ÉTUDE CLINIQUE DE L'HYDROPNEUMOPÉRICARDE ARTIFICIEL

D'une façon générale, dans les cas publiés, les auleurs se sont surtout attachés à l'étude radioscopique de l’hydropneumopéricarde artificiel; nous nous sommes efforcés, en étudiant avec soin notre malade, de préciser l’étude de la matité cardiaque dans l’hydropneumopéricarde, les modifications qu'elle subit dans les déplacements du malade,

On connaît la forme de l'aire mate précordiale dans les péricardites avec épanchement : l'aire de - matité prend une forme globuleuse, rappelant celle d’un dôme un peu aplati dont la base repose sur le foie. La ponction simplement évacuatrice fait subir à cette aire mate une réduction assez marquée, mais dans l’ensemble elle garde une forme voisine, Chez notre malade en particulier l’aire de matité cardio-hépathique, après ponclion, présente une diminution très accenluée à la partie inférieure gauche dans une région qui correspond au bord infér'eur du lobe gauche du foie, Gette diminution alteint trois travers de doigt.

Mais l'injection de gaz donne à la matité cardio-

hépatique un aspect tout à fait différent : elle présente une limite supérieure horizontale. Au-dessus de cette ligne existe une zone sonore ; chez notre malade la percussion de cette zone ne nous permit pas de délimiter le cœur; nous pensons que cela tient aux faibles quantités d'air que nous avons en général injectées; celle délimitation serait peut-être possible dans certains cas où la tension du gaz intrapéricardique serait plus forte (Voir schéma n° 3).

Les déplacements du malade entraînent des changements appréciables à la percussion.

Le liquide se déplace et se collecte dans les parties déclives tandis que l'air occupe les parties supérieures. Chez notre malade, par exemple, la percussion en décubitus latéral droit montre que la matité se déplace : elle vient occuper la moitié droite de l'aire péricardique dont la moitié gauche devient sonore; ces deux zones mate et sonore sont séparées par une ligne droite, passant en dedans du mamelon ‘gauche et perpendiculaire à la ligne mamelonnaire. L’épanchement s’est placé dans la partie droite du péricarde qui est devenue inférieure tandis que l’air remplit la partie gauche devenue supérieure, entoutourant le ventricule gauche et la pointe du cœur.

C’est une notion classique de dire qu’à l’auscultation d’un hydropneumopéricarde les bruits du cœur, les frottements s’il en existe peuvent prendre un timbre métallique. L'étude attentive de notre malade nous permet de préciser ce point.

[l se peut que dans certains cas les bruits du cœur

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paraissezl présenter un timbre métallique; mais nous croyons qu'il n’en est pas ainsi en général! ; en effet une auscultation attentive permet de percevoir les bruits du cœur; ceux-ci sont assourdis, lointains, el

Gtofrerte\irsitées thrersei

Schéma n° 3: sujet assis Eu traits pleins, ligne de matité avant toute ponction En pointillé, ligne de matité après ponction En croisé, ligne de matité supérieure de l’hydropneumopéricarde

peuvent passer inaperçus tandis que le bruit métallique attire l'attention. Une auscultation rapide peut le confondre avec le premier bruit du cœur; d’où la notion générale de bruits du cœur à timbre métallique dans l'hydropneumo-péricarde.

En réalité le bruit métallique est nettement dis-

linct du premier bruil du cœur : il est mésosyst-

G. Corneau 4

Ne

lique et nous pensons qu'il traduit un bruit de flot, résultant des ondes créées à la limite du liquide et de l’air par la contraction cardiaque.

Pour bien percevoir ces bruits métalliques, il importe d’ausculter le sujet debout ou assis. Dans ce cas, ces bruits sont très légèrement perçus un peu au-dessous de la limite supérieure horizontale de la matité; on les entend assez nettement au niveau de la limite supérieure du liquide et de l'air, mais ils ont leur maximum de netteté un peu au-dessus de cette limite.

Il est impossible de les entendre chez le sujet en décubitus dorsal et ceci-s’explique : chez notre malade couché, l'air occupe la partie supérieure, c’està-dire au devant du cœur; il se trouve séparé du liquide qui s’épand dans le péricarde rétrocardiaque par toute l’épaisseur du cœur : on comprend qu'il ne puisse se produire de bruit de flot cardio-aérique.

Dans l'hydropneumopéricarde, comme dans l’hydropneumothorax, on perçoit des bruits de succussion hypocratique; ces bruits étaient des plus nets chez notre malade et à l'inverse des tintements métalliques ils sont bien perçus dans toutes les positions du malade.

À l'examen radioscopique, on voit l'ombre cardioaortique entourée par une zone très claire, limitée elle-même par l'ombre linéaire du péricarde fibreux. M. Rist a eu dans ses dernières années l’occasion d'observer à la radioscopie trois pneumopéricardes artificiels : quelle que soit l'incidence des rayons,dans

Æ de position qu ‘on plaça les malades te

re M: Rist remarqua sur tout le pourtour de

‘ombre cardiaque des battements d’une amplitude

Cet aspect radiologique du pneumoperde n’élait pas encore signalé.

