MALADE
D'URINE
et
55 ans.
Rétrécissement ancien.
Quelques heures après la
ponction le cathélérisme est possible.
Guéri.
59 ans.
Rétrécissement depuis 18 ans.
Mort.
Autopsie. Pas d'altération résultant de la ponction. Reins trèsmalades.
Rélrécissemens depuis 5 ans.
Mort un mois
après la ponction.
Autopsie. Pas d'altération résultant de la ponction. Reins trèsmalades.
54 ans.
Rétrécissement
traumatique depuis 9 ans.
Au 5» jour l'urine passait par l'urètbre.
Guéri.
54 ans.
Inflammation de l'urètbre dep. plusieurs années.
Au a" jour le cathéter passait par l'urèthre.
Guéri.
57 ans.
Au 5e jour les
urines passaient parl'urèthre.
Guéri.
74 ans.
Au 4" jour l'urine passait par l'urèthre.
Guéri.
40 ans.
Rétrécissement
Deux jours.
Guéri.
55 ans.
Hypertrophie de Ja prostate.
Au 15pjour l'urine et le cathéter passaient par l'urèthre.
Mort plus 'un
mois après la ponction.
Autopsie. Pas de lésions résultant de la ponction. Foie et vessie très-malades.
68 ans.
Au 6« jour le cathéter passe par l'urèthre.
Guéri.
45 ans.
Rétrécissement ancien.
Au 10° jour le cathéter passe.
Guéri.
50 ans.
Traumatisme périnéal.
Guéri.
113 Dlî LA PONCTION LIE LA VESSIE.
(Suite) Tableau synoptique des observations de ponction iceto-vésicalc.
Age
du MALADE.
CAUSE de la rétention 1) 'UIl I N E .
L'urètlu'c est redevenu perméable a l'urine ou au
cathéter.
Hesult.it de l'opération.
Observations.
45 ans.
Rétrécissement ancien.
Au 10' jour le cathéter passe.
Guéri.
21 ans.
Rétrécissement depuis S ans.
5 mois après le cathéter passe.
Guéri.
51 ans.
Rétrécissement depuis 15 ans.
Guéri.
51 ans.
Rétrécissement depuis 14 ans.
5 jours après les urines passent par l'urèihre.
Mort.
M. Berketl attribue la mort a une affection rénale et à de trop nombreuses tentatives de cathétérisme.
Pas d'autopsie.
59 ans.
Rétrécissement ancien.
19 jours après l'urine passait par l'urèthre.
Guéri.
56 ans.
Traumatisme périnéal.
Au 10^ jour on
passe un cathéter.
Guéri-
42 ans.
Rétrécissement ancien.
Rétrécissement
urélhral spasmodique.
3 jours après l'urine passe par rurèihre.
Guéri.
Guéri.
Guéri.
Guéri.
Guéri.
Guéri.
Quatre ponctions rectales exécutées avec succès par Dumonl sur le même sujett
75 ans.
Guéri.
60 ans.
Inflammation du col vésicai.
Au 13e jour l'urine passe pai' l'urèlhre.
Guéri.
54 ansi
Au 12" jour l'urine passe par l'urèlhre.
Guéri.
(Suite) Tableau synoptique des observations de ponction rccto-vésicale.
Age du MALADE.
delà rétention D'URINE.
L'urèthre est redevenu perméable â l'urine ou au
cathéter.
Observations.
70 ans.
35 ans,
19 ans,
51 ans,
24 ans.
51 ans.
45 ans.
60 ans.
Inflammation du col vésical et de la région prostatique de l'urèthre.
Réirécissemenl
Iraumatique depuis 5 l/s ans
Rétrécissement
iraumatique depuis 4 ans
Rétrécissement depuis 15 ans
Rétrécissement ancien.
Réirécissemenl ancien.
Traumalisme
périnéal il y a 7 ans.
Rétrécissement depuis 5 ans
Rétrécissement ancien.
Rétrécissement dat. de 25 ans
Rétrécissement ancien.
Rétrécissement ancien.
Au 15L' jour 'urine passe par l'urèthre.
Au 6° jour le cathéter passe dans l'urèthre
Quelques jours
après urine par l'urèthre
Au 10 jour peut uriner.
Urine le 2»jour Peut être sondé le 4e.
Quelques jours
après urine.
Le 7<> jour est sondé.
Au 10e jour urine.
Au 15e jour est facilement sondé.
Au 11« jour est sondé.
Quelques semaines après peut être sondé-
Guéri.
Guéri.
Guéri
Guéri Guéri.
Guéri.
Guéri
Guéri
Guéri.
Guéri.
Guéri.
Guéri.
Guéri.
Mort.
Pas d'autopsie. Mai?
Flurant dit que le malade présentait avant la ponction des symptômes urémiques.
(Suite) Tableau synoptique des observations de ponction recto-vésicale.
Age
du MALADE.
CAUSE
de la rétention D'C R I NE .
L'urethre est redevenu perméable à l'urine ou au cathéter.
Résultat de l'opération.
Observations.
Vieillard.
Mort.
Mort.
Un mois après la ponction.
Autopsie. Pas de lésion résultant de la ponction. Reins très-malades.
59 ans.
Rétrécissement depuis 4 ans.
Quelques joui s après peut être sondé.
Mort.
Autopsie. Pas de lésion résultant de la ponction. Foie et reins très-malades.
Dans sa lettre à Edw. Cock, John Hilton rapporte qu'il fit sept ponctions rectales avec succès.
Le malade qui fit le sujet de la huitième opération succomba, mais l'autopsie montra que la ponction était étrangère à la mort du patient.
Il résulte de la statistique que nous venons d'établir .
Que sur 97 ponctions recto-vésicales, 86 furent couronnées de succès, onze fois le malade succomba. Si l'on veut un instant réfléchir à la situation déplorable dans laquelle se trouve le plus souvent les organes génito-urinaires du malade sur lequel on pratique la ponction, on trouvera sans doute que notre statistique est bien belle. Trop belle même, diront certaines personnes, portées à croire qu'on a eu soin de publier tous les succès et d'oublier beaucoup de revers.
C'est une faiblesse humaine bien excusable que de mieux aimer parler de ses triomphes que de ses insuccès ; nous
voulons bien croire qu'on a dérobé aux regards de tous quelques-unes des catastrophes qui ont suivi la ponction vésicale, niais par contre bien des succès n'ont pas été publiés.
Nous ne devons pas seulement examiner cette opération au point de vue de la statistique et des chiffres que nous produisons, mais aussi au point de vue théorique. Or, l'étude à laquelle nous nous sommes livrés en discutant les arguments émis contre la ponction faisait facilement pressentir les beaux résultats que nous avons rapportés.
Il existe, nous le savons, des statistiques de fantaisie d'où l'on a soigneusement élagué tous les revers, mais la nôtre a été faite de bonne foi, sans parti pris, sans idée préconçue. Ce ne sont pas seulement des faits épars que nous avons recueilli, nous présentons des séries intégrales, c'est-à-dire l'ensemble des résultats obtenus par un même chirurgien.
Hilton fit huit fois l'opération, sept fois avec succès.
Edw. Cock fît vingt-quatre fois la ponction recto-vésisale, dix-huit fois avec succès et l'autopsie vint démontrer que les six morts avaient succombé à des maladies du foie et des reins. Jamais l'infiltration d'urine ne fut constatée.
Dumont fit quatre fois la ponction sur le même individu avec succès.
Endn nous rappellerons cette autre série intégrale bien intéressante sans doute, celle que nous fournit cet homme qui fut heureusement ponctionné vingt fois.
Quelle vivante réponse à ceux qui ont proclamé la ponction de la vessie, l'exlréme-onction chirurgicale!
Les nombreuses observations que nous avons rapportées montrent combien il est faux de dire que la ponction de
la vessie provoque fréquemmeni une infiltration d'urine mortelle.
En effet : les malades qui font l'objet des observations XXII, XXIII, XLV, XLVI, LUI, LXXXV1I, LXXXVIII, ont été autopsiés. Pas une seule fois on ne trouva la moindre lésion qui pût être imputée à la ponction. Dans l'observation XXIII, il est vrai, le canal déférent gauche fut divisé en partie, mais ce n'est évidemment pas cela qui fit périr le patient. Dans les observatiens XXII, LXVI et LXXXVII, les reins étaient très-malades ; dans l'observation LXXXVIII, les reins présentaient les lésions de la maladie de Bright et le foie était profondément altéré. Dans l'observation LUI le foie et la vessie étaient très-malades. Le patient qui fait le sujet de l'observation LXXXVI étant mort un mois après la ponction, qui fut suivie d'une grande amélioration clans les symptômes morbides, nous ne saurions raisonnablement croire que l'opération soit responsable de cette catastrophe. Dans l'observation LXXXV le malade présentait déjà tous les signes de l'intoxication urémique au moment où on fit la ponction, le lendemain il succombait, l'opération ne nous parait pas responsable de cette mort. Dans l'observation LX l'autopsie ne put être faite, mais le chirurgien attribua la mort du sujet à l'affection rénale et à de nombreuses tentatives de cathétérisme. Seule, l'observation XXXII nous montre un malade succombant à la destruction du rectum par l'urine qui s'écoulait dans cet intestin par un trajet fistuleux.
Nous avons rapporté quelques cas d'infiltration d'urine, Munniks en vit deux et les observations XXXIII, XXXIV, XXXVIII, nous en offrent d'autres exemples ; mais cet accident ne revêtit aucune forme grave.
Nous pensons que l'histoire que nous venons de tracer
de la ponction vésico-rectale, aura dégagé cette opération du cortège effrayant dont on l'a trop entouré; nous espérons qu'elle apparaîtra désormais aux yeux des chirurgiens avec un caractère de simplicité et d'innocuité extrême.
La ponction reeto-vésicale ne saurait pourtant être généralisée dans ses applications.
Dans les cas assez communs où la prostate a subi une hypertrophie assez considérable, le bas-fond de la vessie n'étant plus accessible au. loucher, mieux vaut renoncer à ce procédé que de s'exposer à égarer son trocart clans le pelvis ou de le plonger dans le cul-de-sac péritonéal.
Un autre inconvénient de la ponction reeto-vésicale, c'est de maintenir dans le rectum un corps étranger qui dilate ses sphincters et dont la présence deviendrait intolérable si elle devait se prolonger pendant de longues années. Quand on ponctionne la vessie, on ne sait pas toujours quand l'urine repassera par le canal de l'urèthre, si toutefois elle y repasse jamais. Il faut tout prévoir; or si le canal reste imperméable, le malade est condamné à pisser par sa canule rectale. Nous n'avons pas besoin de faire remarquer combien le séjour indéfini de celte canule clans l'intestin serait pénible pour le patient ; elle l'embarrasserait dans la marche, dans la position assise, et il faudrait pour que la miction put s'accomplir aisément ou que le malade ôtàt son pantalon, ou que ce vètemeut présentât une disposition spéciale. Dans l'une et l'autre de ces hypothèses le patient ne pourrait guère dissimuler son infirmité.
Dans un très-grand nombre de cas la ponction reetovésicale est d'une extrême facilité, elle présente un cachet de certitude que n'offre pas au même degré les autres procédés de ponction, elle s'accomplit enfin dans une
région où l'on ne rencontre point d'organes dont la lésion serait dangereuse.
Tels sont les inconvénients et les avantages de la ponction recto- vésicale.
PONCTION SOUS-PUBIENNE.
