ACCIDENTS CUTANÉS

Erylhème. — Et d'abord, constatons un fait considérable, à savoir que sur quarante-deux cas de pellagre sporadique, les accidents cutanés ont existé quarante-deux fois, et sous forme érythémateuse , soit au début, soit dans le cours de la maladie, mais presque toujours au début.

Quatre fois, l'érythème a constitué pendant assez longtemps le seul symptôme appréciable de la pellagre, et n'a été que plus tard accompagné d'accidents pathognomoniques.

Deux fois il est resté le seul symptôme spécial : mais ce sont des cas récents, et rien "ne peut faire penser que les autres accidents ne viendront pas compléter l'affection.

Deux fois, l'érythème s'est borné au visage, affectant principalement le front, le nez et les oreilles.

Douze fois, il s'est borné aux mains.

KHYTllÈiME. 67

Quatre fois, il a ciivalii la lace palmaire (i) en même teraps que la face dorsale des mains , mais à un moindre degré.

Neuf fois, il a envahi en même temps les mains et les pieds.

Quatorze fois, les mains, le visage et la partie supérieure de la poitrine.

Deux fois, enfin, le tronc, les bras et les cuisses, sous forme de peau bronzée squameuse.

Cet érythème présente, dailleurs, autant de variétés secondaires et tertiaires qu'il y a de malades et qu'il y a d'époques d'observations.

Au début de l'apparition vernale, l'érythème pellagreux ressemble parfaitement a l'érythème solaire ou à l'érysipèle aigu.

Il est net, lisse, uniforme et d'un rouge vif.

Quelques jours après, il prend un aspect phlegmoneux, une couleur rouge-foncé, puis il se ternit, se ride, se gerce, et enfin se desquame

(1) Cette extension de l'érythème à la face palmaire des mains est probablement plus rare dans la pellagre endémique que dans la pellagre sporadique, car les médecins des Landes, trop dominés peut-être par l'idée exclusive de l'influence solaire, la mettaient en doute malgré les squames que je leur montrais à la face palmaire chez plusieurs de leurs malades.

Hameau père avait cependant noté cette circonstance dans sa première description : « Chez quelques svjets la rougeur s'étend dans Vintérieur des mains, » où elle forme des crevasses assez douloureuses. »

Est-ce une simple extension de l'érythème dorsal ? L'érythème pahnaire peut-il, au contraire, exister indépendamment de l'érythème dorsal? Je serais porté à le croire, d'après l'intensité que je lui ai vue plusieurs fois, et surtout d'après les commémoratifs d'une pellagreuse qui nous assurait que la rougeur et la douleur avaient commencé chez elle par le creux des mains.

Je me hâte d'ajouter qu'aucun des érythèmes des mains que j'ai observés dans les Landes ou à Sainte-Gemmes, n'était comparable en intensité aux plus mtenses de ceux que j'ai vus rà Reims,

OU s'exfolie Icnlement pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois, en laissant a nu cet épiderme lin, sec, luisant, rosé, qui a fait sans doute appeler mal de la rosa la pellagre des Asturies.

Ces divers aspects du même érythème, chez le même malade, à divers moments, n'ont pas été évidemment sans relarder la notion de la pellagre endémique et, par conséquent, de la pellagre sporadique en compliquant les dénominations (1).

Que conclure, en effet, du maie rosso, du mal de la rosa, de la pellarina, sinon que ce sont trois degrés différents de l'érythème pellagreux décrits par des observateurs inattentifs, qui ont pris pour type principal une circonstance transitoire?

Ceux qui ont vu la dermatose à son début l'ont nommée maie rosso; ceux qui l'ont vue a la fin l'ont nommée mal de la rosa; ceux qui l'ont vue au milieu l'ont nommée pellarina, pelarella; ceux qui l'ont

(i) Le malade , qui fait l'objet de l'ots. XI, et que j'ai là sous les yeux, au moment où j'écris ces lignes, a résumé, d'ailleurs, de la manière la plus frappante, par les phases de son érythème, toutes ces dénominations : mal rouge, mal rose, éléphantiasis, etc., qui, avant le beau travail de M. Roussel, jetaient tant d'obscurité sur l'histoire de la pellagre.

