DE LA

La phthisie pulmonaire a été fort anciennement connue. Une maladie qui imprime à la physionomie un cachet aussi profond et aussi caractéristique ne pouvait échapper au génie observateur des médecins de l'anliquité. Les descriptions qu'ils nous ont laissées de la consomption pulmonaire sont encore aujourd'hui d'une vérité saisissante. Le portrait, en particulier, qu'en a tracé Arétée (1) est devenu classique, et il reste dans la science comme un modèle qui n'a jamais été surpassé.

Toutefois, on le comprend, privés des lumières de l'anatomic pathologique, n'ayant pour se guider que les signes extérieurs souvent infidèles ou insuffisants, les observateurs durent confondre et confondirent en effet sous le nom de phthisie non-seulement des affections pulmonaires chroniques de nature fort différente, mais encore des maladies étrangères aux organes de la respiration. Aussi vit-on pendant une longue série de siècles l'expression de phthisie

(1) Artis medicœ principes. 1517, in-fol., cap. VIII. p. 26, édition de Henri Etienne.

IIKRARD ET COHN'IL. 1

(de ipôteiv, sécher), indistinctement appliquée à toutes les maladies qui entraînent le dépérissement du corps, la consomption. On admettait des phthisies nerveuse, gastrique, hépatique, cancéreuse, scorbutique, etc. Plus tard, ce fut uniquement au marasme déterminé par les lésions de l'appareil respiratoire que fut réservé le nom de phtliisie.

Le mot tubercule n'avait pas alors le sens précis que lui ont assigné les analomo-pathologistes modernes : dans le langage de Celse, Arétée, Galien, Cœlius Aurélianus, Oribase, Àétius, Alexandre de Tr'alles, Paul d'Egine, etc., il signifiait simplement tumeur, nodosité, quel que fût son siège, quelle que fût sa nature.

On serait tenté de croire cependant que déjà quelques médecins dans l'antiquité avaient entrevu la cause anatoinique de la phlhisie pulmonaire. Suivant Hippocrate, la maladie est produite par une tumeur crue, cpu(j.a, se développant dans les poumons, puis se ramollissant et amenant, la consomption. Si nous en croyons Frédéric Hoffmann (1), Arétée aurait eu de la phlhisie pulmonaire une notion plus précise encore et aurait connu les nodosités tuberculeuses des poumons. Hoffmann prête, en effet, à Arétée cette phrase: « Phthisici, antequam manifestissignis,pr3esertim sputo putrido etpurulento, se prodit morbus, in pulmonibus lovent tubercula, sive nodos scirrhosos, a materia viscosa latescente atque in duritiem abeunte, et ita tabidi per pluros annos vivunt, antequam in actum corruptionis vel abcessus transeunt. » Mais nous n'avons trouvé ce passage explicite ni dans l'édition d'Henri Etienne, ni dans celle de Haller.

(t) FiTtléric Hoffmann, Opéra omnia. Ccnève, rdii. de Tourdes, p, 285( 17/i8.

IiNTRODUCTION HISTORIQUE. 3

Quelque Imparfaites que fussent sur ce sujet les connaissances anatpmiques des médecins anciens, elles ne reçurent aucun perfectionnement pendant toute la durée du moyen âge, de la part des Arabes vainement occupés à copier et à commenter les livres grecs et romains. Nous sommes forcés de passer plusieurs siècles sous silence pour arriver au moment où se réveille enfin l'esprit de critique et d'observation.

Les premières données anatomo-pathologiques et cliniques précises sur la phibisie remontent à Félix Plaler (1), Beiinet (Bencdictus) (2) et Tbéo. Bonet (3). Dans le Sepulchretum où sont réunis un si grand nombre de faits intéressants, Bonet donne en délail (t. I. p. 397 et suiv.) plusieurs observations avec autopsie, où sont parfaitement décrites les lésions de la tuberculose pulmonaire, les granulations contenant une matière comme sébacée, les cavernes, etc.

11 est facile de s'apercevoir à la lecture de Bonet, et de plusieurs auteurs du xvme siècle, de Frédéric Hoffmann (loc. cit.), de Lieulaud (ft), de Stark (5), qu'ils ont demandé leur instruction aux ouvertures de cadavres plutôt qu'aux livres poudreux ; Hoffmann mentionne un état particulier

(1) Felicis Plateri praxeos de cognoscendis , etc. Basileae, 1656. in-4, t. III, p. Û74-486.

(2) Tabùlorum theatrum. London, 1656, in-8°, 1665, in-12.

(3) Medicina septenlrionalis collatitia. Genève, 1686, Léonard Chovel, in-fol.

(Il) Lieulaud, Précis de la médecine pratique. 1776, t. I.

(5) Stark, London médical communication?, 178/|. Vol. 1, p. 321. — The Works of the laie Williams Stark consisting of clinnul and anatomical observations. Ed. Cannichael Smith. Londres, 1788,

Il INTRODUCTION HISTORIQUE.

du l'oie, sans spécifier sa nature. « Hepar magnae molis » et pallia* uni. »

Morgagni (1), qui nous a laissé tant de travaux remarquables sur l'anatomie pathologique, n'a pas fait autant pour la phthisie que pour les autres parties de la science. Il croyait cette maladie contagieuse et redoutait les examens cadavériques ; aussi sa description est-elle relativement trèsincomplète.

Pendant que, dans le cours de xviii" siècle, l'anatomie pathologique commençait à jeter quelque clarté sur l'histoire du tubercule, il semble que d'autres médecins et des plus renommés mettaient leur honneur à l'obscurcir de nouveau. Ainsi Morton (2) reconnaît quatorze espèces de phthisie pulmonaire; Sauvages (3) vingt; Portai (II) quatorze. Ces auteurs, pour multiplier ainsi, comme à plaisir, les espèces de phthisie, se tondaient sur la considération de la cause qui a engendré la maladie, et admettaient sans hésitation l'étiologie la plus hypothétique : par exemple, l'hystérie, la mélancolie, la suppression d'une gonorrhéc virulente, le rhumatisme, la goutte, etc.

