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ANATOMIE pathologique:

Une première question se présente f

Qu'est-ce que le tubercule?

Le tubercule est un produit morbide héléro hfjue, c'est-à-dire sans analogie avec les tjssus physiologiques,

11 se rencontre sous deux formes principalps : celle de corps isolés et celle d'infiltratiofi.

Dans le premier cas, il se présente sous la forme de corps isolés, grisâtres ou quelquefois inco^ lores, demi-transparents, homogènes, d'une assez grande consistance et d'un volume qui varie depuis celui d'un grain de millet jusqu'à celui d'un grain de chènevis. C'est alors la granulation grisê, la granulation tuberculeuse, le tubercule mu liaire, le vrai tubercule des micrographes mo^ dernes.

Dans le casd'infiltratiou, la malièro grise demi-

transparente, au lieu d'être sous forme de granulations, existe en masses irrégulières formées d'un exsudât gélatiniforme, demi-transparent, sans structure appréciable, au milieu duquel se montrent des points miliaires ou tout à fait tuberculeux.

Comme cette altération succède souvent à rinflammation, on lui a donné le nom de pneumonie caséeuse, et l'on a voulu distinguer une phthisie caséeuse et une phthisie tuberculeuse.

Nous ne savons jusqu'à quel point cette distinction est fondée.

Pour nous, l'infiltration tuberculeuse et le tubercule miliaire sont une même maladie, parce que ces deux lésions présentent des caractères microscopiques sensiblement identiques et parce qu'elles déterminent les mêmes désordres dans les poumons.

Sous le microscope les granulations sont constituées de matière amorphe, granuleuse, parsemée de cytoblastions ou petits noyaux du tissu cellulaire.

Elles naissent dans la trame des fibres lamineuses et des vaisseaux du poumon, entre les canalicules respirateurs ou contre les petites bronches, mais non pas dans la terminaison des canaUcules.

Dans chaque granulation il y a au centre plus

de matière amorphe que de cytoblastions, tandis qu'à la périphérie on constate Tinverse, sans que ces noyaux soient absolument contigus, si ce n'est dans les points où ils sont en voie de multiplication; là ils forment des groupes de deux à quinze noyaux environ, écartant les fibres lamineuses ou les autres éléments environnants.

Ce tissu morbide ainsi constitué manque de vaisseaux; il se substitue aux éléments propres du poumon, à l'exception des fibres élastiques, qui restent comme trame de ces granulations, et, après avoir entouré les canalicules respirateurs, il les comprime et les comble.

Les granulations augmentent de volume; et, lorsqu'elles dépassent un ou deux millimètres de diamètre, la matière amorphe interposée aux noyaux, puis les noyaux eux-mêmes se remplissent de fins granules jaunâtres, les uns solubles, les autres insolubles dans l'acide acétique.

Voilà pourquoi l'on aperçoit alors, au centre des granulations d'abord grisâtres ou incolores et presque transparentes, un point jaune opaque qui s'agrandit de plus en plus et finit par en envahir quelques-unes dans toute leur épaisseur. Elles sont alors ramollies, ont la couleur et la consistance du mastic des vitriers; elles s'écrasent sous les doigts comme le ferait un morceau de

G ANAT0.MI1': PATUOLOGIQUK.

fromage ou de marron cuit : c'est le tubercule cru, lo tubercule à Tétat complet.

Il s'est accru en repoussant et en atrophiant le tissu pulmonaire, qu'on retrouve souvent flétri au centre des masses tuberculeuses qui se sont réunies.

En ce moment les parties liquides peuvent être résorbées, et le tubercule peut se transformer en une matière crétacée.

Cette transformation, qu'on n'observe jamais sur les granulations miliaires, mais seulement sur lés tubercules crus, est l'un des modes de guérison de la maladie. Le tubercule à l'état crétacé joue le rôle d'un corps étranger qui se serait enkysté dans le poumon; il n'exerce plus aucune action mauvaise, et ne gêne en aucune façon les fonctions de l'hématose'.

