PRÉFACE

Le 8 novembre 1864, un des chirurgiens les plus illustres de notre époque, Velpeau, disait à l'Académie Impériale de Médecine, dans une discussion dont la ponction de la vessie faisait l'objet : « il n'est pas facile de se te faire une opinion bien arrêtée sur la valeur d'une opéra- « tion si rarement pratiquée. Comment est-il possible « d'arriver à quelque chose de clair, quand il est rare « qu'un chirurgien très-occupé ait, au plus, deux ou trois « fois dans sa vie l'occasion de faire la ponction vésicale? »

Une pareille incertitude n'est pas digne de la science moderne. La rétention d'urine est un accident fréquent et il serait profondément regrettable que le chirurgien appelé à la combattre, n'eût pas d'opinion arrêtée sur la valeur des moyens que l'art met à sa disposition.

Les hommes les plus autorisés ont émis sur la ponction vésicale les appréciations les plus contradictoires. Tandis que J. L. Petit disait qu'au point de vue de son innocuité ce n'était qu'un coup d'épée dans l'eau, d'autres écrivains se plaisant à la représenter sous les caractères les plus effrayants, la regardent comme une extrême-onction chirurgicale.

Quelques jours se sont à peine écoulés qu'un dos

A l'RÉFACE.

chirurgiens les plus illustres de notre pays, M. le professeur Thiry, s'élevant contre elle avec véhémence, la représentait comme une opération dangereuse et inutile. Entre ces appréciations contradictoires où se trouve la vérité? Il n'y avait qu'un moyen de le savoir; c'était de faire table rase de toutes les opinions émises sur la ponction vésicale, de recueillir un très-grand nombre d'observations de ponction, éparses dans les livres et les recueils scientifiques, et de tracer d'après les faits, l'histoire de cette opération.

C'est la voie que nous avons suivie.

Les rapports de la vessie avec les organes voisins ne nous paraissant pas avoir été bien compris par les analomistes, nous nous sommes livrés à ce sujet à des recherches qui, au point de vue scientifique et pratique, ne seront pus sans utilité.

Observation V — Jacques Cnudde est un beau vieillard de 70 ans, grand et vigoureux. Il n'a jamais été malade, mais depuis quelques années, il a ressenti les premiers symptômes d'une affection organique du cœur, dont l'auscultation nous révèle la présence.

Cette maladie ne l'empêche cependant pas de se livrer à tous les travaux de sa profession de boucher. La jeunesse de Cnudde a été calme, à part une toute petite chaude pisse, elle fut aussi pure que possible. Depuis son mariage qui date de bien loin, Cnudde mena une vie patriarcale.

Le 15 septembre 1871, il fit appeler l'un de nous, son médecin habituel et lui conta que depuis six ans la miction était devenue moins facile. Cet inconvénient ne faisait que s'aggraver, le besoin d'uriner devenait de plus en plus fréquent et l'excrétion de l'urine plus lente, plus difficile et plus pénible.

Depuis la veille, sans cause connue, la rétention était complète. En vain le cathétérisme fut-il institué au moyen de sondes de différentes natures, de différentes courbures, elles arrivaient vers la région prostatique, mais ne la franchissaient pas. Des bains tièdes prolongés, des narcotiques à l'intérieur eten lavements, n'améliorèrent pas cette situation pénible.

Le 16, les symptômes douloureux allaient s'aggravant, la vessie était à l'ombilic, Cuudde se plaignait beaucoup et accusait de violentes souffrances dans les régions hypogastrique et rénale. Le sommeil avait disparu. Malgré tous les moyens adjuvants, le cathétérisme n'aboutissait pas.

Le dimanche 17 septembre à midi, nous nous rendîmes ensemble chez Cnudde. Il était au lit, couché sur le dos, les jambes et les cuisses fléchies, sa figure exprimait une grande angoisse, il accusait de violentes douleurs dans l'hypogastre, de là elles s'irradiaient dans l'abdomen et la région rénale. Depuis trois jours il n'avait plus uriné ; la palpation et la percussion de la région hypogastrique nous firent reconnaître que la vessie remontait à trois travers de doigts au-dessus de l'ombilic. La peau était chaude et sèche, le pouls petit, fréquent.

Nous fîmes tous deux de nouvelles tentatives de cathétérisme, mais malgré toute notre patience, nous ne pûmes arriver jusqu'à la vessie.

Elevés à l'école d'un maître habile dans l'art de sonder, nous voulons parler de M. le professeur Soupart, habitués tous deux à pratiquer cette opération dans des cas bien difficiles, nous fûmes cependant forcés de reconnaître, que si menant tout amour propre de côté, nous ne consultions que le seul intérêt du malade, nous devions renoncer à des tentatives dont le danger devenait manifeste pour nous.

Le toucher rectal, l'interrogatoire du malade, le cathétérisme nous apprirent que la cause de la rétention d'urine que nous étions appelés à faire disparaître, n'était autre qu'un engorgement considérable de la prostate.

Cette glande était beaucoup plus volumineuse qu'à l'état normal, dure, résistante et à peu près aussi développée à

droite qu'à gauche; elle remontait si haut que notre doigt ne pouvait arriver jusqu'à la vessie.

Le canal de l'urèthre était libre, de grosses sondes le parcouraient sans rencontrer le moindre obstacle ; comme il arrive fréquemment dans les engorgements prostatiques, l'urèthre était manifestement allongé et présentait à son extrémité interne un évasement considérable.

Civiale qui a tant et si bien étudié les maladies des voies urinaires, dit : (l) « La partie profonde de l'urèthre présente, assure-t-on, dans certains cas d'affection de la prostate, un évasement parfois assez vaste, pour qu'il se soit trouvé, dit-on, des praticiens qui ont fait des recherches en cet endroit, croyant être déjà parvenus dans la vessie. Je n'ai rien observé de semblable; et bien que, chez certains sujets, j'aie vu cette partie du canal un peu plus ample qu'elle ne l'est dans l'état normal, l'ampliation qu'elle avait acquise était restreinte, si ce n'est dans quelques cas de pierre. »

Notre expérience nous prouve que l'assertion du chirurgien français est trop absolue. Pour la deuxième fois, nous rencontrons cet évasement où la sonde joue si librement qu'on se croirait arrivé dans la vessie.

Chaque caihétérisme quelque prudemment qu'il fut exécuté provoquait un écoulement sanguin.