L'influence fâcheuse de la phthisiologie de Morton se fit sentir pendant toute la seconde moitié du dernier siècle, et ses opinions eurent encore des adhérents au commencement de celui-ci, même après qu'eurent paru les immortels

(1) Morgagni, 22e lellre. Du crachement de samj et des crachats purulents et sordides, édition de l'Encyclopédie, l. I, p. 519, 542, 1837, in-8.

(2) Richard Morton, Opéra omnia, Lyon, 1737, in-6°, t. I, p. 8I-IZ16.

(3) Sauvages, Nosologia methodica sistens morborum classes. Amslclodanri.

(4) Portai, Observations sur la nature et le traitement de la phthisie. Paris, 1792.

ouvrages de Bayle et de Laennec. Nous retrouvons , en effet, des espèces semblables signalées dans la compendieuse pathologie de Joseph Frank (1) qui, avec le vain étalage d'une bibliographie inépuisable, a accumulé toutes les erreurs de ses devanciers.

Nous ne ferons que mentionner en passant le nom de quelques médecins qui ont précédé Bayle ; qu'cst-il resté, en effet, des ouvrages de Dupré de Lisle (2), de Raulin (3), de Reid (4), de Marx (5), de Salvadori (6), de Ryan (7), de Whitte (8), de Baumes (9), de Brieude (10) et de Bonnafox de Mallet (11) ? Des travaux d'un ordre supérieur ne tardèrent pas à les plonger dans l'oubli le plus profond.

En 1809, Bayle (12) décrit le premier les tubercules miliaires et la phtbisie granuleuse : il admet six espèces de phlhisie : 1" tuberculeuse, 2° granuleuse, 3° avec melanose, !i° ulcéreuse, 5° calculeuse, 6" cancéreuse. Bien que le cancer du poumon et toutes les formes de la méla-

(1) Joseph Frank, I. IV, p. 228, édition de V Encyclopédie, 18'i0.

(2) Dupré de Lisle, Traité des maladies de poitrine connues sous le nom de phthisie pulmonaire. Paris, 1769, in-12.

(3) Raulin, Traité de la phthisie pulmonaire, 1782, in-8.

(û) Essay on the nature and cure of the phthisis pulm. London , 1 782, in-8.

(5) Marx, Von der Lungenschwindsucht. Hanovre, 178i, in-8.

(6) Del morbo tisico, libri III. Trente, 1787, in-8. Sperienze e riflessioni sul morbo tisico. lbid., 1789, in-£i°.

(7) An inquiry into the causes, nature and cure ofthe consumption of the lungs. Dublin, 1788, in-8°.

(8) Observations on the nature and method of cure of the phthisis pulmonalis, 1792, traduit en français, par Tardy. Paris, 1793, in-8.

(9) Baumes, Traité de la phthisie pulmonaire. Paris, 1 798, in-8.

(10) Brieude, Traité de la phthisie pulmonaire. Paris, 1803, in-8, 2 vol.

(11) Bonnafox de Mallet, Traité de la phthisie pulmonaire. Paris, 1804, in-8.

(12) Bayle, Recherches sur la phthisie pulmonaire. Paris, 1810, in-8.

nose, non plus que la phthisie ulcéreuse qui n'est autre que la gangrène, ne puissent être aujourd'hui rangés dans la même classe de maladies que la tuberculisation, bien que ses descriptions soient en général incomplètes, on ne doit pas moins rapporter à Bayle l'honneur d'avoir le premier établi que la nosographie de la phthisie doit être basée sur l'anatomie pathologique , et non , comme on l'avait l'ait jusqu'à lui, sur des considérations étiologiques peu précises, sur des symptômes dominants ou sur des complications étrangères à la maladie.

La première espèce de Bayle, la phthisie tuberculeuse, comprend les tubercules, enkystés ou non, qui peuvent être miliaires, crus, ramollis ou ulcérés. Il distingue avec un grand sens celle espèce de la suivante ou phthisie granuleuse, et insiste sur le diagnostic anatnmique des tubercules miliaires (1re variété), d'avec les granulations miliaires (2e variété). Celles-ci, dit-il, « sont transparentes, » luisantes... elles paraissent de nature et de consistance » cartilagineuse ; leur volume varie depuis la grosseur » d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de blé ; elles » ne sont jamais opaques et ne se fondent pas. Ces divers » caractères les distinguent parfaitement des tubercules » miliaires qui ont le même volume, mais qui sont toujours » gris ou blancs et opaques, et qui finissent par se fondre » en totalité. » Nous avons tenu à citer ce passage ; car nous verrons bientôt, dans les chapitres consacrés à l'anatomie pathologique, que Bayle avait pressenti une partie de la vérité eu ce qui concerne la distinction de la granulation miliaire d'avec la pneumonie tuberculeuse.

Deux années plus tard, Laennec, le génie médical de

INTHODUCTION HISTORIQUE. 7

notre époque, publiait, dans le Dictionnaire des sciences médicales (article Anatomie pathologique,' t. II) ses premières recherches anatomo-pathologiques surles tubercules. 11 les regardait comme des productions accidentelles, c'està-dire étrangères à l'état normal et n'ayant pas d'analogues dans l'économie animale saine. Dédaignant de réfuter l'hypothèse ancienne que Broussais devait faire revivre, à savoir que les tubercules sont des masses lymphatiques, il décrivait les modifications si diverses du poumon et des autres organes dans la tuberculose, comme l'évolution d'une substance unique, accidentelle et sans analogue, la matière tuberculeuse. Il n'existait dès-lors plus pour lui qu'une seule espèce de phthisie, la phthisie tuberculeuse. Nous aurons à discuter sérieusement, et à combattre, aussi bien avec nos observations particulières, qu'à l'aide des travaux les plus récents, les opinions de Laennec sur l'anatomie pathologique générale, science qu'en réalité il a créée dans l'article que nous venons de citer. Qu'il nous suffise de dire pour le moment, que l'histoire des tumeurs telle que l'avait formulée l'illustre professeur du Collège de France, a été la base de l'enseignement jusqu'à ces dernières années; qu'elle a entraîné les premiers micrographes à admettre l'hétéromorphisme, la spécificité des éléments des productions morbides; et qu'on peut encore aujourd'hui mesurer ses profondes racines à la résistance qu'on éprouve à les arracher.

