CHAPITRE VIII. Conclusion

Tels sont les résultais des recherches que nous avons entreprises dans le but de préciser la cause qui préside au développement des symptômes urémiques. Quelle est l'importance réelle que les expériences que nous venons de rapporter ont au point de vue de la question que nous étudions? Sans apporter une solution positive du problème pathogénique de l'urémie, elles nous permettent cependant de nous faire une idée plus exacte des faits, en nous mettant à même de réduire à leur juste valeur les assertions mises en avant par les différents auteurs qui se sont occupés de cette question.

Jusque dans ces derniers temps, on avait toujours cherché celte cause dans un élément unique, choisi parmi les principes constitutifs de l'urine, et on avait basé en grande partie les théories produites ainsi sur l'effet que détermine l'injection dans le système veineux de différentes solutions. Nous croyons être arrivé à démontrer que ces théories ne répondent pas aux faits.

Nous avons précisé plus haut la signification que les injections faites dans un but d'expérimentation possèdent légitimement pour l'étude de la question qui nous occupe. Nous n'avons plus à y revenir ici que pour répéter une dernière fois que l'injection de substances dans le sang peut mettre sur la voie des découvertes en palhogénie; mais que c'est une erreur capitale que de leur accorder une importance assez grande, pour vouloir édifier sur les résultats qu'elles fournissent des théories médicales, que la clinique seule est à même de produire.

Il ne suffit pas do dire : L'injection du carbonate d'ammoniaque dans les reines détermine la manifestation de troubles convulsifs; or dans l'urémie on constate lu présence de ce sel duns le sang; c'est donc à son action, qu'il faut rapporter la maladie. C'esl là un point de vue exclusif cl contraire à la saine observation.

En effet, pour que la conclusion fût vraie, il faudrait d'abord que le carbonate d'ammoniaque se retrouve dans le sang de tous les sujets urémiques; comme nous venons de le voir par nos propres recherches, il n'en est pas ainsi. On pourrait même dire que le nombre de cas dans lesquels on constate cet empoisonnement est extrêmement limité. En effet, il est peu d'observateurs qui soient parvenus à retrouver le carbonate d'ammoniaque dans le sang.

D'un autre côté, quelques physiologistes ne sont pas parvenus à retrouver dans le sang des malades urémiques une quantité d'ammoniaque sensiblement plus élevée que celle qu'ils y avaient trouvée à l'état normal. C'est ce qui ressort de nos recherches, comme le prouvent les expériences rapportées plus haut.

Il est donc établi que la présence d'un sel ammoniacal n'est pas constante dans le sang des urémiques. Cette seule proposition suffit pour prouver que la théorie de Frerichs est trop exclusive et ne répond pas à la réalité. Du moment où le cortège de symptômes urémiques se produit, sans que la condition sous l'inlluence de laquelle se manifestent ces symptômes, existe chez le malade, il est évident que cette condition n'est pas la cause prochaine de l'affection que l'on examine. La seule conclusion que l'on soit en droit de déduire des travaux entrepris jusqu'ici, c'est qu'il y a des cas d'urémie, où l'ammoniaque existe dans le sang des malades; et, d'autre part, qu'il y a des variétés du même état morbide, où l'analyse chimique ne découvre pas dans le sang la moindre trace du sel ammoniacal.

Un point qui nous paraît très-important à considérer dans toutes ces recherches expérimentales, c'est la dose à laquelle les substances toxiques sont introduites dans l'économie. C'est un point auquel malheureusement on n'a accordé qu'une importance secondaire. Dans les expériences, auxquelles Frerichs a soumis des chiens en leur injectant diverses substances dans le sang, le clinicien allemand a négligé d'indiquer le poids des chiens, qu'il employait à ses recherches. Or le poids des animaux opérés est important à connaître; car telle dose qui ne produira pas d'effet sur un chien de grande taille, agira tout autrement sur un chien de poids moindre. A côté de la dose, à laquelle il injectait li s diverses substances, Frerichs aurait dû noter aussi le poids des animaux sur lesquels il opérait (I). Il ne faut pas perdre de vue que quand Frerichs injecte 1 à 2 grammes de carbonate d'ammoniaque dans le sang, il détermine un empoisonnement tout autre que l'empoisonnement urémique; jamais on n'a trouvé dans le sang des urémiques une aussi forte proportion de sel amino-

(I) L„c ril., p. 278.

