CHAPITRE PREMIER

PHTHISIË GRANULEUSE GÉNÉRALISÉE, SANS LÉSION DU PAREN- CHYME PULMONAIRE AUTOUR DE LA GRANULATION ( FORME APÏRÉTIQUE, SIMPLE).

On n'a que fort rarement l'occasion d'observer cette première forme de la tubereulisation et les raisons en sont faciles à saisir. D'abord la phthisie granuleuse généralisée est incomparablement moins commune, surtout chez les adultes et les vieillards, que la phthisie granuleuse partielle, autrement dit, que la phthisie chronique classique. En second lieu, quand elle existe, elle se traduit pendant la vie par des signes si peu nombreux et quelquefois si faiblement accusés, qu'elle passe le plus souvent inaperçue, ou ne commence à être sérieusement soupçonnée, que lorsque déjà elle n'est plus à l'état de simplicité et qu'elle s'est compliquée de lésions pulmonaires inflammatoires qui modifient sensiblement l'expression symptomatique; c'est pour cela sans doute que son étude a été généralement négligée ou même complètement passée sous silence.

Cependant l'existence de cette forme importante de la tubereulisation ne saurait être un instant mise en doute ; on rencontre en effet des cas dans lesquels la maladie a pu être suivie jusqu'à la mort, dégagée de tout élément étranger, et dans lesquels l'autopsie est venue révéler la présence de granulations miliaires disséminées dans les deux poumons, sans la moindre altération du tissu pulmonaire environnant.

Il est en outre des circonstances dans lesquelles le mé-

HERARD et cornil. 13

decin surprend pour ainsi dire les granulations à leur début, c'est lorsqu'une affection de semblable nature éclate brusquement dans un organe important et enlève le malade, avant que les complications pulmonaires aient eu le temps de se développer.

L'observation suivante en est un exemple remarquable.

Une femme d'une trentaine d'années entrait au mois d'avril 1863 à l'hôpital Lariboisière pour une dyspnée dont la cause paraissait difficile à bien déterminer; elle ne toussait ni n'expectorait; elle ne se plaignait d'aucune douleur thoracique ; la percussion ne dénotait aucune différence de son dans les côtés de la poitrine, et d'une manière absolue la sonorité était normale. L'ausculalion ne faisait percevoir aucun bruit morbide, sibilant, sous-crépitant ou autre; le murmure vésieuluire était bien un peu rude, mais ce caractère particulier de la respiration existait partout et. il était permis de rapporter cette rudesse à une de ces anomalies physiologiques si fréquemment observées.

La malade était d'ailleurs sans fièvre; elle était pâle, un peu amaigrie, d'uneconstitution chétive,d'un tempérament nerveux, et ce cachet extérieur, joint à l'absence de signes évidents d'une affection pulmonaire ou de toute autre maladie organique, semblait favorable à l'idée d'une simple dyspnée nerveuse, lorsque tout à coup, deux semaines environ après son entrée à l'hôpital, elle fut prise d'une violente céphalalgie, de délire, de vomissements, de fièvre et elle succomba en quelques jours.

A l'autopsie, nous trouvâmes les lésions caractéristiques de la méningite tuberculeuse : granulations très-visibles dans la scissure de Sylvius le long des vaisseaux, et exsu-

dat inflammatoire surtout prononcé à la base du cerveau, au niveau du chiasma des nerfs optiques.

Les deux poumons étaient farcis de granulations miliaires semi-transparentes qui donnaient au doigt la sensation de petits corps grenus. Toutes ces granulations avaient un volume égal et une apparence extérieure identique. Le tissu pulmonaire qui les séparait était parfaitement sain, crépitant; il avait conservé sa couleur normale et n'offrait aucune trace de congestion ni d'inflammation. La muqueuse bronchique était pâle; les plèvres ne présentaient aucune adhérence.

Le cœur et les autres organes étaient exempts de toute altération.

C'était, comme on en peut juger, un cas véritablement type, une tuberculose miliaire généralisée dans toute sa simplicité. La lésion était identiquement la même aux poumons et aux méninges ; mais tandis que la granulation avait été à peu près inoffensive pour le tissu pulmonaire, elle avait été pour les membranes cérébrales beaucoup moins tolérantes, une cause de violente inflammation.