En 1863, M. Voillemier appelé auprès d'un homme atteint de rétention d'urine complète depuis vingt-six heures, constata à sa grande surprise que la vessie ne se développait pas au dessus du pubis; ni le palper, ni la percussion ne décelaient sa présence. La vessie de ce malheureux était sans doute le siège d'une telle hypertrophie concentrique qu'elle ne pouvait guère se dilater. Grand était l'embarras de notre savant confrère en présence d'un cas si rare que ses souvenirs ne lui en représentaient pas d'exemple. Que faire si la ponction devenait inévitable? Il fallait renoncer à la ponction hypogaslrique puisque la vessie ne s'élevait pas au-dessus des pubis et pourtant M. Voillemier ne voulait avoir recours ni à la ponction rectale, ni à la ponction périnéale qu'il regarde comme pleine de difficultés. Ce fut alors que l'idée lui vint de pénétrer dans la vessie par une voie nouvelle et qu'il imagina la ponction sous-pubienne. Mais l'heure de pratiquer cette opération n'était pas encore arrivée, car M. Voillemier put passer un cathéter jusque dans la vessie du patient. Ce succès inespéré n'arracha pas notre confrère aux préoccupations qui l'avaient assailli à cette heure où voulant ponctionner la vessie par l'hypogastre il n'avait pas rencontré cet organe dans le lieu qu'il occupe habituellement au-dessus des pubis. Poursuivant alors la pensée
qu'il avait eue de faire cheminer le trocart sous la symphise pubienne, il rechercha sur le cadavre les chances de succès que pouvait présenter une telle tentative. Laissons la parole à notre savant confrère.
a Quand on abandonne la verge à elle-même, elle est comme accolée à l'arcade du pubis et au tiers inférieur de la face antérieure de cette arcade, mais il est facile de l'en écarter un peu, si on la tire en bas et en arrière. Après l'avoir fixée dans cette position on commence par enlever au devant du pubis la peau et la couche graisseuse qui la double. Alors on découvre sur la ligne médiane, le ligament suspenseur de la verge enveloppé de tissu adipeux. En l'isolant avec soin on voit qu'il se compose de deux parties : l'une antérieure et superficielle se perd sur l'enveloppe de la verge et se confond supérieurement avec l'aponévrose abdominale; l'autre plus profonde, s'insère en haut sur la symphise et en bas sur le fourreau fibreux des corps caverneux à leur point de jonction. Cette dernière est très-peu extensible ; la première au contraire, dont les points d'attache supérieurs sont moins fixes, se laisse allonger et permet d'éloigner la verge du pubis. Immédiatement au dessous de l'arcade pubienne, de chaque côté du ligament suspenseur, on voit deux plans aponévrotiques un peu concaves en avant et percés de trous pour le passage de vaisseaux et de nerfs destinés à la verge. Plus en arrière on trouve une trame fibreuse, irrégulière servant de soutien aux vaisseaux qui forment le plexus de Santorini. Enfin si l'on enlève toutes ces parties pour ne laisser que le ligament de la verge, on constate qu'il existe entre celle-ci et l'arcade du pubis un espace haut d'environ un centimètre et d'autant plus large qu'on l'examine plus profondément, à cause de 1 ecartement des corps caverneux. »
« La route qu i! fallait suivre pour arriver dans la vessie une fois bien reconnue, je fis la ponction sur les cadavres de sujets de tous les âges et d'un embonpoint différent. Conslammentj'arrivais dans la vessie et chose remarquable, le trocart la traversait toujours sur le même point, à cinq ou six millimètres au-dessus de l'orifice interne du canal de Furèlhre et un peu à côté à droite ou à gauche. La ponction faite je laissais le trocart en place et je disséquais les parties avec soin pour m'assurer de la route qu'il avait parcourue. Dans aucune de mes expériences je n'ai constaté la lésion des corps caverneux, de la prostate ou d'un autre organe important. Quelques branches vasculaires seules étaient intéressées. À force de pratiquer cette opération, j'avais acquis la conviction qu'elle pouvait être appliquée sur le vivant avec une réelle utilité. Je n'attendais plus que l'occasion ; elle se présenta le 14 octobre 1 863.
Observation XCV 111. — « Guillachin 51 ans. Rétention d'urine complète datant de plus de vingt-quatre heures. Rétrécissement de l'urèthre à la suite d'une chaude pisse dont il fut atteint il y a six à sept ans! Depuis deux mois la miction estdevenue de plus en plus pénible, puis la rétention devint absolue. La vessie s'élève à trois travers de doigt au dessous de l'ombilic. Cathétérisme impossible. On exécute la ponction sous-pubienne. Le malade est couché sur le dos, le siège soulevé par des alèzes pliées en plusieurs doubles, un aide placé à la gauche du malade saisit la verge et la tire en bas et en arrière pour tendre le ligament suspenseur et le rendre plus saillant. Je me liens de l'autre côté du lit, et je sens avec l'indicateur droit la corde dure que le ligament suspenseur de la verge forme sous la peau. Saisissant alors de la main gauche un trocart un peu plus courbe que celui de frère Côme, je le pointe
sur le ligament suspenseur dans l'endroit marqué par l'indicateur droit et je l'enfonce jusque dans la vessie en lui faisant décrire une courbe allongée, de manière à contourner le pubis. Pendant ce mouvement qui doit être opéré doucement, je soutiens et dirige l'instrument avec le pouce et l'indicateur de la main droite appuyés sur les côtés de la canule afin de prévenir tout échappée. Ce temps de l'opération exige une certaine attention. Si l'on ne se rend pas bien compte du plan incliné que présente la face antérieure du pubis et de la position assez profonde de son bord inférieur, on s'expose à basculer trop tôt le trocart dont la pointe irait butter contre les os. Il est d'autant plus facile de commettre cette faute, qu'on est plus préoccupé de la crainte d'enfoncer l'instrument trop profondément et de léser le corps de la verge. Averti que je suis arrivé dans la vessie par le défaut de résistance et la sortie des urines, je retire le mandrin et je fixe la canule au moyen de quatre cordons dont deux sont passés en arrière des cuisses et deux en avant. Je les croise en huit de chiffre et je les attache autour du corps. Le lendemain on essaya inutilement de passer une bougie dans l'urèthre, celte tentative réussit le quatrième jour. Le cinquième jour on enlève la canule, une sonde poussée par l'urèthre jusque dans la vessie assurait l'écoulement des urines. La plaie faite par le trocart était fermée en quarante-huit heures. Le malade guérit. »
Nous ne partageons pas les idées de M. Voillemicr sur la facilité d'exécution et l'innocuité de la ponction souspubienne. De tous les procédés de ponction vésicale c'est le plus difficile à pratiquer et le plus dangereux. Le ligament suspenseur de la verge fait remonter la base de cet organe jusqu'au tiers inférieur de la face antérieure de la sym-
phi'sé-pubienne et quoiqu'en dise M. Voillemier, il n'est pas aisé même en tirant la verge en bas et en arrière de l'écarter complètement des pubis. Nous admettons avec notre savant confrère que l'espace qui sépare du sommet de l'arcade pubienne, le point de réunion des corps caverneux mesure un centimètre quand la dissection a mis toutes ces parties en pleine lumière, mais l'intervalle n'est pas si considérable avant cette disjonction artificielle. Il y aura d'espace juste ce qu'il faut pour passer le trocart; rien de plus — et c'est là un grave inconvénient — car cet espace ne peut être senti nettement à travers les tissus épais qui le masquent, il faut le pressentir, le deviner en quelque sorte et l'opération perd tout cachet de certitude. M. Voillemier dit qu'il faut guider le trocart avec le pouce et l'indicateur de la main opposée à celle qui manœuvre le trocart. Vous pourrez évidemment par cette précaution prévenir une échappée, mais vous ne serez pas mieux renseigné sur la position exacte de l'espace qui sépare les corps caverneux l'un de l'autre et qui existe entre leur point de réunion et le sommet de l'arcade pubienne. Avec de l'exercice, on arrive, nous en avons acquis la preuve, à rencontrer cet espace ; le trocart devenant en quelque sorte intelligent- rase le sommet de l'arcade et trouve sans peine le corps de la vessie. Mais les premiers essais ne sont pas heureux et malgré toute l'attention de l'opérateur ou bien il abaisse trop tôt le manche de son trocart et la pointe de l'instrument butte contre les pubis ou bien on l'abaisse trop tard et les corps caverneux, les régions membraneuse, prostatique, la prostate et le rectum peuvent être blessés. Nous avons vu tout cela dans les essais assez nombreux que nous avons pratiqués sur les cadavres. Au point de vue de la facilité d'exécution la ponction sous-pubienne
ne supporte poim le parallèle avec les ponctions hypogastrique et rectale, ces deux dernières ne réclament aucune habileté manuelle, elles n'exigent pour être pratiquée avec certitude aucun exercice préalable, point capital quand il s'agit d'une opération qui ne se peut différer au gré du chirurgien. Mais supposons que le trocart manœuvré par une main habile passe précisément dans ce fameux centimètre qui sépare la symphise-pubiennedes corps caverneux. Tout n'est pas dit pour cela; car ce n'est pas sans blesser les organes importants qui se trouvent sur son trajet qu'il arrivera jusque dans le réservoir urinaire. Le plexus veineux vésico-prostatique, les nerfs et les artères dorsales de la verge seront fatalement divisés par le trocart et ces lésions ne nous paraissent pas indifférentes. M. Voillemier fait remarquer que la blessure des veines n'est dangereuse que dans le cas où l'air] pénètre dans la plaie. Mais il ne viendra sans doute à l'esprit de personne, de comparer à une plaie sous cutanée, le trajet qu'a tracé le trocart dans les tissus, trajet maintenu béant par le séjour de la canule. — L'air ne s'insinuera-t-il pas le long de ce conducteur jusqu'aux veines blessées! Un peu d'urine ne pourrait-elle pas venir les baigner ? Redoutable problème dont nous hésiterions longtemps à chercher la solution sur les malades confiés à nos soins.
L'idée de M. Voillemier est neuve, elle est ingénieuse, mais elle est malaisée à réaliser et son application peut être dangereuse. Nous ne sommes sans doute par les seuls à nous défier du procédé imaginé par l'éminent chirurgien français, puisque depuis tantôt dix ans qu'il apparut sur la scène scientifique il n'a été accepté par personne. Il a été pratiqué une fois et c'est par son inventeur. — Ce ne sera jamais, si tant est qu'il reste dans la science, qu'un
procédé d'exception applicable aux cas où la vessie ne déborde pas les pubis et celte anomalie est tellement rare que nous n'£n connaissons qu'un exemple, c'est celui qu'à rencontré M. Voillemier.
PONCTION PUBIENNE.
Quand on étudie les rapports de la vessie avec les parties qui l'entourent on est frappé de la facilité et de la certitude avec laquelle on plongerait un trocart dans cet organe à travers les pubis qui la circonscrivent en avant. Dans son état de réplélion le réservoir urinaire s'appuyant contre la symphise-pubienne, il suffit de traverser celle-ci pour pénétrer assurément dans la vessie. On atteindrait cet organe par sa paroi antérieure, un peu au dessus du col et l'on ne s'exposerait en pratiquant cette opération à blesser aucun organe important. Au premier abord c'est parfait, mais au second c'est détestable. Cette idée qui a dû naître dans beaucoup d'esprits a été formulée par Meyer et par Brander (1825). Nous n'avons pas pris la peine de rechercher auquel de ces honorables confrères revenait la priorité de cette découverte.