Entré avec un érythème rouge-foncé des deux mains {maie rosso), et frappé presque aussitôt d'une manie aiguë de quarante-huit heures de durée, il présentait, au bout de huit jours, la desquamation {pelarella, pellarina). Quinze jours plus tard la peau était rosée sur presque toute la face dorsale des mains, une petite partie étant encore à l'état furfuracé, et les doigts étant encore couverts de leur épiderme squameux {mal de la rosa). Huit jours après sa sortie de l'hôpital , sous l'influence de l'insolation, l'érythème, mal rouge, reparaissait avec un énorme gonflement (tuler pellagra, eleplmntiasis italica). Un peu plus tard, des rugosités et des crevasses sur le métacarpe {lepra asturiensis, lepra lomhardica). Aujourd'hui, 22 Août, il ne reste presque plus trace de toutes ces phases de la dermatose. La peau est fine, sèche, rosée, c'est le mal de la rosa dans toute sa simplicité ; et n'étaient la gloutonnerie, la diarrhée et la lypémanie, il semblerait que la pellagre a entièrement disparu.

Éin THÈME. 69

vue avec le gonllemcnt considérable des pieds et des mains que produit parfois l'exanllième récent, l'ont nommée iuber pellagra^ elephantiasis italica; ceux qui Tont vue avec la peau anserine, avec les croûtes épaisses, les crevasses, la déformation des ongles, l'ont nommée lepra lombardîca, lepra asluriensis, etc. 5 comme d'autres qui avaient étudié la pellagre plus tard encore en saison , ou après plusieurs récidives, lorsque la langue est fortement fendillée, les gencives tuméfiées, la bouche fuligineuse, l'avaient nommée scorbut alpin, etc.

La plupart du temps, surtout si le malade s'expose au soleil, l'érythème reparaît une ou plusieurs fois dans le cours du printemps ou même de l'été (1), avec un caractère identique, tantôt plus, tantôt moins prononcé. La desquamation succède à ces nouveaux érythèmes comme au premier, et toujours aux dépens de l'épiderme, qui ne s'écaille, d'ailleurs, que quand il est régénéré sous forme de peau fine et rosée, semblable à une pelure d'oignon (2).

Quelquefois de petites vésicules, quelquefois des bulles donnent à l'exanthème l'aspect de l'eczéma, de l'érysipèle phlycténoïde, et même du pemphigus; mais ce dernier épiphénomène, qui s'accompagne ordinairement de cuisson et de prurit, comme l'eczéma, doit être

(1) M. Hameau père a vu une première manifestation pellagreuse en Octobre, et MM. Billod et Gintrac fils ont vu une récidive en hiver.

(2) Strambio a signalé des cas où, après un ou plusieurs érjtbèmes cutanés, la maladie n'offrait plus au printemps suivant que de la desquamation. Mais il y avait là, sans doute, ce qu'on observe tous les jours pendant les épidémies de rougeole ou de scarlatine. Après avoir cherché en vain les symptômes cutanés au milieu des symptômes généraux, on est tout sui-pris de trouver plus tard une desquamation manifeste sur des points où l'on n'avait aperçu aucune rougeur. Est-ce à dire que l'exanthème avait manqué? Non, évidemment, mais qu'il avait été trop faible ou trop fugace pour être constaté.

rare dans le cours de l'affeclion, car je ne l'ai constaté que dans les cas d'apparition ou d'cxaccrbations récentes.

Quelquefois, enlin, la dermatose au lieu de se produire au printemps ou en été se produit en hiver, et j'ai montré dernièrement, à une de mes leçons cliniques, un pellagreux chez qui, depuis de longues années, l'érythème vient en Décembre et se desquame seulement au printemps.

Ce fait exceptionnel n'est pas, d'ailleurs, sans analogue dans la science. Le savant professeur Gintrac en a signalé un semblable et les observateurs italiens en ont également fait mention.

Au fur et à mesure des récidives, les altérations cutanées laissent des traces de plus en plus profondes, qui ne disparaissent plus complètement, même l'hiver.

La peau des régions affectées se ternit davantage; elle devient sale, rugueuse, terreuse, ichthjosée, lichénoïde, parcheminée. Elle s'épaissit en certains endroits , se durcit et se racornit même en certains autres, et surtout aux articulations digitales où elle acquiert plus particulièrement cette ressemblance avec la peau des pattes d'oie, qui lui a fait donner le nom de peau anserine, et que nous avons vue deux fois au plus haut degré a l'hôtel-Dieu de Reims (1).