Nous avons en l'occasion d'observer un second cas à peu près semblable ; seulement, celte fois, la complication qui emporta le malade ne se présenta pas du côté des centres nerveux mais vers les organes urinaires.

Ce fait est relatif à un vieillard de soixante ans, entré à l'hôpital Beaujon, pour une maladie dont le diagnostic était resté longtemps incertain. Deux symptômes absorbaient seuls l'attention : d'une part, une grande dyspnée, de l'autre, de l'anasarque avec albumine dans les urines. L'examen minutieux des poumons et du cœur fournissait

des résultais complètement négatifs. Le malade finit par succomber, et, à l'autopsie, on trouva des granulations miliaires en très-grand nombre dans les deux poumons dont le tissu était resté sain. Les granulations existaient également au foie, à la rate et dans l'intérieur des reins. Ces derniers organes étaient fortement bypérémiés, et cette hypérémie s'était traduite pendant la vie par des urines albumineuses.

Dans les deux cas que nous venons de rapporter, la mort a été la conséquence de la grave complication qui s'était manifestée vers deux organes importants, le cerveau et les reins. Sans cette complication, la vie aurait pu se prolonger pendant un temps plus ou moins long, mais dont la durée ne saurait être fixée d'une manière précise.

Le danger dans la phthisie granuleuse généralisée naît en effet de plusieurs sources. Il peut dépendre des lésions pulmonaires inflammatoires qui se développent presque fatalement, mais il peut aussi ne provenir que des granulations, et, dans ce dernier cas, il se mesure à leur nombre, aussi bien qu'à la rapidité avec laquelle elles ont été déposées dans la trame organique.

On comprend en effet que le ebamp de l'hématose sera d'autant plus restreint et la gêne de la respiration d'autant plus accusée, que les granulations miliaires seront plus pressées les unes contre les autres et qu'elles auront envahi une étendue plus considérable du parenchyme pulmonaire; c'est en effet par une sorte d'asphyxie que succombent beaucoup de malades qui sont atteints de phthisie granuleuse généralisée.

D'un autre côté, la rapidité avec laquelle se fait l'érup-

lion miliaire joue un rôle important. 11 se passe ici ce que l'on observe dans un cas d'épanchement pleurétique, qui atteint la clavicule en l'espace de quelques jours et supprime brusquement la fonction de l'hématose dans tout un côté de la poitrine. L'asphyxie en est la conséquence fréquente, tandis que d'autres collections liquides tout aussi abondantes déterminent quelquefois à peine de la gêne dans la respiration, si elles se sont développées lentement, et si le poumon a eu le temps de s'habituer à cette cause de compression.

On voit se produire les mêmes phénomènes dans les congestions pulmonaires survenues peu à peu dans le cours d'une affection du cœur, ou sous toute autre influence; elles occasionnent de la dyspnée assurément, mais une dyspnée compatible avec la vie, même dans les cas où elles sont très-étendues. Viennent-elles au contraire à se développer brusquement et sur une grande surface, elles déterminent des accidents quelquefois foudroyants ; on sait que la congestion active des poumons est une des causes les plus fréquentes, peut-être la plus fréquente, de mort subite. Aussi quand aux granulations miliaires se joint un certain degré de congestion pulmonaire, avec ou sans œdème, ce qui au bout de quelque temps est la règle ordinaire, la dyspnée se trouve-t-elle notablement accrue et peut-elle arriver jusqu'à la suffocation. On en trouve des exemples remarquables dans les ouvrages de Bayle (1), Andral (2), Cruveilhier (3), Graves (fc), etc.

(1) Bayle, loc. cit., obs. 2.

(2) Andral, Clinique médicale, t. IV, obs. 5.

(3) Cruveilhier, Traité d'anatomie pathologique générale, t. IV, p. 582. Ili) Graves, Leçons de clin, méd., Irail. française du Dr Jaccoud, p. 137-

Symptômes. — Les symptômes qui trahissent l'existence de la tuberculose miliaire généralisée simple sont peu nombreux, quelquefois même nuls, et la maladie reste pour ainsi dire à l'état latent.