Dans cet état, il serait formé en grande partie de sels calcaires, de phosphate de chaux, de phosphate et de sulfate de soude, de chlorure de sodium, et ne contiendrait que trois pour cent de matières organiques .

Malheureusement, cette transformation n'a pas toujours lieu : le ramollissement se continue, et les tubercules se changent en une bouillie jaunâtre ou en matière puriforme, qui, après avoir usé, perforé

i. Hématose, eu grec alixaTWffi:, de aTjia, snrtg, signifie la conversion du sn??^ veineux en sang artériel.

les conduits bronchiques environnants, s'évacue au dehors, et laisse à la place des tubercules une excavation qu on appelle une caverne.

Ces cavernes ont en moyenne la capacité qu'occuperait un œuf de poule ; quelques-unes sont plus petites et logeraient à peine une aveline; d'autres fois elles sont très vastes et pourraient contenir le poing d'un adulte vigoureux.

Ordinairement, l'excavation est traversée par des brides formées, tantôt du tissu pulmonaire condensé et flétri que nous avons vu refoulé et atrophié par le développement des tubercules auxquels a succédé la caverne, tantôt par des vaisseaux sanguins presque toujours oblitérés, mais restant quelquefois perméables au sang et pouvant en se déchirant déterminer des hémorrhagies. Ces brides ne sont presque jamais constituées par des bronches : car le premier effet du développement delà matière tuberculeuse est la disparition des conduits aériens, qui subissent une véritable destruction.

Aussi les cavernestuberculeuses communiquent directement avec les rameaux bronchiques dont la continuité a été détruite à leur niveau.

Les cavernes tuberculeuses sont tapissées intérieurement d'une fausse membrane, qui recouvre un tissu pulmonaire induré et rempli de granulations à différents degrés de développement.

8 ANATOMIR PATHOLOGIQUE.

Assez souvent cependant il n'y a pas de fausse membrane, et l'excavation s'ouvre dans le tissu pulmonaire à nu.

On a regardé cette fausse membrane comme pyogénique * el produisant les liquides renfermés dans la caverne; mais ces liquides ne sont pas toujours du pus.

Dans les cavernes récentes le liquide est blanc jaunâtre et paraît constitué par la matière tuberculeuse ramollie et incomplètement évacuée. Plus tard le liquide est grisâtre, verdâtre : c'est une sanie ordinairement inodore, mais quelquefois d'une odeur infecte.

Arrivée à celte période, la maladie est encore susceptible de guérison par la cicatrisation de la caverne.

Dans ce cas on trouve une cavité anormale, assez régulièrement arrondie et d'une capacité variable. Elle est tapissée intérieurement par une fausse membrane, et communique avec des bronches d'un calibre assez considérable. Le tissu pulmonaire qui l'entoure est dur, non crépitant, toujours infillré d'une matière noire charbonneuse en très notable proportion; il est fréquemment froncé, parce q-ue la cavité a subi un retrait sur elle-même.

L'excavation contient de l'air ou une mucosité

1. Pyogéniqice vient de TtuoVj pus, et y-'''-<j'Î) génération, et signifie: qui engendre le pus.

séreuse. D'autres fois on y rencontre des concrétions calcaires, qui peuvent la remplir complètement.

On trouve aussi des cas dans lesquels la fausse membrane de l'excavation s'est transformée en un tissu fibro-cartilagineux, qui remplit toute la cavité.

Il importe de faire remarquer que lorsqu'il y a des cavernes, la guérison ne peut avoir lieu qu'autant que l'altération n'est pas très étendue : car on ne rencontre le plus souvent qu'une seule caverne cicatrisée, et il est rare d'en trouver deux ou trois chez le même individu.

Ces diverses lésions peuvent se rencontrer dans toute l'étendue du poumon et affecter chacun des deux poumons; mais toujours elles sont plus nombreuses et plus avancées dans leur développement au sommet du poumon.

