PE DR

lombaire. Cette ligne est concave en baut et en dehors: elle est de plus toujours irrégulièrement découpée, les fibres musculaires dessinant des pointes qui s’avancent vers la ligne médiane. A ce niveau, l'aponévrose présente constamment une série d’éraillures superposées, au nombre de quatre on cinq, la supérieure parlicipant à la fois du muscle et de l'aponévrose, presque sous le bord inférieur du trapèze, l'inférieure située au point où ce côlé du losange croise le bord externe de la masse commune. Ces éraillures donnent passage aux branches postérieures des 1x2, x°, XI° et xu° nerfs dorsaux : ces nerfs, arrivés sous la peau, se divisent en filets internes et externes qui se distribuent aux léguments des régions dorsale inférieure et lombaire ; ils sont accompagnés des branches postérieures des vaisseaux intercostaux aortiques.

Les côtés supérieurs atteignent en baut les derniers faisceaux musculaires du trapèze, très obliquement descendants, sous lesquels ils se prolongent encore dans une étendue plus où moins grande ; puis ils disparaissent, en même temps que le grand dorsal cesse d'exister et que l’aponévrose lombaire se continue avec le feuillet fibreux,qui est intermédiaire aux muscles petits dentelés. — En bas, les côtés supérieurs se terminent au niveau de l’insertion à la crête iliaque du tendon iliaque du grand dorsal, tendon iliaque qui fait suile aux faisceaux de ce muscle insérés à la 12° côte (à la 11°, lorsque la 12° est courte). Normalement, ce tendon occupe le quart postérieur de la lèvre externe de la crête iliaque. Mais quelquefois cette insertion est absente, et l’on aperçoit à sa place les fibres tendineuses du petit oblique, fibres auxquelles, nous le verrons, se réduit l’aponévrose ou mieux le tendon postérieur de ce muscle. Dans ce cas, c’est la ligne d'onion des fibres tendineuses et des faisceaux musculaires postéro-inférieurs du petit oblique qui délimite la partie inférieure du côté supérieur du losange lombaire.

Côtés inférieurs. Les petits côtés ou côtés inférieurs sont moins régaliérement tracés et plus accidentés que les précédents. Ils commencent sur le quart postérieur de la crête iliague, point d'insertion du grand dorsal ; en l'absence de ce dernier, on aperçoit directement les insertions da petit oblique. Mais, que le tendon iliaque du grand dorsal existe où non, on voit manifestement la continuation d'un certain nombre des fibres tendinenses qui Sinsèrent à ce nivean avec celles qui servent aux insertions du moyen fessier. Nous reviendrons sur ce sujet en étudiant la texture de l'aponévrose lombaire. — Les côtés inférieurs passent par lépine iliaque posléro-sapérieure, en suivant une direction oblique en bas et en dedans, avec une légère concavité inférieure. L'obliquité est plus où moins accusée, suivant que l’épine est plus on moins rapprochée de la ligne médiane. Nous avons constaté que la distance transversale qui sépare les deux épines iliaques postérosupérieures esi toujours plus grande chez la femme que chez l’homme. Tandis que celte distance mesurée sur 10 sujets (5 hommes et 5 femmes) variait entre 50 el 70 millim. chez l’homme, elle variait entre 89 et 105 millim. chez la femme. Il en résulte que, chez cette dernière, les côtès inférieurs du losange lombaire sont plus rapprochés de la verticale et moins concaves que chez l’homme. Il en résulte aussi une plus grande largeur des gouttières sacrées chez la femme, une plus large surface d'insertion offerte à la masse commune.

Cette variation nous paraît un signe de quelque valeur pour différencier le bassin de l’homme de celui de la femme. Dans le eas où ce signe aurait été déjà signalé, nous nous bornons à le rappeler.