Laennec distinguait, au point de vue anatomo -pathologique, les tubercules pulmonaires en corps isolés et en infiltrations. La première forme présente quatre variétés principales : — 1° Tubercules miliaires, 2° tubercules crus,

3° granulations tuberculeuses, k" tubercules enkystés. La seconde forme offre aussi trois variétés : infiltration tuberculeuse informe, grise et jaune.

Partout, pour Laennec, le produit nouveau était constitué par une substance unique, la matière tuberculeuse, grise et demi-transparente d'abord, puis jaune et opaque. Se fondant sur cette unité de la matière tuberculeuse, il reprochait à Bayle d'avoir regardé les granulations tuberculeuses comme étant d'une nature différente des tubercules miliaires, aussi bien que d'en avoir fait des cartilages accidentels ; car, dit-il, si cette opinion était fondée, on les verrait quelquefois passer à l'état osseux, ce qui ne s'est jamais vu. L'argument de Laennec, comme on peut en juger, ne valait guère mieux que Passertion hypothétique de Bayle : car beaucoup de cartilages ne passent jamais à l'état osseux, et la caractéristique du cartilage nous est donnée par les connaissances hislologiques que ni l'un ni l'autre ne pouvaient avoir. Aussi Laennec, et bien d'autres longtemps après lui, sont-ils tombés dans la même erreur que Bayle, en appelant cartilagineux des tissus morbides qui ne le sont pas; les épaississements de la plèvre par exemple. Cependant Laennec est forcément amené luimême, par la comparaison des granulations tuberculeuses avec les tubercules miliaires, à en faire deux variétés distinctes; bien qu'il ait vu les granulations tuberculeuses devenir opaques et jaunes à leur centre, et même se ramollir.

Les descriptions anatomo-palhologiques de Laennec sont d'une exactitude admirable pour tout ce qu'il est possible de constater à simple vue, mais il ne pouvait prévoir

et deviner les modifications que de nouveaux moyens d'éludé devaient apporter par la suite à la compréhension des lésions anatomiques qu'il avait décrites et dénommées. Longtemps après la mort de Laennec, il était réservé à Reinhardt et à Vircliow de montrer les différences histologiques si tranchées qui séparent les granulations tuberculeuses de l'infiltration semi-transparente, de l'infiltration grise et des tubercules miliaires et crus de Laennec; Beinhart, en effet, prouvait, en 1851, que ces dernières lésions ne diffèrent pas au point de vue anatomique de ce qu'on trouve dans la pneumonie.

Aussi, malgré le retentissement et l'influence des découvertes anatomiques de Laennec, elles ne suffiraient pas à immortaliser son nom s'il n'avait en même temps inventé l'auscultation, admirable moyen qui nous fait apprécier les modifications du poumon comme si elles s'opéraient sous nos yeux, qui nous permet de les voir, malgré les parois thoraciques, comme au travers d'une glace. Broussais reprochait à Laennec de trancher du devin, d'affirmer avec une étonnante intrépidité ce qui se passait à l'intérieur du corps de ses malades comme s'il y eût été. N'est-ce pas là, en effet, l'exacte vérité, el la plus belle apologie que Broussais put faire de son rival ?

Broussais (Examen des doctrines, t. Il, 1821), avec son immense talent si bien approprié à la polémique, combattit les opinions de Laennec. Pour lui, loin d'être une matière étrangère à l'organisme, la tuberculose n'était autre qu'un mode particulier d'inflammation chronique des poumons. Il reconnaissait (Histoire desphlegmasies chroniques, d1' édition, 1826, t. H, p. 2) deux ordres de phlegmasies chro-

niques des poumons; les unes entretenues par l'inflammation des capillaires sanguins, les autres par l'inflammation des capillaires lymphatiques. Ces dernières constituaient la tuberculisation, et elles étaient toujours précédées ou accompagnées par la phlogose des vaisseaux capillaires sanguins ; ou, en d'autres termes, les inflammations chroniques des voies respiratoires, pneumonies, bronchites, laryngites, pleurésies, causaient le plus souvent la tuberculisation.

Ces idées de Broussais n'étaient pas nouvelles. Déjà Bagiivi et Max. Stoll (1) rapportaient la phthisie à une inflammation latente. Ce dernier dit, en effet : « Si une inflam- » mation des ramifications broncbiques ou une pneumonie » douce en apparence attaque un sujet qui ne s'alite même

» pas, on l'appelle péripneumonie latente elle est sou-

» vent chronique, fréquemment héréditaire et se termine

» alors parla phthisie Elle a pour causes : 1° celles qui

» sont propres à produire la pleurésie ou la pneumonie ; » 2° quelques autres qui lui sont particulières (et celles-ci » sont plus fréquentes). Elle provient, en effet, d'une pleuro- » pneumonie antécédente non entièrement résolue, d'un ea- » catarrhe devenu inflammatoire par négligence, etc. » Telle est aussi l'opinion de Lepecq de la Clôture, de Pujol, etc.

L'assertion erronée de Broussais, qui place les tubercules dans le système lymphatique , était aussi une hypothèse très-ancienne, formulée par plusieurs auteurs des deux derniers siècles, R. Mead, en particulier, qui les regardaient comme des glandes lymphatiques scrofuleuses.