C'est surtout dans ces érythèmes déjà anciens qu'on observe la zone noirâtre qui semble servir de limite entre la peau saine et la peau malade, dont elle suit les contours.

J'ai trouvé cette teinte noire des mains beaucoup plus fréquente et beaucoup plus prononcée chez les pellagreux des Landes que chez les pellagreux de Sainte-Gemmes et de Reims. Chez quelques pella-

{{). J'en ai donné deux spécimens au Musée Dupuytren.

ERYTHKMlî.

greux des Landes, on eût dit presque une couche d'encre étendue autour de rérythèmc des mains, et elle coïncidait avec d'autres surfaces bronzées sur le reste du corps. Nous reviendrons, du reste', tout-h-I'lieure sur celte couleur bronzée, déjà notée par MM. Billod et Bonacossa , et qui me paraît mériter une attention particulière.

C'est également dans ces cas anciens d'érythème intense, que s'observent l'altération des ongles mentionnée plus haut, ainsi que les gerçures profondes et suppurantes qui s'étendent au derme et au tissu cellulaire, et qui, plus prononcées, sans doute, en Espagne que dans les autres contrées, ont spécialement appelé l'attention des premiers observateurs des Asturies (1).

Ce serait, d'ailleurs, une erreur que d'attribuer à ces altérations cutanées une gravité toujours proportionnelle à l'ancienneté et à la

(1) « Parmi un grand nombre d'accidents qui accompagnent le mal de la » rosa, il s'en trouve un qui la caractérise et la rend fort aisée à distinguer : » c'est une croûte horrible, sèche, scabreuse, noirâtre, entrecoupée de cre- > vasses, qui cause beaucoup de douleur au malade et répand une odeur r, infecte

» Elle commence d'ordinaire Ters l'équinoxe du printemps, plus rarement ;> en d'autres saisons. Ce n'est d'abord qu'une simple rougeur , accompagnée y, d'âpreté. Bile dégénère ensuite en de vraies croûtes telles que nous venons » de les décrire.

r. Elles se sèchent d'ordinaire dans l'été, et pour lors le métacarpe ou le mé- 3 tatarse se trouvent absolument dépouillés de ces croûtes ou pustules....

7> Elles ne s'étendent point cà la paume des mains ou à la plante des - pieds »

Thiéri, loc. cit. Année 1753.

Nous n'avons vu les accidents cutanés poussés à ce degré ni dans nos observations, ni dans les autres descriptions , et il est probable que Thiéri aura exagéré le tableau tracé par Casai, ou qu'il aura pris pour type quelques faits exceptionnels de dermatose portée à l'excès,

gravité de la diathèse générale ; et près des cas où les trois ordres d'accidents se sont accrus en même temps, nous en voyons d'autres où la cachexie et la mort sont survenues avec une dermatose légère ou d'intensité moyenne.

Influence du soleil sur Vérylhème. — Un fait qui paraît constant, c'est le siège de l'érythème sur les parties découvertes : visage, mains, dos des pieds, cou, partie supérieure de la poitrine.

La limitation de l'érythème des mains au poignet, sous forme de mitaines, limitation tellement précise la plupart du temps, qu'elle semble arrêtée par un trait nettement tracé au niveau de l'articulation radio-carpienne, était bien propre a faire admettre l'influence du soleil sur la dermatose (1).

Cependant, en observant l'érythème, et surtout l'érythème des pieds, chez des malades qui m'assuraient n'avoir pas quitté leur lit, ou n'avoir pas marché sans bas, ou n'avoir pas été exposés au soleil -, en voyant qu'à llilan les menuisiers, les cordonniers, etc., qui travaillent à l'ombre, sont aussi fréquemment frappés par l'érythème que ceux qui travaillent en plein air \ en remarquantsurtout que la rougeur survient rarement en été, et qu'elle décline, au contraire, au moment

(1) « On ne voit jamais que les parties du corps couvertes parles vêtements » soient affectées. Au nombre de mes observations, j'ai celle d'un homme qui, à » l'aide de mitaiues en laiae, préservait le dos de ses mains, mais les doigts » restés à nu n'étaient point épargnés. D'autres, en prenant des gants entiers, » ou en ne sortant qu'après le coucher du soleil, ont gardé leurs mains intactes ; » malheureusement ils n'avaient conjuré qu'un symptôme.