Ainsi M. Durand-Fardel(l) rapporte l'observation d'une femme de soixante-quatorze ans, qui mourut avec les symptômes d'une entérite; on n'avait jamais noté chez elle de phénomènes du côté des organes thoraciques . On trouva dans les poumons des tubercules en assez grand nombre; le poumon droit présentait des adhérences anciennes et générales ; le tissu de cet organe d'apparence sain, à part un certain degré d'engouement, était parsemé de tubercules sous forme de petits corps arrondis, d'un blanc grisâtre, demitransparents, du volume de grains de chènevis. Ces petils corps à peu près également distribués dans les différentes parties du poumon, se présentaient partout avec les mêmes conditions de volume, de consistance et de structure ; un grand nombre situés à la superficie du poumon soulevaient légèrement la plèvre ; le poumon gauche offrait exactement les mêmes altérations, mais aucune adhérence.

Nous croyons ces faits rares; le plus ordinairement quelques symptômes appellent l'attention vers la poitrine.

Le plus constant de tous, souvent le seul que l'on constate, c'est la dyspnée. Cette dyspnée est plus ou moins vive; lorsqu'elle est très-intense, les malades sont obligés de prendre la position assise comme dans l'asthme ou une affection du cœur. Quelquefois la mort survient dans un accès de suffocation au moment où rien ne faisait présager une terminaison aussi brusque.

fl) Hnrand-Fardel. TraHè dei Maladies dès vieillards, p. mi.

Ordinairement il existe un peu de toux, mais cette toux peut manquer complètement.

L'expectoration quand elle a lieu, ce qui est très-rare, est écumeuse, aérée, blanchâtre ; la toux et l'expectoration s'observent plus particulièrement dans les cas où le poumon se congestionne autour des granulations, et dans ces cas on peut voir survenir une hémoptysie plus ou moins abondante.

Les signes locaux sont à peu près complètement négatifs. La percussion donne un son normal et on conçoit qu'il en doive être ainsi, les granulations miliaires, même en les supposant très-rapprochées les unes des autres, étant incapables à cause de la petitesse de leur volume de modifier d'une manière sensible le son fourni par les vésicules pulmonaires restées perméables à l'air; d'ailleurs ces granulations étant le plus souvent également réparties dans les deux poumons, la légère différence de sonorité qui est la conséquence probable de la modification du tissu pulmonaire ne saurait être rigoureusement appréciée. C'est le plus souvent, en effet, par la comparaison des nuances, même faibles, qui existent entre les deux côtés du thorax, que l'on peut arriver à reconnaître s'il y a ou non lésion; le son que rend la poitrine dans l'état de santé est trop variable suivant une multitude de causes, pour qu'on puisse décider si tel son perçu identiquement le même dans les deux côtés est physiologique ou morbide.

L'auscultation ne fournit pas plus de renseignements que la percussion. L'oreille constate bien une certaine rudesse du murmure vésiculaire, mais ce caractère de la respiration perd beaucoup de sa valeur, quand il existe au

même degré dans tous les points de la poitrine. On sait en effet qu'à côté du type le plus ordinairement rencontré, existent de nombreuses variantes du murmure physiologique, et ces variantes peuvent parcourir une échelle assez étendue sans entrer nécessairement dans le domaine pathologique. Ajoutons que dans le cas où les granulations tuberculeuses sont accompagnées de quelques phénomènes de congestion ou d'œdème pulmonaire, l'auscultation fait entendre des râles sibilants ou sous-crépitants plus ou moins fins.

Les symptômes généraux sont aussi peu prononcés que les symptômes locaux. Si quelquefois on a remarqué de l'inappétence, des sueurs, un peu d'amaigrissement et' de diminution des forces, le plus souvent la nutrition est à peine troublée, les fondions digestives s'exécutent régulièrement, au début du moins.

Il n'y a pas de fièvre, et c'est un point sur lequel nous insistons. Le pouls peut être fréquent, mais la peau reste fraîche, quelquefois même froide comme dans les affections du cœur. Ce n'est que dans le cas de congestion pulmonaire active que l'on -a signalé un peu de chaleur de la peau et une certaine plénitude du pouls.

