FORME COMMUNE A MARCHE LENTE

Cette variété de laforme commune de la phthisie pulmonaire est de beaucoup la plus fréquente : c'est elle qui nous servira de type pour la description de la maladie ; et, pour procéder avec quelque méthode, nous la diviserons en deux périodes.

La première période sera celle qui précède le ramollissement des tubercules ; la seconde comprendra leur ramollissement et leur évacuation.

Première Période.

Ordinairement la maladie débute sans cause appréciable : les malades pâlissent, maigrissent, perdent Tappétit. Bientôt Fattention se trouve appelée du côté des organes pectoraux.

l'ORMI-: COMiMUNK. 19

Après un commencement d'amaigrissement et lorsque déjà les forces sont diminuées, on voit survenir une petite toux sèche, qui n'est ni précédée ni accompagnée de coryza.

Quelquefois la maladie paraît succéder à un rhume ou à une série de rhumes dont le dernier se prolonge indéfiniment. C'est un rhume négligé, disent les malades.

Les crachats expulsés sont clairs, presque salivaires; Fappétit est conservé, et les fonctions digestives s'exécutent encore dans toute leur intégrité. Les malades continuent à vaquer à leurs occupations habituelles.

Cependant l'amaigrissement s'accroît ainsi que la diminution des forces, et l'on voit quelquefois survenir des sueurs nocturnes, presque toujours limitées à certaines parties du corps, telles que la surface palmaire des mains, la tête et le devant de la poitrine. Ces sueurs n'ont lieu que pendant le sommeil; elles disparaissent aussitôt que les malades se réveillent.

Fréquemment dans cette période les malades présentent de Venrouemmt et des crachements de sang. Ces deux symptômes, survenant chez un malade atteint d'une toux suspecte, ont, le dernier surtout, une grande valeur au point de vue du diagnostic.

Il résulte de recherches nombreuses que Thé-

20 SYMPTOMATOLDGIE.

moptysie * est un accident presque complètement inconnu avant la septième année, et très rare avant la quinzième. On l'observe chez rhomme aussi souvent avant quarante ans qu'après cet âge; mais chez la femme elle est plus fréquente après quarante ans que de dix-neuf à quarante : d'où l'on doit conclure que chez cette dernière elle n'est pas, comme on l'a cru, supplémentaire du flux menstruel; d'ailleurs, chez les femmes phthisiques, les règles sont toujours diminuées et finissent même par se supprimer complètement.

Beaucoup de malades se plaignent de douleurs vives, siégeant tantôt entre les deux épaules, tantôt sur les côtés, tantôt sur la partie antérieure et supérieure du thorax. De ces douleurs, les unes proviennent de pleurésies partielles, qui se forment si fréquemment au niveau des tubercules, ainsi que le démontrent les nombreuses adhérences de la plèvre; d'autres accusent une névralgie intercostale; d'autres encore proviendraient d'une névrite concomitante.

Pour compléter le tableau de cette première période, ajoutons que la plupart des malades ont de temps en temps de la diarrhée. Cette diarrhée, survenant sans cause, persiste pendant quelques

1. Le mot hémoptysie ^■ient de alixa, sang, et Ttxuai;, crachement, et signifie crachement de sang.

jours, et disparaît tout à coup, pour se reproduire encore après un certain laps de temps.

Voici maintenant les signes fournis pendant cette période parFexploration du thorax :

La percussion ne donne pas toujours de résultats bien tranchés au début de la phthisie. Dans beaucoup de cas cependant elle fait entendre toujours au sommet un son obscurci; la matité est rarement complète, mais l'élasticité est au moins diminuée.

Par Tauscultation on perçoit les bruits naturels plus ou moins modifiés, ou des bruits anormaux.

On sait qu'à l'état normal le murmure vésiculaire est environ trois fois plus prolongé pendant l'inspiration que pendant l'expiration ; il est aussi plus intense pendant l'inspiration que pendant l'expiration. Or, dans la phthisie, ce rapport entre la durée de l'inspiration et de l'expiration est détruit; le bruit expiratoire augmente en intensité et en durée : le temps de l'expiration arrive à égaler et même à surpasser le temps de l'inspiration, de sorte que le rapport physiologique entre ces deux temps se trouve complètement renversé.