Plonger un trocart à travers la symphise-pubienne, car c'est par là que ces Messieurs voulaient pénétrer dans la vessie, n'est pas si simple qu'ils ont cherché à le faire croire. Si l'on examine cette articulation, on voit qu'elle est formée par le rapprochement de deux surfaces ovales, légèrement convexes et recouvertes d'une lame cartilagineuse qui en fait disparaître les inégalités. Dans la partie postérieure seulement ces surfaces sont en contact sur une étendue de 15 à 16 millimètres de haut en bas et de kt à
0 d'avant en arrière, une membrane synoviale les tapisse. En avant il existe entre les deux surfaces pubiennes un intervalle triangulaire d'une étendue transversale de 3 à 4 millimètres, rempli par le ligament interpubien, mais cet espace se rétrécissant à mesure qu"on le considère d'avant en arrière ne présente plus guère à son sommet qu'un à 2 millimètres de largeur. Voilà les dispositions classiques. Mais la nature n'est pas toujours classique et si les mesures que nous venons d'indiquer sont parfois exagérées chez les femmes, elles sont bien souvent amoindries chez l'homme. Or on sait que la rétention d'urine est en quelque sorte l'apanage de notre sexe; nous n'avons donc à prendre en sérieuse considération que lasymphise pubienne de l'homme. Chez l'homme la symphise pubienne est parfois très-serrée et l'espace triangulaire occupé par le ligament interpubien est loin de mesurer toujours trois à quatre millimètres à sa base. 11 nous est arrivé de trouver les surfaces articulaires presque en contact immédiat, nous avons même vu quelques fois les rugosités plus ou moins accentuées de l'une surface articulaire s'engrener avec celles que présentait la surface correspondante et opposer au couteau que nous voulions faire cheminer à travers la symphise un obstacle difficilement surmontable.
Comment admettre qu'en présence d'une pareille disposition anaiomique un trocart pourra traverser la symphise pubienne? Nous avons essayé de ponctionner cette articulation au moyen d'un trocart qui revêtu de sa canule ne mesurait que deux millimètres de diamètre. Pour que cette opération s'exécute avec certitude, il est nécessaire de découvrir l'articulation par une incision tégumentaire, sans celte précaution on risque fort de voir le trocart s'égarer. Or à nos yeux cette incision préalable est un
danger, cor si l'urine s'écoule plus inrd sur les côtes de la ennuie, elle pourra s'infiltrer dans celle plaie et l'enflammer.
Dans les nombreuses expériences que nous avons instituées, nous avons constaté que noire iroeart filiforme traverse assez facilement la sympliise pubienne des femmes, surtout quand elles ont enfanté; chez de jeunes vierges nous avons aussi réussi à le faire pénétrer jusqu'à la vessie, mais chez l'homme c'est bien différent. L'articulation est beaucoup plus serrée que chez la femme, cl l'âge agissant presqu'autant que le sexe, on voit les surfaces articulaires tellement rapprochées chez le vieillard qu'un mince couteau chemine malaisément entre elles.
Chez les hommes jeunes le trocarl de deux millimètres ne pénétrait qu'exceptionnellement et cette chance heureuse ne s'est pas représentée dans les tentatives que nous avons faites sur des sujels âgés. Il n'est pas vrai de dire que la symphyse s'ossifie dans la vieillesse, mais elle se resserre considérablement et devient imperméable pour un trocart qui ne mesure que deux millimètres de diamètre.
On ne pourrait sans s'exposer à le briser se servir d'un trocart plus mince, et le calibre de la canule serait alors si faible que des urines bourbeuses traverseraient avec difficulté un pareil instrument.
Supposons du reste que l'on soit heureux et que l'on parvienne à plonger un trocart dans la vessie à travers la sympbise pubienne, tout ira bien encore si la liberté des voies urinaires -se rétablit promptement, mais si l'urine ne peut traverser l'urèthre, il faudra maintenir la canule dans la vessie, des semaines, des mois, des années peut-èlre. — Nous ne pouvous croire que celte articulation supportera sans réagir la présence de la canule; au contact de ce
DE LA PONCTION DE LA VESSIE. Mo
corps étranger ta synoviale et le ligament interpujbifcii no tarderont pas à s'enflammer. Noire pratique obstétricale nous a appris que les articulations du bassin s'enflamment parfois d'une redoutable manière à la suite des accouchements laborieux et nous craindrions qu'une réaction violente ne suivit de près la ponction pubienne.
Quelques-unes des objections que nous adressons à ce procédé ont déjà été présentées par M. Briquet, en 1826. Notre savant confrère avait comme nous tenté cette opération sur le cadavre, comme nous il avait éeboué. « Je me suis servi, dit-il, dans le Propagateur médical, d'un trocart à paracentèse dépourvu de sa canule, et quelques efforts que j'aie fait je n'ai jamais pu traverser la sympbise; en poussant directement d'avant en arrière, la pointe de l'instrument ne pénétrait pas d'une ligne. »
La ponction pubienne n'aurait à nos yeux qu'un seul avantage sur les autres procédés, c'est d'être applicable à ces cas où la vessie est tellement racornie et revenue sur elle-même qu'elle ne se distend pas au-dessus des pubis. La ponction hypogastrique est alors impossible et l'hypertrophie considérable de la prostate pourrait empêcher la ponction rectale.
C'est pour ces cas bien rares , il faut l'avouer, que M. Voillemier a imaginé la ponction sous-pubienne; celle-ci du moins est réalisable, celle-là ne l'est qu'à titre exceptionnel.
M. Brander déclarait avoir souvent pratique cette opération, mais nous n'avons trouvé nulle part trace d'observations qu'il ai publiées sur ce sujet.
Nous ne connaissons qu'un seul exemple de ponction vésicalc pubienne, il appartient à M. le docteur Leasure, et fut publié en 18^4, dans The american journal.
1GI DK l\ PONCTION DE LA VESSIE.
Observation XCIX. — o L'opération se (il avec succès, il n'y eul de douleur qu'au moment où la peau fut traversée. »
Depuis 1825 la ponction pubienne n'a pas fait fortune, et nous ne croyons pas que l'étude que nous venons d'en faire soit de nature à modifier l'opinion défavorable que l'on s'est faite de cette opération.
PONCTION HYPOGASTRIQUE.
C'est en 1701 que le chirurgien français Mery exécuta pour la première fois la ponction vésicale iiypognslrique. C'est en vain qu'on a voulu attribuer à Tolet l'honneur de cette innovation. Il en parle en effet, mais pour la proposer, pour en montrer la possibilité.
« Quoi qu'on ait dit que le haut appareil n'est point en usage, il semble néanmoins que la grande tumeur au-dessus des pubis, causée par la suppression d'urine, particulièrement dans un sujet atténué rendrait l'opération facile, sans craindre de blesser les parties du bas-ventre et que pour cet effet, sans lier le malade après la ponction de la lancette dans la tumeur profondant jusqu'à la vessie, il suffirait d'introduire un stylet qui servirait de conducteur à une canule courbe convenable, le faisant passer dans sa cavité. On pourrait encore pratiquer le haut appareil par le moyen du trocart avec lequel on ferait la ponction dans la tumeur au-dessus du pubis. » [Traité de la lithotomie, par le docteur François Tolet, 1681, § XXI, page 201).
Mery n'est donc pas l'inventeur de la ponction hypogasirique, mais il fut très-probablement le premier qui la pratiqua. La manière dont il rapporte son opération, les
DE L\ PONCTION DE LA VESSIE. 16j
expressions dont il se sert en l'exposant montrenî l'ion, que dans sa pensée, il était le premier qui essayât ce procédé.
Observation C. — « Je me suis toujours imaginé, dit-il, que plutôt que de ponctionner le périnée, il serait beaucoup plus sur de faire au-dessus des os pubis une ponction au corps de cette partie pour en tirer l'urine.
a Un pauvre homme, âgé de 60 ans, ne pouvant point uriner depuis vingt-huit heures, vint à l'Hôtcl-Dieu pour y chercher les secours dont il avait besoin. On tenta plusieurs fois de le sonder; on ne put en venir à bout. Je le fis baigner, il prit des émulsions avec des semences froides, le sirop de limon et l'eau de pariétaire. Tous les remèdes ayant été inutiles, je pris enfin la résolution de faire audessus des os du pubis, à côté de la partie externe inférieure du muscle droit du ventre, une ponction au corps de la vessie avec un trocart portant avec lui sa canule. 11 en sortit au moins trois chopines d'urine qui parut d'abord mêlée de pus et de glaires. Je ne laissai la canule dans la vessie que jusqu'au lendemain, parce qu'étant d'acier, je craignais que les parties piquées n'en souffrissent. Ce jour là se passa sans urine, ce qui m'engagea, sur le soir, de répéter la ponction par le même endroit, en prenant la précaution de porter dans la vessie mon trocart garni de sa canule d'argent dont je crus que les parties pourraient se mieux accommoder. Je laissai pendant deux jours cette canule dans la vessie, à la fin desquels l'urine commença à couler peu à peu par la verge, ce qui me porta à retirer la canule. Dix jours après le malade était parfaitement guéri de son opération. — Bien que j'aie fait la ponciion à côté de la partie inférieure du muscle droit pour entrer dans la vessie et éviter l'urèthre et la veine épigasirique qui ram-
160 DK LA PONCTION DK LA VESSIE.
pent sur la surface interne de ce muscle, je crois cependant quelle se peut faii'e sans cou tir aucun risque immédiatement au-dessus de la symphise pubienne entre les deux muscles pyramidaux, ce que j'ai éprouvé depuis avec un heureux succès. » (Mémoires de l'Académie royale des sciences, année 1701, page 290, sixième observation de M. Mery).
Manuel opératoire. — Si le malade peut se lever, nous, préférons qu'il soit assis sur le bord de son lit, les jambes étendues et légèrement écartées, cette position nous parait plus convenable que l'horizontale, 1» manœuvre de l'opérateur est moins embarrassée et la marcbe du trocart à travers les parois abdominales et les tissus vésicaux et prévésicaux pourra plus facilement être rendue oblique. Nous attaebons une grande importance à l'obliquité de la ponction, car nous pensons que si la canule vient à s'échapper, l'infiltration d'urine sera d'autant plus malaisée que la plaie vésicale sera moins directe. Le malade sera soutenu par des aides, les jambes seront étendues afin que sous la paroi abdominale le globe urinaire se dessine et se sente nettement ; l'extension des jambes tend la paroi abdominale et la rend plus perméable nu trocart que si elle, était relâchée. Quelle que soit la position du patienl, par quel point de la région hypoga.-ti ique le trocart devra-t-il atteindre la vessie? Mery conseilla de ponctionner au ras des pubis de peur de blesser le péritoine et Pétrequin (Examinateur médical, 29 mai I85'2j, se fondant sur ce que dans l'autopsie d'un vieillard il avait vu la séreuse abdominale descendre jusqu'à un centimètre des pubis, confirma de sa parole la pratique de Mery. Bicliat, S. Cooper et Richard, partagent le , même avis. — MM. Co>tcr, Sabalier, Velpeau, Sédillot, Malgaigne, secarteni des pubis dans un espace qui varie
de trois à quatre centimètre?, Déguise, de cinq à six centimètres, Benjamin Bell et les chirurgiens c!e son temps, s'éloignaient même jusqu'à six et huit centimètres.