La marche, la durée et la terminaison de la phthisie granuleuse généralisée simple soulèvent des questions importantes, diversement résolues. La mort est-elle la conséquence nécessaire et rapide du développement des granulations tuberculeuses , comme le veulent 1 beaucoup d'auteurs; ou bien ces granulations peuvent-elles séjourner dans les poumons pendant des mois et même des années sans compromettre fatalement l'existence , sans troubler

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notablement la santé? Cette dernière opinion est celle de Bayle, de Laënnec, de M. Andral; c'est également celle de M. Louis, de M. Leudet, quoique ces deux observateurs semblent avoir surtout été témoins de faits d'infiltration granuleuse, limitée ù une partie seulement des poumons.

J'ai rencontré, dit M. Louis (1), des individus qui toussaient sans interruption, avaient eu des hémoptysies depuis plusieurs années, et qui pour toute lésion du parenchyme pulmonaire offraient des granulations grises d'un très-petit volume.

M. Leudet cite de son côté l'observation d'un homme mort de pneumonie qui avait présenté depuis sept à huit mois des hémoptysies et des signes rationnels de la phthisie, et chez lequel les tubercules étaient presque exclusivement à l'état miliaire, ainsi que le démontra l'autopsie.

Laënnec (2) admet que les poumons peuvent être farcis de tubercules miliaires demi-transparents, et ne donner lieu longtemps qu'à de la toux.

M. Andral (3) reconnaît même que des tubercules peuvent se former dans le poumon bien avant que la toux ne se manifeste.

D'autres auteurs ont combattu cette manière de voir en se fondant sur ce que rien ne prouvait dans les observations que les granulations fussent anciennes, et , au contraire, s'appuyant sur l'absence des transformations caséeuses pour rejeter l'ancienneté de leur origine. Pour ces mêmes

(1) Louis, loc. cit., p. 431.

(2) Laënnec, Traité de l'auscultation, p. 225.

(3) Andral, Clin, méd., I. IV, p. 107 ei suiv.

auteurs, la phthisie granuleuse généralisée n'a et ne peut avoir qu'une durée très-courte.

Quant à nous, sur ce point en litige nous ne saurions conserver la moindre hésitation; les faits nombreux qu'il nous a été donné d'observer nous permettent d'affirmer que les granulations miliaires tuberculeuses peuvent exister dans les poumons pendant un temps fort long sans accidents graves, à la condition qu'il ne surgisse aucune complication importante du côté du parenchyme ou des autres viscères, et peut-être aussi à la condition que le dépôt granuleux s'opère par éruptions successives.

L'argument tiré de la non-transformation caséeuse des granulations est un argument sans valeur, car cette transformation n'est pas fatale au bout de quelques semaines, ainsi que certains auteurs paraissent disposés à le croire. Nous nous sommes expliqués sur ce point en faisant l'anatomie pathologique de la granulation miliaire. Ne voyonsnous pas tous les jours, dans la phthisie chronique, les granulations grises conserver leur couleur , leur structure pendant des mois et des années sans présenter l'opacité jaunâtre, qui n'est autre chose, comme nous l'avons vu, que la métamorphose régressive graisseuse de leur tissu ? Or, nous l'avons démontré, ces granulations sont les mêmes; elles ne présentent d'autre différence que d'être limitées dans un cas et généralisées dans l'autre.

D'ailleurs nous avons remarqué des faits de phthisie généralisée qui nous paraissent tout à fait probants. Nous rapporterons un peu plus loin l'histoire d'un jeune homme qui, à la suite de tentatives imprudentes pour se débarrasser d'une abondante transpiration des pieds, se mit à tousser, à

cracher le sang et à maigrir. Cet état dura six mois. Il allait mieux au bout de ce temps et commençait à reprendre des forces et de l'embonpoint, quand de nouveau il eut une hémoptysie qui fut le prélude d'une pneumonie à laquelle il succomba au bout de quelques jours. A l'autopsie, nous constatâmes dans les deux poumons, indépendamment de l'hépatisation du lobe supérieur gauche, un nombre considérable de granulations grises demi-transparentes. Nul doute que celte tuberculose miliaire ne datât du moment où la toux s'était déclarée.