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niacal. Quelle conclusion peut-on donc légitimement déduire de ces expériences pour le sujet que nous éludions? Elles n'ont guère d'importance , allendu qu'elles constituent un étal morbide, ou plutôt un empoisonnement tout spécial H qui n'a rien de commun avec la terminaison de la maladie de Briglit. Nous insistons beaucoup sur ce point, parce que nous pensons que les recherches de physiologie pathologique ne peuvent avoir de valeur médicale, que pour autant qu'elles reproduisent Pelai morbide, dont elles sont destinées à faire connaître la palhogénie. Or on a vu dans les travaux que nous avons entre pris, que en injectant à un animal le carbonate d'ammoniaque à la dose à laquelle on a constaté sa présence dans le sang des sujets ùrémiques, on ne détermine l'apparition d'aucun symptôme particulier.

L'idée de vouloir retrouver dans la rétention d'un élément unique cl dans l'action loxique de cet élément la cause de ions les troubles ùrémiques présentait un double défaut : elle faisait abstraction de l'état dans lequel se trouve un organisme malade depuis longtemps, et d'autre part elle accordait une importance excessive à un certain ordre d'expériences, qui n'ont d'autre mérite que de mettre sur la voie de la vérité, en donnant certaines idées générales.

En cherchant dans un élément unique la cause des troubles ùrémiques, on est exposé à tomber dans l'erreur; car la sécrétion urinaire n'a pas pour but de n'éliminer du corps qu'un seul composé excrémenlilicl; c'esl un des grands aboutissants du travail de désassimilalion ultime, et les produits qu'elle porte au dehors sont multiples. Elle est surloul chargée de débarrasser l'économie des débris des aliments azotés sous des formes diverses : urée*, acide urique, créaline, créalinine, urales, elc. Si ce travail de désassimilalion pouvait aboutir à l'expulsion de ces substances à un de ces degrés d'oxydation, l'urémie ne se produirait pas.

Ce qui doit surloul, nous paraît-il, attirer l'attention de celui qui étudie la question de l'urémie, c'est la marche naturelle, le processus suivi par 1 "économie dans l'élaboration à laquelle elle soumet les matières albuminoïdes. En disant que la suppression de la sécrétion urinaire aboutit à la rétention de l'urée au sein de l'organisme, on se borne à constater un résultat, qui n'a pas une importance réelle. On ferait mieux de modifier celle formule erronée et d'y substituer celle-ci : la suppression de la sécrétion urinaire, quand la nature n'a pas pourvu à rétablissement, d'émoncloire analogue supplémentaire, arrête le mouvement d'élaboration des substances albuminoïdes au sein de l'organisme. L'urée est un terme ultime de la transformation de ces substances; quand elle se trouve accumulée dans le sang, elle modifie les propriétés de ce fluide, et par suite le mode de vitalité des différentes parties du corps. Tout le processus de transformation des substances albuminoïdes est arrêté; il n'y a pas seulement rétention d'urée, il y a rétention des substances azotées aux différents degrés d'oxydation qu'elles ont dans l'organisme.