Le malade qui souffrait peu de nos premières tentatives commençait à s'en plaindre. Dans cette situation difficile nous n'hésitâmes pas un seul instant. Cnudde qui avait avec la plus grande confiance mis son sort entre nos mains, se plaça sur le bord du lit, ses jambes reposaient à terre, son fils le soutenait en arrière.

(i) Traité pratique sur les maladies des organes (jénito-urinnires, année 1858, tome II, page 201 .

L'un de nous se posa devant le malade, et visant la région hypogastrique, sur la ligne médiane un pouce au dessus des pubis, il plongea d'un coup sec un trocart courbe jusque dans la vessie. Aussitôt que le poinçon eût été retiré, l'urine s'écoula vivement, à pleine canule. Il s'écoula un litre et demi de liquide, puis tout-à-coup le jet s'arrêta. Nous ne pouvions croire que cette vessie, qui tout-à-l'heure encore s'élevait à trois travers de doigt au dessus de l'ombilic, ne contînt qu'une si faible quantité d'eau. A plusieurs reprises nous introduisîmes dans la canule, un mandrin capable de la désobstruer, mais rien ne la bouchait, le mandrin ne rencontra à l'extrémité de la canule que la paroi vésicale dure et résistante. Nous étions pris à l'improviste, la vessie était bien vide. Notre intention avait été de vider cet organe partiellement, de peur qu'en lui permettant de revenir par trop sur lui même, il n'abandonnât la canule. Ce qui nous avait trompé c'était le développement considérable de la vessie, mais ce grand volume n'était pas dû seulement à l'accumulation d'urine, il provenait aussi et pour une grande part, de l'hypertrophie des parois vésicales.

De peur qu'en s'abaissant la vessie n'eut abandonné la canule, nous préférâmes enlever celle-ci.

Le brave homme n'avait pas souffert de la ponction, et se déclarait complètement soulagé.

Nous prescrivîmes du bouillon, deux bains de siège dans la journée, et cinq centigrammes d'extrait alcoolique d'opium en plusieurs pilules.

Le 18 à midi nous revîmes le malade. Il n'avait pas uriné comme nous avions espéré qu'il le ferait. Mais il avait admirablement dormi. Il était content, gai, la fièvre avait disparu, il n'éprouvait qu'un sentiment de gène dans

la région hypogastrique, la vessie était distendue, mais elle remontait jusqu'à l'ombilic seulement.

Depuis la veille la situation s'était donc bien améliorée.

Le cathétérisme fut de nouveau tenté mais sans succès.

L'autre de nous fit la ponction hypogastrique, mais sans chercher à pénétrer dans l'ouverture de la veille. Cette fois nous ne laissâmes échapper que deux petits verres à bière d'urine et nous bouchâmes immédiatement la canule que nous maintînmes dans la vessie. Nos moyens de fixation furent des plus simples. Nous nouâmes sur la canule entre son pavillon et la paroi abdominale, une corde ordinaire qui fit deux fois le tour du ventre, en passant chaque fois sur le pavillon. Sachant combien la canule s'échappe facilement, nous l'assujettîmes encore, par surcroit de précaution, au moyen d'une lanière d'emplâtre simple qui entourait deux fois le corps, en couvrant chaque fois le pavillon. Nous trouâmes l'emplâtre au niveau du canal dont la canule est parcourue. Nous recommandâmes à Cnudde de mettre un doigt sur la canule, afin de la fixer, loutes les fois qu'il ferait un mouvement ou un effort quelconque. Nous priâmes son fils d'ouvrir la canule toutes les deux heures et de laisser écouler un petit verre d'urine. Même régime et médication que la veille.

\9 septembre. Le malade a bien dormi ; il est joyeux; n'éprouve aucune souffrance. La fièvre a disparu, la canule fonctionne bien. La région hypogastrique est légèrement sensible à la pression. Le malade prend du bouillon, suce une côtelette et avale quelques centigrammes d'opium.

20 septembre. Tout est parfait du côté de la vessie; mais le brave vieux tousse beaucoup, et expectore difficilement. Nous rappelant que Cnudde est atteint d'une

maladie organique du cœur, que depuis plusieurs jours il s'est notablement affaibli, qu'il a constamment gardé le décubilus dorsal, prenant son grand âge en considération, nous nous mimes en garde contre les débuts d'une pneumonie bypostatique. Nous conseillâmes à Cnudde de se lever, de s'habiller et d'aller s'asseoir dans la chambre commune. Il prendra de la viande deux fois dans le jour, du bouillon et de deux en deux heures une cuiller à soupe de la mixture suivante. Mue. gum. arab. 180 gr. Kermès minér. 0.20 centig. Oxym. Scil. 20 gr. Extr. Bellado 0.10 centig. Syr. alth. 30 gr.

21 septembre. La situation du malade est bonne. Il a moins toussé, il expectore aisément, il a bien dormi. Il se promène de chambre en chambre dans le rez-de-chaussée de sa maison. Il n'éprouve aucune souffrance. Il est midi et demi, la canule n'a pas été ouverte depuis 8 1/2 heures du matin, la vessie est à l'ombilic, nous croyons qu'elle renferme beaucoup d'urine, nous en laissons sortir un petit verre, puis tout s'arrête, le réservoir est vide, son sommet est à deux travers de doigt au-dessous du nombril. L'énorme hypertrophie de la vessie est facile à constater, non-seulement par ce que nous venons de rapporter, mais encore par la percussion et la palpation. La vessie s éléve dans Thypogastre, pareille à une matrice au quatrième mois de la gestation. L'appétit est bon. L'urine ne revient pas par I'urèthre.

22 septembre. Tout va bien. Le vieillard se promène dans les diverses chambres du rez-de-chaussée ; il passe sa journée au coin du feu, devisant avec sa famille et ses amis.