Schéma n° 4: sujet assis

Traits pleins, ligne de matité avant ponction évacuatrice Pointillé, matité après pneumopéricarde En croisé, l'hydropneumopéricarde 6 jours après

L’épanchement liquide se collecte dans les parties déclives-et forme une zone sombre limitée par une ligne horizontale comme dans l'hydropneumothorax ; il se déplace dans les changements de position du malade et sa surface présente de petites ondulations liées aux contractions cardiaques.

SES rS

Au fur et à mesure que le liquide se reproduit, la zone mate s’accroil aux dépens de la zone sonore. On peut noter ces variations au jour le jour : on constate l'élévation graduelle de la limite supérieure de matité ; cette limite reste horizontale ; il devient alors facile de suivre la reproduction du liquide en traçant au crayon dermographique sur le thorax du malade, au jour le jour, la ligne supérieure de matilé, il est beaucoup plus facile de juger de Ia reproduction du liquide par d'ascension de cette ligne horizontale, que de la déterminer par l'étude de toute la matité cardio-hépalique de contour plus difficile et d'interprétation moins certaine. Nous avons fait cetle étude chez notre malade et sur le schéma n° 4 on peut voir l’ascension de la ligne horizontale supérieure de matité en six jours.

Ceci a un intérêt pratique car on peut juger facilement du moment où une nouvelle ponction peut être nécessaire sans en être réduit à se baser sur la reproduction des symplômes de compression cardiaque.

Deux autres constalalions permettront d’ailleurs de juger du moment opportun d'une nouvelle ponction : 1° L'abaissement du bord inférieur du lobe gauche du foie; 2° la réapparition du pouls dit paradoxal.

Les recherches expérimentales et cliniques de Charles Spencer Williamson le conduisent à considérer l’abaissement du bord inférieur du lobe gauche

du foie comme un signe d'apparition précoce dans

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les péricardites avec épanchement. MM. G. Lian et Pollet ont observé un cas dans lequel le bord inférieur du lobe gauche du foie était trouvé rehaussé après chaque ponction péricardique, tandis qu'il s’abaissait ensuite jusqu’à ce qu’une nouvelle ponction devint nécessaire. Il en était de même chez notre maladeet l'on peut juger de cet abaissement sur le schéma n°3.

Le pouls paradoxal disparaissait après chaque ponction de notre péricardite.

Dans les jours qui suivaient, le pouls radial était moins ample à l'inspiration. Puis cette diminution inspiraloire s’accentuait et, avec la reproduction du liquide, le pouls paradoxal reparaissait. La réapparition du pouls paradoxal indique donc la nécessité d’une nouvelle ponction.

PNEUMOPÉRICARDE OÙ PÉRICARDOTOMIE ?

La péricardotomie avec drainage est à l'heure actuelle à peu près abandonnée dans le traitement de la péricardite tuberculeuse avec épanchement. Par contre la péricardotomie par le procédé de Jacob reeueille l'approbation d’un certain nombre de chirurgiens. Elle demeure cependant une opération particulièrement délicate ; elle constitue une intervention chirurgicale sérieuse. « Pense-t-on, écrit M. le professeur Marfan, qu'une opération telle qu’une péricardotomie avec résection des cartilages costaux, opération assez longue, comportant un certain degré de shock soit sans inconvénient ? » M. le D: Lereboullet est du même avis : les délabrements considérables qu'entraine la péricardotomie expliquent pour lui les cas de mort constatés. Harrigan a signalé un cas de syncope cardiaque prolongée au cours d’une péricardotomie pour péricardite purulente (Annals of Surgery, mars 1913). De même Jacob eut un cas de mort par syncope en 1910. Il apparaît cependant que ces accidents sont imputables à l’anesthésie générale et qu’ils peuvent être évités par l'emploi de l’anesthésie locale.

La péricardotomie présente également une phase redoutable : quand le péricarde apparaît sous les yeux du chirurgien, ce dernier traverse une période critique signalée par M. Chavigny. Le doigt qui touche le péricarde sent un organe dur animé d’une sorte de frémissement et n’a nullement la sensation d’une poche liquide facile à incisér. Il sent le cœur battre immédiatement sous celte paroi dure et s’il essaie de plisser cette surface externe du péricarde ilne peut y arriver. Le chirurgien prêt à ‘inciser le péricarde se demande s’il ne va pas inciser le muscle cardiaque adhérent.

Cette constatation fut identique pour M. Clavigny dans 3 cas opérés. Fort de l'expérience acquise il conseille d’inciser cependant hardiment le péricarde : qui ne voit ce que présente de redoutable une telle éventualité et quel doigté est nécessaire pour l'opérateur l

La péricardotomie est presque toujours suivie d’un état de shock assez inquiétant : les malades ont des tendances syncopales, des sueurs froides, il faut les réchauffer immédiatement. Nous n’avons pas connaissance cependant d'issuefatale. |

Les suites opératoires comportent toujours des incidents assez sérieux. Le malade péricardotomisé par M. Rouvillois présentait quelques jours après la péricardotomie une tuméfaction douloureuse de la région droite du cou et du creux sus-claviculaire du même côté qui se résorba peu à peu.

Enfin, inconvénient plus grave, l’absorption du