I. Phtisie aiguë sous forme de pneumonie lobai Ire simple

Observation n° 10. — Au a" I" de la salle Saint-Christophe se trouve un typographe âgé de dix-neuf ans, qui, le 13 septembre, fut pris d'un point de côté avec frisson, fièvre, et, le lendemain, se présente à L'Hôtel-Dicu avec tous les signes d'une pneumonie lobaire aiguë, occupant les deux tiers supérieurs du poumon droit. Au bout de neuf jours, comme la défervescence ne s'établissait pas nettement, on examina les crachats : ils contenaient une quantité considérable de bacilles. Dans les premiers jours d'octobre, on constata le gargouillement caverneux, le souille amphoTique, en un mot la séméiologie complète d'une phtisie qui avait débuté secrètement comme une pneumonie lobaire, et avait franchi en (rois ou quatre semaines toutes les étapes de la tuberculose suraiguë.

Observation n° 11. — Voici un autre cas (Saint-Christophe, n" i) bien plus compliqué et plus intéressant, j'ajoute plus décisif dans la question du diagnostic par les bacilles. Il s'agit d'un homme qui avait eu une pleurésie à gauche, et qui entra à l'hôpital pour une pneumonie droite, qu'on considéra comme franche et légitime. Au bout de trois semaines, la pneumonie n'arrivant pas à la défervescence complète, on commença à craindre qu'il ne s'agit d'une tuberculose pneumonique, et on rechercha les bacilles. Un premier examen démontra uniquement la présence d'un grand nombre de bactéries vulgaires ; ce n'est qu'après une troisième investigation qu'on arriva à constater la présence des bacilles véritables. C'est donc, un pleurétique devenu tuberculo-pneumonique.

Je trouve, dans le mémoire de M. Cochez une observation analogue relative à une femme atteinte de pneumonie lobaire droite.

II. Phtisie à forme de bronchite aiguë ou de grippe. — Ce genre de phtisie est bien autrement commun et difficile à reconnaître, nous avons déjà cité un exemple de ce genre (voir § 72). Depuis la première observation, nous avons recueilli trois autres exemples des plus probants, de phtisies à forme bronchitique aiguë.

III. Phtisie à forme congestive. — Rapport de la phtisie et de la congestion pulmonaire.

26fi LA PHTISIE RACILLAIRB

£ 96. — Diagnostic il«- 1.» tnlicrculosc ri <l< *s hr -liilcN simples

par Ion signe»* locaux

Pour ne pas créer Ao* difficultés imaginaires, nous supposons les bronchites simples et la tuberculose à forme calarrhale et apyrétique. Dans ces conditions les moyens de diagnostic sont au nombre de trois : 1° la concentration des râles au lieu d'élection des tubercules ; il n'y a pas en effet de bronchite simple, qui soit limitée exactement et d'une manière fixe aux sommets des poumons, surtout d'un seul, de même qu'il n'y a pas de bronchite tuberculeuse qui soit également ou indifféremment répartie sur tous les points du poumon; là où est le tubercule, la péribronrhite ou la bronchite prédomine naturellement, et c'est de là que part l'irritation catarrhale qui peut gagner toute la surface des bronches.

"2" La percussion peut faciliter également la distinction entre les deux genres de bronchites; il estrare, en effet, qu'au niveau du foyer des râles le son ait conservé le caractère sous-tympanique normal ; quand même les tubercules seraient encore à l'état cru, pour peu qu'ils soient agglomérés ou infiltrés dans le tissu pulmonaire, on perçoit une différence sensible du son, en comparant les deux sommets; le côté malade a une résonnance plus marquée que lecôtésain ; le premier présente un tympanisme très net par suite de la détente du tissu pulmonaire qui environne les tubercules; le côté opposé a le son sous-tympanique normal. Ce signe est d'autant plus certain, et se produit d'autant plus facilement que la phtisie ne prend la forme catarrhale que dans la période de tuberculose confirmée, c'est-à-dire d'induration péribronchique (voir § 83).