11 est gai. L'appétit est bon. La canule fonctionne toujours bien ; on l'ouvre toutes les deux heures et l'évacuation d'un verre d'urine amène chaque fois un grand soulage-

ment. Une chose nous préoccupait vivement. L'extrémité de la canule n'appuyait-elle pas sur le bas fond de la Vessie? Nous introduisîmes par la canule une mince tige de fer et nous reconnûmes que si celle-là n'appuyait pas fortement sur les parois du réservoir urinaire, au moins le contact existait. N'y eut-il que contact simple, c'était à nos yeux un danger. Du contact à la pression il n'y a pas loin quand il s'agit d'un organe dont les dimensions sont si variables que celles de la vessie. Nous avons lu et vu que la pression de la canule sur le bas fond de cet organe en avait amené la perforation. Voulant nous mettre à l'abri de cet accident mortel, nous tirâmes la canule vers l'extérieur, d'un bon centimètre au moins. Prenant alors une corde de chanvre bien soyeux, nous la repliâmes cinq fois sur elle même dans une certaine longueur et la nouâmes sur la canule entre l'extrémité évasée de celle-ci et l'abdomen. La corde qui mesurait plus d'un centimètre d'épaisseur, servant de point d'appui à l'entonnoir de la canule, empêchait celle-ci de s'enfoncer dans l'abdomen plus profondément que nous ne désirions. La corde fut fixée à celle qui entourait le corps du malade.

23 septembre. Cnudde a cessé aux yeux de tout le monde et aux nôtres d'être un malade. Il est gai, mange parfaitement, dort comme de coutume, se promène dans toute la maison, ne souffre de nul côté. — La canule fonctionne bien. L'urine est normale ; tandis que les jours précédents, elle était brune et trouble, aujourd'hui elle est limpide, citrine, sans odeur. Le brave homme déclare qu'il se sent plus à l'aise depuis que nous avons attiré la canule d'un centimètre vers l'extérieur. Ce soulagement, la transparence des urines, nous portent à croire que la canule pressant sur le bas fond de la vessie, irritait cet

organe. La toux a diminué. Nous n'avons plus à nous occuper de ce symptôme.

2i septembre. Les urines sont peu abondantes, les pieds sont légèrement infiltrés. Est-ce l'effet du repos, d'un peu de faiblesse, ou de la maladie du cœur? Nous prescrivons un régime plus tonique, plus d'activité, et nous conseillons à Cnudde de prendre 3 grammes de nilre par litre de tisane de graine de lin.

25 et 26 septembre. Tout va bien ; rien à noter.

27 septembre. Nous procédons à midi à l'enlèvement de la canule qui a séjourné neuf jours dans la vessie du patient. Nous introduisons d'abord une tige métallique à travers la canule jusque dans la vessie. La canule est enlevée et sur la tige métallique servant de conducteur nous poussons jusque dans le réservoir urinaire, la nouvelle canule d'argent. Elle présente à peu près la même courbure que la précédente, son extrémité extérieure est fermée par un robinet. Dans notre pensée elle devait rester à demeure. Ce changement se fit avec une facilité extrême. Nous ne rencontrâmes aucun obstacle ; la tige conductrice étant retirée, nous fixâmes la canule au moyen d'une corde qui entourait le corps.

28 septembre. Tout s'est parfaitement passé. — La canule fonctionne bien.

29 septembre. Il nous semble qu un peu d'urine s'écoule autour de la canule et salit l'abdomen du malade. Tout va bien.

30 septembre. La canule fonctionne bien, mais il est manifeste que l'urine s'échappe sur ses côtés. Tout va bien.

•1er octobre. Nous constatons que l'urine a plus de tendance à s'écouler à côté de la canule qu'à travers le canal dont celle-ci est creusée. Ce liquide s'échappe d'une façon

continue, la canule no fonctionne plus; elle n'est pourtant pas bouchée, nous nous en assurons. Craignant que l'urine par ses propriétés irritantes, enflammant les parois abdominales, n'amènât la destruction des adhérences établies entre elles et le réservoir urinaire, nous nous déterminons à enlever la canule d'argent. Une tige métallique parcourant son canal, est portée jusque dans la vessie, la canule est enlevée, puis sur la tige servant de conducteur nous poussons jusque dans le réservoir urinaire une sonde de caoutchouc (anglaise), du n° 10, ouverte à ses deux extrémités. La tige métallique est enlevée. Un peu de sang s'écoule pendant cette petite opération. Un petit bouchon de liège ferme la sonde que nous fixons au moyen d'une corde qui s'enroule autour du corps du patient.

2 octobre. Tout va bien ; la sonde fonctionne bien ; on l ouvre toutes les deux ou trois heures, on vide la vessie d'une façon complète. L'urine ne coule plus sur les côtés de la sonde.

3, 4, 5, 6 octobre. Tout est parfait. L'état de santé de Cnudde est excellent. Il se promène autour de sa maison. Les consultations médicales ont cessé.

Le 27 janvier 1872 nous allons rendre visite à Cnudde qui nous reçoit au milieu des démonstrations de la plus folle gaité, il se porte admirablement, il a repris toutes ses anciennes habitudes, bref à ses yeux tout est pour le mieux dans le meilleur des mondes. Pendant quelques temps Cnudde avait porté dans la vessie et l'hypogaslre une sonde de caoutchouc (anglaise), n° 10, ouverte à ses deux extrémités, il L'enlevait facilement et la replaçait sans peine après l'avoir nettoyée. Le cours naturel des urines ne se rétablissant pas, nous fîmes construire un appareil un peu

plus convenable que celui porté jusque là par notre malade.

Une canule d'argent légèrement courbée fut glissée clans une sonde anglaise, n° 10, cette dernière dépassant de quelques millimètres la canule d'argent, nous n'avions pas à craindre la lésion des tuniques vésicales par la pression du corps métallique. En avant, la canule traverse une rondelle de cuir de neuf centimètres de diamètre, qui s'applique immédiatement sur l'abdomen el protège la peau contre le contact irritant des urines. L'extrémité antérieure de la canule pénètre dans un tuyau de caoutchouc trèssouple, long de vingt centimètres, renflé à sa terminaison et fermé par un bouchon de bois. Ce tuyau pend dans le pantalon et ne gène pas le malade ; a-t-il envie d'uriner, il le tire à l'extérieur, le débouche et tout cela se fait si simplement, si naturellement, que personne ne soupçonne que Cnudde pisse autrement qu'un autre. Ce petit appareil est dû à l'intelligente initiative de notre habile fabricant d'instruments de chirurgie, M. Glischtka. Il est solidement fixé par une petite corde enroulée autour du corps.