Quelquefois l'inspiration, au lieu d'être uniforme, est inégale et saccadée : il semble que l'air ait à triompher de temps en temps d'obstacles semés sur son passage.

22 SYMl'TOMATOLOGl!';.

D'autres fois le murmure vésioulaire, si doux et si moelleux à Tctat normal, donne à Foreille une sensation de sécheresse et de rudesse. C'est ^cette altération du bruit respiratoire qu'on a désignée sous les noms de bruit râpeux, de respiralion sèche.

Quelquefois- on entend des craquements secs : ces craquements se rapportent moins à laphtliisie qu'à la pleurésie pseudo-membraneuse, compagne ordinaire des tubercules.

Enfin si, en l'auscultant, on fait parler le malade , la voix retentit dans la poitrine, mais on ne la perçoit pas articulée : c'est la bronchophonie.

11 importe de faire remarquer qu'à l'état physiologique, il existe à droite, sous la clavicule, près du sternum, et à la partie interne de la fosse sus-épineuse, une expiration prolongée et un retentissement de la voix assez appréciable» Gela tient à ce que la bronche droite, plus courte que la gauche et plus rapprochée de la trachée, a aussi un volume plus considérable.

Une expiration un peu prolongée et un léger retentissement de la voix n'auront donc pas, comme signes de la phthisie, la même valeur, si on les rencontre à droite ou si on les rencontre à gauche.

Enfin n'oublions pas de mentionner un signe

d'une très grande importance, découvert par M. Peter, qui l'a constamment rencontré, et qui consiste dans une notable élévation de la température au niveau du point où se développent des tubercules pulmonaires.

Seconde Période.

La toux devient plus fréquente et plus grasse; survenant par quinte, elle chatouille le larynx et provoque souvent des vomissements. Le malade rend des glaires le matin et des aliments après le repas. Quelquefois ce symptôme est tellement marqué, qu'il est un obstacle à la nutrition.

Comme la toux fatigue les patients, surtout pendant la nuit, elle les prive de sommeil; une dyspnée * notable s'établit et devient habituelle ; des hémoptysies reparaissent à des époques irrégulières, mais elles sont moins abondantes et le plus souvent moins fréquentes à mesure que la maladie fait des progrès.

Les crachats, qui étaient blancs et presque salivaires au début, se colorent de plus en plus : ils deviennent verdâtres opaques, et sont striés de lignes d'un jaune foncé qui leur donnent un aspect panaché. Ces stries sont des cellules atro-

1. Le mot dyspnée vient de ôu;, difficile, et Ttveïv respirer, et signifie difficulté de respirer.

24 SYMPTO.MATOLOGIE.

phiées et ratatinées; on y rencontre aussi des fibres élastiques reeonnaissables à leur aspect.

Plus tard Texpectoration est encore plus caractérisée :

Si Ton en recueille les produits dans un vase, on la trouve composée de deux, parties: Tune est un liquide clair, filant, plus ou moins écumeux, sorte de pituite diffluente; Tautre, solide, formée de crachats opaques, non aérés, homogènes, en masses arrondies, qu'on a appelés crachats nummulaires. Ces crachats gagnent ordinairement le fond du vase, mais quelquefois ils flottent à la surface du liquide avec lequel ils sont expectorés. Les crachats, qui s'étaient montrés pendant plus ou moins longtempsd'une couleur jaune verdâtre, finissent par prendre un teint grisâtre : ils forment alors une sorte de purée souillée de sang.

La fièvre apparaît toujours dans cette deuxième période ; et, si elle existait déjà dans la première, elle redouble dans celle-ci. Elle peut être continue, mais plus généralement elle se présente avec un caractère intermittent et affecte ordinairement le type quotidien, quelquefois double quotidien, tierce ou double tierce.

L'accès débute dans l'après-midi par un sentiment de froid porté souvent jusqu'au frisson; la chaleur vient ensuite avec rougeur des pommettes, la température de la peau s'élève : on l'a

vue quelquefois atteindre 39 et même 40 et 41 degrés centigrades. Enfin, pendant la nuit, des sueurs abondantes terminent Faccès.