.I" Le troisième signe distinctif entre les deux genres de bronchites c'est l'absence d'emphysème dans la tuberculose,

DFS PHTISIES LARVÉES PULMONAIRES 267

ci sa présence presque inévitable dans les bronchites chroniques. L'emphysème eu effel ne se développe chez les phtisiques (voir g 1 15) que dans les périodes avancées, dans les phtisies essentiellement chroniques, et surtout qui sonl en voie de transformation fibreuse. Or ce n'esl pas à ce moment qu'il peut surgir une difficulté de diagnostic. Celle-ci n'existe qu'au débul quand il n'y a pas encore de caséification; à partir du moment où le ramollissement easéeux s'esl établi, on ne peut plus songer à la bronchite simple.

On voit en résumé qu'en rapprochant les signes de leur mode de production et de l'époque de leur développement respectif, on peut arriver à éviter toute erreur.

§ '.'7. — Consrestion pulmonaire. Ses rapports avec la phtisie

I. Congestion pulmonaire primitive. — Dans ces derniers temps on a décrit sous le nom de congestions aiguës et même chroniques, des lésions qui seraient primitives, indépendantes de la pneumonie, étrangères à la tuberculose, et sans conneiité avec les troubles de la circulation cardiaco-pulmonaire, Brian en a vu aux Eaux-Bonnes; Huchard les a signalées chez les arthritiques, surtout chez les viscéraux. Quelle est leur nature, leur origine, leur durée? C'est ce qu'on ignore encore? Il ejst étrange de voir un simple trouble de circulation persister snns aucune transformation pendant des jours, que dis-je, pendant des années, puisqu'on admet des congestions chroniques.

Signes. — Les fluxions pulmonaires, comme le dit Jaccoud, ont de l'analogie avec la pneumonie au début, et la description de la congestion se rapproche singulièrement du tableau de la pneumonie commençante ou bien de la bronchite, t La congestion pulmonaire simple, ou idiopathique, dit le regretté Woillez, doit prendre place dans le cadre nosologique à côté

LA PHTISIE BACILLAIRE

des inflammations des bronches, des poumons el de la plèvre ; elle est parfaitement caractérisée comme entité morbide par l'accroissement de volume révélé par la mensuration (ce moyen d'investigation est aujourd'hui abandonné), par l'invasion brusqueavecpointdecôté (c'esl le début de la pleuropneumonif par une fièvre moins durable), par (\^< signes physiques caractéristiques, souvent mobiles.

Quels sont ces signes caractéristiques et mobiles:' — La sonorité Lhoracique obtenue par la percussion reste normal'' chez un quart des sujets; dans la moitié des cas elle est exagérée, tympanique, principalement à la base de la poitrine en arrière, et en avant entre la clavicule et le mamelon ; eniin dans le quart des cas environ, c'est un»' mbmatité à limites vagues occupant une partir du poumon affecté, surtout lorsqu'il s'agit du poumon droit ; voilà qui manque absolument de précision. Les variations sont encore plus étonnantes pour les signes d'auscultation. Ici on note successivement « lebruit respiratoire affaibli ou au contraire exagéré, la respiration granuleuse et l'expiration prolongée qui n'est jamais isolée. On constate dans la moitié des cas des râles sifflants ou sonores, très rarement des râles humides; enfin la respiration soufflante ou même le souffle bronchique isolé en arrière i <9 sur 107). Ajoutez que tous ces signes sont extrêmement fugaces ou mobiles. Voici le tableau : 27 respirations faibles; 10 sibilances; 18 expirations prolongées, 9 respirations granuleuses, 9 soufflantes, 8 puériles et 7 râles humides. Que conclure d'une pareille séméiologie pour reconnaître une espèce morbide, que personne n'a jamais vérifiée (le malade guérit toujours), que Laënnec n'a jamais indiquée, et qu'aucun auteur étranger ne mentionne parmi les maladies des poumons; ce sont de simples bronchites ou des pneumonies à courte évolution.

