EXPÉRIENCE IV

Ligature de la spermalique interne gauche d’un caniche blanc à leslicules bien développés.

Cicalrisalion rapide de la plaie. Le testicule s’atrophie. Castralion six semaines après. Pas d’allérations extérieures. Sur une coupe, on trouve sous l’albuginée une zône-brunâtre périphérique et continue. Au microscope, on reconnait que cette zône est formée des restes des canaux séminifères disparus, et remplacés par une bande de Lissu organisé identique à celle étudiée dans la préparation précédente.

Au centre de l’organce, les canaux ont un aspect finement granuleux ; leurs parois sont très épaissies et infiltrées de petites cellules ; les espaces intermédiaires sont remplis d’une masse abondante

interstitielle.

Avant de tirer de cet ensemble de faits la conclusion naturelle qui en découle, il est bon de rapprocher de ces observations, la plupart expérimentales, un cas clinique tout à fait analogue. C'est celui d'Isnardi, cité dans la thèse de Flœrscheim. :

IL s'agissait d’un malade de 72 ans, avec prostalisme datant d’un an, incontinence, rétention et cathétérisme inefficace. La prostate était très hypertrophiée à droite : le testicule du côté opposé atrophié à la suite d’orchite blennorrhagique. Isnardi, pour ramener la prostate à son élat normal tenta sur son malade la ligature et résection du canal déférent droit et l'opéra le 1° mai 1895. La prostate revint en effet à son état normal ; mais l’opéré eut malheureusement une atrophie complète du testicule droit.

En même temps que le canal déférent, on avait en effet compris dans la ligature « un gros vaisseau qui l’accompagnait ». Nous disons «en effet », car jamais la ligature du canal déférent n’entraine de modifications dans l'état du parenchyme glandulaire. « L'excision d’une partie du canal déférent chez de jeunes animaux, dit Godard,

dans ses Recherches léralologiques sur l’Appareü séminal de

l'Homme, n'empêche pas le développement ultérieur du testicule, qui acquiert son volume normal, comme s'il n'élail point privé de son conduit exeréteur. » De très nombreuses observations cliniques où expérimentales le prouvent surabondamment, celles de Brugnone, Bosschka, Ilunter, Astley Cooper, Thomas Curling, Bardenheuer, à l'étranger : de Gosselin, Simon, Godard, Brissaud, Routier, Loumeau, en France. Sauf Alessandri, qui émet un doute, personne n'a pu trouver un changement macroscopique où microscopique dans le testicule, après ligature du canal déférent.

L'atrophie testiculaire, dans le cas d'Isnardi, ne peut done être due qu'à la section de ce gros vaisseau, qu'il comprit dans la ligature du canal déférent. Ce gros vaisseau accompagnail le canal. Il est infiniment probable que ce devait être l'artère déférentielle, bien que presque toujours celle artère soit beaucoup plus petite que le canal déférent. Ce cas viendrait donc renforcer l’opinion de Patruban et de Daniell Mollière, qui jugent la déférentielle, l'un de calibre toujours supérieur, l'autre de calibre souvent égal à celui de la spermatique.

Quoi qu'il en soit, il n'est pas douteux, nous semble-il, que l’atrophic testiculaire chez le malade d'Isnardi soit due à la ligature de la déférentielle: et il nous est donc permis d'ajouter cette observation à la fois à l'observation 1 de Volkmann et à la somme des autres preuves que nous avons pu réunir des relations qui existent entre l'atrophie du testicule et la ligature de ses artères.

Pitha et Billroth, dans leur Chirurgie, parlent d'ailleurs de deux autres cas, l’un de Brüns, l'autre de Pitha, de

gangrène tesliculaire, mais sans dire ce qui avait été lié.

Ils disent ensuite quelques mots du cas de Delpech, qui paya de sa vie une opération malheureuse ; malgré nos recherches à ce sujet, nous n'avons pu avoir aucun renseignement sur le procédé employé et les accidents de l'intervention.

Résumons en deux mots tous ces cas cliniques ou expérimentaux

Une artère importante, presque constamment la spermalique, a été coupée, liée ou oblitérée, et il s'en est suivi une nécrose testiculaire.

Evidemment, c'est que l'artère laissée intacte, le plus souvent la déférentielle, n'a pu arriver à fournir à la glande, avec le concours de la funiculaire, le sang nécessaire à sa nutrition. Ici, la spermatique a joué un rôle capital.