Ces deux points essentiels de la doctrine de Broussais,

(1) Cilés par M. BOUillaUtI, Clinique médicale, l. III, 1837.

l'irritation regardée comme la cause, une production lymphatique comme l'effet dans la tuberculose pulmonaire, ont tenu depuis lors jusqu'à nos jours une grande place dans l'histoire de cette affection; nous en verrons bientôt le reflet dans les idées toutes récentes professées par Virchow et Foèrster.

Par le court exposé qui précède, on peut juger des différences profondes qui, sur cette question du tubercule, séparaient Broussais de Laennec. Suivant Broussais, les tubercules, regardés par Laennec comme des produits étrangers à l'organisme, qui s'y développent, se ramollissent et passent par toute la série de leurs phases rétrogrades, étaient des créations ontologiques; suivant Laennec , l'irritation de Broussais , ou exaltation des propriétés vitales, regardée comme la cause de toutes les maladies, était une hypothèse peu probable : les adversaires se combattaient avec les mêmes armes. Tous les deux, en prenant leurs hypothèses pour des réalités absolues, s'éloignaient de l'observation positive. La lutte fut ardente, passionnée même; on pourrait presque dire, Innt fut grande l'influence exercée par ces deux puissants génies, qu'elle se prolongea longtemps après leur mort et qu'elle dure encore de nos jours. Ne retrouvet-on pas en définitive la pensée de Laennec ou celle de Broussais au fond de toutes les opinions qui, depuis ce duel mémorable, ont surgi dans la science? N'est-ce pas toujours le tubercule considéré comme une production accidentelle, une néoplasie héléromorphe , ou bien une. altération des tissus sous l'influence de l'irritation , un processus irritait' f ?

M. Louis, dans sa monographie qui est restée un modèle d'observation rigoureuse, se rangea complètement aux vues générales de Laennec. Il publia en 1825 (1) le résultat de ses consciencieuses recherches basées sur l'analyse de 167 observations suivies d'autopsie; il décrit les lésions anatomiques du poumon et de tous les organes des phthisiques avec une admirable exactitude. Il formule en chiffres la fréquence des altérations tuberculeuses des divers organes, précise la nature graisseuse de l'altération du foie, et pose ces deux lois qui ont rencontré de bien rares exceptions : 1° les tubercules siègent primitivement au sommet des poumons, et ils y sont toujours plus anciens qu'à la base; 2° il n'y a pas d'organe atteint de tubercules sans que le poumon ne le soit lui-même.

De son côté, M. Andral, danssaC7mi</ue médicale{t. III, lr" édition, 1826), et dans son Précis d'anatomie pathologique (t. I, p. 407-438, et t. II, p. 537, 1829), nous donnait l'histoire clinique et anatomique de la tuberculisation basée sur ses observations personnelles, et il recommençait le travail de Laennec, aussi bien en auscultation qu'en anatomie pathologique, en le corrigeant et l'augmentant. L'illustre professeur s'éloignait beaucoup des idées de Laennec dans sa compréhension générale de la tuberculose. Il ne regardait pas la matière tuberculeuse comme un corps étranger, jouissant d'une individualité propre, mais seulement comme un produit de sécrétion morbide non organisable qu'il classait à coté du pus. Il ne croyait pas avec Laennec que les .tubercules commençassent par des gra-

(1) Louis, Recherches ana!omo-patholor)iqnes sur la phthisie. 1825.

INTRODUCTION HISTOKIOJIE. 13

nidations semi-lransparentes, et encore moins, comme le voulait Baron, par une vésicule transparente hydatiforme. Pour lui, le tubercule est un corps opaque, blanc, jaunâtre, friable, arrondi, sans trace d'organisation, qui peut subir deux sortes de transformations : 1° la transformation purulente ; '1° la transformation crétacée. La transformation purulente ou ramollissement du tubercule était due, suivant l'opinion émise par Lombard, de Genève (Thèse inaugurale, Paris, 1827), à ce que ses particules agissant comme corps étrangers sur les parties saines voisines, y déterminaient une sécrétion de pus qui se mélangeait lui-même au tubercule pour le désagréger.

Relativement aux causes des tubercules, M. And rai faisait, à l'exemple de Broussais, jouer un grand rôle aux bronchites, aux laryngites et aux congestions, même aux liémorrlmgies du parenchyme pulmonaire. Il se rapprochait de la médecine physiologique, et pour caractériser le phénomène essentiel de la luberculisation, il empruntait à la physiologie le mot de sécrétion. Cette dénomination, nous devons le dire, n'était pas exacte, car la matière qui constitue les tubercules n'est pas une sécrétion simple d'une substance organique, mais consiste essentiellement dans la genèse d'éléments figurés nouveaux qui possèdent en eux-mêmes toutes les propriétés vitales de naissance, de nutrition, d'accroissement, de reproduction et de destruction.

A la même époque, M. le professeur Cru veilhier publiait ses premiers travaux sur la question qui nous occupe. Il émettait cette opinion, qu'avant que le tubercule se présentât comme un corps dur, ou pouvait saisir dans son

ilX IHYItOWfiCTION HISTORIQUE.

existence une période moins avancée, dans laquelle ce tubercule élait encore liquide à l'état de pus. M. Cruveilhier s'appuyait en cela sur les résultats d'injections de mercure dans les bronches au moyen desquelles il obtenait de petits points opaques puriformes d'abord, puis jaunes qui lut semblaient être des tubercules (i). Nous aurons plus tard à revenir sur ces expériences et à les interpréter. Quoi qu'il en soit, notre cher et vénéré maître M. Cruveilhier n'hésitait pas à regarder les altérations anatomiques des tuberculeux comme un mode particulier d'inflammation, et comme telles, il les a placées dans sa dix-septième classe, consacrée aux inflammations (2).