Celte divergence d'opinions sur le point où la ponction doit être pratiquée, tient à ce que les chirurgiens et les anatomistes ne sont pas d'accord sur la distance qui sépare des pubis le cul-de-sac péritonéo-vésical dans le cas où le réservoir urinaire est rempli. Désireux de donner à ce débat une solution très-importante au point de vue pratique, nous avons fait sur le cadavre de nombreuses recherches pour préciser les rapports qui existent entre les points occupés par le sommet de la vessie et le cul-de-sac péritonéal dans les cas de rétention d'urine. Or nos expériences confirmant entièrement celles qui ont été faites par M. le docteur Pouilot (Ponction vésicale hijpogastrique, 1868), établissent que l'opérateur peut tenir pour certain que le cul-de-sac péritonéal ne descend pas jusqu'à la moitié de la distance qui sépare le sommet de la vessie de la symphise pubienne. Ponctionnez donc avec assurance au-dessous de ce point et le péritoine ne sera pas blessé!
Jl n'est pas indifférent de ponctionner immédiatement au-dessus des pubis ou à quelques centimètres au-dessus de ces os. Plus on se rapproche de la symphise, plus on s'éloigne du cul-de-sac péritonéal, mais on n'évite le danger de la péritonite que pour s'exposer à la perforation du bas-fond de la vessie par la canule du trocarl laissée à demeure.
Cet accident arriva à Samuel Sharp, chirurgien deGuy's Hospiial, il nous en donne la relation dans ses recherches critiques sur l'état présent de la chirurgie (1 750).
Observation Cl . — « Quoique j'eusse introduit la canule un pouce et demi au dessus de l'os pubis, néanmoins
l'ayant enfoncée deux pouces et demi au dessous de la surface de la peau, son extrémilé s'insinua au bout de six ou sept jours dans le rectum. Comme depuis ce temps là le malade ne rendait plus d'urine par la canule et qu'il était attaqué de diarrhée, ma conclusion fut qu'il s'était séparé de la vessie une escharre gangrenée et que l'urine s'épanchait dans le bassin. A l'ouverture du cadavre je trouvai que la chose était comme je l'avais pensé et que l'urine faisait la principale partie des matières fécales. » (Samuel Sharp. Recherches critiques sur l'état présent de la chirurgie. 17dO).
Il y a quelques années nous avons recueilli dans le service de M. le Professeur Soupart l'observation suivante, exemple très-intéressant de perforation de la vessie par la pression de l'extrémité de la canule sur les parois de cet organe.
Observation CH. — « On fit la ponction de la vessie chez un vieillard atteint de rétention d'urine provoquée par un rétrécissement circulaire siégant au commencement de la région bulbeuse, une bride complètement libre si ce n'est par ses deux extrémités fermait de champ l'ouverture de la stricture. En arrière du rétrécissement, on trouve une dilatation du canal dans laquelle se logerait une noisette. A la partie postérieure de celte dilatation, à droite, paroi supérieure on voit un cul de sac en nid de pigeon dans lequel se loge exactement le bec d'un cathéter. La muqueuse de la région prostatique et membraneuse est complètement décollée depuis le col delà vessie jusqu'au bulbe. Dans la région membraneuse quelques filaments la font encore adhérer aux parties sous jacentes ; dans la partie centrale de la muqueuse qui tapisse la paroi supérieure de celte région se voit une large ulcération. La prostate
DE LA PONCTION DE LA VESSIE. i^O
est très-hypertrophiée et abcédée. La vessie est hypertrophiée et à colonnes ; sa paroi antérieure adhère à celle de l'abdomen autour de l'ouverture de la ponction. On voit à la partie inférieure de la paroi postérieure à droite du col, deux pouces au dessus de lui une large ulcération communiquant avec une poche complètement close située entre le rectum et la vessie. Elle renfermait du pus et de l'urine. Les reins sont très-malades et ramollis, ils sont parsemés d'abcès, de poches atrophiques, de foyers apoplectiques; il n'existe aucun épanchement dans le bassin. »
Dans le cas du Professeur Soupart comme dans celui de Sharp la canule du trocart prit un point d'appui sur le bas fond de la vessie, cette pression continue fut suivie de la formation d'une eschare et de la perforation du réservoir urinaire. — Dans l'observation du chirurgien anglais toute l'épaisseur de la paroi recto-vésicale frappée de gangrène s'est ouverte pour permettre aux urines de s'écouler dans l'intestin; dans l'observation recueillie chez M. Soupart, la vessie seule a été perforée et l'urine ne s'en est échappée que pour s'enkyster clans le tissu cellulaire recio-vésical.
Cette perforation de la cloison recto-vésicale par l'extrémiié d'une canule métallique constitue un accident assez grave pour qu'on s'afforce de l'éviter. Plus la ponction sera rapprochée des pubis, plus la canule du trocart sera longue et plus aussi l'extrémité de celle-ci compromettra le bas-fond de la vessie par la pression qu'elle exercera nécessairement sur elle. M. Voillemier a fait remarquer avec raison que cette pression sera d'autant plus dangereuse que le rectum sera plus distendu par les matières fécales.
Si par crainte de léser le péritoine, l'opérateur se rap-
proche beaucoup des pubis, il doit prendre des dispositions spéciales pour éviter l'accident dont les cliniques de Sharp et de Soupart nous ont fourni l'exemple. On peut alors se servir d'une canule plus courte que celle qu'on emploie habituellement, ou bien si l'on fait usage de la canule habituelle, ne pas l'enfoncer profondément. — Mais l'un et l'autre de ces expédients expose le malade à voir la canule s'échapper de la vessie, accident qui pourrait être dangereux.
Si l'on a fait la ponction très-près du pubis nous préférons à l'exemple de Malgaigne, Déguise, Richard et Horion substituer immédiatement à là canule métallique une sonde en gomme élastique bien flexible; tout danger de perforation est ainsi évité. La sonde est glissée dans le réservoir urinaire par la canule, celle-ci est alors retirée d'arrière en avant le long de la sonde servant de conducteur. On objecte à ce procédé que la sonde introduite par la canule sera forcément d'un diamètre moindre que celle-ci, qu'elle ne remplira pas complètement l'ouverture vésicale et que l'urine pourra s'échapper de son réservoir. Cette objection ne nous parait pas sérieuse. — La différence de diamètre de la sonde à celui de la canule sera au plus d'un millimètre et la contractilité de la vessie sera suffisante pour combler le vide que laisserait la substitution d'instruments.
Dans les cas où I on retire la canule immédiatement après la ponction, la vessie oblitère l'ouverture par sa seule contractilité, au point que si une nouvelle rétention d'urine se reproduit quelques heures après, la plaie reste parfaitement close. Or, si la contractilité des tissus vésicaux va jusqu'à oblitérer une ouverture qui mesure près d'un centimètre, à plus forte raison pourrait-elle en fermer une neuf fois plus petite.
M. VoiUemier craignant qu'un vide, si léger qu'il soit, ne subsiste entre la sonde et les bords de la plaie qu'emplissait Lout-à- l'heure la canule, propose de l'aire la substitution le deuxième ou le troisième jour qui suivra la ponction. A celte époque, pense-t-il la canule métallique n'aura pas encore produit de grands désordres, déjà des adhérences existeront entre la paroi abdominale et la vessie, de sorte que l'urine ne pourra plus tomber dans la cavité abdominale.
Le conseil de M. Voillemier nous parait digne d'être pris en sérieuse considération. — Nous reviendrons ultérieurement sur ce point.
La crainte de voir le bas fond de la vessie se perforer sous la pression de la canule, devra surtout se présenter à l'esprit de l'opérateur dans le cas où pour fuir le péritoine il se sera trop rapproché du pubis. Mais le danger de piquer la péritoine est-il donc si sérieux qu'on doive pour l'éviter se créer les embarras que suscite une ponction trop rapprochée du pubis? Nous en clouions. — Il fut un temps où le péritoine inspirait une (erreur dont les opérations modernes ont démontré l'inanité. N'csl-il pas étrange de voir ceux qui pratiquant la herniolomie. l'ovariotomie, l'opération césarienne, la ponction abdominale dans les cas de kystes ovariques ou d'ascites, qui maintiennent des canules à demeure dans les kystes, font des injections iodées dans la cavité péritonéale, nous entretenir des dangers que susciterait la simple piqûre de cctle séreuse par le trocart. — Si le péritoine était piqué et nous croyons que c'est arrivé bien souvent dans la ponction bypogasirique et surtout reclo-vésicale, la présence de la canule agissant comme un corps étranger provoquerait bien vite des adhérences entre les deux feuillets
de la séreuse et entre ceux-ci et les parois abdominales.
Ces réserves faites, nous tenons à dire que nous ne blâmons pas l'extrême prudence des opérateurs, qui font la ponction immédiatement au dessus des pubis, mais dans ce cas on ne perdra pas de vue la possibilité de la perforation de la cloison recto-vésicalc par l'extrémité de la canule et on préviendra cet accident en substituant le deuxième ou troisième jour une sonde élastique au tube métallique.
La plupart des chirurgiens ne remplacent la canule par un tube élastique qu'au bout d'une dizaine de jours. Si l'on croit Sharp et Noël, ce corps ne saurait rester plus longtemps en place sans entraîner quelque danger. « On a découvert, dit Sharp, qu'une sonde laissée dans la vessie plus de dix jours peut tirer de l'urine une si grande incrustation pierreuse, que l'extraction en devienne, à cause de cela, non-seulement douloureuse, mais encore impossible. » Chez notre opéré Knudde, nous n'avons enlevé la canule que le neuvième jour et nous devons déclarer qu'elle ne présentait à sa surface aucune trace d'incrustation pierreuse. — Cela dépend d'ailleurs de l'état pathologique de la vessie et des urines.
A cette époque des adhérences solides unissent la vessie à la paroi abdominale et la substitution d'une sonde à la canule est des plus aisée. Introduisez d'abord un stylet dans la vessie par l orifice de la canule, enlevez celle-ci et sur le slylet servant de conducteur poussez la sonde, puis retirez le stylet. — Mettant même de côté, l'incrustation pierreuse de la canule que nous admettons parfaitement avec Sharp et Noël nous pensons qu'il vaut mieux au moment où le malade va rentrer dans la vie ordinaire lui placer dans la vessie un corps élastique que d'y laisser une canule métallique rigide qui peut blesser le réservoir
urinaire dans les cas où des mouvements brusques, des chocs, des chutes sont imprimés au corps.
Mieux vaut ponctionner la vessie au moyen d'un trocarl courbe que d'un trocart droit ; la raison de cette préférence est facile à saisir : la canule droite ne répond ni à l*axe du bassin ni à celui de la vessie. Si on doit la maintenir dans le réservoir urinaire celui-ci en se rétractant l'abandonnera bien vite si elle est courte, si elle est plus longue, on risque île la voir s'appuyer sur la paroi postérieure de l'organe et de là à la perforation, il n'y a pas très-loin. Si la canule est courbe, elle est située dans l'axe de la vessie, celle-ci ne l'abandonne pas en se rétractant et les dangers de perforation sont beaucoup moindres.
Le malade ayant été placé comme nous l'avons dit, le chirurgien huilera son trocarl, puis visant le point de l'hypogastre qu'il va frapper, il plongera d'un seul coup l'instrument dans le réservoir urinaire. Le lieu de la ponction sera situé sur la ligne médiane, un peu au dessous du milieu de l'espace qui sépare le pubis du sommet de la vessie, on évitera sûrement ainsi le cul de sac périlonéal.