Longtemps Cnudde ne lâcha par l'urèthre aucune goutte d'urine, il semblait que ce canal fût à jamais oblitéré, mais vers le milieu de décembre, une amélioration sensible se manifesta dans les voies uréthrales, quelques gouttes d'urine s'échappèrent par là, et bientôt tout le contenu du réservoir urinaire put se vider par l'urèthre. Nous devons pourtant faire remarquer, que ce liquide s'écoulait plutôt par grosses gouttes pressées l'une contre l'autre que par un jet. Pendant la journée Cnudde urine par la verge et ne débouche plus sa canule; mais la nuit quand il se trouve dans une position horizontale, il se voit forcé de lâcher l'eau par sa sonde hypogastrique, car elle ne peut passer par l'urèthre.

Le i5 avril 4 872 nous allons voir Cnudde. Le bon vieillard est très-bien portant ; il vaque à toutes ses affaires, il se promène, il a repris sa vie et ses habitudes d'autrefois. Sa canule ne le gène plus, elle peut être enlevée et remise avec la plus grande facilité. L'urine ne coule pas encore de l'urèthre par un jet, mais à grosses gouttes pressées l'une contre l'autre; pendant la journée le réservoir urinaire se vide par l'urèthre, la nuit seulement quand Cnudde est dans la position horizontale, il débouche sa canule.

Le patient ne désire pas se soumettre au cathétérisme, sa situation actuelle le satisfait, et il refuse d'une façon absolue qu'on lui enlève la canule. Son canal de l'urèthre ne lui inspire plus de confiance. — « J'ai toujours été prudent toute ma vie, nous disait-il, j'ai toujours aimé d'avoir deux cordes à mon arc, et l'expérience m'a récemment appris qu'il était bon d'avoir deux routes à sa vessie. »

Nous n'avions plus besoin d'être témoins d'un fait si intéressant pour devenir les défenseurs de la ponction vésicale. Cette opération qui fait depuis plusieurs années l'objet de nos études et de nos recherches est à nos yeux une des plus bénignes, une des plus salutaires de la chirurgie. Il fut un temps où ces paroles n'auraient exprimé qu'une vérité banale, il fut un temps où la conviction profonde qui nous anime était partagée par tous les chirurgiens. Aux xvne et xviii* siècle la ponction de la vessie était fréquemment pratiquée, et le succès la couronnait si souvent que J. L. Petit a pu dire quau point de vue de son innocuité : « c'était un coup d'épée dans l'eau. » A. celte époque les maladies des voies urinaircs étaient peu connues; quelques rares spécialistes en avaient bien fait. 1 élude, mais ces connaissances restaient le partage de quelques hommes et la masse des praticiens se trouvait fortem-

barrassée quand il s'agissait de mettre terme par le cathétérisme à une rétention d'urine. Ne connaissant guère les rétrécissements de l'urèthre ou les altérations de la prostate, il leur était bien difficile de faire manœuvrer une sonde au milieu de parties profondément altérées dans leur texture et leur direction. L'anatomie pathologique n'avait pas encore projeté ses lumières dans ces régions profondes, et le hasard était, en quelque sorte, le seul guide delà plupart de ceux qui y portaient le cathéter. Hippocrate avait bien dit que les plaies de la vessie sont mortelles, mais au xvne et xvnie siècle on vivait aux plus beaux jours de la taille, et nos confrères savaient par expérience ce qu'il fallait penser de l'aphorisme hippocratique. Habitués à ouvrir largement la vessie pour en tirer des calculs, ils ne s'effrayaient guère de l'ouvrir légèrement pour en extraire l'urine qui l'emplissait. Peu au courant des maladies des voies urinaires, inhabiles au cathétérisme, les chirurgiens des derniers siècles trouvaient dans la ponction de la vessie une ressource extrême dont ils usaient largement. Telles sont les véritables causes de la fréquence de cette opération dans les deux siècles qui ont précédé le nôtre.

A la fin du siècle dernier surgit un homme de génie auquel ses contemporains décernèrent, avec raison, le titre de restaurateur de la chirurgie française. S'appliquanl à l'étude des maladies de l'urèthre, Desault devint si habile dans l'art du cathétérisme, qu'il parvenait toujours à conduire sa sonde dans le réservoir urinaire. Le grand chirurgien fit école et ses illustres successeurs, Dupuytren et Roux, marchant sur ses traces, se firent aussi un point d'honneur de ne jamais recourir à la ponction vésicale et de réussir toujours à passer un cathéter jusques dans la vessie.

Attentif à la parole de ces trois hommes d'élite, le momie chirurgical accepta les conséquences de leur pratique et finit par croire qu'il était toujours possible de sonder un malade atteint de rétention d'urine et partant que la ponction vésicale était une opération pour le moins fort inutile. D'exagération en exagération on alla jusqu'à dire qu'elle était même dangereuse, et en regard de cette véridique parole de J. L. Petit, «la ponction de la vessie est un coup d'épée dans l'eau », on ne craignit pas d'inscrire dans des livres classiques cette mensongère assertion : « la ponction de la vessie est l'exlrème-onction chirurgicale. » Parée des couleurs qui lui donnaient un certain cachet de vraisemblance, l'erreur fit. son chemin et l'on vit tomber en désuétude une opération qui avait sauvé tant de vies. Si le xvir3 et le xviue siècles s'exagérèrent la nécessité de la ponction vésicale, le xixe s'exagère le danger de cette opération et méconnaît sa haute valeur. Pour n'avoir pas eu assez de confiance dans le cathétérisme, nos prédécesseurs ont peut-être trop ponctionné de vessies, mnis pour croire en l'infaillibilité du cathétérisme nous méconnaissons peut-être trop l'utilité de la ponction vésicale. La pratique contemporaine et celle des deux siècles précédents est trop exclusive, elle est marquée pour chaque époque au coin d'une exagération flagrante.

Si le cathétérisme pouvait toujours réussir, la ponction vésicale devrait disparaître du cadre de nos opérations. Mais réussit-il toujours?