» Gherardini a fait des expériences décisives. Plusieurs malades exposèrent » des parties diverses de la surface du corps aux coups du soleil, et c'est sur » ces parties qu'eut lieu l'érythème. Strambio a parfaitement démontré, contre » l'opinion de Frapoli, qu'on peut éviter l'affection cutanée en restant à l'ombre, » et qu'on n'est pas exempt de la pellagre. »

G. Hameau, loc. cit. p. 15.

INFLUENCE DU SOLEIL SUR l'ÉUYTHÈME.

TA

OÙ le soleil est le plus ardent, le travail des champs le plus actif, les cultivateurs le moins vêtus, j'avais peine à admettre l'action exclusive que certains médecins endémistes attribuent au soleil dans la production de l'éry thème.

Mon enquête dans les Landes a modifié à cet égard mon opinion ; et lorsque j'ai vu , avec mes savants confrères Gazailhan et G. Hameau, l'érythème prendre nettement l'empreinte des parties laissées à nu, au point que chez les pasteurs à échasses, un bout d'étroite courroie qui pend seulement d'un côté protège toujours la largeur de peau qu'elle recouvre ; au point que chez ceux qui ont des bas troués , l'érythème a seulement la forme et l'étendue du trou ; au point que chez ceux qui portent des mitaines pour se préserver, l'érythème commence là où finit la mitaine , je suis demeuré pleinement convaincu de l'influence solaire sur la production de l'érythème.

Mais, disais-je cependant aux médecins landais, je connais dans le département de la Marne une femme du monde qui a la pellagre (croyant avoir simplement des dartres aux mains et aux pieds), et qui , certainement , n'est jamais sortie de sa chambre sans bas. « C'est, me répondaient-ils, que le soleil l'a brûlée (1) dans sa ') chambre , à son lever , ou à travers ses bas ! »

Mais je connais une femme atteinte d'érythème pendant la fièvre typhoïde , et qui n'a pas quitté son lit.

« Qui vous dit que le soleil ne l'a pas frappée pendant qu'on fai- » sait son lit.? Pour nous, c'est de la pathologie expérimentale : nous » préservons sûrement de l'érythème en préservant du soleil, et nous

(1) Les habitants des Landes appellent la pellagre brûlure, et lorsqu'ils vont consulter, ils disent invariablement : J'ai les mains brûlées ! le soleil m'a brillé. Les Italiens la nomment souvent mal del sole.

» frappons d'érythème toute partie que nous laissons au soleil, cliez, » tout pellagreux, ou chez tout individu prédisposé à la pellagre (1). »

Est-ce bien la le dernier mot sur cet intéressant problème ? La question reviendra plus loin a propos de l'étiologie de la pellagre 5 mais pour le moment, et au sujet seul de l'influence solaire sur la production de l'érylhème, je me résume en disant :

(1) J'ai été, à ce propos, témoin d'un fait qui prouve une fois de plus de combien de précautions les constatations les plus simples en apparence ont besoin d'être entourées pour être péremptoires.

Au moment où le docteur Gazaillian venait de nous développer sa loi absolue sur l'érytlième solaire, arrive l'un des pellagreux, avec érythèmc type et vertiges.

« — Depuis combien de temps êtes-vous malade ?

» — Depuis huit ans. Chaque année, au printemps, j'ai les mains et les pieds brûlés.

» — A quelle époque, cette année, avez-vous eu les mains brûlées ? » — Au commencement d'avril.

» — Je vous avais cependant bien recommandé d'avoir des mitaines au printemps?

» — J'en avais ! »

Je venais de noter avec empressement cette déclaration qui transformait la loi en simple règle, et tout triomphant je faisais observer au docteur Gazaillian que cette exception rapprochait nos idées, lorsque ce ferme confrère fait rappeler le patient et recommence l'interrogatoire.

« Avez-vous eu les pieds brûlés cette année ?

» — Non, parce ce que je les ai couverts au printemps; les années précédentes , Us étaient toujours brûlés.