Nous pourrions encore citer l'observation d'un autre malade de notre service hospitalier qui toussait depuis six mois, maigrissait et perdait ses forces au point d'être obligé de cesser ses fonctions de sergent de ville et qui fut emporté dans l'espace de quelques jours par une méningite tuberculeuse. Nous trouvâmes les poumons criblés de granulations miliaires transparentes non caséeuses. 11 ne viendra à l'idée de personne que ces granulations s'étaient développées au moment de la méningite, tandis qu'il est naturel de supposer qu'elles remontaient à l'époque où avaient apparu les symptômes pulmonaires, absolument comme dans les faits cités précédemment de MM. Louis et Leudet. Ce qui le démontre jusqu'à l'évidence, c'est que les poumons adhéraient aux parois thoraciques par des fausses membranes très-épaisses, qui ne pouvaient s'expliquer que par des pleurésies anciennes, postérieures aux granulations.

Pour mettre complètement hors de doute ce fait capital de l'histoire de la phthisie, nous croyons utile d'emprunter aux auteurs quelques observations qui confirment pleinement les idées que nous défendons.

Nous trouvons dans Bayle (1) le fait suivant :

Un journalier âgé de trente ans, d'un tempérament sanguin, avait toute la fraîcheur et l'embonpoint de la jeunesse lorsqu'il fut reçu à la Charité, le 14 mai 1805. Il était cependant indisposé depuis trois ans, sujet à des rhumes répétés et il n'avait jamais cessé entièrement de tousser et de cracher depuis sa vingtième année; cependant il n'avait pas maigri.

Deux mois avant son entrée à l'hôpital, il avait eu une violente hémoptysie et depuis six mois il ressentait un malaise interne indéfinissable, et il avait souvent des sueurs la nuit.

Le 7 mai, vers le soir, nouvelle hémoptysie abondante.

Le 15 mai, à son entrée, il avait appétit, ne paraissait pas malade, avait le teint frais et n'offrait pas la moindre trace d'amaigrissement. Pas de fièvre, il y avait seulemeni de la toux; les crachats n'étaient pas sanglants; ils étaient abondanls, muqueux et d'un blanc opaque.

Du 15 au 17 mai, l'état de cet homme s'améliora progressivement et il se proposait de sortir bientôt de l'hôpital.

Le 18 mai, à huit heures du matin, il se trouvait encore très-bien.

A neuf heures, il fut pris subitement d'une hémorrhagie très-abondante et d'une violente suffocation; il expira dans cet état un quart d'heure après.

Examen nécroscopique. — Tout était parfaitement sain dans le crâne, qui fut examiné avec soin.

Le cœur était dans l'état naturel ainsi que l'aorte.

(1) Bayle, loc.cit., observalion IV, p. 138.

l'HTHISIE GRANCLEUSE GÉNÉRALISÉE. 205

Les poumons étaient libres et paraissaient sains an premier coup d'oeil, mais leur tissu était rempli d'un grand nombre de granulations miliaires et lenticulaires dures et résistantes , qu'on distinguait facilement en pressant le poumon entre les doigts. Après l'avoir incisé, on voyait ces granulations qui étaient demi-transparentes et d'un blanc luisant. Les granulations, plus nombreuses dans les lobes supérieurs que dans les inférieurs, ressemblaient à de petits grains de grêle.

La tracbée artère, les bronches , et les ramifications bronchiques étaient remplies de sang caillé consistant; la membrane muqueuse des voies aériennes était parfaitement saine et n'offrait absolument aucune rougeur. Dans le bord inférieur des lobes des poumons, le sang paraissait eu quelques endroits un peu extravasé dans le tissu pulmonaire.

Tous les autres organes étaient sains.

Ainsi, dans cette remarquable observation, on voit que des granulations ont pu exister dans les deux poumons, en très-grand nombre pendant plusieurs mois et peut-être pendant plusieurs années sans déterminer la mort. Loin de là, le malade au moment de son entrée à l'hôpital avait toutes les apparences de la santé, il était sans fièvre, avait le teint frais et un embonpoint notable. Seulement il toussait. Sans la dernière hémoptysie foudroyante, il allait quitter l'hôpital et eût pu vivre longtemps encore. On ne saurait pas un instant supposer que le dépôt granuleux s'était effectué au moment même de l'hémoptysie et de la mort; il faut alors remonter an moins deux mois

en arrière, à l'époque du premier crachement de sang, et il est très-vraisemblnble, lorsque plusieurs mois auparavant s'étaient manifestés la toux, les sueurs, le malaise interne, que les poumons étaient déjà envahis par les granulations. Bayle n'hésite pas à faire dater le début des accidents de plus loin encore, du moment où avait, apparu la toux, c'està-dire trois ans avant la mort, et il considère la phthisie granuleuse simple comme une des espèces les plus chroniques de ce genre de maladie.