Physiologie. — La physiologie, contredit l'existence des

DES PHTISIES LARVÉES PULMONAIRES 269

congestions idiopalhiques durables; Cohnheim nie formellement la possibilité de la durée de toute congestion active à l'exception de celle qu'on peut appeler lluxion collatérale ou anastomotique. En effet la congestion active ou artérielle insulte toujours de la diminution de résistance ùvs vaisseaux artériels de petit calibre; le relâchement des parois musculaires et par conséquent la dilatation des vaisseaux, qui est le seul moyen de déterminer l'afflux du sang dans une région vasculaire, c'est-à-dire de produire une congestion, ne saurait persister, à moins qu'il n'y ail une altération de la paroi; ainsi une endoartérite, une sclérose, un athérome; dansée cas il ne sagit plus d'une congestion primitive idiopathique. Le relâchement de la musculature ne peut tenir qu'à un trouble fonctionnel ou à l'action transitoire d'un agent physique ou chimique ou nerveux; ainsi l'application de la chaleur peut les frapper directement; les ganglions nerveux intra-musculaires peuvent être atteints par un poison qui les paralyse comme l'atropine, le cbloral; voilà autant de causes possibles, mais toujours temporaires de l'atonie musculaire. Un autre genre de causes qui ne persiste pas plus, c'est la paralysie des vasomoleurs constricteurs; la section des nerfs sympathiques du cou entraîne une congestion névro-paralytique, qui ne dure pas, et surtout ne se transforme jamais en une autre lésion. On ne comprend donc que difficilement les hyperémieS actives constituant une maladie primitive, idiopathique. On n'est pas mieux fixé sur ces dilatations actives par l'excitation des neri's vaso-dilatateurs.

II. Les congestions localisées sont impossibles dans le poumon (Cohnheim). S'il est vrai que les fluxions locales ne sont jamais que l'effet d'un défaut de résistance des artères de la partie congestionnée, comme les branches de l'artère pulmonaire n'ont, à proprement dire, pas de tonicité digne d'être notée, une fluxion artérielle localisée ne saurait se produire

270 LA l'MTISIE BACILLAUiE

dans le poumon. On peut en effet démontrer que toute congestion collatérale de cet organe envahit la totalité des voies artérielles encore ouvertes et cela simultanément. Il en est évidemment de mente pour Phyperémie pulmonaire d'une autre origine; elle ne saurait se borner à un petit nombre d'embranchements, elle comprend toujours tout le système artériel de l'organe. 11 n'y aurait donc que des congestions étendues à tout le territoire de l'artère pulmonaire. Or les congestions pathologiques sur lesquelles on disserte encore, surtout en France, n'occupent qu'un espace restreint et n'ont que des signes localisés dans une région déterminée.

III. Les congestions sont plus rarement hëmorragipares. — Une circonstance importante semble plaider en laveur des congestions idiopathiques ; c'est, dit-on, leur fréquente terminaison par hémorragies; mais ici encore, il y a une pétition de principe : la congestion primitive du poumon qui rentre dans l'ordre des hémorragies n'a point de rapport avec celle dont je vise le diagnostic d'avec la tuberculose. La congestion préhémorragique est d'ailleurs loin d'être fréquente; on s'imagine généralement qu'une lluxion quelque peu intense doit amener facilement une rupture des vaisseaux. On peut, selon le conseil d'Heidenhain, produire un excès de pression énorme dans les vaisseaux d'un chien dont on suspend la respiration, et en même temps une dilatation considérable des vaisseaux cutanés des extrémités; cependant on ne voit pas la plus petite extravasalion de sang. La rupture ne se fait guère que dans les organes, comme la rétine, la conjonctive, le cerveau dont les capillaires ne sont pas soutenus. L'hémorragie se produit au contraire aisément quand les capillaires sont de nouvelle formation, ou quand les artères sont devenues fragiles par suite d'altération athéromateuse.

IV. Les congestions pulmonaires sont toujours secondaires. — La congestion pulmonaire n'estpointlapréface de la

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tuberculose; le néoplasme se développe sans aucune trace d'hyperémiecirconvoisine; souvent même les tissus environnante Boni anémiés. <>n avait cru autrefois à une altération préparatoire des capillaires; c'est une erreur, quand on observe de l'endoartérite capillaire, elle est consécutive, et entraîne l'ischémie des tissus environnants, avec ou sans hyperémie collatérale.