On ne peut cependant écrire d'une façon absolue, comme l'a fait Floerscheim :

« Que la ligature de l'artère spermatique produise l'atrophie du testicule et même la gangrène (Chauveau), le fait n'est nullement contesté, et les expériences d'Astley Cooper, de Curling, de Gosselin, l’établissent surabondamment; c'est, d’ailleurs, en partant de cette idée. qu'Iarvey, le premier, puis Maunoiïir de Genève, Volkmann, Miflet, Niemann ont proposé de substituer à la castration la ligature de la spermatique dans le traitement | des tumeurs du testicule. »

De même, il nous est permis de relever cette phrase de Folet, qui, observant une atrophie du testicule chez un enfant que huit mois auparavant il avait opéré d'une hernie inguinale étranglée, et rattachant cette atrophie

à une oblitération de la spermatique par la tumeur her-

niaire d'abord, par la Kéloïde cicatricielle ensuite, écrit dans le Bullelin médical :

« La minuscule artère déférentielle ne peut pas évi demment suppléer la spermatique oblitérée. »

Le fait est précisément contestable ; et, nous appuyant sur laulorilé du professeur Dubrueil, nous dirons que le chirurgien pourrait fort bien avoir une déception.

qui. tombant sur un sujet où la déférentielle atteindrait

le volume de la spermatique ce qui n'est pas une rareté, comme on va le voir — s'en irait lier la. spermalique pour traiter un sarcocèle.

« Qui ne comprend qu'il y a peu à espérer de la seule ligature de la spermatique, proposée par Walther et notre respectable confrère, le docteur Maunoir. de Genève, comme devant remplacer la castration ? ».

I ne faut pas oublier en effet les observations de Terrier, de Ferron, de Carlier, qui, en opérant des varicocèles ont coupé et lié impunément la spermatique ; celles d'Annandale, de Fischer, de Richelot, qui l'ont réséquée sans amener d'atrophie. |

Dans les Archives de médecine militaire, Ferron, rapporte cinq cas très intéressants de cure radicale de varicocèle, tous d’ailleurs chez des jeunes gens. es opérations ont toutes été suivies de guérison, sans aucune atrophie; sauf dans un cas, il se contentail d'isoler le canal déférent avec son artère et liait tout le reste, par conséquent la spermalique. Il en concluait qu'il est inutile d'isoler la spermatique, d’abord parce que c’est prolonger l'opération, sa recherche étant souvent difficile; ensuite, parce que en la recherchant, on peut léser d’autres vaisseaux, el il admettait, avec

Richelot, que la déférentielle est parfaitement suffisante.

SR Ces

Cette dernière opinion eul sans doute créé naguère une révolution dans le monde chirurgical. Dubrueil rapporte en effet d'après la relation de Scarpa, le cas de Gasparoli, de Pallenza qui, dans une opération d'hydrocèle, ayant malencontreusement blessé une des branches de la spermalique, praliqua immédiatement la ligalure de cette artère, puis n’hésita pas à enlever aussitôt le testicule correspondant — bien que parfaitement sain — celui-ci « étant privé du sang nécessaire à sa nutrilion ».

Quelle conclusion alors tirer de ces observations, en apparence contradictoires, de celles où la ligature de la spermalique a été suivie d'atrophie, de celles où la même ligature à été impunément pratiquée ?

C'est qu'il n’v a pas un (ype de cordon spermatique mais des cordons spermatiques. c’est que là encore il y a de nombreuses variétés individuelles. EL ici, les différences anatomiques font les différences cliniques. Qu'importe la section de la spermatique, si la déférentielle et la funiculaire sont assez volumineuses, pour remplacer l'artère absente? C'est là précisément la raison de ces cas de ligature, non suivis d'accidents de nécrose.

Häitons-nous d'ajouter que ces cas là sont des cas heureux, des cas inespérés : ce sont des cas d'exception. Le chirurgien, qui opère un varicocèle, doit toujours considérer les artères déférentielle et funiculaire comme non suflisantes à elles seules, il ne doit pas profiter des antécédents heureux de Terrier, de Ferron, de Richelot, pour négliger de séparer la spermatique du faisceau veineux qu'il va réséquer.

Le rôle des artères dans la nécrose testiculaire nous

semble done nel: la spermatique étant d'habilude la vraie artère nourricière du lesticule, sa seclion ou sa ligature amène presque loujours la nécrose. Dans les cas rares Où la nutrition de la glande n'en souffre pas, c'est que la spermatique élait secondaire, c'es que les vraies artères nourricières élaient la déférentielle et la funiculaire.

L'observation | de Volkmann ne nous parait donc avoir rien de surprenant: la spermalique à élé coupée, les déférentielle et funiculaire étaient impuissantes à la la remplacer: la nécrose s'enest suivie tout naturellement.

Reste à interpréler l'observation II de Volkmann et celle de M. le Professeur Rochet. La spermatique à été laissée intacte et la nécrose est survenue.

Après les considérations que nous venons d'exposer, il nous serait facile de les expliquer. en disant que, si on a laissé la spermatique, par contre on a coupé la déférentielle : que chez les deux opérés, la déférenticlle était sans doute la plus volumineuse, et que la spermalique devenue insuffisante n'a pu empécher l'évolution de lalrophie du testicule.

Sans vouloir rien enlever de sa valeur à cet argument tout à fait plausible, nous préférons chercher d'un autre côté ct ne pas labler sur des exceptions : car, malgré tout, el malgré Patruban, nous admettrons en règle générale, avec la très grande majorité des auteurs, que la spermatique est l'artère principale, la déférentielle une artère accessoire.

Etudions done maintenant le rôle des veines dans la

nécrose testiculaire.

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