Ainsi, quand on examine les poumons d'un tuberculeux, on trouve de la base au sommet et dans l'ordre suivant :

1° Des granulations grises demi-transparentes;

2° Des granulations ayant un noyau jaunâtre à l'intérieur;

3° Des granulations jaunâtres dans toute leur épaisseur.

Il en est de même des cavernes, dont les plus vastes et les plus anciennes se trouvent toujours

10 ANATO.MIE PATIIOLOGiyClC.

dans le lober supérieur. On observe de plus que les grandes excavations du somme!; sont ordinairement plus rapprochées du bord postérieur que du bord antérieur.

En outre des tubercules et des cavernes qui leur succèdent^ on rencontre aussi les traces d'une pneumonie récente : Thépatisation existe chez le quart environ des sujets qui succombent à la phthisie. Une lésion beaucoup plus fréquente, puisqu'elle est presque constamment observée, consiste dans les adhérences des plèvres.

Ces adhérences sont denses, serrées, difficiles à rompre, en rapport avec l'altération tuberculeuse et le degré auquel cette dernière est parvenue. Voilà pourquoi elles sont au somm.t tellement dures, tellement épaisses et tellement résistantes, que fréquemment on ne peut extraire le lobe supérieur du poumon autrement qu'en le déchirant.

Les voies aériennes sont aussi altérées. Ainsi nous avons vu que le premier effet de la présence des tubercules dans le poumon est la destruction de l'arbre aérien à leur niveau, de sorte qu'au moment de la production d'une caverne, celle-ci communique directement avec les parties des bronches qui restent.

Or la muqueuse de ces bronches, celle de la trachée elle-même est enflammée, elle est d'un

ANÂTOMII'; PATHOLOGIOUl-:. il

rouge vif et fréquemment ulcérée. Ces allérations sont plus nombreuses dans les bronches que dan? la trachée, et dans cette dernière leur siège ordinaire est à la partie postérieure du conduit.

La muqueuse du larynx aussi est ulcérée; et ces ulcérations, moins fréquentes que dans la partie inférieure des voies aériennes, se rencontrent ordinairement au niveau des cordes vocales, qui sont elles-mêmes affectées et quelquefois peuvent être complètement détruites.

L'ulcération atteint aussi Tépiglotte, mais beaucoup plus rarement. Dans ce cas elle est ordinairement superficielle et n'affecte que la face laryngée de l'organe.

On croit que ces inflammations de Tarbreaérien sont produites par le contact de la muqueuse avec les matières puriformes sortant des cavernes. Cependant, comme on n'en rencontre pas chez les sujets dont les bronches ont été en rapport avec des matières tout aussi irritantes, telles que Ficher cancéreux, telles que les détritus de nature gangréneuse, on est obligé d'admettre que les matières puriformes provenant des cavernes n'ont été ici qu'une cause occasionnelle, dont Faction n'a pu s'exercer qu'en raison delà disposition générale du malade.

Toutefois hâtons-nous d'ajouter que presque jamais on n'a constaté à la surface interne des

12 ANATOMIK PATHOLOGIQUE.

voies aériennes de granulations grises, et que les ulcérations qu'on y rencontre ne sont pas une suite du ramollissement de tubercules sous-muqueux.

Indépendamment de ces désordres produits dans les poumons, des lésions considérables existent aussi dans d'autres organes.

La tuberculose, en effet, est une maladie générale, qui peut atteindre un grand nombre de tissus. Aussi chez les phthisiques, on peut rencontrer de la matière tuberculeuse dans les différents ganglions lymphatiques, dans le péritoine, plus rarement dans la rate et les reins; peut-être plus rarement encore on trouve des granulations miliaires dans les enveloppes des centres nerveux.

Mais Forganedans lequel on rencontre le plus ordinairement la manifestation tuberculeuse, c'est le tube digestif.

Il est vrai de dire cependant que les altérations de la bouche, du pharynx et de l'estomac reconnaissent rarement pour cause la présence de tubercules dans ces organes.

