OBSERVATION XVIII

Néphrolithotomie pour anurie, par O. Thelen. Rapportée dans le Centralblatt für Chirurgie de 1885. Traduction française de l’auteur).

Fr]... Marie, âgée de vingt-sept ans, originaire de L..., avait été admise l’an dernier, à l'hôpital des Augustines de Cologne pour un eczéma facial et des douleurs menstruelles. Pour guérir ces dernières qui tenaient à une sténose du canal cervical de l'utérus, on pratiqua l’excision cunéiforme du col, Quant au traitement de l’eczéma il traîna en longueur. La malade était donc depuis longtemps à l'hôpital, quand elle me confia qu’elle éprouvait des douleurs pendant la miction. Pendant son long séjour on n'avait

jamais traité cette maladie que la malade considérait comme incu-

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rable. En eftet, depuis dix ans, elle souffrait de douleurs violentes, spasmodiques en urinant, qui s’irradiaient quelquefois vers le flanc gauche. L’urine était trouble, de réaction neutre ou faiblement acide, sans trace appréciable d’albumine.

Pour remédier à son ténesme vésical, le 13 octobre 14881 on pratiqua la dilatation de l’urètre à l’aide d’une sonde en caoutchouc durci. A cett: opération on joignit l’incision du sphincter vésical, pour établir une incontinence d’urine permanente et supprimer les fonctions de ce muscle. Après la dilatation on fit porter à la malade une sonde à demeure. La réaction qui succéda à ces manœuvres fut excessivement violente. Il se déclara une cystite pseudo-membraneuse, accompagnée d’une fièvre intense, et qui mit pendant longtemps la vie de la malade en péril. Le rétablissement fut lent à venir, l’anorexie persistante, la fièvre constante le soir. L’urine qui sortait de la sonde était mêlée à du pus. En même temps un abcès se collectait dans la fosse iliaque gauche, annoncé par des douleurs modérées. Il fut débridé le 3 janvier et laissa écouler une grande quantité de pus. Il etait rétropéritonéal. En pratiquant l’explora tion digitale, on sentait sur sa paroi antérieure une quantité d’anfractuosités donnant la sensation nette de calices rénaux distendus I1 s’agissait donc d’une pyélite gauche suppurée dont le début remontait à longtemps et dont l'établissement avait été favorisé et hâté par l’opération sur la vessie. La cavité pyogénique fut bourrée de gaze antiseptique. A partir de ce moment la fièvre vespérale cessa, et l’urine, qui après s’écoulait goutte à goutte, ne fut plus mélangée de pus. La patiente reprit de l'appétit, et se rétablit à vue d'œil. Cette amélioration dura jusqu’au 7 février. L’abcès était presque guéri.

8 février 1882. — La malad, qui était longtemps restée apyrétique, monte ce matin à 38°,1. À midi, frisson violent. Anurie. Le cathétérisme vésical n’amène pas d'urine, mais seulement du mucus et du sable. En même temps douleurs dans le flanc droit irradiées dans la vessie. Diagnostic. Destruction complète du rein gauche par l’abcès précité, et occlusion momentanée de l’uretère droit par un calcul, d’où anurie complète. Soir, température, 38°,4. Mauvais état général. Anurie.

Ho

9 février. — Température matin 39°,1, à midi 39°,5, le soir 39°,4. État nauséeux, à deux reprises vomissements bilieux. Il n’y avait pas à tergiverser, il fallait opérer sans délai pour prévenir une fin fatale et le début de l’urémie.