Congestion et hémorragie du début. — S'il y a une congestion précoce, elle est le plus ordinairement hémorragipare ; or comme la phthisie ab héraoptoë est tombée aujourd'hui dans l'oubli, comme l'hémoptysie est le signe et non le précurseur des tubercules, on peut dire que la congestion et l'hémorragie, qui en est souvent la suite, sont toutes deux contemporaines de la tuberculose pouvant devenir fibreuse, et guérissable. La congestion n'est donc pas plus idiopatbique que l'hémorragie ; elle trahit la présence des tubercules, mais comment?

Signes des congestions initiales simples ou hémorragiques. — Lorsque la congestion est suivie d'hémoptysie, on observe aux sommets des poumons des râles bronchiques humides qui sont simplement le résultat de l'accumulation du sang dans les bronchioles; ces râles peuvent paraître avant la sortie du sang; généralement ils ne surviennent que quand le sang est déjà expulsé en quantité plus ou moins considérable; on pourrait croire alors à des râles de ramollissement caséiibrme des tubercules; c'est une erreur qui se dissiperait facilement; en effet ils ne s'accompagnent d'aucune modification du son de percussion, c'est-à-dire de subinatité telle qu'on l'observe dans l'infiltration tuberculeuse ; d'autre part ils disparaissent rapidement, et dès lors toute méprise doit cesser. Ce sont bien des râles de congestion, ou plutôt d'extravasation du sang. Lorsque le sang pénètre dans les alvéoles il est difficilement expectoré, car elles ne possèdent

-21'2 LA PHTISIE BACILLAIRE

pas, comme les bronches, ni des cilsvibratiles, impressionnés par le contact du sang ni des muscles destinés à exécuter les contractions expultrices de la toux; dans ces conditions, il peut se produire des râles fins, et même crépitants comme au début de la pneumonie.

Congestions à forme de catarrhes . — Les congestions simples se traduisent par les mêmes phénomènes que le catarrhe localisé aux bronches des lobes supérieurs; l'afflux de sang, qui se produit dans les vaisseaux péri tuberculeux, est suivi d'une sécrétion muqueuse, qui ne diffère en rien du catarrhe bronchique, ni comme origine, ni comme mode de production, ni comme signes ; la distinction est absolument impossible, si ce n'est par la marche et la disparition rapide des phénomènes dans le premier cas; et encore peut-on se demander, si le catarrhe en foyer ne peut pas même disparaître au bout de quelques jours. Quoiqu'il en soit, le seul point important, la seule difficulté à vaincre, c'est de distinguer ces catarrhes aigus ou ces congestions initiales tuberculeuses, des cavernules qui se traduisent également par des raies; ceux-ci sont, il est vrai, plus fixes, plus secs, et proviennent d'une région mate.

Congestions à forme pneumonique. — Souvent la congestion, au lieu de s'arrêter à la formation de l'exsudat bronchique et de simuler la bronchite, envahit tout le parenchyme, les capillaires alvéolaires et interstitiels; qu'il y ait ou non, dans ces cas, des infarctus hémorragiques, il en résulte toujours un exsudât inlra-alvéolaire, et une condensation du tissu pulmonaire, ce qui donne lieu à des raies fins d'une part, et à la submatité d'autre part; ce sont les signes d'une bronchopneumonie, mais qui se résoudra sans parcourir le cycle régulier de la phlegmasie franche. On suppose alors qu'une pneumonie est venue aggraver la phtisie, et c'est ainsi qu'il faut s'expliquer le rôle si important que beaucoup de mé-

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decins attribuent à la phlegmasie pulmonaire dans l'évolution • 1rs tubercules) ? La vérité est qu'il s'agit de congestions sei ondaires, qui atteignent le parenchyme pulmonaire, déjà tuberculose.