Dans l'immense majorité des cas, les difficultés du cathétérisme sont provoquées par des rétrécissements du canal de l'urèlhre, des altérations prostatiques ou un traumatisme périnéal. Sans doute la patience et l'habileté de l'opérateur lui permettront le plus souvent de franchir les

coarclations urèthrales. Mais « le plus souvent,» ce n'est pas toujours; et l'habileté n'est pas le partage de tout le monde. Nous avons vu dans les musées de Londres et de Paris, nous avons vu dans plusieurs autopsies que nous avons faites dans le service de M. le professeur Soupart, des strictures si étroites qu'une soie de porc pouvait à peine les traverser. L'altération est parfois plus profonde encore ; l'urine peut filtrer goutte à goutte à travers les obstacles dont l'urèthre est parsemé, mais non-seulement la sonde ne peut les franchir pendant la vie du malade, mais à l'autopsie, alors que les organes séparés du corps peuvent être mis par le chirurgien clans les conditions les plus favorables au cathétérisme, . il reste impossible de conduire la sonde jusque dans la vessie. M. Cruveilhier cite un pareil exemple et M. Michon présenta, en 1855, à la société analomique de Paris, les organes génito-urinaires d'un homme mort à la suite d'un rétrécissement. Jusqu'à la dernière heure le malade put excréter un peu d'urine par l'urèthre, mais on ne parvint pas à le sonder et l'autopsie ne permit pas de retrouver le pertuis par lequel le liquide s'écoulait.

Ce n'est pas seulement le degré de l'angustie qui apporte au cathétérisme un obstacle insurmontable, la disposition alterne des rétrécissements multiples peut aussi arrêter la progression de la sonde. Dans les cas où le rétrécissement est annulaire, son ouverture est généralement centrale, si l'oblitération siège seulement sur une des parois du canal, l'ouverture devient latérale et la pointe de. la sonde qui suit l'axe de l'urèthre vient butter contre le tissu du rétrécissement. Or il arrive que plusieurs rétrécissements existent clans le même canal et présentent une ouvérturelatéraledont la situation alterne rend le cathétérisme impossible. M. Nélaton présenta un jour à la société de

Chirurgie un de ces rétrécissements en zig-zag; cette disposition singulière le rendait infranchissable pendant la vie de celui qui le portait et après l'autopsie, ni M. Nélaton, ni aucun de ses collègues de la société de chirurgie ne fut assez heureux pour conduire une sonde dans la vessie à travers ce méandre uréthral.

Le 8 novembre 1864, en séance de l'Académie impériale de médecine de France, Velpeau, un grand maître assurément, disait : « Je félicite M. Ségalas s*il ne s'est jamais trouvé dans le cas de faire la ponction de la vessie, cela fait honneur à son habileté. Quand à moi je n'ai pas été aussi heureux et je me suis plusieurs fois vu dans la nécessité de recourir à ce 'parti extrême. Il ne faut pas croire qu'on puisse toujours l'éviter. J'ai eu récemment dans mon service un malade chez lequel il a été impossible de faire pénétrer une sonde. Il a fini par succomber et à l'autopsie nous avons pu reconnaître les dispositions particulières qui rendaient le cathétérisme absolument impossible. La sonde s'engageait dans une lacune dilatée, ce qui constituait un véritable canal sans issue. »

Chez les vieillards les affections de la prostate sont fréquentes et nul ne contestera sans doute que le développement hyperlrophique de cette glande n'apporte dans le basfonds, le col de la vessie et la région prostatique de Turèlhre auxquels elle se trouve si intimement unie, des déviations qui rendent le cathétérisme bien difficile et parfois impossible.

Une cause très-fréquente de rétention d'urine c'est le traumatisme qui peut porter sur la verge, sur le périnée ou sur le bassin. La pratique hospitalière fournit chaque année de nombreux exemples de traumatisme périnéal. Dnns les rixes le périnée est souvent meurtri et déchiré; dans

les chutes qui se font d'une certaine hauteur, rien n'est plus commun que de voir les jambes s'écarter et le périnée butter violemment contre quelque obstacle. Le canal de l'urèthre saisi entre deux points résistants, les pubis d'une part, l'obstacle de l'autre, se déchire partiellement ou complètement. Dans l'un et l'autre cas le calhélérisme présente des difficultés souvent insurmontables. Dans les cas de déchirure partielle, il est possible de pousser une sonde jusqu'à la vessie; sans doute la manoeuvre est difficile, mais enfin elle peut réussir à force de patience et d'habileté.

Si la déchirure est complète on peut établir comme règle que le cathétérisme écho*uera.

Je vais, par une observation que nous avons recueillie à la clinique de M. le professeur Burggraevc, démontrer tout ce que le cathétérisme prolongé aurait d'irrationnel dans le cas de déchirure complète de l'urèthre.

Observation II, — « C'était le 13 septembre 1864. Un garçon âgé de 10 ans voulant sauter au-dessus d'une barre de fer, prit si mal ses mesures qu'il tomba violemment sur elle et se fit au fondement une contusion des plus graves. Une hémorrhagie. considérable eut lieu par l'urèthre et la rétention d'urine fut immédiatement complète. Un homme qu'une longue expérience avait rendu très-habile dans l'art du cathétérisme, feu le docteur Boddaert, essaya vainement de sonder le malade. Malgré tous les soins qu'il savait apporter dans celte délicate opération, il ne parvint pas à la réussir et le quatrième jour qui suivit l'accident l'enfant était mort. J'en fis soigneusement l'autopsie devant les élèves du service et voici ce que je constatai : A peine avais-je incisé la peau du périnée que je tombai dans un clapier situé immédiatement au devant de l'anus et au ni-

veau de la contusion. On voyait là une poche du volume d'un petit œuf dans laquelle du sang liquide et des caillots se trouvaient accumulés. Quand le clapier eut été nettoyé nous pûmes mieux nous rendre compte des désordres que nous avions sous les yeux. La cavité produite par la contusion et la déchirure des tissus renfermait les deux bouts du canal de l'urèthre complètement divisé. Dans son angle postérieur on trouvait la portion membraneuse et dans l'angle antérieur la portion bulbeuse, entre elles un intervalle de trois travers de doigts occupé tout-à-l'heure par des caillots sanguins.

La solution de continuité du canal était donc complète, il n'existait plus aucun rapport entre ces deux tronçons. Malgré toutes nos recherches, il nous fut impossible de retrouver l'orifice du bout postérieur, nous n'y parvînmes qu'en introduisant un stylet par le col de la vessie préalablement ouverte. »

Dans une pareille lésion, est-il possible que le cathétérisme réussisse jamais? Lè bec de la sonde pourra-t-il jamais rencontrer et pénétrer le bout postérieur du canal rétracté au milieu des chairs meurtries, infiltrées de sang et de caillots? Il n'y faut pas compter. Les plus habiles opérateurs ont du reste échoué dans cette entreprise.