Opération. — Incision lombaire pour mettre à jour le rein. Celle-ci part du bord inférieur de la onzième côte, et se dirige perpendiculairement sur la crête iliaque. Muscles et fascia profond sonttraversés successivement jusqu’à l’atmosphère graisseuse du rein. Pour élargir le champ opératoire, on mène une deuxième incision, partant de l'extrémité inférieure de la première, et se prolongeant en arrière suivant la crête illiaque. On obtient ainsi un volet musculo-cutané qui rend la plaie béante. A la partie inférieure de cette dernière, on aperçoit le côlon, recouvert seulement d’une mince membrane. On incise la graisse recouvrant la face postérieure du rein. La décortication de cet organe, la ligature de son pédicule eussent exigé cinq minutes; mais il s’agissait d’un rein unique, rendant la néphrectomie impossible. Pour avoir accès sur le bassinet et sur l’uretère, Bardenheuer dépouilla avec la main la face postérieure du rein de sa graisse ; il arriva ainsi sur le bassinet. Au moment où il atteignait le hile dans l'intention d'explorer l’uretère, il sentit une pierre dans l’embouchure de ce dernier. Cette pierre était mobile, et put être repoussée dans le bassinet, rétablissant ainsi momentanément la communication entre le rein et la vessie. Pour l’extraire, Bardenheuer acheva de séparer le bassinet des tissus ambiants, ainsi que l’uretère, Manuellement, il mobilisa assez le rein pour pouvoir, en y plaçant la main gauche le tirer en haut et en dehors avec l’uretère. Par ce procédé, bassinet et uretère devinrent facilement visibles. Alors pendant que deux doigts fixaient la pierre qu’on avait préalablement remise dans l'embouchure de l’uretère, Bardenheuer incisa la paroi postérieure de celui-ci sur le calcul. La pierre extraite était lisse, allongée, et environ du volume d'un haricot. Le doigt introduit dans le bassinet, constata en outre la présence de quatre autres calculs, qui furent extraits séance tenante. Après cela, on devait résoudre les questions suivantes : Fallait-il laisser ouverts plaie et bassinet pour rendre possible l’écoulement de l’urine à l’exté- :

rie

rieur à travers l’incision ? Fallait-il au contraire suturer l'ouverture du bassinet pour permettre à l’urine de suivre son cours naturel vers la vessie? Il se pouvait qu'après avoir déplacé le rein et manipulé l’uretère on eût déterminé une torsion, un déplacement de ce dernier capable de s'opposer au cours naturel ultérieur de l'urine vers la vessie. De plus, la suture du bassinet paraissait préférable : grâce à elle, on pouvait éviter le passage de l’urine dans le tissu rétro-péritonéal et les dangers de l’infiltration urineuse. Théoriquement, il semblait possible de s'assurer de la perméabilité de l’uretère par le cathétérisme à travers la plaie. Mais dans ce cas, cette manœuvre essayée à l’aide d'une sonde utérine échoua. La sonde n'avait pas la courbure convenabie, et on n’avait pas d’autres instruments pour la remplacer. Aussi Bardenheuer prit-il parti pour ia suture.

A grand’peine on fit trois points de suture avec des fils de soie, l'extrémité de ces derniers fut attirée hors de la plaie. On pansa celle-ci avec de la gaze antiseptique. La malade très déprimée fut recouchée.

10 février. — Température matin 36°,6. Pouls petit et fréquent. Couche etgaze de pansement sonthaignés par l’urine, A midi, température 38 degrés. La sonde reste vide quoique le pansement soit trempé. L’urine avait donc filtré à travers la suture sans couler de l’uretère dans la vessie. État général persiste mauvais, quoique un peu plus satisfaisant qu’hier. Température du soir 38°,5.

11 février. — Température matin 38°,1, soir 38°,3, léger relèvement des forces.

12 février. — Température 37°, 6 et 38°, 3. L'urine s'écoule

toujours par la plaie lombaire, dont les lèvres protégées par de la gaze iodoformée ont un peu de tendance à la réunion.

13 février. — La nuit, frisson. Température 40°,8. Dans le lit plus d’urine. On endort la malade, on écarte les bords de la plaie pour enlever les points de suture du bassinet. Pendant cette opération un flot de sang emplit la plaie. Vu la dépression de l’opérée, un nouvel affrontement des bords du bassinet incisé eût pu être dangereux.

On détache manuellement l’uretère sur une grande étendue des

rer tissus environnants, et on le sectionne. On fixe le bout central à la plaie cutanée par suture. La maladeaprès l'opération restetrès affaiblie. En regardant la plaie on y voit un peu de sang qui vraisemblablement provient de l’uretère sectionné. L’hémorragie se tarit cependant, le lit est de nouveau baigné par l’urine. Dans le courant de la journée la malade paraît se relever un peu. Morphine pour calmer les douleurs au niveau de la plaie. Température du

soir 36°, 8.

14 février. — Relèvement des forces. Température, 86°, 2 et 36%.

15 février. — Température 37°, 1 et 37°, 4. Œdème de la région lombaire. La plaie a bon aspect et n'offre pas de réaction inflammatoire.

22 février. — La patiente est toujours assez faible et ne prend presque rien. Le soir ascension thermique. La malade bien mise à sec, on lave la blessure qui suppure un peu avec de l'eau phéniquée et de l’eau salicylée.

1e" mars. — Même état.

12 mars. — Malade apyrétique. Amélioration. La partie de la plaie qui échappe au contact de l’urine est cicatrisée.