L'observation suivante de la clinique médicale de M. Andral (1) est non moins démonstrative.

Un passementier âgé de vingt-neuf ans, ayant toujours été maigre et d'une faible constitution, est pris d'une abondante hémoptysie à l'âge de vingt-quatre ans ; elle cesse au bout de quinze à vingt jours, mais pendant six mois le malade continue à tousser-, il dépérit de plus en plus; il est saigné plusieurs fois et couvert de vésicatoires. Au bout de ce temps la toux diminue, puis cesse ; les forces se rétablissent et le malade à peu près revenu au même état où il se trouvait avant son catarrhe, comme il l'appelait, reprend ses occupations. Au bout d'un an environ, seconde hémoptysie et réapparition d'une nouvelle bronchite qui dure tout l'hiver et cesse au printemps. Deux ans se passent sans nouvel accident du côté de la poitrine, seulement la res* piration est habituellement un peu courte et le système musculaire a peu d'énergie. Parvenu à l'âge de vingt-huit ans, le malade contracte un nouveau rhume qui ne débute pas, comme les précédents, par une hémoptysie ; ce rhume

(1) Andral, Clinique mèdkale, t. IV, p. 302.

PtiTHISlE GRANULEUSE GÉNÉRALISÉE. 207

dure quatre à cinq mois, puis il cesse encore et aussi complètement que les autres.

Pendant les huit mois qui précèdent l'entrée du malade à la Charité, la toux est nulle, la respiration assez libre, et rien n'indique un état morbide des organes thoraciques. Enfin il est pris d'une gastro-entérite aiguë peu intense et entre à l'hôpital. Il donne alors les détails suivants : depuis l'invasion de l'affection abdominale, il a recommencé à tousser; mais cette toux est légère et semble n'être qu'un symptôme très-secondaire. L'auscultation fait entendre le bruit respiratoire net partout mais très-fort. Persistance de la fièvre, de la rougeur de la langue, de la sensibilité épigastrique et du dévoiement pendant les trois jours suivants ; puis l'abdomen devient tout à coup le siège d'une vive douleur , que la moindre pression exaspère ; il est dur, tendu, tuméfié ; la face pâlit et se grippe, le pouls acquiert une extrême fréquence; des vomissements continuels ont lieu ; ces symptômes de péritonite augmentent de plus en plus et emportent le malade le cinquième jour de leur apparition.

L'ouverture du cadavre montre dans les deux poumons de nombreux tubercules très-p.etits, blancs ou grisâtres, qu'entourait un parenchyme très-sain. Épanchement séropurulent dans le péritoine. Injection arborescente de la membrane muqueuse de l'estomac dans sa portion splénique, de celle du quart inférieur de l'intestin grêle et du caecum 5 quelques pustules rougeâtres avec ulcération de l'une à son sommet, un peu au dessus de la valvule iléo-csecale.

Ici encore il est bien évident que les granulations mi-

liaires existaient avant l'invasion de l'affection abdominale à laquelle succomba le malade, et cependant il avait cessé de-tousser depuis quelques mois et bien que d'une constitution faible, il jouissait d'une bonne santé. Il est vraisemblable que la production de granulations s'est effectuée en plusieurs éruptions : qu'elle a commencé à peu près à l'époque où se manifesta la première hémoptysie, et que chaque poussée successive a été marquée par la réapparition de la toux et du crachement de sang.