Parmi les causes qui ont rendu le cathétérisme infructueux entre les mains les plus habiles, nous citerons encore les kystes hydatiques développés entre le rectum et la vessie. Des calculs vésicaux engagés dans le col du réservoir urinaire, des tumeurs développées dans la même région, ou dans le bassin, la rétroversion utérine etc...

Il n'entre pas dans nos intentions de citer plus de faits à l'appui de ce que nous avançons ; les livres, les publications périodiques en renferment assez. En cherchant dans leurs

souvenirs, nos lecteurs, nous en sommes convaincu?, retrouveront plus d'une circonstance où le cathéter chercha vainement la route de la vessie.

Mais, tandis que nous nous efforçons d'établir que dans certains cas le calhétérisme est impossible, tout le monde songera sans doute à la doctrine défendue par Desault, Dupuytren, Roux, Phillips, Syme, Thompson, Ricord, Thiry, qu'il n'y a point de rétrécissements infranchissables et partant qu'il est toujours possible d'arriver à la vessie.

Cette doctrine repose sur un jeu de mots et Ricord, notre spirituel confrère, a bien mis en relief toute sa fausseté quand il disait à la société de chirurgie : il n'y a pas de rétrécissements infranchissables, mais il y a des rétrécissements infranchis. Arrêtons-nous un instant devant cette expression, elle en vaut bien la peine. Nous croyons avec la plupart des chirurgiens, qu'il y a fort peu de rétrécissements infranchissables pour un opérateur habile que le temps ne presse pas. Mais ces deux conditions, temps et habileté, capitales dans l'espèce, ne sont pas toujours réunies.

Toutes les fois que Ton se trouve devant une altération des voies urinaires qui permet encore à l'urine de filtrer à travers l'urèthre, fut-ce goulte à goutte, le danger n"étant pas imminent, la réaction n'existant pas, le temps ne fait pas défaut et dans ce cas tout est possible. Mais dans ce cas, le rétrécissement, pour être franchi, demande parfois un temps considérable. On lit dans la Gazette des Hôpitaux (23 décembre 1862), deux observations empruntées à la pratique de Ch. Philipps, un maître en l'art du cathétérisme, et qui montrent bien toute la vérité de ce que nous avançons.

Observation III. — Un Monsieur, âgé de 65 ans, atteint

de rétrécissement depuis sa jeunesse, est envoyé de la Havane à M. Phillips, à Paris. La rétention était incomplète ; le savant chirurgien avait donc le temps d'agir avec lenteur. Pendant cinq jours on fit deux séances de deux heures chacune par jour ; après ces vingt heures de manœuvres, on put franchir le premier rétrécissement, on en rencontra un second et il fallut employer, pour le dépasser, le même temps que pour le premier. Ce fut après onze jours de cathétérisme que la bougie arriva dans la vessie.

Observation IV. — Dans un second cas ce ne fut qu'au dix huitième jour du même traitement que la bougie pénétra dans le réservoir urinaire.

Observation V. — Il y a quelques années, un jeune homme de 26 ans, qu'une longue habitude de la masturbation avait rendu impuissant, vint nous consulter à ce propos. Nous rencontrâmes vers la fin de la portion bulbeuse un rétrécissement fibreux si étroit qu'il nous fallut consacrer neuf séances de plus de trois quarts d'heures chacune pour le pénétrer au moyen des plus fines bougies.

Boyer rapporte dans son traité des maladies chirurgicales que chez certains malades il ne parvint à introduire une sonde qu'après un mois d'efforts répétés.

Roux, qui suivait la pratique de Boyer, rapporte l'observation d'un prélat dont la verge et le scrotum étaient transformés en une énorme tumeur criblée de trajets fistuleux par où les urines s'échappaient en totalité, il ne parvint dans la vessie qu'après trois longues séances employées successivement à creuser une sorte de canal artificiel.

Nous pourrions multiplier indéfiniment de pareils exemples empruntés à la pratique des hommes les plus éminents.

Ce n'est rien de consacrer neuf jours, onze jours, dixhuit jours, un mois même au passage d'un cathéter dans la vessie, si vous disposez d'un pareil temps, si rien ne vous force à vous hâter. L'obstacle qui n'est pas franchi un jour le sera peut-être le lendemain. On a raison de dire alors qu'il est infranchi mais non infranchissable. Mais quand vous vous trouvez en présence d'un malade atteint de rétention d'urine complète, si le cathétérisme exécuté pendant deux ou trois jours avec patience et habileté échoue sans cesse, si la vessie se rapproche de l'ombilic, si les souffrances deviennent intenses, si la fièvre s'allume, quelle différence faites-vous, à ce moment où la mort n'est plus qu'une question d'heures, entre le rétrécissement infranchi et le rétrécissement infranchissable? Il est infranchi, voilà le fait qui domine toute la situation et quant à savoir s'il est infranchissable vous n'en avez plus le temps.

C'est en se plaçant à ce point de vue que Delpech a pu dire : « il faut manquer de bonne foi pour soutenir que la ponction de la vessie n'est jamais utile ou nécessaire. »

Avant Desault on croyait aux rétrécissements infranchissables, on croyait qu'il pouvait se présenter des circonstances où le cathéter ne pouvait arriver jusqu'à la vessie. L'illustre maître changea tout cela ; il professa qu'il n'existait presque pas de cas où un chirurgien exercé à sonder ne peut introduire une algalie dans la vessie. Que pendant dix ans d'exercice à l'hôtel Dieu de Paris, il n'avait pratiqué la ponction qu'une seule fois, peu de temps après son entrée dans cet hôpital et que probablement il ne l'eut pas faite, s'il eut eu alors l'expérience qu'il avait acquise depuis. Dignes émules de Desault, Dupuytren et Roux acceptèrent sa doctrine; doctrine erronée s'il en fut et que démentait la pratique de ceux mêmes qui l'établirent et ne la

firent hélas ! que trop facilement accepter, car on en était encore aux beaux jours du verbum magistri. Loin fie nous la pensée de mettre en suspicion l'habileté de ces trois grands chirurgiens; nous sommes convaincus que dans l'immense majorité des cas, il exécutèrent le cathétérisme avec bonheur. Mais de là, à dire que jamais ils ne rencontrèrent de rétrécissements ou d'obstacles infranchissables il y a loin.