M. Malgaigne craignant que dans les cas où la collection de liquide ne serait pas considérable, l'opérateur ne traversât la poche de part en part, en y plongeant le trocart d'un coup brusque, propose de l'enfoncer doucement, couche par couche, ce qui procure l'avantage de rester toujours maître de l'arrêter à son gré. Ce procédé présente un haut degré de certitude et nous en recommandons l'emploi dans les cas où la vessie atteinte d'hypertrophie concentrique considérable n'offre plus qu'une cavité fort restreinte. Dans les cas ordinaires nous pensons que le trocarl peut être plongé brusquement dans le réservoir.
Nous conseillons de faire la ponction aussi obliquement
que possible; la distance qui sépare les deux ouvertures pratiquées par le trocart dans la paroi antérieure de la vessie sera d'autant plus grande que la ponction aura été plus oblique. Or plus ce trajet sera long, plus il sera oblique et plus l'urine, y cheminant contre les lois de la pesanteur, arrivera difficilement à l'extérieur du réservoir.
Abernelhy et quelques autres chirurgiens parmi lesquels nous citerons M. Déguise ont conseillé de commencer l'opération par une incision longitudinale pratiquée au niveau de la ligne blanche et de ne ponctionner la vessie qu'après avoir constaté sa présence au moyen du doigt introduit dans la plaie. Ce procédé n'est d'une exécution rationnelle que dans de rares circonstances.
Si le malade est tellement surchargé de tissu graisseux que la palpation et la percussion des parois abdominales ne permettent de reconnaître ni la présence, ni la hauteur de la vessie, si la situation de cet organe reste incertaine, nous croyons qu'il serait prudent d'inciser la paroi abdominale couche par couche jusqu'à ce qu'on perçoive nettement par le toucher le réservoir urinaire. Dans toute autre circonstance cette incision préalable serait nonseulement inutile puisque le globe vésical est toujours facilement senti, mais encore dangereuse puisqu'elle ouvrirait la porte à toutes les complications des plaies par instruments tranchants. Par ce procédé on enlèverait également à la canule l'appui que lui prêtent ordinairement les parois abdominales et l'on rendrait ainsi son déplacement plus facile qu'il ne l'est d'habitude.
Ce procédé a pourtant été appliqué avec succès dans les cas suivants :
Observation GUI. — « Traumatisme péririéal. — Rétention d'urine. Cathélérismc impossible. Vingt-six heures
après l'accident, M. Betton, pratiqua une incision de la longueur d'un pouce et demi sur la ligne blanche, à partir de la symphise pubienne; plongea un irocari dans la vessie le plus près possible du pubis et remplaça la canule par une algalie de femme. Cela se passait le 29 octobre J 837. — Le 51, ventre douloureux, — cent sangsues, — calomel. — Le 1er novembre, le malade ayant fait des mouvements brusques, la sonde s'échappe de la vessie, la rétention reparut, nouvelle ponction. — Le 2, un peu de fièvre ; le 4, une sonde passe par la voie naturelle, on retire l'algalie sus pubienne, la plaie abdominale s'est bouchée de suite. Il n'y eut pas d'infiltration d'urine, mais les forces du malade déclinèrent insensiblement et il mourut la nuit suivante. Autopsie. — La plaie de la vessie est cicatrisée, cet organe est sain, le péritoine et les intestins n'offrent pas la moindre lésion. — La portion membraneuse de l'urèthrc est déchirée dans l'étendue de deux pouces et demie, une grande quantité de sang est épanchée dans les tissus du périnée. — Le reste de l'organisme est sain, de sorte que l'autopsie n'a signalé aucune lésion qui pût expliquer la cause de la mort. » (North Américain Archives 1857).
Observation CIV. — « ïschurie complète, résultat d'un traumatisme datant de plusieurs mois. Cathétérisme impossible. Logesius incise avec un bistouri les parois abdominales jusqu'au péritoine, puis avec une lancette il ponctionne la vessie elle-même. Fièvre pendant douze heures, injections médicamenteuses ^dans la vessie par la canule. Le cinquième jour l'urine coule par Furèlhre, le neuvième on ôte la canule, le treizième la fistule hypogastrique est cicatrisée et la quatrième semaine l'homme est guéri. » (Commercium litter. ad reimedicce 1755)
Observation CV. — « 60 ans. Rétrécissement. — Rétention depuis quatre jours. Ponction sus-pubienne, incision préalable des téguments avec la lancette, puis introduction du trocart, la canule est remplacée immédiatement par une sonde en gomme. Quelques accidents se montrèrent, fièvre, dévoieinent, mais bientôt la santé se rétablit et le malade guérit promptemont. » {The London Médical Gazette, 4814).
Observation CVI. — «48 ans. Rétrécissement à l'origine du bulbe de l'urèthre. 10 septembre 4867, rétention complète d'urine. Le caihélérisme est tenté, il n'aboutit qu'à produire une bémorrbagie considérable et une fausse roule. Le 42, M. Pouliot pratique une incision superficielle des téguments à trois centimètres au dessus de la symphise et enfonce le trocart dans la vessie. Une sonde en gomme élastique est substituée à la canule. 12, 45, 44-, état fébrile, le 15, urine quelques gouttes par l'urèthre et une bougie n° 3 arrive clans la vessie. Le 22, le n° 15 pénétrant facilement, on retire la sonde hypogastrique. Le 4 octobre la la plaie bypogastrique est complètement fermée. Le 25, le malade sort de l'hôpital.» (Pouliot, Ponction hypogastrique,
Observation CVII. — « 59 ans. Rétrécissement, suite de blennorrliagies répétées. Le 10 août 1867, le malade urine de temps en temps avec des douleurs intolérables. La vessie remonte à un centimètre au dessus des pubis. Le 15, M. E. Ouveilhier fait une incision superficielle à deux centimètres au dessus de la symphise pubienne et ponctionne la vessie. On substitue immédiatement à la canule une sonde en gomme élastique. Le 22, la sonde hypogastrique s'échappe, elle est remplacée assez facilement. Le 28, M. Desormaux découvre au moyen de l'endoscope l'ou-
verturc du rétrécissement, l'incise et passe une bougie n° 3. Le 29 la dilatation semblant cliflïcile, M. Cruvcilhier fait l'uréthrotomie interne et fixe une bougie n° iO. Après quelques jours, l'urine coulait de temps on temps le long de la sonde hypogastrique que l'on retira le septembre, elle était incrustée de substance calcaire. La sonde hypogastrique fut supprimée définitivement le 2 octobre. Le 30 octobre le malade quitte Paris et se dirige sur l'Afrique, l'urine ne coulait plus par la plaie bypogastrique, une bougie n° 16 arrivait par l'urôlhre dans la vessie. Sous l'influence des fatigues du voyage la fistule hypogastrique est devenue de nouveau perméable, l'urine la traversa jusqu'au 15 décembre et la cicatrisation n'en fut complète que le 10 janvier. » (Pouliot, p. i07.)
Quand le trocart a pénétré dans le réservoir urinaire on enlève le poinçon d'une main, tondis que de l'autre on maintient la canule en l'enfonçant même un peu. On laisse écouler une petite quantité d'urine; deux raisons nous portent à ne pas laisser échapper tout le liquide que renferme le réservoir urinaire. Si vous l'évacuez complètement, vous risquez de voir la vessie abandonner la canule; en supprimant trop brusquement l'énorme pression supportée par les vaisseaux abdominaux, on pourrait imprimer un choedangereux à un organisme déjà profondément troublé. Que d'heure en heure, ou de deux en deux heures selon les circonstances, on laisse sortir un verre d'urine et qu'on maintienne pendant deux ou trois jours le sommet de la vessie au dessus du lieu de la ponction. En faisant boire abondamment le malade, on renouvellera rapidement les urines boueuses et irritantes que renfermait la vessie au moment de l'opération. Mais si l'on voulait enlever plus rapidement ce liquide dangereux on pourrait remplacer
chaque verre qu'on en l'ait écouler par une injection d'eau émolliente et d'injection en injection, on arriverait à laisser dans la vessie un liquide fort innocent. Au bout de deux ou trois jours la vessie adhère à la paroi abdominale, et si elle vient à se vider complètement, elle ne peut plus abandonner la canule, et les règles que nous venons de tracer ne doivent plus être observées aussi scrupuleusement.
La ponction étant faite, la canule sera fixée à demeure par tel moyen qui agréera le mieux au chirurgien, mais nous recommandons celui que nous avons employé chez Knudde, nous en avons été très-satisfaits.
Nous recommandons de boucher la canule au moyen d'un obturateur non dilatable par l'humidité. Ou"on veuille remarquer que l'urine vient baigner l'extrémité du bouchon, le pénètre, le gonfle et peut rendre son extraction complètement impossible. A deux reprises différentes nous avons dû extraire de la vessie de malades confiés aux soins d'autres chirurgiens, des sondes bouchées avec des fossets de bois que nous ne savions arracher. Un pareil accident serait très-regrettable à la suite d'une ponction vésicale, car l'opération devrait être renouvelée. La canule restera dans la vessie jusqu'à ce que des sondes ou l'urine cheminent aisément par les voies naturelles. Nous ne partageons pas l'avis des chirurgiens qui retirent la canule après chaque ponction ; ne sachant pas au moment où l'on pratique cette opération, quand se rétablira la perméabilité du canal de l'urèthre, si toutefois elle se rétablit jamais, il serait imprudent, irrationnel même d'exposer le malade pendant des jours, des semaines, des mois peut-être, aux dangers inhérents à des ponctions successives.
La ponction hypogastrique est une opération facile à pratiquer, car le globe vésical occupe dans l'abdomen une
place assez considérable pour que le irocart du chirurgien ne le manque pas. Pourtant des opérateurs très-distingués se sont égarés, ce qui prouve que les opérations les plus simples peuvent présenter des difficultés inattendues et qu'il faut en les pratiquant, ne négliger aucune précaution. Au moment où l'on va plonger le irocart dans la région hypogastrique, on prend les pubis comme point de repère et c'est à un ou deux centimètres au dessus d'eux que l'on ponctionne la vessie. Si Ton s'assurait de la position des pubis par le toucher ce serait parfait, mais il est arrivé plus d'une fois que l'opérateur n'a reconnu la situation de celle arcade osseuse qu'à l'implantation des poils qui l'ombragent à l'état physiologique. Tandis que la position des pubis est invariable, celle des poils qui les recouvrent est mobile. La peau qui tapisse les pubis se déplace :
1° Chez les individus atteints d'abcès, d'épanchements ou d'infiltration des bourses ou du périnée, les téguments pubiens sont alors attirés en bas et en arrière.
2° Chez les personnes douées d'un grand embonpoint et qui s'amaigrissent rapidement, on voit les téguments pubiens devenus flasques et relâchés s'affaisser d'une manière notable. Dans ces cas, les poils ne sont plus au niveau de la symphyse, ils sont au dessous d'elle et si l'on se guide sur eux pour ponctionner la vessie, on risque de passer au dessous du pubis ou de les heurter avec la pointe du trocart.
Dans sa leçon du 12 février 1862, M. Nélaton nous exposa les deux faits suivants qui renferment un trop haut enseignement pour n'être pas conservés.