Congestion à [orme asphyxique, ou suffocante. — Voici enfin, selon [ajuste remarque de Woillez, un genre de congestion qui vient traverser le cours de la phtisie, et semble lui mprimer une allure dangereuse, on lui faire prendre le caractère de la phtisie thoracique, granuleuse. On voit, en effet, des malades, qui, sans cause appréciable ouà la suite d'un refroidissement, sont pris d'une oppression subite, intense, avec des râles sOus-crépitants généralisés, souvent accompagnés de point de côté, et d'une exacerbation fébrile. On croit alors à une poussée tuberculeuse générale, tandis qu'au bout de quelques jours tout rentre dans l'ordre.

^ 98. — lliasfiiostie tic In phtisie larvée à forme piieumoniciuc. Des rapports tic la tuberculose avec la pneumonie prétuberculeuse et tuberculeuse

l. Diagnostic delà tuberculose et de la pneumonie aiguë ou chronique. — a. Pneumonie aiguë. — Lorsque le médecin est appelé à décider entre la tuberculose et une pneumonie ligne dn sommet à son déclin, l'hésitation ne saurait durer; en supposant même qu'on ignore le début récent et subit de la maladie, sa marche suraiguë, l'intensité initiale de la lièvre avec le point de côté et l'expectoration visqueuse, sanglante, on arrivera toujours à constater, par la submatité manifeste an sommet du poumon, le souffle tubaire, et surtout les râles crépitants fins au commencement, puis les râles de retour, qu'il ne s'agit que d'une maladie transitoire, accidentelle, qui n'a rien de commun avec la tuberculose.

h. Pneumonie avec résolution imparfaite. — Si, la lièvre

SÉE, Phtisie. i — 18

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ayant disparu depuis deux, trois ou quatre semaines, on doit s'en rapporter exclusivement à des signes physiques, le diagnostic est encore possible, car on ne trouvera jamais, au bout d'un temps si court, une condensation considérable du parenchyme pulmonaire par l'infiltration tuberculeuse; et s'il en était ainsi le ramollissement caséeux de cette masse tuberculeuse se manifesterait immédiatement par des loyers sous-claviculaires de râles secs, cavernuleux, qu'il serait facile de discerner du râle redux, à plus forte raison du râle crépitant de la pneumonie. A ce dernier point de vue il est utile de savoir qu'au milieu de la convalescence, ou plutôt huit à quinze jours après la défervescence, on est frappé parfois de la réapparition, dans divers points de la pneumonie non encore résolue localement, de bouffées de raies crépitants. Lépine cite d'après Waldcnburg et Weigert plusieurs faits de ce genre, que j'ai aussi trouvés plusieurs fois, et qui paraissent ne pouvoir prêter à aucune méprise. — C'est cependant dans ces pneumonies mal résorbées que se fait la tuberculose (voir notre première observation).

c La pneumonie chronique. — La pneumonie chronique est, au premier abord, lamaladie qui présente le plus de ressemblance avec la tuberculose en masse. Mais il importe de savoir quelle est cette pneumonie chronique? Si on entend par là une pneumonie aiguë, terminée par l'état chronique, on commet une erreur, car cette transformation n'existe pas ; si on veut parler de la pneumonie professionnelle par des poussières irritantes, c'est un état morbide spécial; les lésions de la pneumonie chronique sont généralement des cirrhoses, qui n'ont rien de commun, ni comme origine, ni comme caractères seméiologiques avec la tuberculose. Dans ces derniers temps on a signalé des cirrhoses et des pneumonies chroniques, qui se reconnaissent précisément par l'absence de bacilles (Debove, Ollivier, Ducastel).

DES PHTISIES LARVEES PULMONAIRES 275

II. Des pneumonies dites prétuberculeuses.— Qn a attribué à la pneumonie aiguë cl chronique le pouvoir pathogénique comme à la bronchite. S'agit-il de La pneumonie aiguë, (ibrineuse, lobaire, tous les cliniciens depuis Laënnec sonl d'accord pour dire que la phtisie se développe rarement à la suiit' de la pneumonie aiguë, que la pneumonie se termine d'une manière nette, sans laisser de traces, qu'elle se résout eomplètemenl au bout de sept à onze jours, exceptionnellement au boul de quatre à cinq semaines, que le plus grand nombre dt>> phtisiques « meurent sans avoir éprouvé aucun symptôme de pneumonie pendant la vie, el sans en présenter aucune trace après La mort » (Laënnec). Lorsque par hasard la pneumonie coïncide avec les tubercules, ceux-ci sont évidemment antérieurs, ou les deux affections sont étrangères l'une à l'autre sous le rapport étiologique.