Il distingue au point de vue anatomique : 1° les granulations tniliaires solitaires; 2° les granulations miliaires groupées, ou tubercules ; 3° les tubercules groupés, agrégats tuberculeux, ou matière tuberculeuse infiltrée; 4° les cavernes tuberculeuses. Pour lui, les tubercules ne sont autre chose qu'un groupe de granulations miliaires et la tuberculose infiltrée, un agrégat de gros tubercules. Pour lui comme pour Magendie (3), les granulations et l'infiltration tuberculeuses siègent dans les alvéoles pulmonaires, et les excavations résultent de l'association d'une phlegtnasie purulente avec la phlegtnasie tuberculeuse. Non-seulement M. Cruveilhier regarde les inflammations des bronches et des poumons comme une cause fréquente des tubercules qui ne sont eux-mêmes qu'un mode particulier d'inflammation, mais encore il fait jouer à la pneumonie un rôle

(1) Nouvelle bibliothèque médicale, septembre et novembre ]8'J6.

(2) Cruveilhier, Traité d'anatomie pathologique générale, I. IV, p. ^85.

(3) Magendie, Journal de physiologie expérimentale, t. 1, p. 82, 1S21.

INTKUDL'CTIOS HISTORIQUE. 15

capital clans la marche de la phthisie. C'est toujours la pneumonie qui , pour lui , détermine la fièvre et ton t le cortège des graves symptômes qui conduisent le malade au tombeau ; c'est la pneumonie suppurée qui constitue la période de ramollissement des tubercules, la matière tuberculeuse ne pouvant se ramollir que par son mélange avec le pus. Aussi, suivant M. Cruveilhier, les tubercules peuvent guérir (1): « Prévenez la phlegmasie, dit-il, et vous guérirez vos malades. » Nous aurons à revenir bien des lois dans le cours de cet ouvrage sur les travaux de l'éminent professeur qui a, plus que tout autre, dans le cours de sa carrière si bien remplie, contribué à faire de l'anatomie pathologique une science positive.

M. le professeur Bouillaud (2) enrichit la science d'observations nouvelles, et se rangea pleinement à l'opinion de Hroussais en considérant la phthisie comme une inllammation chronique.

M. le professeur Natalis Guillot (3) précisa, mieux qu'on ne l'avait fait avant lui, le mode de début des granulations miliaires, leur siège au-dessous de la membrane muqueuse des plus fines divisions bronchiques, leur ulcération, point de départ des excavations caverneuses, et indiqua d'une façon complète la disposition nouvelle que prennent les vaisseaux pulmonaires et bronchiques des [tournons tuberculeux.

A l'étranger paraissaient, on même temps, les interes-

(1) Diins sa thèse d'agrégation, M. Cruveilhier avait soutenu négativement, en 1823, la question suivante : « An omnis pulmonum excauatio insanibilisf »

(2) Clinique médicale, t, III, 1837.

(3) Description des vaisseaux, etc., in V Expérience, t, I, 1338.

10 INTRODUCTION D1STOBIQUE.

santés recherches de Schroeder van der KolU (1), Delmazonne (2), Becker (3), très-bien résumées dans L'important article du Compendium de médecine de MAI. Monneret et Fleury.

En moins de trente ans, avec les travaux de Baylc, Laenncc, Broussais, de MM. Louis, Cru veilhier, Andral , etc. , l'histoire de la tuberculisation pulmonaire avait complètement changé de face et fait plus de progrès que depuis les premiers âges de la médecine. La physiologie et l'anatomic pathologique semblaient avoir dit leur dernier mot sur cette question avec les moyens d'étude dont on avait disposé jusque-là.

L'application des instruments grossissants aux recherches anatomo-pathologiques, la création de sciences nouvelles, nées de l'emploi du microscope, l'histologie et surtout l'histogenèse, ou étude des éléments anatomiques et de leur développement dans l'embryon, devaient bientôt ouvrir un plus large champ à l'observation, et reculer, en les précisant, les limites de l'inconnu. Le microscope créait une anatomie générale toute nouvelle, basée sur la connaissance des éléments qui constituent les tissus organisés; il pénétrait dans la structure intime de chacun des organes dont il éclairait les fonctions; il donnait à la biologie une physiologie générale, consistant dans l'étude des propriétés des éléments anatomiques , enseignée actuellement avec tant de succès par Kôlliker à Wurlzbourg, M. Claude

(1) Observ. anatom. path. et pract. aryumenli fascic, I. Amsterdam. in-8, 1826.

(2) Repertor. di mcd. Turin, 182G.

(3) De glandulis thorac. lymphat. Berlin, 182G.

Bernard à la Faculté des sciences, M. Ch. Robin à la Faculté' de médecine.

Dans la biologie, tout s'enchaîne et se lie ; des notions anatomiques nouvelles entraînent à leur suite des découvertes physiologiques et des applications à la pathologie ; le mouvement médical des trente premières années de notre siècle était la conséquence directe des données fournies par l'anatomie générale de Bichat; à son tour, l'anatomie générale, née de l'emploi du microscope, a créé une anatomie pathologique générale , qui comprend l'étude des altérations des éléments et des tissus, fondée sur des bases nouvelles ; l'anatomie spéciale née de l'histologie a servi de fondement à une nouvelle anatomie pathologique spéciale.