Nous pourrions multiplier les exemples, mais les faits qui précèdent suffisent pour prouver que les granulations miliaires tuberculeuses peuvent exister en quantité notable dans les deux poumons, et cela pendant un assez long temps sans déterminer d'accidents graves , quelquefois même sans provoquer d'autres symptômes qu'une toux et une oppression plus ou moins vives. L'état des granulations est dans ces cas variable. Si chez un certain nombre de malades, ces granulations sont jaunes, opaques, caséeuses, il faut reconnaître que souvent elles ont conservé leur couleur grisâtre et leur demi-transparence, de telle sorte que l'on s'exposerait à de graves erreurs, si l'on voulait toujours calculer leur âge précis d'après l'apparence extérieure. Sans doute, chez un même individu, les granulations jaunes sont plus anciennes que les granulations grises, mais on n'est pas autorisé à conclure que ces dernières sont nécessairement d'origine récente.

Diagnostic. — Les considérations qui précèdent font pressentir toutes les difficultés que l'on rencontre dans la pratique lorsqu'il s'agit d'établir le diagnostic de la phthisie granuleuse généralisée simple. Aussi bien, il faut le rccon-

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naître, celte maladie est-elle le plus ordinairement méconnue pendant la vie. C'est surtout dans les cas où la toux n'existe pas et où rien n'attire spécialement l'attention vers la poitrine, dans ces cas véritablement latents, que les incertitudes sont grandes et l'erreur pour ainsi dire inévitable. Même lorsque le médecin constate de la dyspnée et de la toux, il lui est bien difficile, en l'absence de signes plus caractéristiques fournis par la percussion et l'auscultation, de pouvoir affirmer la véritable nature de la maladie. C'est en pareil cas qu'il doit s'aider de toutes les circonstances capables de lui apporter un utile renseignement , antécédents héréditaires, affections antérieures, symptômes actuels concomitants, etc.

Le fait d'une hémoptysie brusquement apparue au milieu des phénomènes dyspnéiques pourra mettre sur la voie du diagnostic, surtout si l'exploration du cœur démontre l'absence d'une lésion des orifices de cet organe, susceptible de produire également la toux, l'oppression et les crachements de sang.

Ce qui contribuera particulièrement à jeter de vives lumières dans une maladie aussi obscure, ce sera l'apparition de quelques autres troubles fonctionnels importants, une diarrhée persistante, par exemple, la présence de l'albumine dans l'urine avec douleurs rénales, une sensibilité anormale du ventre avec développement progressif d'un épanchement ascitique, ou bien encore les symptômes cérébraux qui annoncent une méningite.

C'est en effet un caractère de la phthisie granuleuse généralisée d'être le plus souvent accompagnée de tuberculisation diffuse dans un plus ou moins grand nombre d'or-

HÉRARD ET CORNIL. 14

ganes de l'économie, particulièrement dans la rate, les reins, le foie, le cerveau, etc., et de préférence sur la séreuse qui recouvre ces viscères. Presque toutes nos observations mentionnent cette coïncidence, que signalent également la plupart des auteurs, non-seulement dans l'enfance où la généralisation des produits granuleux est la règle , mais encore chez l'adulte, comme le démontrent les faits si nombreux et si intéressants de MM. Gosset (1), Colin (2), Empis(3), etc., et même chez les vieillards, ainsi qu'on peut en trouver la preuve dans une fort bonne thèse sur la tuberculisation des vieillards, par M. Moureton (h).

Il semble véritablement que la dissémination des granulations miliaires dans les divers organes de l'économie soil proportionnelle à l'étendue de la tuberculose miliaire dans les poumons. Si cette luberculose est générale comme dans la forme de phthisie que nous étudions en ce moment, un grand nombre de viscères et de membranes séreuses sont atteints simultanément; dans la phthisie chronique, au contraire, dans laquelle, ainsi que nous le verrons plus loin, les granulations pulmonaires sont au début peu nombreuses et circonscrites aux sommets, les granulations sont également très-rarement observées dans les autres cavités splanchniques; ce n'est souvent que plus tard, lorsque les lobes du poumon ont été envahis de haut en bas, que l'on voit l'intestin, le larynx se prendre à leur tour, et encore les lésions que l'on rencontre dans ces deux organes

(1) Gosset, thèse inaugurale, 1854.

(2) Colin, Etudes clin, deméd. milit., 1864*

(3) Empis, De la granulie, 1865.

(û) Moureton, thèse inaugurale, 1863.