De l'épine iliaque postéro-Supérieure, les côtés inférieurs d losange descendent vers les tubercules sacrés postéro-externes cor respondant aux quatrièmes trous sacrés; c’est-à-dire qu'ils suivent le ligament sacro-iliaque postérieur (sacro-épineux de Bichat), dont le feuillet superficiel donne insertion aux fibres profondes du

nl musele grand fessier: nous verrons qu'au contraire les fibres superficielles de ce masele s'unissent à l'aponévrose lombaire. — Cette seconde portion des côtés inférieurs du losange lombaire est presque verticale et rectiligne, surtout chez l'homme, un peu concave en dehors chez la femme.

Angle supérieur. — L'angle supérieur du losange lombaire devrait correspondre au point de convergence sur la ligne épineuse des deux côlés supérieurs. Par suite de la présence à ce niveau de l'extrémité inférieure de l'insertion médiane du trapèze, cet angle est tronqué ; un pelit triangle aponévrotique à sommet inférieur, faisant suite aux fibres charnues du trapèze, vient empiéter sur l'aire de l'angle supérieur du losange, au niveau des dernières apophyses dorsales ; il en résulte la formation de deux cornes latérales, à concavité externe, à pointes dirigées en haut, limitées en dehors par les bords supérieurs du losange, en dedans par les bords obliques du trapèze. Leur hauteur au-dessus de l'insertion inférieure de la pointe du trapèze est variable; elle mesure en moyenne 4 centim., mais nous l’avons vue atteindre 7 centim. Les auteurs classiques, Sappey entre autres, placent l'extrémité inférieure de l'insertion médiane du trapèze au niveau de l'apophyse épineuse de la douzième verlèbre dorsale. « Quelquefois «cependant, dit Sappey, elle ne descend pas au delà de la onzième «et même de la dixième vertèbre dorsale.» — Au cours de nos dissections, nous n'avons trouvé que 6 fois sur 30 sujets la pointe du triangle aponévrotique descendant jusqu’à la douzième dorsale, el ce que Sappey considère comme l'exception, nous paraît être la règle, à en juger tout au moins par nos disseclions.

Mais, là ne s'arrêtent pas les insertions du trapèze. Chez les sujets fortement musclés apparaît une disposition, qui existe d'ailleurs dans tous les cas, mais moins évidente et moins propre à attirer l’attention. Le sommet da triangle aponévrolique trapézien est beaucoup plus effilé ; de sa pointe, on voit très nettement

partir de pelits tendons, continuation manifeste des fibres du trapèze, qui descendent au-dessous de la douzième apophyse épineuse dorsale jusqu'à la troisième et même jusqu’à la quatrième apophyse lombaire. Ce sont parfois de gros cordons tendineux, polysonaux, de {1 ou 2 millim. de diamètre, séparés les uns des autres par des plans de fibres transversales ou obliques appartenant à l’aponévrose lombaire ; chez les sujets pen musclés ce sont de simples trousseaux fibreux qu’on ne peut isoler les ans des autres. Ces lendons passent sur les sommets des apophyses épineuses en leur adhérant par leur face profonde, et leur abandonnant une partie de leurs fibres. Dans les espaces interépineux, ils adhèrent de même aux ligaments interépineux, et finissent épuisés au niveau de la quatrième apophyse lombaire. — Chez tous les sujets, il est possible par une dissection attentive de reconnaître la présence de ces fibres trapéziennes, en plus ou moins grand nombre. Elles nous paraissent constituer, en partie sinon eu totalité, le ligament surépineux de la région lombaire. Nous avons déjà signalé à ce niveau la condensation sur la ligne épineuse du tissu cellulaire sous-cutané, disposant en sens longitudinal ses fibrilles. Nous verrons au second chapitre les rapports qu'affectent ces insertions trapéziennes avec les fibres de l’aponévrose lombaire. — Ajoutons qu'on voit dans quelques cas de véritables petits tendons effilés se détacher du raphé épineux, pour se jeter à la face profonde du derme à ce niveau.

Angle inférieur. — Cet angle est situé sur la face postérieure du sacrum, au niveau de la quatrième pièce sacrée. Il est plus ou moins tronqué suivant les sujels ; sa délimitation est très impar— faite, et l’on pourrait aussi bien placer son sommet à la pointe du coceyx. À ce niveau, en effet, l’aponévrose lombaire n'existe plus à proprement parler ; nous verrons qu'elle n’est plus représentée que par l’origine de l’épaisse lame tendineuse qui tapisse la face postérieure de la masse commune, lame qui se confond plus ou moins avec les ligaments sacro-coccygiens postérieurs.