Cela est si vrai, qu'on voit des individus contracter plusieurs pneumonies, pendant leur existence, sans devenir phtisiques, et d'une autre part, quand la pneumonie aiguë, ce qui est rare et même douteux, se développe chez un phtisique, elle suit son cours régulier. — Tout ceci s'applique aux pneumonies fibrineuses et loba ires.

Ainsi, et c'est là le résultat de l'expérience clinique, quand vous serez certain de l'existence d'une pneumonie flbrineuse lobaire, ne craignez pas pour l'avenir du malade; la pneumonie prétuberculeuse n'existe pas; elle est tuberculeuse ou elle est légitime; la présence ou l'absence du bacille décidera la question.

III. Des pneumonies tuberculeuses. — S'il est vrai que la pneumonie est étrangère à la formation du tubercule, la proposition inverse ne saurait être mise en doute; la pneumonie tuberculeuse existe d'une manière effective, et c'est ce l'ait indiscuté qui a servi de base à toutes les exagérations de Panatornie pathologique, qui voit la pneumonie tuber-

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culeuse partout, et de la clinique, qui la craint toujours. Clinique. — Chaque fois qu'un phtisique prend la lièvre, on ne manque pas d'invoquer le développement d'une pneumonie péri-tuberculeuse; Cruveilhier avait édicté cette action funeste en disant : « la tuberculose comprend toujours outre la tuberculose, la phlegmasie (\ei> portions voisines du poumon; c'est la pneumonie qui règle l'acuité ou la chronicité de la maladie, c'est elle qui constitue la lésion la plus grave de la tuberculose, qui traduit la lièvre aussi bien que les excavations ; en un mot la tuberculose est inerte; la pneumonie esl la partie active ». Ça été une des rares fautes d'IIérard et Cornil qui dans leur magnifique travail ont sans cesse cet objectif enflammé devant les yeux. — Or tous les auteurs depuis Wunderlich, Sidney-Ringer, ont, avec le thermomètre et non par des appréciations vagues, démontré que les tubercules par le seul l'ait de leur présence dans les poumons, et plus encore au moment de leur caséification, déterminent constamment une élévation de la température; Peter ajoute, locale, ce qui a été constaté par les uns, et contesté par les autres. Ne voit on pas, d'ailleurs, toutes les maladies infectieuses déterminer la lièvre sous les formes les plus variées, les plus accentuées, depuis la scarlatine, qui marque d'emblée 40 degrés, jusqu'à la fièvre typhoïde qui commence insidieusement, et s'élève par étapes jusqu'à 40 ou il au cinquième jour. — Ici nous avons les courbes de la fièvre vespérale, appelée hectique, qui n'a aucun rapport avec celle des pneumonies surtout de la pneumonie lobaire. Ainsi la lièvre n'est pas synonyme de phlegmasie. D'autre part les phénomènes locaux, la malité, le souille bronchique, appartiennent aux condensations du tissu pulmonaire quelle qu'en soit la cause; qu'il s'agisse d'une masse tuberculeuse ou (Tune hépatisation physique, le résultat physique est le même; les crachats de la pneumonie sont masqués par ceux

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des excavations; il reste donc le râle crépitant, qui appartient «•n effel à la pneumonie ûbrineuse, mais celle-ci u'est qu'adventice, el sa marche ne diffère en rien de celle de la pneumonie légitime (lirisolle).

IV. Processus pneumoniques tuberculeux. — Tout en laissanl de côté désormais la pneumonie ûbrineuse, on ne peul nier 1rs inflammations péri-tuberculeuses. A l'exception de la tuberculose niiliaire disséminée, ou plutôt de la granulie, <|iii ne provoque presque jamais d'altérations inflammatoires, qui ne s'accompagne même pas d'une zone congestive, les tuberculoses peuvent déterminer dans le poumon des processus inflammatoires qui sont la pneumonie catarrhale — et la pneumonie caséeuseà marche chronique. — En dehors de ces deux espèces, il n'y a plus rien d'inflammatoire, el je ne mettrai pas au compte de la phlegmasie les pneumonies dites interstitielles, qui sont ces transformations fibreuses, ces scléroses qu'on observe à toutes les périodes de la maladie (voir chapitre XXVI.)