Mais au début des études microscopiques, l'histologie pathologique eut le tort de s'affirmer prématurément, avant que l'histologie normale fût bien connue. C'était renverser l'ordre naturel des choses. Une autre cause ne pouvait manquer aussi d'égarer les esprits : c'était l'opinion préconçue, émise par Laennec, transmise par M. Louis et la Société médicale d'observation, que les lésions tuberculeuses des poumons étaient des productions accidentelles étrangères à l'organisme. On chercha donc à assigner à chacun de ces produits, supposés étrangers à l'organisme, des caractères microscopiques distincls; on désirait avant tout que chacune des grandes divisions de la pathologie générale, inflammation, tubercule, cancer, etc., possédât un élément distinctif. Les éléments anatomiques des tubercules parurent sans analogie dans l'économie normale, et LebeH décrivit, en 1844, comme hétéromorphes,

HÉRARD ET CORNIL. 2

des éléments spéciaux qu'il appela corpuscules ou globales tuberculeux.

Lebert s'occupe peu de rechercher les différences histologiques entre la granulation, les tubercules crus et infiltrés; il admet, sans la contrôler par le moyen nouveau dont il dispose, l'opinion courante de Laennec, que les tubercules crus proviennent de la granulation semi-transparente et ne diffèrent pas, comme nature, de l'infiltration. Aussi, comme il est, avant tout, préoccupé de donner un diagnostic histologique différentiel des divers produits accidentels, il prend pour sujet d'étude ce qui paraît le plus caractéristique de la tuberculisation, c'est-à-dire les tubercules crus et l'infiltration jaune. Dans ces lésions, il rencontre toujours les mêmes éléments, c'est-à-dire des corpuscules sphériques ou irréguliers, anguleux, à angles arrondis, qui ne sont ni des noyaux ni des cellules, qui mesurent de 0mm,005 à 0mm,0075, et renferment habituellement des granulations graisseuses. Il en fait l'élément spécifique des tubercules, quels que soient leur siège et leur âge (1).

Aujourd'hui, les idées de Lebert sur le tubercule ne sont plus admises par aucun anatomo-patbologiste éclairé, et elles appartiennent à l'histoire des erreurs d'une science à ses débuts. Nul n'en a fait une critique plus complète, plus judicieuse que l'illustre professeur de Berlin, R. Virchow, dans sa Pathologie cellulaire (2).

Le point de départ des recherches de Lebert était vicieux

(1) Compte rendu hebdomadaire des séances de l'Académie des sciences, U mars ISliU.

{'2) Pathologie cellulaire. Traduction française, par M. Picard '20e leçon. 1861.

en ce sens qu'il étudiait le tubercule dans une période d'altération granulo-graisseuse et de destruction, où toutes les productions morbides se ressemblent, quelles que soient leurs différences initiales : qu'on étudie, en effet, les parties jaunes et opaques qu'on trouve au centre des masses cancéreuses, ou dans les foyers purulents anciens, et l'on pourra se convaincre que les éléments épithéliaux ou les leucocythes, dans ce stade de transformation granulograisseuse qui leur donne à l'œil nu une consistance caséeuse, ne peuvent pas être distingués des corpuscules regardés comme spécifiques. Virchovv (1) a démontré ce l'ait d'une façon incontestable et prouvé que les corpuscules tuberculeux n'étaient autres que des noyaux granuleux et déformés ou des fragments de cellules épithéliales du poumon en dégénération granulo-graisseuse.

Le but vers lequel tendaient les efforts de Lebert, de découvrir un élément spécifique pour toutes les productions morbides, était étroit et en contradiction avec les principes les plus élevés de la biologie. Les données nouvelles fournies par le microscope n'étaient pas tenues d'étayer simplement les classifications nosographiques anciennes. En introduisant des éléments nouveaux et de premier ordre dans la pathologie générale, elles étaient au contraire destinées à en modifier les bases. Aussi l'analyse histologiquc île toutes les tumeurs et productions morbides a-t— elle établi d'une façon certaine, contrairement aux idées générales de Laennec et de Lebert, qu'il n'y avait d'éléments tmatomiques spécifiques pour aucune d'elles. La pathologie

(1) Eur Enlwickelungeschichte des Krebses. (Archiv fur path. Anat., t. I, 1847).

ilcr ire directement de la physiologie : il ne se produit jamais, dans les maladies ou les tumeurs, d'éléments hislologiques qui n'aient leurs analogues, soit dans les tissus normaux, soit dans tes phases de développement embryonnaire ou de mortification physiologique des éléments de ces tissus. Les histologïstes les plus autorisés de France et d'Allemagne, nos maîtres en tout ce qui concerne la partie positive de la pathologie générale, MM. Virchow et Robin, sont d'accord sur cette vérité fondamentale.

Mais revenons au tubercule : pendant qu'en France on admet, généralement les idées de Lebert , pendant que Hughes Bennett (1) les adopte sans restriction en Angleterre, Rokitansky enseigne à Vienne une anatomic pathologique du tubercule à peu près semblable. Il le décrit comme un produit de désorganisation qui se présente aussi bien sous forme de granulations que d'infiltration plus ou moins étendue, et lui donne comme caractéristique son manque d'organisation et sa tendance à la destruction. Mais bientôt des doutes s'élèvent et c'est alors que surgissent, procédant directement de Broussais, les travaux si remarquables de Reinhardt et de Virchow, qui renversent complètement l'édifice de Lebert.

En 1850, Reinhardt compare, au point de vue microscopique, les dépôts tuberculeux avec les produits de l'inflammation ; il en conclut que les altérations des organes lubereulisés ,ne diffèrent pas des états regardés comme inflammatoires : la spécificité du tubercule ne tient pas suivant lui à la formation d'une matière spécifique, mais à ce

(1) lluglira Benucii. The palhology and Ireatment pfpulm. tuberculoses. Kiliiiljurgli, 1853.

INTRODl'CTION HIvrORIQUE. 21

que plusieurs organes sont atteints à la fois d'inflammations à marche chronique. 11 décrit très-exactement les difliérentes formes de pneumonie chronique lobulaire intraalvéolaire et de pneumonie interstitielle, qui constituent la majeure partie des lésions trouvées dans les poumons i\e^ phthisiques ; il n'y voit aucune différence d'avec les pneu monics purement inflammatoires.