AUS er

Angles latéraux. — Is sont situés aux extrémités du petit axe du losange, sur le quart postérieur de la crête iliaque. Nous les décrirons en parlant de la fossette lombaire latérale et du

triangle de Jean-Louis Petit.

Dimensions du losange lombaire. — Nous avons mesuré ces dimensions sur 12 sujets adultes.

nr plus grande hauteur, mesurée de la quatrième pièce sacrée à la pointe du triangle aponévrotique médian du trapèze, a élé de 55 centim.; la hauteur maximum de 24; la hauteur moyenne 28 centim.

La largeur, mesurée du bord externe du tendon iliaque du grand dorsal d'un côté, au bord externe du grand dorsal opposé, nous à dorné un maximum de 26 ceolim., un minimum de {6, ei une moyenne de 21°°,79.

La hauteur des cornes supéro-latérales au-dessus de l'insertion de la pointe trapézienne a été de 7 centim. (maximum), de 5 centim. «minimum) ; chiffre moyen, 4 centim.

En prenant les chiffres moyens, nous oblenons donc pour les grandes dimensions du losange : hauteur — 28 centim. ; largeur

TEXTURE DE L'APONÉVROSE LOMBAIRE. — Lorsque par la dissection on a enlevé la peau el le tissu cellulaire sous-cutané, on arrive sur une lame nacrée resplendissante. Ce qui frappe tout d'abord, en considérant l’une des moiliés symétriques du losange lombaire, c'est l’entre-croisement des fibres qui le constituent. C'est l'étude de cet entre-croisement qui nous a conduit à tenter une description nouvelle des lames tendineuses dont le groupement forme notre aponévrose. Les traités d'anatomie moderne (Sappey, Fort, Testut, Debierre, W. Krause, elc.) se contentent de sighaler d'an mot l’entre-croisement; seul Cruveilhier (Tom. 4,. pag. 517, 1877] à insislé sur cette disposition et a consacré à

SSL, ARE

l’aponévrose lombaire, qu'il appelle aponévrose du grand dorsal, une remarquable description. Ajoutons que M. Charpy (in Anar. de Poirier, Tom. I, pay. 461) à vu et décrit cet entre-croisement.

«Mais, dit Cruveilhier à ce sujet, il est impossible de séparer »par la dissection, même avec le secours de l'acide nitrique »élendu d’eau, les lamelles aponévrotiques qui appartiennent à »chaque muscle. » |

Grâce aux injections de formol et acide chromiqne, nous avons pu, par une dissection minutieuse, pénétrer plus avant dans les détails d’une structure si compliquée, prendre à leurs origines les diflérentes fibres qui entrent dans la constitution de ce treillage, et les suivre jusqu’à leur terminaison. —- Disons à ce sujet qu'il nous à paru bon de ne commencer la dissection que plusieurs jours après l'injection, afin d'obtenir une imbibition parfaite des lamelles fibreuses. Tous les sujets d’ailleurs ne se prêtent pas également bien à ce genre de recherches ; les sujets très fortement musclés, même gras, nous ont paru devoir être préférés .

Tous les auteurs sont d'accord quand il s'agit d'énumérer les aponévroses d’insertions dont la réunion consltue l'aponévrose lombaire.

Empruntons à Cruveilhier cette nomenclature :

«L’aponévrose, dit-il, est en effet le résullat de la fusion de plusieurs aponévroses : 10 De l’aponévrose d'insertion du grand dorsal ; 2° De l’aponévrose du petit dentelé inférieur, qui est intimement confondue avec elle dans ses deux tiers internes, et qui ne s’en sépare que dans son tiers externe ; 5° De l’aponévrose du petit-oblique de l’abdomen, qui n’occupe que la partie inférieure de cette aponévrose ; 4° Du feuillet postérieur de l'aponévrose du muscle transverse de l'abdomen. — Enfin, le grand fessier, dans l'intervalle qui sépare l’épine iliaque postérieure et supérieure de

la troisième pièce du sacrum, prend son insertion à une aponé-

NN Le vrose confondue avec la partie inférieure de l’aponévrose du grand dorsal... )