Pour la bouche et le pharynx, les altérations consistent ordinairement en une petite inflammation diphthérique, s'accompagnantounon d'ulcération de la muqueuse.

Parfois cependant on rencontre des cas de

tuberculose miliaire de la gorge, et même de la voûte et du voile du palais.

Les granulations siégeant dans ces organes précéderaient l'apparition des tubercules dans les poumons.

Ainsi, à la Société médicale des hôpitaux, dans la séance du 12 mai 1872, M. Isambert présente une petite fille de quatre ans et demi, atteinte de cette lésion curieuse qu'il a étudiée depuis plusieurs années avec MM. Bucquoy, Ferréol, etc.

Dans la séance du 27 juin 1876, M. Vallin montre une pièce anatomique recueillie chez un phthisique de quarante-trois ans, atteint d'une pharyngite ulcéreuse, de nature tuberculeuse.

Les ulcérations avaient non seulement occupé le pharynx, mais aussi envahi la voûte du palais. Chaque fois que pendant la vie on avait vu une poussée nouvelle d'ulcérations dans la gorge, on avait observé les signes d'une poussée de granulations pulmonaires.

Enfin, dans la séance du 13 octobre 1876, M. Laveran présente un malade atteint de tuberculose miliaire aiguë et ulcérée de la voûte et du voile du palais.

Très rarement l'œsophage est ulcéré.

Pour l'estomac, la muqueuse est amincie et ramollie dans un cinquième des cas ; elle présente

li ANATUMll': l'ATlK L'jGIQUH.

Cil outi'o des ulcérations chez un douzième des phthisiques.

Ces lésions peuvent se rencontrer chez d'autres que les tuberculeux ; mais elles sont plus communes chez eux que chez les individus emportés par d'autres maladies chroniques.

C'est surtout dans l'intestin que Ton rencontre des granulations tuberculeuses, dont le nombre et le volume augmentent à mesure qu'on se rapproche du cœcum.

Ces granulations se trouvent sous la muqueuse intestinale, quelquefoissous la membrane séreuse^ et entre les fibres de la tunique musculeuse.

Elles augmentent de volume, se ramollissent et finissent par ulcérer la muqueuse; quelquefois même la perforation intestinale est complète, mais elle ne s'ouvre jamais dans le péritoine : car, en raison de la lenteur du travail ulcératif, des adhé' pences protectrices ont le temps de s'établir, - Uii organe annexe du tube digestif présente chez les phthisiques une altération très remarquable : nous voulons parler de la dégénérescence du foie, qui se rencontre au moins chez un tiers des sujets.

Le foie, dans cet état, se trouve augmenté de volume; il se présente avec une couleur jaune pale, piquetée de rouge. Il a conservé sa forme normale, mais sa consislance est moindre, lires-

semble à un corps gras; d'ailleurs, Fanalyse y a trouvé dix-huit fois plus de matière grasse saponifiable que dans un foie ordinaire.

La bile est ordinairement plus pâle, plus fluide; elle est sécrétée en moindre quantité.

Nous avons vu que les vaisseaux se distribuant aux poumons tuberculeux étaient fréquemment oblitérés; nous avons remarqué que les brides des cavernes étaient formées de tissu pulmonaire condensé et flétri, et de vaisseaux ordinairement imperméables au sang. C'est à ce point que Ton a vu quelquefois les divisions de Fartère pulmonaire, encore perméables, ne pas dépasser un volume de vingt centimètres cubes. On conçoit que Fhématose se fasse difficilement, et qu'une dénutrition rapide se produise. Aussi la maigreur des cadavres des phthisiques est-elle extrême. Le système musculaire est atrophié; le cœur luimême, si justement appelé un muscle creux, participe à la dénutrition générale : quelquefois il est plus petit qu'à l'état normal; les parois en sont amincies, et, comme elles offrent moins de résistance à Fondée sanguine, il n'est pas rare de le rencontrer dilaté : c'est ainsi que la phthisie est une cause de dilatation passive du cœur.