Les observations de Reinhardt sont parfaitement vraies en tout ce qui concerne la pneumonie tuberculeuse; il prouve, et tous ceux qui ont examiné sérieusement les poumons des tuberculeux sont arrivés à la- même conclusion, que les masses appelées infiltration grise, infiltration jaune, tubercules crus, sont des alvéoles pulmonaires remplis de cellules épithéliales du poumon et de globules de pus comme dans toutes les pneumonies catarrhales; que ces éléments deviennent granuleux et s'infiltrent de granulations graisseuses, comme cela a lieu dans les périodes de terminaison de toute pneumonie aiguë, de telle sorte que la tuberculose est le dernier stade prolongé d'une pneumonie ordinaire dans lequel le poumon reste impuissant à se débarrasser des produits de l'inflammation. C'est l'étude de ces produits de pneumonie en transformation graisseuse, qui avait amené Lcbert à regarder comme spécifiques des fragments de cellules épitbéliales, des globules de pus ou des noyaux granuleux.

Reinhardt confirme les à priori de Broussais et l'opinion de MM. Cruveilhier et Aridral, que le tubercule est du pus épaissi. Il donne la meilleure description anatomique de la pneumonie tuberculeuse, qu'on appelait avant lui tubercule cru et infiltration tuberculeuse, mais il est incomplet ; il n'a

pas examiné les granulations tuberculeuses, parce qu'elles sont plus rares et plus difficiles à étudier dans le poumon, organe spécial de ses recherches.

[1 était réservé à Virchow de mettre en lumière l'importance de la granulation tuberculeuse. Jusqu'à lui, on appelait tuberculeuse toute production morbide, quelle que fût sa provenance, qui avait l'aspect jaunâtre et opaque, la consistance pâteuse, demi-solide des masses caséeuses du poumon : on disait d'une production quelconque, inflammation, cancer, ou tout autre, qu'elle setuberculisait lorsque son centre devenait jaune, opaque, caséeux. Ainsi que le montre Virchow (Jrch., 1847), le mot de tuberculisation était devenu le synonyme de dégénération, de ramollissement des néoplasies, et ne s'appliquait plus à une maladie unique. En même temps on laissait dans l'ombre, dans l'étude de la tuberculisation , les granulations miliaires semi-transparentes. Virchow (1) montra que c'était là au contraire la caractéristique du tubercule, qu'elles existaient toujours en plus ou moins grande quantité avec la tuberculose pulmonaire. Prenant en considération leur forme sphérique bien limitée, distincte des parties ambiantes, et saillante sur les surfaces, il en fit une classe de tumeurs caractérisée à l'œil nu par leur petitesse, par leur nombre quelquefois considérable dans les organes, surtout sur les séreuses, par leur généralisation d'emblée, par leur peu de tendance à s'accroître, et, au point de vue microscopique, par la petitesse de leurs éléments et leur tendance à passer à la métamorphose granulo-graisseuse.

(1) Verhandlungen der pliys. med. (iesellschaft in Vurzbuni t 11 1852. ' '

Telle fut la reforme que Virchow introduisit en Allemagne, où depuis celte époque le type du tubercule est pour tous la granulation miliaire ; c'est en effet, dans la maladie générale appelée tuberculose, le seul produit qui se rencontre avec les mêmes caractères dans presque tous les organes. Il y précède et y détermine des inflammations, qui diffèrent des inflammations ordinaires par leur caractère chronique, et, spécialement dans les poumons, il donne lieu à la pneumonie si bien décrite par Reinbardt, appelée jusqu'alors tubercule isolé ou infiltré.

Vircbow apportait aussi de nouvelles données sur le siège, le mode de développement et la structure des granulations miliaires. Elles siégeaient toujours pour lui dans la trame des organes et sur les membranes formées de tissu conjonetif; elles se développaient par unehyperplasic, par l'hypertrophie suivie de la division des noyaux du réseau de cellules anastomosées qu'il y avait découvertes (cellules plasmatiques, corpuscules de tissu conjonetif, corpuscules étoiles). Pour lui enfin, le nodule tuberculeux dérivait directement d'une inflammation , d'une irritation nutritive et formative des éléments préexistants du tissu conjonetif où ces nodules se développent. Les éléments analomiques qui composent la granulation elle-même sont des noyaux ou des cellules très-peliles qui, dans le centre du nodule s'atrophient cl présentent des granulations protéiques et graisseuses. C'est comme la caractérise avec bonheur Virchow, une néoplasie pauvre à ses débuts.

La théorie de Virchow fut vérifiée et adoptée dans tous ses détails et avec toutes ses conséquences par le [dus grand nombre des médecins d'outre-Rhin, entre lesquels

~2l\ ÎN'IÎ'.IIDLCTIO.N HISTORIQl'E.

nous citerons principalement Foerster (1), Niemeyer ("2) et Paulicky (3), et en France elle fut parfaitement exposée par MM. Villemin (II), Martel (5) etMorel(6).

Pendant que Reinhardt et Virchow refaisaient l'histoire de la tuberculose, et (pie Schrœder van der Kolk (7) appuyait leurs recherches de son autorité en affirmant que les granulations grises siègent dans le tissu interstitiel et les tubercules jaunes crus dans les alvéoles pulmonaires, en France on commençait aussi à protester contre la théorie de Lebert. Mandl (8) conclut de ses recherches bibliographiques et de ses observations personnelles qu'il n'y a pas d'éléments particuliers du tubercule, et qu'on a décrit comme tels des fragments de cellules épilhéliales infiltrées de granulations.