Le cathétérisme forcé qu'ils exécutaient tous les trois n'est-il donc pas la meilleure preuve que l'art mis au service d'une rare habileté ne peut toujours vaincre les obstacles dont l'urèthre est parsemé et que contraint de reconnaître son impuissance il cède sa place à la brutalité, à la violence, au cathétérisme forcé. Si des hommes de cette valeur qu'une immense expérience avait doué d'une habileté exceptionnelle rencontraient dans l'urèthre des obstacles que la violence leur permettait seule de franchir, que ne doit-il pas arriver à des praticiens qui ne rencontrent que de loin en loin un cathétérisme difficile?

DU CATHÉTÉRISME FORCÉ.

On se fait bien souvent une fausse idée du cathétérisme forcé. Ce mot de cathétérisme est dans l'espèce un trompe l'œil. Si le cathétérisme a pour but de conduire une sonde dans la vessie par les voies naturelles, le cathétérisme forcé ne mérite pas ce nom, car règle générale la sonde s'écarte du canal de l'urèthre et arrive dans le réservoir urinaire en perforant les tissus qu'elle rencontre devant elle. Et qu'on ne dise pas que c'est là le fait d'un maladroit. Nous connaissons les déplorables accidents que produisit cette

manœuvre entre les mains si habiles de Desault, de Dupuytren, de Roux, de Mayor de Lausanne.

Gasse rapporte qu'en 1795 il fut appelé près d'un malade qu'il vit pisser en même temps dans deux pots de nuit. Dans l'un coulait les urines qui venaient de l'urèthre, dans l'autre, celles qui coulaient pas l'anus. Desault avait pratiqué sur ce malade le cathétérisme forcé et sans doute il avait perforé l'urèthre, le rectum et n'avait pénétré dans la vessie que par sa paroi postérieure. C'était un vivant exemple des dangers du cathétérisme forcé. Mais que d'autres exemples non moins éclatants, restèrent inconnus, car on le sait : « la chirurgie a l'heur que le soleil éclaire ses succès et que la terre couvre ses revers. » Velpeau rapporte, dans sa médecine opératoire, qu'il fit un jour l'autopsie d'un homme sur lequel Roux avait pratiqué le cathétérisme forcé. L'urèthre avait été largement déchiré et des abcès urineux avaient été la conséquence de celte lésion.

Dupuylrcn dit dans ses leçons orales que sur dix individus soumis au cathétérisme forcé « la moitié*éprouvait des déchirures de l'urèthre, des tuméfactions de la verge, des infiltrations d'urine et que souvent même la mort en était le résultat. »

Bien qu'il condamnât cette manœuvre, Dupuytren la pratiquait aussi quelquefois, tout en s'en défendant fort. Son adresse était grande et pourtant dans une séance de la Société de chirurgie (26 août i840), M. Monod rappela qu'à l'époque où il était l'interne de ce grand chirurgien il a constaté par des autopsies les fausses routes qu'il avait produites. M. Cruveilhier fit un jour voir à la Société anatomique les organes génito-urinaires d'un sujet soumis par Dupuytren au cathétérisme forcé, l'urèthre avait été déchiré.

Un jour Mayor de Lausanne vint à Paris, enthousiaste de ses grosses sondes il les vantait, les prônait partout. On lui présente un malade que les chirurgiens ordinaires de l'hôpital n'avaient pu sonder. En un tour de main Mayor enfonce la sonde dans la vessie et l'urine coule à flots. L'amphithéâtre éclate en applaudissements, c'était merveille.

Mais triste retour Quelques heures s'étaient à peine

écoulées, le malade n'était plus. L'autopsie vint démontrer que la vessie et l'urèthre étaient déchirés.

Les chirurgiens français et helges ne furent pas seuls à constater les dangers de celte manœuvre; elle fut aussi condamnée en Angleterre. Edw. Cock, chirurgien de Guy's hospital, dit dans les Guy's Hospital reports (1841), qu'il eut dans cette même année l'occasion de faire l'autopsie de cinq individus affectés de rétrécissements anciens qu'on avait voulu franchir par le cathétérisme forcé. Dans les cinq cas il y avait des fausses routes, de nombre, de largeur et de directions diverses.

A ces faits qui portent déjà un si haut enseignement, qu'il nous soit permis d'en ajouter d'autres non moins démonstratifs. Nous avons examiné dans les musées de Londres, cent quatre-vingt-quatorze cas de rétrécissements; soixante-quatorze fois il existait des fausses routes traversant l'urèthre, la prostate, le rectum, les vésicules séminales; la vessie. — Nous avons un jour fait l'autopsie d'un, malheureux apporté mourant à la clinique de M. Soupart. On l'avait sondé en ville, heureusement croyait-on, puisqu'on avait évacué l'urine; mais nous vîmes que la sonde avait perforé l'urèthre, le rectum et était entrée dans le réservoir urinaire par sa paroi postérieure.

Ces faits que nous pourrions multiplier, montrent tout le danger de celte opération qu'on appelle par euphémisme

cathétérisme forcé, ei qu'on ferait mieux de dénommer ponction vésicale par l'intérieur.

Du reste, ceux mêmes qui l'ont la plus préconisée, ne se dissimulaient pas les immenses difficultés qui l'entouraient; c'était d'après Desault et Boyer, une manoeuvre qui devait en quelque sorte rester le monopole de ceux qu'une position exceptionnelle avait mis à même d'acquérir une grande habileté.

Mais un, autre enseignement se dégage encore de ces faits et de la doctrine dont ils relèvent.

Si l'on préconisait le cathétérisme forcé, si l'on érigeait en principe qu'une heure vient où il faut employer la force pour franchir les obstacles qui s'opposent au passage de la sonde, si l'on recourait à la violence malgré les accidents dont son emploi était si souvent suivi, même entre des mains habiles, ne reconnaissait-on pas par là même l'existence d'obstacles infranchis? Et quand nous voyons cette sonde pousée brusquement, passer à côté du rétrécissement et déchirer les tissus voisins pour arriver à la vessie, n'avonsnous pas le droit de dire que l'obstacle infranchi est resté infranchissable ?