Nous le répétons : tes différents procédés auxquels nous venons d'avoir recours ne sauraient pas nous donner la reproduction vraie des troubles que nous éludions. C'est à l'analyse clinique que nous devrons en définitive revenir pour obtenir la solution du problème de l'urémie. Les recherches de physiologie pathologique, entreprises dans le but d'éclairer la question, nous prouvent que ce n'est pas à un élément unique qu'il faut attribuer la cause des troubles nerveux, qui éclatent dans les cas de suppression de la sécrétion urinairc. C'est le point capital qui ressort de nos recherches ; tout négatif qu'il soit, ce résultat nous paraît cependant avoir une certaine importance.

C'est un point qui trouve sa confirmation dans la série de troubles si complexes, qui caractérisent l'urémie. Tantôt, en effet, on trouve dans le sang de ces malades, un excès d'ammoniaque, dont on invoque l'existence, comme l i principale cause morbide; tantôt le sang de ces sujets ne renferme pas la moindre trace d'ammoniaque. Dans certains cas, il y a excès d'urée dans le sang; dans d'autres cas, cet excès fait défaut. Les lésions cérébrales et nerveuses constatées à l'autopsie ne sont pas plus constantes, et il en est de même de tous les autres éléments considérés isolément.

Un seul l'ait est constant : c'est que les maladies à la suite desquelles les troubles urémiques se déclarent, se caractérisent à la période à laquelle ces troubles éclatent, par un excès de matières azotées excrémentilielles au sein de l'organisme humain.

Que la prédominance à un moment donné d'un élément sur d'autres puisse avoir une part plus ou moins large dans la production des accidents : c'est une chose qui nous paraît incontestable après les expériences que nous avons instituées. Cest ainsi que la présence dans le sang d'ammoniaque en excès — que ce! ammoniaque provienne de l'action d'un ferment inconnu sur l'urée du sang, comme le veut Frerichs, — ou qu'il provienne de la résorption par les vaisseaux absorbants du tube digestif du sel ammoniacal produit par l'action des ï>ucs gaslro-inleslinaux sur l'urée, comme le croit Treilz,— la présence, disonsnous, de cet ammoniaque en excès peut parfaitement provoquer la manifestation de désordres convulsil's. D'autre part l'hydrèmie et la tension exagérée du système circulatoire peuvent aussi dans les cas où ces deux conditions existent, rendre compte des symptômes de dépression du système nerveux que l'on noie dans ta) cas d'urémie. Mais celle-ci ne réside pas que dans des convulsions ou du coma pris isolément. On l'observe alors qu'il n'y a pas de sel ammoniacal en excès dan» le sang, alors qu'il n'y a ni hydrémie, ni tension exagérée du système circulatoire.

La .sécrétion urinairc est chargée d'éliminer du corps les produits azotés de. la nutrition interstitielle, eu même temps que l'excès de liquides introduits dans l'économie. Nous pensons — et c'est à de nouvelles expériences que nous demanderons de vérifier l'exactitude de cette idée —que c'est dans la suspension

de l'ensemble de ce processus et dans les cflVts que cette suspension détermine au sein de l'économie animale, qu'il faut rechercher la cause des phénomènes urémiques.

L'économie animale imprégnée en quelque sorte de suhslanccs azotées excréinenlilielles, qui ne peuvent plus être reprises par l'ahsorplion à cause de la pression exagérée du système sanguin, se trouve dans les conditions d'un empoisonnement par ces matières. Le liquide sanguin est surchargé de substances iizotées ; les divers éléments cellulaires se trouvent d'autre part dans des conditions anormales par suite du séjour prolongé de substances excrémenlilielles, qui agissent à l'instar de corps étrangers irritants. C'est dans ces conditions qu'il faut chercher la raison d'être des troubles urémiques. Ceux-ci constituent donc l'aboutissant d'un long processus morbide, qui a pour but d'accumuler des substances azotées dans l'intérieur de l'économie. Les conditions d'endosmose animale ont été complètement dérangées par l'altération de densité des fluides de l'économie ; comme suite de ces modifications, la composition des divers tissus organiques subit de profonds changements, qui ne lardent pas à se traduire par un ensemble de symptômes caractéristiques.