Néanmoins les idées de Lebert ne furent pas remplacées, et Virchow (9) pourrait encore écrire aujourd'hui, comme en 1861 : «Il est assez curieux qu'en France, où la terminologie de Lebert a prévalu et où l'on considère le corpuscule tuberculeux comme le compagnon forcé de la tuberculose, ou en soit venu à l'idée que le tubercule proprement dit est une chose tout à fait particulière et non décrite jusqu'à présent. » M. Ch. Robin, en effet, après avoir examiné les granu-

(1) Foerster, Handbuch der path. Anat., 2e éd., 1861-1865.

(2) JNiemeyer, Éléments de pathologie, traduct. franc., 1865.

(3) Paulicky, Allgemeine Pathologie, 1862. Lissa. (U) Villemin, Du tubercule. Paris, 1862.

(5) Martel, Thèse de Paris, 1863.

(6) Morel, Traité d'histologie humaine normale et pathologique. 2e édition, 1864.

(7) Nerderl. Lancet, juillet 1852.

(8) Mandl, Recherches sur la structure du tubercul. (Archives, 5e série t. V, 1856, et t. VI, 1855).

(0) Pathologie cellulaire, page 398.

lations tic la pie-mère dans la méningite tuberculeuse, et constaté qu'elles étaient formées surtout d'éléments figurés, cytoblastions et corpuscules fibro-plastiques au milieu d'une matière amorphe finement granuleuse , cl voyant combien elles s'éloignaient de la structure donnée par Lcbert, leur imposa le nom de granulations fibro-plastiques dans un travail fait en commun avec M. Bouchut (1). 11 reproduisit cette description des granulations miliaires semitransparentes dans une note insérée dans la Clinique de M . le professeur Trousseau (-2), en ajoutant toutefois qu'on trouve quelquefois du tubercule au centre de ces petites masses.

Employer ainsi le mot tubercule comme synonyme de matière jaune, opaque et consistant en détritus granulograisseux, c'est, le supprimer complètement, car alors on l'applique à toute production dont le centre est en dégénération graisseuse, par exemple à des tumeurs cancéreuses, fibro-plastiques, aux collections purulentes anciennes, à l'albérome, etc., tout aussi bien qu'à la pneumonie ebronique d'aspect caséeux. C'est abolir toute concordance entre les mots employés par les analomo-palhologistes et les cliniciens.

Pour nous qui ne voyons pas l'utilité de retraneber du lexique médical le mot Tubercule pas plus que nous ne pourrions supprimer la maladie qu'il représente, qui ne voulons pas d'ailleurs encombrer la science d'un mot nouveau, nous adopterons la synonymie ancienne de tubercule qui signifiait petite lubérosité, granulation. Ce n'est pas une innovation, car depuis plus de dix ans, la plus grande

(1) Bouchut, Traité pratique des maladie.': des nouceau-nés . k° édition. 2) clinique médicale, l. I, p. bG*. 1" édition, 1861.

majorité des auteurs d'analomie pathologique et de clinique en Allemagne, et MM.Vulpian (1 ),\ïllemin, Martel et More! en France donnent le nom de tubercule à la granulation miliaire semi-transparente, et à ses modifications. De toutes les lésions trouvées à l'autopsie des phthisiques, la granulation tuberculeuse miliaire et semi-transparente est en effet la seule qui soit caractéristique au point de vue anatomopatliologique : elle est exactement la même partout comme aspect à l'œil nu et comme examen microscopique, aussi bien sur les séreuses que dans les parenchymes, comme le rein, le foie, la rate, le poumon. Elle est le seul produit de cette modification de l'organisme qu'on appelle diathèse tuberculeuse, mot qui ne signifie rien autre chose pour nous que notre ignorance absolue des conditions des liquides et des solides de l'organisme, en vertu desquelles il est prédisposé aux tubercules; elle est le seul produit, disons-nous, qui se généralise et conserve partout le môme caractère. Elle se complique, il est vrai, d'autres altérations des organes, principalement des poumons; mais ces lésions du poumon, des intestins, du cerveau, des os, etc., n'onl rien entre elles de commun, ni dans leur apparence à l'œil nu, ni dans leur structure intime. De plus, ces changements pathologiques sont toujours assimilables dans chacun de ces organes à ceux qui viennent sous d'autres influences pathologiques que le tubercule, et particulièrement au groupe complexe de lésions qu'on appelle inflammation. Ainsi pour prendre un exemple, les lésions les plus habituelles du poumon des tuberculeux, autres que la granulation

(1) Vulpian, Bull, de laSor, mèd. des hâpit., t. V,

tuberculeuse, consistent dans une accumulation soit de pus, soit de cellules épithéliales, soit de détritus granuleux provenant de ces deux éléments, dans l'intérieur des alvéoles pulmonaires, et elles sont assimilables de tout point aux lésions de la pneumonie.

Mais nous ne voulons pas anticiper, dans celte introduction, sur les chapitres qui suivent; d'ailleurs, à propos de chacune des parties qui composent cette étude, nous aurons à examiner un grand nombre d'importants travaux publiés dans ces dernières années.

Il nous suflit d'avoir montré par ce rapide historique, qu'on n'avait pu comprendre la phthisie que depuis le jour où l'anatomie pathologique et l'auscultation, entre les mains de Bayle et de Laennec, eurent effacé la nosographie écologique obscure et encombrante du dernier siècle; depuis surtout qu'au lieu d'étudier la superficie des lésions, on pénètre plus avant par le microscope dans leur structure intime, et qu'on analyse les altérations de chaque élément constitutif des tissus normaux, ce qui constitue la pathologie générale des éléments. De tous les travaux dont la tuberculose a été l'objet, les plus remarquables sont ceux de Reinhardt et de Yirchow. Us se sont attachés à étudier le mode de formation des produits morbides, à comparer leurs éléments aux éléments normaux et à ceux qu'on rencontre dans les divers processus pathologiques : il est juste de reconnaître que la réforme actuelle de la tuberculose a son point de départ dans les découvertes de l'un sur la pneumonie tuberculeuse, dans celles de l'autre sur les granulations miliaires.