Ces accès fébriles indiquent une altération déjà profonde, et deviennent une nouvelle cause d'affaiblissement.

La diarrhée, que nous avons déjà notée au début, accompagne ordinairement la fièvre hectique. Elle existe au moins chez les dix-neuf vingtièmes des malades ; elle devient très abondante et continuelle, s'accompagnant le plus souvent de coliques et quelquefois d'épreintes; et, si des ulcérations siègent en grande quantité dans le rectum, les selles sont sanguinolentes; il n'est pas rare non plus d'observer des hémorrhagies intestinales.

Cependant l'amaigrissement et la faiblesse sont devenus extrêmes. Le malade, qui a l'aspect d'un squelette, se lève de moins en moins. Un œdème douloureux apparaît aux extrémités inférieures. L'appétit est détruit; d'ailleurs la muqueuse de la bouche envahie par le muguet rend la déglutition très pénible. Une insomnie opiniâtre tourmente les malades, ainsi que des accès de suffocation pleins d'angoisse, et la mort vient terminer toutes ces souffrances, soit brusquement par une syncope, soit plus lentement par asphyxie.

Chose digne de remarque, lesmalades, qui sont

26 SYMPTOMATOLOGIE.

inquiets, effrayés, pendant la première période, méconnaissent pour la plupart leur triste position lorsqu'ils sont ainsi minés par la Qèvre hectique.

Alors que tout paraît désespéré, ils renaissent à l'espérance, font de nombreux projets et semblent assurés d'un long avenir; et ce qu'il y a de plus curieux, c'est de voir des hommes très versés dans les sciences médicales se faire, lorsqu'ils en sont à ce point, les mêmes illusions que le vulgaire.

L'examen du thorax pendant cette période fournit les signes suivants :

Dans la première période, la percussion nous a fait rencontrer au sommet du poumon la sonorité obscurcie et une élasticité moindre ; mais dans la deuxième période, l'élasticité est encore diminuée, quelquefois même entièrement détruite, et la matité devient complète.

En auscultant les points où l'on perçoit cette diminution d'élasticité, on y entend des craquements humides, souvent même un véritable râle sous-crépitant; quelquefois le bruit respiratoire est annulé. En faisant parler le malade, on constate un retentissement considérable de la voix, une broncliophonie bien caractérisée.

Lorsque les tubercules sont complètement ramollis et que leur évacuation a déterminé la formation de cavernes, l'existence de celles-ci se

l'OWm COMMUNE. 27

manifeste à Tauscultation par les trois signes suivants :

1® Le gargouillement, ou râle caverneux; 2° Le souf/îe, ou respiration caverneuse ; 3° La pecloriloquie, ou voix caverneuse.

1° Gargouillement on râle caverneux. Ce râle donne à l'oreille la sensation que déterminerait Vagitation d'un liquide mêlé à des bulles d'air.

Pour qu'il se produise, il est nécessaire qu'une caverne communiquant avec les bronches ne soit pas exactement remplie de liquide. Si la caverne se vide complètement, ou si un obstacle s'oppose à l'introduction de l'air dans la cavité, le gargouillement cesse momentanément.

Lorsque la caverne est vaste et située superficiellement, le médecin peut entendre le gargouillement à distance, et le malade lui-même peut le percevoir. Le râle caverneux n'existe généralement qu'au sommet du poumon, et ordinairement on ne l'entend que dans un espace en rapport avec l'étendue des cavernes.

2° Souffle, ourespiration caverneuse. On comprend que le murmure vésiculaire n'existe plus dans une caverne. Aussi, dans les points oii existe le gargouillement, l'expansion pulmonaire est accompagnée d'un souffle bruyant, tel que celui qu'on déterminerait en expirant avec force et par la bouche

28 SYAl PTO.M ATOLOG I E.

grandement ouverte dans les deux mains disposées en cavité.

Ce phénomène varie sous le rapport de la continuité, de Vintensité et du timbre.