Notre intention n'est pas de poursuivre outre mesure cette discussion sur l'existence des rétrécissements infranchis ou infranchissables. — Nous craindrions d'enfoncer une porte ouverte et nous terminons ce paragraphe par un mot qui le résume : « Il faut manquer de bonne foi pour soutenir que le cathétérisme est toujours possible. »

Nous croyons qu'il arrive aux plus habiles, aux maîtres de l'art, de rencontrer dans l'urèthre des obstacles qui dé-

fient leur cathéter et nous ne cloutons pas qu'une pareille contrariété ne survienne plus fréquemment encore à ceux qui ne possèdent pas la dextérité que donne seule une iin- " mense pratique du cathélérisme.

C cst une situation grave que celle d'un malade atteint de rétention d'urine depuis plusieurs jours; les symptômes dangereux vont comme la marée qui monte et une heure vient où le chirurgien, pesant dans sa raison les chances heureuses ou défavorables qui restent encore, doit se résoudre à un moyen extrême. — Quel sera-t-il? Je ne dirai plus rien du cathélérisme forcé. — J'en ai montré les dangers. — C'est une manœuvre jugée. Parlerai-je de la boutonnière? Cette opération n'est guère applicable qu'aux rétentions provoquées par des obstacles siégeant en avant de la portion membraneuse de l'urèthre. — Elle a surtout été exécutée pour des rétrécissements du canal ou pour des cas de traumatisme périnéal. — Dans l'une et l'autre de ces circonstances, la boutonnière est une opération des plus difficiles à exécuter. « Il est souvent arrivé, disait Desault, en 1802, même à des hommes qui ont joui d'une haute réputation en chirurgie, de commencer cette opération sans pouvoir l'achever. » Allée, Mayor de Lausanne, Roux, Gosselin, Verneuil, Lenoir, Barrier, Leroy d'Etiolles, Lucas, Finne, Edw. Cock, des maîtres cependant, ont vu se vérifier entre leurs mains si habiles la parole de Desault. C'est qu'il est bien difficile, en effet, de trouver un urèthre altéré au milieu des tissus périnéaux, profondément altérés eux-mêmes. — Or, les lésions uréthrales qui nécessitent la boutonnière sont, le plus souvent, de fort ancienne date et ont peu à peu modifié le périnée ; pour être moins rapidement produites que par le traumatisme , ces lésions n'en ont pas moins troublé profondément les dispositions ana-

tomiques des régions qui enveloppent l'urèlhre. L'anatomie normale ne vous guide plus et le couteau s'égare au milieu de ces tissus épaissis, indurés par l'inflammation dont ils ont été longtemps le siège, parcourus par des trajets fistuleux, infiltrés par l'urine et parfois du pus, ou bien déchirés, meurtris, infiltrés de sang par le traumatisme. Sur deux cent et sept rétrécissements que nous avons étudié dans les musées de Londres, nous avons trouvé soixante-treize fois la complication de fistules urèthrales. Ce n'est donc pas la fantaisie qui nous porte à parler des altérations périnéales concommitantes des vieux rétrécissements.

Henry Thompson, l'un des spécialistes les plus remarquables de l'Angleterre, dit clans son beau Traité des striclures de l'urèthre, que dans les cas où l'on pratique l'urèthrotomie sur conducteur (Syme), l'opération est difficile si l'on n'a pu introduire dans le canal qu'un cathéter n° 1 ou 2. Le doigt trouve malaisément la cannelure du conducteur, surtout si les parois du rétrécissement sont épaises, et le couteau s'égare. Aussi conseille-t-il de dilater préalablement l'urèlhre autant que possible afin de pouvoir employer un cathéter un peu gros.

Or, s'il est difficile de chercher dans un périnée altéré pathologiquement, un urèthre dilaté par un cathéter n° 1 ou 2, est-il étonnant que des chirurgiens du plus grand mérite n'aient pu retrouver ce canal dans des cas où la moindre sonde n'avait pu le parcourir.

D'une exécution difficile, parfois même impossible, la boutonnière est encore dangereuse dans ses conséquences, puisque sur cinquante-trois cas d'opérations de ce genre, pratiquées par Smith, Coulson, Barrier, Sedillot, Soupart, Burggraeve, nous avons relevé dix-huit morts. — C est une mortalité de près de 55 pour cent.

Après avoir repoussé le cathétérisme forcé et la boutonnière comme des opérations dangereuses et d"une exécution difficile, il ne reste plus à notre disposition qu'un seul moyen de vider artificiellement une vessie fortement distendue, c'est de la ponctionner.

La ponction de la vessie a depuis bien des siècles pris place parmi les opérations chirurgicales; nous avons inutilement cherché le nom de son inventeur, il s'est perdu dans le temps. Nous le regrettons, les noms auxquels se rattache le souvenir d'un bienfait ne devraient pas mourir.

Cette opération l'une des plus fécondes en brillants résultats que possède la chirurgie, doit s'exécuter en dehors de la loge péritonéale. Elle doit atteindre la vessie là ou la séreuse ne l'enveloppe pas.

Dans l'état de vacuité de cet organe, le péritoine l'entoure presque de tous côtés, mais quand l'urine le distend, la séreuse fuit et découvre largement ses faces antérieure et inférieure, elle n'affecte plus avec elles que des rapports très-éloignés. Que le trocart les frappe, la séreuse n'est pas atteinte, elle reste loin du champ de l'opération et la légère phlogose qui suit la ponction ne monte pas jusqu'à elle. La péritonite dont parlent sans cesse les adversaires de la ponction vésicale est une chimère, c'est un cauchemar fantastique qui opprime l'intelligence d'un trop grand nombre de chirurgiens et les égare au moment où selon le mot de Dionis « il faut que le malade pisse ou meure. »

Cette conception malheureuse s'il en fut, ne repose sur rien; les faits la démentent, ils protestent contre elle par centaines. Si ceux qui l'ont imaginée en avaient appelé à l'observation, s'ils avaient attentivement examiné les régions périvésicales de l'abdomen, il se seraient aperçus que leurs craintes n'avaient pour base, ni la pratique, ni la théorie.

C'est à ce double point de vue que nous écrivons ce travail; nous voulons établir que la situation de la vessie dans la cavité abdominale, que ses relations avec la séreuse, rendent presqu'impossible les infiltrations d'urine et les péritonites dont on a tant parlé.

Nous affirmerons par des faits nombreux empruntés à la pratique chirurgicale, la doctrine que nous établirons d'abord sur des études anatomiques.