Pneumonie catarrhale. — Pneumonie caséeuse. — Caractérisée comme la pneumonie catarrhale ordinaire, c'est-àdire par la congestion du réseau vasculaire, par le gonflement et puis la chute des cellules épithéliales, devenues granulo-graisseuses, par des leucocytes et des globules rouges, la pneumonie catarrhale est ordinairement disposée exactement en zone autour du tubercule; une fois développée, elle peut atteindre plusieurs lobules contigus, et affecter la forme pseudo-lobaire, contenant d'ailleurs des granulations partout; d'autres fois elle occupe, d'après Co mil et. llanvicr, la languette inférieure du lobe supérieur, le bord postérieur ellabase du lobe inférieur, c'est-à-dire les mêmes régions que la broncho-pneumonie simple, dont elle diffère d'autant moins qu'on n'y retrouve pas toujours les témoins de la maladie primitive, c'est-à-dire les granulations.

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Quelle qu'elle soit, elle passe généralement à l'état caséeux, ou plutôt, à la partie périphérique de la pneumonie Catarrhale, on voit se dessiner la zone embryonnaire, caractéristique et précurseur de la tuberculose. A partir de ce moment elle rentre dans le domaine de l'infiltration tuberculeuse détenue caséiforme, il ne reste plus la moindre trace de divergence. — Aussi Charcot dit avec une logique saisissante, que, dans la majorité des cas, le grand processus destructif des poumons est indépendant de la pneumonie, que les symptômes principaux de la phthisie n'ont pas à se réclamer de l'élément pneumonique, et que celui peut faire défaut pendant toute l'évolution de la phthisie.

Signes de la pneumonie catarrhale et caséeuse de la phtisie chronique. — Dès l'instant que les travaux modernes eurent démontré l'identité de la pneumonie catarrhale devenue caséeuse avec l'infiltration tuberculeuse massive, on a pu dire avec raison que l'inflammation n'est qu'un élément accessoire qui n'est indispensable ni à l'évolution anatoniique, ni à l'interprétation des phénomènes cliniques. Tout au plus pourrait-on songer à différencier cette bronchopneumonie au début avant sa caséification, de la tuberculose préexistante. — Or, sous ce rapport encore, la seméiologie identifie complètement la phlegmasie et la tuberculose, de sorte qu'on est en droit de se demander quand et comment on peut, au milieu de cette gangue compacte qui confond tout après la mort, discerner pendant la vie les signes physiques de l'inflammation et ceux des tubercules originaires, subitement augmentes, agglomérés. Rien dans les tracés thermométriques, dans l'expectoration, ni môme dans les réactions douloureuses, rien dans les résultats de la percussion ou de l'auscultation, ne permet d'émettre un avis motivé'. Attendez, dit-on; l'évolution ultérieure résoudra le problème; s'il s'agit d'une phlegmasie intercurrente, ou bien

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elle se terminera par la résolution, ce qui est douteux, ou par la mort, ce qui ne permettra plus d'intervention, ou par la caséificatiou c'est-à-dire par la tuberculisation du parenchyme phlogosé. De toutes façons Le diagnostic esl impossible, et j'ajouterai qu'il est inutile.

Ces! dans 1rs Tonnes aiguës, dans les phthisies appelées cruellement Ûorides, que l'affection phlegmasique ^'associe réellement au tubercule; mais c'est en vain qu'on chercherait à la combattre, si on la reconnaissait intra vitam, par Le traitement appelé antiphlogistique et révulsif; ce serait le moyen le plus sûr d'achever, non la maladie, mais le malade.

PHTISIES LARVÉES RECONNUES PAR LES RACILLES; PSEUDO-PHTISIES RECONNUES PAR L'ABSENCE RE BACILLES.