Sous le rapport de la continuité. Il peut disparaître : car la respiration caverneuse étant le retentissement de Pair dans une cavité anormale, ce retentissement n'a plus lieu lorsque la cavité est complètement ou presque complètement remplie de liquide, ou bien lorsqu'un obstacle interrompt la communication des bronches avec la caverne.

On conçoit que le souffle puisse alterner avec le gargouillement.

Sous le rapport de Vintensité. Le souffle estmaximum lorsque la caverne est vaste et rapprochée de la surface : il présente alors les caractères de la respiration ampliorique.

Sous le rapport du timbre. Lorsque la caverne est vaste, qu'elle est entourée d'un tissu induré et qu'elle communique largement avec les bronches, la respiration caverneuse prend le timbre métallique : on dit alors qu'il y a tintement métallique.

3° Pectoriloquie, ou voix caverneuse. Lorsqu'en appliquant l'oreille au niveau d'une caverne, on fait parler le malade, la voix semble sortir directement de la poitrine, le médecin a la sensation que le malade lui parle dans l'oreille. C'est ce phénomène

FOlUIE COMMUN 1':.

qu'on appelle la pectoriloquie, quMl ne faut pas confondre avec la bronchophonie. Celle-ci, en effet, est le simple retentissement de la voix, qui reste confuse et n'est jamais articulée, tandis que dans la pectoriloquie la voix est bien nette et bien articulée.

Pour que la pectoriloquie existe, plusieurs conditions sont indispensables; il faut :

1° Que la caverne soit bien circonscrite ;

2° Qu'elle soit de moyenne grandeur ;

3° Qu'elle soit presque vide;

4° Qu'elle communique largement avec les

bronches ;

5" Qu'elle soit assez voisine de la surface ; 6" Que le malade ne soit point aphone.

Comme toutes ces conditions sont rarement réunies, il s'ensuit que souvent on ne perçoit pas distinctement la pectoriloquie véritable. Aussi Laennec avait admis trois espèces de pectoriloquie : la pectoriloquie parfaite, la pectoriloquie imparfaite et la pectoriloquie douteuse.

La pectoriloquie parfaite est seule pathognomoniqueS c'est un signe certain de l'existence d'une caverne. Les deux autres diffèrent à peine ou même ne diffèrent pas de la bronchophonie.

1. Pathorjnomonique vient de 7câ9oç, maladie, el ^vwixojv, indicateur cl signifie qui fait connaître une maladie.

30 SYMPTOMATOLOGIE.

Nous devons faire remarquer que chez les enfants au-dessous de cinq ans, ainsi qu'il résulte de laborieuses recherches, le sommet du poumon peut être creusé de vastes cavernes, sans présenter le plus souvent à l'auscultation ni gargouillement, ni respiration caverneuse, nipectoriloquie.

Chez ces enfants, le gargouillement est remplacé par des râles muqueux ; la respiration ca' verneuse, par la respiration tubaire ; et la pectoriloquie, par la bronchophonie. Mais la matité observée au sommet du poumon, la marche des accidents et la succession des symptômes viennent alors éclairer le médecin.

Pour terminer l'étude des symptômes dans cette forme de la plithisie qui nous sert de type pour la description de la maladie, nous dirons que l'aspect extérieur du thorax permet de constater une dépression souvent très considérable des régions sus et sous-claviculaires, signe d'une grande valeur, surtout lorsqu'il existe d'un seul côté. Nous ajouterons que les premières côtes ne sont pas ou ne sont que très peu mobiles pendant l'inspiration.

Enfin, nous remarquerons chez les phthisiques une conformation particulière des doigts et des ongles.

Les doigts sont amincis au niveau de l'articulation de la deuxième phalange avec la troisième.

ils sont renflés à l'extrémité de manière à représenter des baguettes à tambour. En môme temps rongle est comme soulevé à sa racine, et se recourbe fortement vers la région palmaire de la main : cette courbure résulte de l'amaigrissement généra], et provient de la disparition plus ou moins complète du coussinet graisseux qui sépare Fongle de la dernière phalange.

Cet état des doigts est très anciennement connu, et les doigts ainsi conformés sont désignés sous le nom de doigts hippocratiques.