Observation CVIII. — « Le 25 juin 484-8, un sergent fut frappé dans les rues de Paris par une balle qui lui avait déchiré la verge un centimètre au dessus de la fosse navi-
oulaire. Rétention d'urine, catbélérisme impossible. L'interne île service à l'hôpital de Bon-Secours, exécutant les ordres de M. Nélaton, ponctionne la vessie par l'hypogastre. L'urine ne s'écoule pas. Le lendemain malin, M. Nélaton ponctionne lui-même, l'urine jaillit immédiatement. La canule droite resta dans la vessie pendant huit jours sans incommoder le malade, au bout de ce temps le cathétérisme uréthral fut possible, la canule fut retirée et la plaie se cicatrisa complètement sans entraîner le moindre acci dent. Le malade guérit. «
Si l'interne, nous disait M. Nélaton, ne pénétra pas dans la vessie, c'est qu'il se guida sur les poils et non sur les pubis eux-mêmes, or l'infiltration qui distendait le scrotum et le périnée du sergent avait fait descendre les téguments pubiens.
Dans une autre circonstance, M. Nélaton vit un chirurgien habile passer son trocart sous la symphyse pubienne d'un vieillard amaigri et dont les téguments pubiens s'étaient notablement affaissés. (Nélaton , Leçon du 12 février 1863!.)
M. Pouliot rapporte qu'il est arrivé à MM. Desruelles et Deslouches et à Malgaigne lui-même, qui avait pourtant une grande habitude de la ponction vésicale, de frapper les pubis au lieu de pénétrer dans le réservoir urinaire.
Convaincus que l'infiltration urinaire sera d'autant plus difficile a se produire que le trajet à parcourir par ce liquide sera moins direct, nous avons recommandé de rendre la ponction très-oblique, mais celte obliquité doit avoir ses limites, si on l'exagère on risque de manquer la vessie et de passer au devant d'elle.
Un des spécialistes les plus distingués de notre pays,
M. le docteur Horion de Liège, a vu cet accident se produire entre ses mains.
Observation CI X. — « 55 ans. Rétrécissement datant de plus de 30 ans. Rétentions d'urine fréquentes, fissure derrière le rétrécissement et infiltration urineuse. Cathétérisme impossible. Les bourses sont fortement tuméfiées. Le 28 mars 1870, quatrième jour de la rétention, on ponctionne la vessie un centimètre au dessus du pubis, mais ayant dirigé la pointe trop en bas, nous avions d'abord pénétré au devant de la vessie, il a fallu la retirer un peu, et ponctionner d'avant en arrière. Il sort deux à trois litres d'une urine brûlante. Une sonde élastique anglaise remplace la canule métallique. Le 27 avril le malade urine par l'urèthre. Le 6 mai une sonde pénètre dans la vessie, on fait Purétrotomie interne, on enlève la sonde bypogastrique. Le 13, l'ouverture abdominale est complètement close. Le 14, on passe facilement une bougie de 6 millimètres. Le 15 octobre il était bien portant, urinait facilement et passait des bougies de 6 1/2 millimètres.» (Ch. Horion, Rétrécissements uréthraux. Extrait du Journal publié par la Société royale des sciences médicales et naturelles de Bruxelles, 1872, p. 39.)
Après avoir exposé le manuel opératoire de la ponction bypogastrique, nous allons examiner et réfuter les principales objections faites à ce procédé. En tout premier lieu nous rencontrons cette grave accusation sans cesse portée > par les adversaires de la ponction vésicale, c'est qu'elle expose à l'infiltration d'urine. Loin de nous la pensée de soutenir que cet accident ne puisse se réaliser, mais tandis que beaucoup de personnes le regardent comme une complication très- fréquente de la ponction, nous le regardons comme très-exceptionnel. C'est une importante question
que nous allons agiter, c'est le to be or not to be de la ponction vésicale.
Quand le trocart rencontre les tissus vésicaux dans sa marche oblique de haut en bas, ou bien l'un de ses tranchants est en avant, ou il est en arrière. Dans ce dernier cas c'est une face plane qui coure en avant et nous voyons alors se dessiner sur les lèvres de la plaie vésicale interne trois valvules triangulaires, une petite inférieure et deux grandes latérales, leurs sommets se dirigent vers le centre de la plaie. Dans la seconde hypothèse nous voyons se produire une solution de continuité bordée par trois valvules, l'une inférieure bien prononcée et deux petites latérales.
Tant que la canule dont le volume dépasse celui du trocart reste dans la plaie, les lèvres de celle-ci l'enserrent étroitement en vertu de leur élasticité et de leur conlraclilité et l'urine ne peut s'infiltrer dans une voie si bien close. Mais si la canule vient à s'échapper ou si elle est enlevée peu d'heures après la ponction, le danger ne va-t-il pas naître? Le danger naîtrait si la vessie n était qu'un réservoir inerte, si pareille à celle que nous trouvons sur le cadavre, elle laissait béante le trou que la canule vient d'abandonner. Mais il n'en est pas ainsi, le réservoir urinai»e vit et les tissus qui le constituent sont doués d'élasticité et de contraclilité. Qu'on veuille bien s'en souvenir la tunique musculaire de la vessie est formée par trois plans de fibres, le premier ou externe présenie une direction longitudinale, le second intermédiaire, est formé de fibres circulaires, le troisième ou profond est plexiforme. Or, toute trouée faite dans un pareil feutrage musculaire, composé d'éléments se croisant dans toutes les directions doit immédiatement se fermer si la section des fibres est pratiquée
par un instrument étroit tel qu'un trocart. Sitôt que le trocart qui distendait les lèvres de la plaie et refoulait les valvules vers l'intérieur de la vessie vient à s'échapper, tout tend à reprendre sa situation physiologique, l'ouverture se rétrécit et les sommets valvulaires se rapprochent de son centre. Si l'organe est complètement revenu sur lui même, s'il est vide, la plaie faite par le trocart sera aussi hermétiquement close que le sont les ouvertures des vaisseaux utérins immédiatement après la délivrance. A mesure que la vessie se remplit, la pression interne tendra à refouler les sommets valvulaires de dedans en dehors et à combler ainsi l'aire du conduit oblique tracé par le trocart à travers les parois du réservoir urinaire. Le parallélisme n'existant du reste pas entre les diverses sections de ce conduit constitué à des hauteurs différentes par des tissus dont l'élasticité et la contractilité sont dissemblables, l'urine ne saurait s'échapper par une voie ou tant d'obstacles sont accumulés. Mais à ceux que nous venons d'énumérer s'en ajoutent d'autres encore. La muqueuse vésicale est peu adhérente aux tissus sous-jacents ; si acérée que soit la pointe du trocart qui la frappe, elle ne la perfore pas instantanément, elle la refoule d'abord, la perce ensuite quand elle l'a poussé jusqu'aux limites qu'assignent à ce déplacement la laxité des liens qui attachent la muqueuse aux tissus sous-jacents et son élasticité. Or, quand cette membrane retombe à sa place, il n'existe, nous le prouverons bientôt par un fait remarquable, aucun parallélisme entre son ouverture et celle des parois vésicales.
Une dernière disposition qui s'oppose encore à la sortie de l'urine, c'est l'obliquité du conduit tracé par le trocart dans l'épaisseur des parois vésicales. Cette obliquité sera d'autant plus grande que l'opérateur aura dirigé plus en
bas la pointe de son trocari, mais alors même qu'il l'aurait dirigée horizontalement, la ponption serait encore oblique, car le grand axe de la vessie n'est pas vertical ; dans l'état ' de rcplétion de cet organe, il se dirige de haut en bas et d'avant en arrière. Or à mesure que l'urine distend la vessie, elle applique l'une contre l'autre et successivement dans des points de plus en plus élevés, les parois du conduit tracé par le trocart et se ferme ainsi à elle-même toute issue extérieure.
On pourrait nous accuser d'avoir fait de la théorie et d'avoir, pareil aux Cartésiens, pris l'évidence comme critérium de la vérité. Nous n'appartenons pas à l'école de Descaries, et l'évidence n'a de valeur à nos yeux que si nous la trouvons au fond des faits. Interrogeons les donc et voyons si la vessie reste close quand le trocart est enlevé ou s'échappe immédiatement ou peu d'heures après la ponction.
L'observation de notre opéré Knudde auquel nous avons enlevé la canule immédiatement après la ponction, montre bien que la plaie faite par le trocart ne demeure pas béante et que le réservoir urinaire reste parfaitement clos.
Dans sa première ponction hypogastrique, Mery relira la canule le lendemain de l'opération, et pourtant il n'y eut pas d'infiltration.
Observation CX. — « 54 ans. — Rétrécissement. — Rétention d'urine; un cathétérisme fait de vive force par un chirurgien habile, conduit la sonde dans la vessie, mais le malade ne peut la supporter que quelques minutes. Nouvelle réiention. Le malade refuse de laisser continuer le cathétérisme et l'on fait la ponction sus-pubienne. Trente-deux heures après l'opération la canule s'échappe. Nouvelle rétention d'urine, nouvelle ponction sus-pu-
bienne. Six heures après celte ponction qui avait donné, lieu à un écoulement de sang assez considérable, le malade urine largement par l'urôlhre. Il est probable que la prostate dont l'hypertrophie était considérable fut piquée par le trocart} dé là l'hémorrhagie qui décongestionnant cette glande diminua son calibre et permit à l'urine de reprendre sa voie normale. La première ponction avait été pratiquée le 9 décembre 1832, la seconde le 12 du môme mois, la santé se rétablit complètement, mais peu à peu cet état si satisfaisant disparutet le malade s'éteignit dans les premiers jours de mars. L'autopsie ne put être faite. » (Pouliot, page 116).
Observation CXI. — « 73 ans. Difficultés d'uriner depuis plusieurs années, rétention complète à la suite d'une fatigue corporelle. Cathétérisme impossible. Fièvre, hoquet, énorme distension de la vessie, assoupissement, prostration extrême, pouls petit, extrémités froides; ponction hypogastrique. Quelques heures après la canule s'échappe de la vessie. Tous les symptômes graves avaient disparu, le malade allait mieux, mais la rétention reparut aussitôt et le lendemain il fallut faire une nouvelle ponction. Trois jours après le malade était si bien, qu'il désira manger, la lièvre avait disparu. On reconnut alors que le col de la vessie était occupé par une masse squirrheuse. » (Ancien Journal de médecine, tome XVI, 1762).
Observation CXIL — ■ « Enfant atteint de rétention d'urine depuis cinq jours. La sonde s'arrête devant le col et ne peut le franchir. Le 19 août 1785, ponction hypogastrique, on relire la canule. Le 20 le malade va bien, le 21 la rétention a reparu, nouvelle ponction, la canule reste en place. Le 27 il urine par la verge, le 29 on ôte la canule, il urine par l'hypogastre et le pénis jusqu'au 5 septembre,
époque à laquelle loule l'urine passe par la verge. Pendant les mois de sepiembre et d'octobre dévoiement continu; à la fin d'octobre l'appétit disparait, les vomissements surviennent, ventre volumineux, tumeur dure faisant saillie au-dessous du pubis. 50 novembre, mort. (Trois mois après la ponction). »
Autopsie. — Toute la cavité pelvienne est remplie par une tumeur dure, lisse et luisante, aussi grosse que la tête d'un enfant, renfermant en quelques points des cavités remplies d'un liquide visqueux, incolore. La vessie adhérait à celte tumeur par toute sa partie postérieure, elle était si contractée qu'elle pouvait à peine contenir trois onces d'urine. Les viscères abdominaux étaient sains, la vessie ne paraissait pas avoir été endommagée par la canule. (Ancien Journal de médecine, 1790, tome 83).