1 faut déclarer tout de suite que les difficultés de description, qui semblent devoir résulter de cette complexité des feuillets, sont plus apparentes que réelles. En effet, les fibres du grand dorsal et celles du petit dentelé inférieur doivent être étudiées commeun seul et même groupe; celles qui constituent le tendon postérieur du petit oblique obéissent aux mêmes lois que les précédentes et n’occupent d’ailleurs qu'une petite étendue de la portion inféroexterne de l’aponévrose ; quant au feuillet postérieur du transverse admis par tous les auteurs, nous verrons qu'il n'exisle pas ; nous décrirons les attaches du grand fessier avec le grand dorsal et le petit oblique ; enfin, l’aponévrose postérieure de la masse commune, que certains auteurs ajoutent encore dans la description, ne fait pas, à proprement parler, partie de l'aponévrose, à laquelle elle s’accole seulement au niveau de l'angle inférieur du losange.

GRAND DORSAL ET PETIT DENTELÉ INFÉRIEUR. — Les faisceaux musculaires du grand dorsal descendent presque verticalement, légèrement obliques en bas et en dedans. Les faisceaux musculaires du petit dentelé sous-jacent, émanés des trois ou quatre dernières côtes, observent la même orientation oblique, mais se rapprochent davantage de l'horizontale; les fibres tendineuses qui font suite à ce dernier muscle continuent sans déviation la direction des faisceaux musculaires. Au contraire, les fibres tendineuses du grand dorsal forment avec les fibres masculaires qu’elles prolongent un angle très obtus ouvert en haut et en dedans, dont le sommes correspond à la ligne inter-tendino-musculaire; et cet angle est tel que les fibres tendineuses du grand dorsal se placent parallèles aux fibres tendineuses du petit dentelé et se confondent avec elles, plus intimement à mesure qu'on se rapproche de la ligne épineuse. Retenons donc celte déviation du tendon du grand

MITA

sil à. à à de 7

Veau

Latal Lie) dE. 6, Mn): SC trs TER lee A LS re

Us ST nn date 65 à, < nr CNITS + PP, Le NY 2

10 Av

dorsal, qu'on aperçoit d'ailleurs très facilement dès qu’on découvre Vaponévrose, et qui est plus accentuée à la partie supérieure du losange où les fibres sont presque horizontales.

Les fibres du grand dorsal et celles du petit dentelé inférieur se dirigent donc unies vers la ligne épineuse ; mais tandis que les premières atteignent celte ligne depuis la X° ou X[° apophyse dorsale jusqu'an-dessous de la V° lombaire, les secondes n'y occupent que la distance qui sépare la X° où XI° dorsale de la HII° ou FV° lombaire. Cette restriction faite, étudions leur marche commune, el, pour plus de elarté dans la description, envisageons par exemple les fibres du grand dorsal et du petit dentelé du côté droit. — Obliques de dehors en dedans et de haut en bas, elles arrivent aux apophyses épineuses unies entre elles par les ligaments interépineux et recouvertes par les fibres trapéziennes que nous avons décrites. Là, les unes, en petit nombre, s'insèrent immédiatement en se recourbant d'arrière en avant, sur le pourtour des sommets des apophyses et aussi dans une petite rainure verticale qui occupe chacun de ces sommets ; quelques-unes encore, plongeant profondément, se perdent sur les ligaments interépineux. Mais, contrairement à la description classique, ce n’est point là la termipaison de la plus grande partie des fibres ; d’ailleurs, ces insertions épineuses n'existent plus au-dessous de la IV° apophyse lombaire.

