors, une petite ulcération persiste, pendant plus de quinze jours, au niveau de la piqûre faite par le trocart capillaire, néanmoins, le caillot qm a succédé à l'injection semble ne pas être ébranlé. — Le malade est autorisé à se lever.

Tout à coup, il est pris de dyspnée avec anxiété précordiale, lipothymie, pâleur de la face, fréquence et irrégularité du pouls. Les battements du cœur deviennent énergiques et tumultueux, mais ne s'accompagnent pas de bruit de soufîle ; la percussion ni l'auscultation ne révèlent rien du côté des poumons ; mais chose remarquable, la veine saphène, qui la veille encore était gonflée par un caillot résistant, est maintenant affaissée.

Le malade est mis à un repos absolu, je lui prescris un peu de digitale. Ces phénomènes persistèrent encore pendant cinq jours, puis ils allèrent en décroissant ; ils avaient entièrement disparu vers le dixième jour. Le malade quitta l'hôpital guéri non pas de ses varices, mais de la fantaisie d'en réclamer la cure.

« Dans ce cas, dit M. Lannelongue, il est incontestable que les accidents ont été occasionnés par des caillots mig^rateurs provenant de la veine saphène, où l'injection du perchlorure de fer en avait déterminé la formation. L'inflammation avait dépassé le but. Les produits plastiques qui retenaient le caillot avaient été détruits, et celui-ci était arrivé dans le cœur et dans l'artère pulmonaire. Son calibre et ses dimensions n'étaient pas assez considérables pour foudroyer le malade qui s'en était retiré avec les accidents que j'ai sig-nalés. »

Nous n'avons pas à nous étendre sur les accidenls pulmonaires qui ont existé dans ce cas; nous pourrions citer un g^rand nombre d'observations semblables où les troubles étaient occasionnés, soit par la raig^ration d'un phlébolitbe ou les frag^ments d'un caillot.

Ces faits-là sont plus communs que la mort subite, et s'ils n'arrivent pas encore plus souvent c'est que la concrétion sang^uine s'org^anise et que des adhérences la retiennent fixée à la paroi veineuse.