Observation CXIII. — « 81 ans, difficultés d'uriner, depuis deux ans. Rétention complète à la suite d'excès alcoolique. Ponction hypogastrique. Grand soulagement. La canule s'échappe pendant la nuit, nouvelle rétention, deuxième ponction hypogasirique. Au septième jour le cathétérisme étant toujours impossible, on changea la canule du trocart, à cause des incrustations qui s'étaient faites à l'intérieur. Ce changement s'accompagna de vives souffran ces. Le cathélérisme demeura impossible et trente-huit jours après la ponction, le malade devenu très-faible, mourut sans agonie.
Autopsie. — Vessie très-contractée, adhérence intime entre sa surface et l'abdomen, prostate gonflée, dégénérée, creusée de foyers purulents, urèthre enflammé depuis le col vésical jusqu'à sa portion moyenne. La mort fut attribuée à l'altération des vois urinaires. » (Journal le Progrès, 1829, tome XIV).
Observation CX1V. — « 54 ans. A eu plusieurs uréthrites et une cystite aiguë. Rétention provoquée par des fatigues corporelles. Cathétérisme impossible. Ponction hypogastrique ; soulagement immédiat; le lendemain la canule s'échappe. Le malade put uriner par l'urèthre, mais d'inutiles tentatives de cathétérisme ramenèrent la rétention. On voulut faire une nouvelle ponction hypogastrique, mais le trocart alla s'enfoncer dans Ja prostate dont le lobe moyen était très-bypertrophié. L'instrument fut retiré sans qu'on eut évacué l'urine, mais sous l'influence de la saignée faite accidentellement à la prostate, cette glande se décongestionna sans doute, car six heures après la ponction, l'urine s'écoulait facilement par l'urèthre. Peu à peu le malade s'infiltra, prit une teinte jaune paille et mourut trois mois après la ponction vésicale, au milieu des symptômes d'une grande prostration. Pas d'autopsie. » (Gazette médicale, 1S40).
Observation CXV. — « Rétention d'urine produite par un rétrécissement de l'urèthre; fièvre, hoquet, perte de connaissance. Ponction hypogastrique. Toute l'urine s'étant écoulée, la vessie s'affaissa et abandonna la canule. La rétention reparut, on fit une nouvelle ponction. Le malade alla mieux, mais il n'urinait pas encore par l'urèthre, ce fut alors que Daran entreprit la cure des carnosités du canal, il réussit si bien qu'au bout de quelques jours le malade urinait à plein canal et que l'on put supprimer la canule abdominale. » (Daran, observation XCVI).
Observation CXVI. — « 75 ans. Rétention d'urine pendant sept jours. Cathétérisme impossible. Ln sonde s'arrête à la région prostatique. Le 30 décembre 1864, ponction de la vessie, cinq centimètres au-dessus du pubis. Deux jours après l'opération, le malade ayant fait un effort, la canule
s'échappe. L'urine coula par la fistule abdominale jusqu'au 12 janvier, époque où l'on put introduire une sonde dans la vessie. Le 1er février le cathétérisme redevint impossible et les urines accumulées dans la vessie cherchant une issue par l'ancienne ouverture, y produisirent un abcès qui s'ouvrit bientôt et permit ainsi à l'urine de s'écouler de nouveau par l'hypogastre. L'urèlhre redevint bientôt perméable et le 29 avril la santé du malade était aussi bonne que possible. » (Journal des médecins praticiens, 1866, page 258).
Observation CXVIL — 22 ans. Rétrécissement de la portion membraneuse depuis quinze mois. Le2 août 1852, cautérisation de l'urèlhre qui provoque, deux jours après, une rétention d'urine complète. JVI. Sédillot pratique la ponction hypogastrique. Le lendemain le cours des urines se rétablit spontanément par l'urèthre, mais dans des mouvements intempestifs la canule s'échappe de la vessie. Le 7 août nouvelle rétention, nouvelle ponction. Le cathétérisme rétro-urétral n'ayant pas réussi, M. Sédillot se décida à faire l'urétrotomie périnéale. Immédiatement après cette opération, on put introduire dans la vessie une sonde de 6 millimèlres de diamètre. La guérison marcha d'un pas régulier et le 9 septembre le malade partit guéri, toutes ces plaies étaient fermées et des sondes de 10 millimètres parcouraient aisément le canal. » (Sédillot. De l'urétrotomie externe. Gazette médicale, p. 146, année 1 854.)
Dans une discussion toute récente, M. le professeur Thiry, a rapporté au sein de la Société royale des sciences médicales et naturelles de Bruxelles, l'observation suivante :
Observation CXVllh. — « Un commissionnaire atteint depuis longtemps d'un rétrécissement du canal de l'urèthre, vint un jour réclamer les soins de Rossignol, à l'hôpital
St-Piërre. La rétention d'urine était complète, le cathétérisme ne put faire franchir le rétrécissement qui existait à la région membraneuse. Rossignol fait la ponction hypogastrique et retire la canule du trocart après avoir vidé la vessie. Quelques jours après la rétention reparut. M. Thiry, appelé en consultation, repoussa l'idée d'une nouvelle ponction et fut assez heureux pour franchir le rétrécissement au moyen d'une sonde. Le malade guérit. » (Journal de médecine, de chirurgie et de pharmacologie de Bruxelles, trentième année, 51e vol., mars 1872, page 296.
Ces observations démontrent d'une façon incontestable que si la canule vient à s'échapper de la vessie dans un temps très-rapproehé de son introduction dans ce viscère, eekii-ci reste fermé et ne livre pas passage à l'urine par l'on vert ure dont il a été momentanément le siège.
Nous pouvons puiser dans un autre ordre de faits la preuve bien convaincante que la brèche pratiquée par le trocart dans la vessie, s'oblitère en vertu de la conlractilité des tuniques musculaires de cet organe. II semble que toute ouverture faite dans les parois vésicales par un tel instrument soit entourée d'un sphyncter capable de la fermer. La thérapeutique des fistules vésico-vaginales qui a fait dans ces dernières années de si remarquables progrès, s'est enrichie entre les mains de Baker-Brown et de De Roubaix d'un procédé opératoire sur lequel nous désirons appeler un instant l'attention de nos lecteurs. Quand la fistule vésico-vaginale se complique d'une destruction plus ou moins complète du col de la vessie, l'incontinence d'urine succède fatalement à l'occlusion de l'ouverture anormale et la femme continuant à se trouver dans l'état où la plaçait sa première infirmité a le droit de dire que l'art est resté impuissant. Aussi les anciens
chirurgiens avaient- ils regardé cette complication comme incurable.
Une des illustrations chirurgicales de l'Angleterre Baker-Brown n'a pas reculé devant une pareille difficulté, il a audacieusement oblitéré la fistule en bouchant du même coup le col de la vessie que sa destruction partielle rendait incapable d'agir. Puis plongeant un trocart sous le pubis, sur le trajet et au-dessous de l'ancien urèthre, il le conduisit dans la vessie et maintint ce nouveau canal ouvert au moyen d'un cathéter d'argent laissé en place pendant huit jours.
Baker-Brown praliqua trois fuis cette remarquable opération et trois fois les résultats en furent des plus satisfaisants. La première fois la malade put garder ses urines, mais sans pouvoir vider complètement sa vessie ce qui l'obligeait à se servir de la sonde deux ou trois fois le jour. Dans le second cas la malade à partir du neuvième jour évacua ses urines naturellement et parvint à les retenir pendant quatre heures. Dans le troisième cas l'opérée put garder ses urines à volonté et continua à jouir de celle faculté.
M. De Boubaix qui a fait une étude si approfondie de la thérapeutique des fistules vésico-vaginales, ne recula pas devant les difficultés de l'opération imaginée par Baker-Brown.
11 pratiqua deux fois à l'exemple du chirurgien anglais un urèthre et un col vésical artificiel au moyen d'un scalpel étroit à deux tranchants plongé jusqu'à la vessie par l'espace sous-clitoridien. Une sonde de plomb introduite dans ce trajet le maintint ouvert.
« Les femmes, dit notre éminenl collègue, purent éva-
cuer volontairement leurs urines, mais non complètement et l'acte dut chaque fois être accompagné d'assez grands efforts. ». (De Roubaix. Traité des fistules uro-génitales de la femme, page 604 et suiv. Bruxelles, 1870).
Les opérations exécutées par MM. Baker-Brown et De Roubaix nous paraissent démontrer d'une façon irrécusable qu'une ouverture étroite pratiquée dans la vessie avec un trocart ou un bistouri ne reste pas béante; les fibres musculaires qui l'entourent en s'entrecroisant clans des directions multiples constituent une sorte de sphyncter qui la ferment complètement et s'opposent d'une manière efficace à l'infiltration d'urine.
Malgré tant de causes qui semblent devoir s'opposer d'une manière absolue à ce que l'urine s'échappe d'une vessie ponctionnée, les adversaires de cette opération citent des faits d'infiltration urinaire réellement incontestables.
Observation CXVIII. — « Velpeau rapporte dans sa Chirurgie opératoire (t. V, p. 753), qu'un malade auquel il pratiqua la ponction hypogastrique est mort le sixième jour emporté par une péritonite. Un foyer noirâtre peu étendu se voyait entre le bas de l'hypogastre et le devant de la vessie. »
Observation C1X. — « 50 ans. Rétention provoquée par l'inflammation de tumeurs hémorrhoïdales ; cathétérisme impossible, fausses routes. Hoquet, nausées, pouls petit, extrémités froides. Chopart fait la ponction hypogastrique. Trois jours après la canule s'échappe, pendant les deux jours suivants l'urine continua de couler par la piqûre du trocart. Je fus alors averti, dit Chopart, que la canule était sortie et j'introduisis assez facilement une sonde dans la vessie par l'urèthre. 11 y avait au dessus des pubis, autour de la piqûre, une infiltration urineuse qui se
dissipa nu moyen de compresses imbibées d'eau et d'eau dévie. Le malade a parfaitement guéri. » (Choparl. Maladies des voies urinaircs, t. I.)
Observation CXX. — « 79 ans. Hypertrophie de la prostate, hernie double, rétention complète, calhétérisme impossible. Ponction hypogastrique, la canule est laissée en phice. En changeant de chemise le malade l'arrache; bientôt les douleurs les plus vives se manifestèrent et le malade mourut le lendemain. Je ne le revis plus, mais je dus supposer qu'il avait succombé à une péritonite produite par une infiltration d"urinc. » (Fleury. Gazette médicale, ms.)
Nous croyons l'honorable M. Fleury sur parole; niais nous ne pouvons nous empêcher de trouver son diagnostic bien étrange. Il n'a plus revu son malade qui reste à plusieurs lieues de chez lui, mais ayant entendu dire que la canule s'est échappée et que le patient a eu mal au ventre, il conclut que l'urine s'est infiltrée et qu'une péritonite mortelle a été la conséquence de cet accident. Ce diagnostic est-il bien rigoureux?