= La majorité des fibres passent de droite à gauche, dans la moitié opposée du losange, depuis la pointe da triangle aponévrotique trapézien (nous avons même va des fibres franchir la ligne médiane au-dessons de Jui) jasqu’à 4 ou 5 centim. au-dessous de la Vapophyse lombaire. Ce passage s’eflectue surtont dans les intervalles interépineux, disposition qui est bien apparente dans Île tiers supérieur de la région. Mais, même sur le sommet des apophyses épineuses, on voit des groupes de fibres franchir la ligne médiane, appliquées sar les apophyses par les fibres trapéziennes (ligament sur-épineux). — Nous n'envisageons que les fibres

passant de droite à gauche : la réciproque étant vraie pour les fibres du côté opposé, il en résulte au niveau de la ligne épineuse la présence d'un élégant entrecroisement, qui devient tout à fait évident au-dessous de la IV° apophyse lombaire, point où le ligament sur-épineux n'existe plus.

Après avoir effectué ce passage de droite à gauche, les fibres conservent leur direction descendante, mais elle se relèvent loujours un peu, de façon à dessiner sur la partie gauche de l’aponévrose ane série de courbes à convexité supéro-externe. De plus, le passage ne s'effectue pas sur un plan unique, du moins jusqu'à la [V° apophyse lombaire. On remarque en effet qu'une partie des fibres droites franchit la ligne médiane superfciellement, l'autre profondément.

Les fibres droites superficielles passent soit au-dessus, soit au-dessous des petits tendons trapéziens ; arrivées à gauche, elles occupent encore une situation toute superficielle, recouvrant les fibres descendantes en sens inverse du grand dorsal et du petit dentelé gauches. Ces fibres superficielles forment là un plan qui est parfois continu quoique relativement mince ; le plus souvent, elles se distribuent par paquets, surtout visibles à la partie supérieure de l'aponévrose, point où leur trajet est assez court.

Les fibres droites profondes, au contraire, arrivées à la ligne médiane, dans les intervalles interépineux , se recourbent d'arrière en avant, s'engagent entre les tendons trapéziens et même entre les fibres superficielles des ligaments interépineux, s’entrecroisent avec les fibres homologues gauches et viennent occuper à gauche le plan le plus profond de l’aponévrose, à la face profonde des fibres descendantes en sens inverse du grand dorsal et du petit dentelé gauches.C'est dire qu’elles sont complètement invisibles sans préparalion préalable ; cependant chez certains sujets l'aponévrose présente des éraillures superficielles, à travers lesquelles on peut les apercevoir. — Dans la partie supérieure du losange, par suite de la présence du tendon du dentelé gauche non encore complète-

ment fusionné au tendon du grand dorsal dn même côté, on voit des fibres profondes droites s’interposer entre les deux tendons, de sorte qu’à ce niveau ce sont les fibres du dentelé gauche qui occupent le plan le plus profond. — D'une façon générale, dans la région supérieure du losange, les fibres profondes droites arrivées à gauche ne forment pas un plan continu, mais se disposent en lamelles minces el nacrées, séparées les unes des autres par des éraillares larges. Au contraire, au-dessous de la IV° apophyse lombaire, à ganche, les fibres superficielles droites n'existent plas qu'a l'état de toile cellulense, et on peut dire qu'à ce niveau le passage des fibres de droite à gauche se fait sur un seal plan, qui est profond, caché par les fibres descendantes de gauche à droite du grand dorsal et du dentelé,

En résumé, si nous envisageons l’ensemble de l’aponévrose lombaire dans la région gauche, nous la trouvons constituée, en allant de la superficie vers la profondeur :

4° Par un plan superficiel, fibres superficielles de droite, obliques en bas et en dehors ;

2° Par un plan moyen, fibres gauches, obliques en bas et en dedans ;

3° Par un plan profond, fibres profondes de droite, obliques en bas et en dehors.

En d’autres termes, le plan moyen du côté droit est venu former à gauche les plans superficiel et profond, entre lesquels se trouve le plan moyen du côté gauche.

Mais comment se terminent, à gauche, les plans superficiel et profond ?

Plan superficiel (fig. 1). — Les fibres qui constituent ce plan, présentent de nombreuses variations en volume et en nombre, et ne sont absolument constantes qu’au niveau des Il°, III° et IV° apophyses lombaires. Chez certains sujets, elles sont résistantes