» Comment se fait-il que vos mains étant si fortement brûlées, vos doigts

ne le soient pas ? < ■ ■ a

» - Parce qu'au printemps, aussitôt que j'ai senti la cuisson, j ai mis du

linge à mes doigts. .

» - Mais vos mitaines ne protégeaient donc pas aussi bien vos mams que le

linge protégeait vos doigts?

» — Je n'avais pas mis mes mitaiaes.

TlilNTK nUONZÉlî.

Il est noloire que le soleil exerce une influence considérable sur la production, l'exacerbation ou la récidive de l'érytlième.

Il n'est pas suffisamment démontré que cette influence soit indispensable à la manifestation de l'érythème.

Pour admettre un fait clinique, il n'est besoin évidemment ni qu'il soit explicable , ni qu'il ait des analogues : mais si l'on voulait des faits du même ordre, ne voyons-nous pas d'autres dermatoses, Therpes zoster, l'herpès labialis, l'herpès iris, l'acné rosacea, la mentagre, etc., affecter aussi, en dehors de toute influence appréciable, un siège tout particulier et une forme toute spéciale?

Teinte bronzée. Un point sur lequel je dois d'autant plus insister, qu'il n'a jamais été spécialement signalé, c'est la teinte bronzée répandue sur d'autres régions que celles qui sont habituellement le siège de l'érythème, comme l'épigastre, le ventre et les lombes.

La teinte noire se remarque, ainsi que je l'ai dit plus haut, sur les points atteints par l'exanthème, et tantôt elle suit les phases de la dermatose, tantôt elle persiste après elle.

Les ongles dans certains cas deviennent complètement noirs au printemps, en l'absence de toute autre teinte bronzée des mains ou du corps (obs. xiv), et cette teinte disparaît au fur et à mesure que disparaît l'érythème vernal ; non que le pigment inguéal s'eff'ace peu à peu par absorption, mais parce que les nouvelles parties sécrétées en

» — Comment tout-à-l'lieure nous avez-vous déclaré que vous les aviez?

— Je les avais.... dans ma poche.

" — Pourquoi donc ne les aviez-vous pas aux mains?

" — Parce que j'avais commencé par mettre du linge à mes doigts, et que ce linge m'a empêché de mettre mes mitaines. »

Combien de documents favorables à nos idées préconçues ne nous hâtonsnous pas d'enregistrer, sans le sévère contrôle indispensable aux sciences d'observation I

A<CCIDENTS CUTANÉS.

sont exemples, de telle sorte qu'il s'établit une limite très-tranchée et sans aucune gradation entre la nouvelle partie blanche et Fancienne partie noire des ongles.

J'avais noté seulement deux fois dans la pellagre sporadique la teinte bronzée de la peau sur des régions complètement exemptes d'érythème et même très-éloignces de l'érythème, lorsque j'ai été frappé de la rencontrer dans un assez grand nombre de cas a l'asile de Sainte-Gemmes et dans les Landes.

Celte couleur bronzée fait-elle partie de l'érythème.^ Est-elle le résultat d'une modiOcation dans le pigment, indépendante de tout exanthème antécédent Est-elle une simple complication par le mal d'Addisson ?

Il serait téméraire de résoudre la question sur de simples hypothèses et sans de nombreuses nécropsies. Mais cette circonstance que la teinte bronzée suit, jusqu'à un certain point, les phases des autres accidents pellagreux, et surtout celte desquamation de la peau bronzée très-évidente chez un malade que nous avons actuellement sous les yeux à la clinique, me portent à croire k une relation intime plutôt qu'aune complication.

Le savant médecin en chef de Sainte-Gemmes, à qui je communiquais cette réflexion, m'a bien fait remarquer que la teinte bronzée est fréquente dans l'aliénation. Mais, comme l'aliénation est fréquente dans la pellagre, et comme, d'un autre côté, j'ai vu cette teinte bronzée très-fortement accusée dans les Landes et dans la Marne, chez plusieurs pellagreux qui n'offraient encore aucun signe d'altération intellectuelle, je regarde ce point comme digne d'une étude toute particulière, d'une part, en raison des nombreux désidérata que laisse encore la maladie d'Addisson , et d'une autre part, en raison des autres modifications de la peau dans la pellagre.

Je me hâle de dire que celte teinte bronzée est complètement