Un des chirurgiens les plus distingués de notre pays, M. le ProfesseurTirifahy de Bruxelles a bien voulu me communiquer l'observation suivante empruntée à sa pratique :
Observation CXXI. — « 72 ans. Affaibli par l'âge, le travail et la misère. La miction est gênée depuis trois mois. Au moment où il entre dans mon service (1S septembre 1871) le malade n'a pas uriné depuis deux jours. Un calhétérisme inutile, mais très-douloureux et accompagné d'hémorrhagie, a été pratiqué en ville. L'interne du service essaye vainement de pénétrer dans la vessie; parvenu à la région prostatique le bec de l'instrument s'enfonce si profondément à droite que le cathéter
disparait jusqu'à son pavillon. Les lésions sont tellement larges qu'il est impossible de retrouver le vrai canal. Un purgatif, deux bains dans la journée, des cataplasmes, des frictions belladonées, la belladone à l'intérieur, tout reste inutile. La fièvre s'allume, le malade délire pendant son sommeil. Après de nouveaux essais de calbétérisme aussi infructueux que les précédents, je ponctionne (17 septembre) la vessie par l'hypogastre au moyen du trocart courbe. Je relire deux litres et demi d'urine fétide et boueuse. Grande amélioration j la fièvre s'amende, le pouls devient calme, la langue humide, l'intelligence s eclaircit. Le i 9 l'état du malade était si satisfaisant que je me croyais sûr d'un succès. Dans la nuit du 49 au 20, on ne sait comment, la canule s'échappe de la vessie et l'infirmier n'appela pas l'élève de garde pour replacer l'instrument. Le lendemain malin, le patient était encore dans de bonnes conditions. Mais le 21 l'infiltration d'urine était manifeste, la peau du bas ventre était rouge, gonflée, sensible. Il y avait de l'œdème' et de la crépiiation dans les bourses, depuis le nombril. Un phlegmon gangréneux s'est établi dans toute celte région. Une fièvre ardente survient, diarrhée fétide, incoercible, délire permanent et enfin le 24 le malade succombe. »
Observation CXX1I. — « 50 à SS ans. Hypertrophie de la proslate. Cathétérisme impossible. M. Richet fait la ponciion hypogastrique au moyen d'un trocart droit et laisse la canule. Le malade ne put tolérer l'instrument et le fit sortir le lendemain. On ne put le replacer, l'infiltration du tissu cellulaire prévésical survint et malgré une sonde à demeure que M. tRichet put passer par l'urèthre, l'abcès urineux marcha, il y eut des frissons plus accentués que jamais et le malade mourut en deux jours. »
Autopsie. — « Pas d'adhérences entre la vessie et l'abdomen. L'orifice vésical parait oblitéré, mais il s'ouvre facilement. On remarque une péritonite partielle dans la fosse iliaque droite, un abcès urincux de la grosseur d'une noix dans le tissu cellulaire prévésical du côté droit. La vessie a des parois épaisses d'un centimètre, sa muqueuse est réticulée comme la surface interne du cœur et présente par places des dépôts calcaires et des surfaces ulcérées. Fausse route uréthrale en avant de la prostate. Celte glande est quatre fois plus volumineuse que dans L'état normal, son lobe moyen constitue une valvule haute d'un centimètre qui change complètement la direction de l'urèthre. » (Pouliot, P. 64, obs. VI.)
En 1863 , M. le docteur lngcls, médecin en chef de l'hospice des aliénés, à Gand, a présenté à la Société de médecine de cette ville, l'observation suivante qui nous parait pleine d'intérêt :
Observation CXXHI. — « 66 ans. Santé vigoureuse. Hypertrophie de la prostate. MM. Ingels et Boddaert père ne pouvant sonder ce malade atteint de rétention d'urine complète depuis quarante-huit heures, ponctionnent la vessie un pouce et demi au-dessus des pubis, au moyen d'un trocart courbe. La canule est fixée à demeure, on évacue l'urine d'heure en heure. Le i9 septembre 48S9, quaranie-huil heures après la ponction, l'urine coulait sur les côtés de la canule. Le 20 la peau du ventre était rouge, érysipélateuse, pâteuse au loucher. Nous avions affaire à un phlegmon diffus qui passa à la suppuration avec une grande rapidité, car dès le lendemain il nous fallut faire des incisions. Le 2d il se détachait de larges lambeaux blancs de tissu cellulaire sous-cutané. L'urine élait puru-
Ienie, la lièvre intense, les selles liquides, le malade mourut le 5 octobre.
Autopsie. — La vessie est libre de toute adhérence, le péritoine est sain, ainsi que le tissu cellulaire qui le recouvre; le tissu cellulaire du petit bassin est également dans son état normal. L'ouverture d'introduction de la canule était élargie, ulcérée sur ses bords. Les parois de la "vessie étaient épaisses, à colonnes, la muqueuse est hypertrophiée, mais surtout vers le bas-fond de l'organe; la luette vésicale forme une sorte d'opercule pareil à la phalange unguéaledu pouce d'un adulte. La vessie contient un pus noirâtre très-fétide. La prostate est développée dans tous les sens, mesure une largeur de deux à trois travers de doigt à sa base et trois travers de doigt dans son diamètre antéropostérieur. La peau du bas-ventre était décollée tout autour de la ligne médiane, à droite le décollement s'étendait jusqu'au pli de l'aîne et à la crête iliaque. Les muscles et les plans aponévroliques étaient comme disséqués. Chose assez singulière, une sonde introduite dans l'urèthre par la verge était arrêtée au sommet du cône prostatique, tandis que la même sonde poussée par la vessie franchissait assez facilement cet obstacle. » (Bulletin de la Société de médecine de Gand, 1863, vol. 30, page 328).
L'observation si remarquable de notre savant confrère Ingels, établit que l'infiltration peut se limiter parfois à la cavité prépéritonéale de Relzius et y concentrer tous ses ravages.
M. le professeur Thiry a rapporté à la Société des sciences médicales de Bruxelles, un cas d'infiltration qui s'est déroulé sous ses yeux.
Observation CXXIIlb. — « En 1857, un monsieur, atteint de rétrécissement du canal de l'urèthre, qui ne laissait
qu'une très-petite lumière à travers laquelle suintaient goutte à goutte de petites quantités d'urine, fut pris tout-à-coup de rétention absolue. On fit quelques tentatives de cathéterisme qui n'eurent aucun résultat. Mais elles étaient fort imparfaites. Je proposai aux chirurgiens parmi lesquels se trouvait feu Seutin, de recourir à un cathétérisme mieux dirigé, plus persistant. Mon avis ne prévalut pas. On préféra ponctionner la vessie et le surlendemain l'opéré était mort d'un épanchement urineux qui s était produit dans le ventre.» (Journal de médecine, de chirurgie et de pharmacologie de Bruxelles, mars 1872, page 293).
Ces sept faits d'infiltration urinaire sont les seuls que nous ayons rencontrés revêtus d'un caractère d'authenticité convenable; ils ne constituent qu'une exception dans le nombre de ponctions hypogastriques que nous avons recueillies. Sans doute on dira que bien des accidents de ce genre ont été passés sous silence par des opérateurs qui se sont crus plus malheureux ou moins adroits que d'autres. Mais nous répondrons à cet argument qu'un grand nombre de ponctions heureuses n'ont pas été publiées et que si tous les revers comme tous les succès étaient connus la proportion actuelle ne serait très-probablement pas modifiée.
Dans certains cas, mais bien exceptionnels, l'ouverture pratiquée par le trocart ne se ferme donc pas et l'urine s'échappant de son réservoir s'infiltre dans les tissus voisins. La production de cet accident si dangereux n'est pas difficile à expliquer. Tout le monde sait que l'élasticité et la coniractilité des tissus diminuent et s'éteignent sous l'influence de l'inflammation dont ils sont le siège. Or il ai rive que la vessie des malheureux que l'on doit sou-
mettre à la ponction, est atteinte depuis longtemps d'une inflammation qui a plus ou moins profondément modifie et sa tunique musculaire et sa membrane muqueuse. Intimement adhérente aux tissus qu'elle revêt, ulcérée en certains points, hypertrophiée en d'autres, encroûtée parfois de dépôts calcaires, la muqueuse a perdu toutes ses propriétés physiologiques. La pointe du trocarl la perce sans la refouler, sans la distendre et son ouverture reste alors parallèle à celle que présentent les autres tuniques vésicalcs. Il peut même arriver que le trocart passant à travers une des ulcérations dont la muqueuse est le siège, la ponction ne porte que sur la tunique musculaire. A l état physiologique celle-ci se contracte sur le trocart, ne hissant aucun espace entre lui et les bords de la plaie, s'il s'échappe, elle oblitère immédiatement la brèche qu'il avait tracée au milieu de ses fibres. Mais quand la cystite chronique a étendu son influence sur toute l'épaisseur des parois du réservoir, quand la contractililé du muscle vésical déjà diminuée par l'inflammation chronique est éteinte par l'inflammation aiguë que suscite une rétention d'urine longtemps prolongée, le trajet du trocart reste béant comme s'il avait été tracé dans une planche. C'est dans l'élude des relations nécroscopiques publiées par MM. Richet et Ingels que nous avons puisé les idées que nous venons d'émettre.
Si, dans les premières heures qui suivent la ponction de la vessie, le mécanisme que nous avons longuement exposé s'oppose à l'infiltration d'urine, la nature usant bientôt d'autres ressourcés fait disparaître jusqu'à la possibilité de cette complication. Des adhérences s'établissent entre la vessie et la paroi antérieure de l'abdomen et l'urine ne peut plus pénétrer dans la cavité abdominale.
C'est,, croyons-nous, le chirurgien Turner, deYarmouth, qui signala le premier, la réunion de la vessie à la paroi abdominale. Il nous a transmis (ancien Journal de médecine, 4790, t. 85.) la relation de l'autopsie dans laquelle il avait pu constater cet intéressant phénomène.
Observation CXXIV. — « II survient à la plaie faite par l'opération une inflammation qui en peu de temps réunit les bord externes de l'ouverture vésicale avec les bords internes de la plaie des muscles abdominaux. Cette réunion s'opère très-promptement, comme j'en eus la preuve il y a quelques années dans une de nos dissections. Un marin âgé de 40 à 50 ans, débarque ici avec une rétention complète d'urine provoquée par un rétrécissement uréihral. La ponction est faite au dess;is du pubis, le malade meurt peu de jours après l'opération et avant qu'on eut pu faire pénétrer une sonde dans la vessie. A l'ouverture du cadavre, on vit que la tunique musculeuse de la vessie était fortement adhérente au muscle transverse de l'abdomen dans toute l'étendue de la plaie. »
En 1792, M. Noël, de Rheims, confirmait non soule- -ment les idées émises par Turner sur la formation de ces adhérences, mais il avait pu étudier dans ses recherches nécroscopiques les modifications que le temps leur fait subir.
Observation CXXV. — « 66 ans. Difficultés d'uriner depuis 20 ans. Rétention complète, cathetérisme impossible. Ponction hypogastrique. Rien de particulier dans le cours du traitement. Au bout de treize jours, on substitue une sonde en gomme élastique à la canule d'argent. Tous les dix ou douze jours elle était hardiment changée. La facilité avec Inquelle ce changement s'opérait me fit croire que quelques jours après l'opération la vessie con-
iraciait des adhérences avec la paroi interne et inférieure du bas ventre, ee qui mettait cette partie à l'abri de tout épanehement. On détruisit les embarras de l'urèthre au moyen de bougies, le malade urinait alors à plein canal. Sept semaines de traitement suffirent pour amener ce beau résultat; deux seulement se sont passées au lit, pendant les cinq autres, le malade a presque toujours été levé pour vaquer à ses affaires. »
Ce malade étant mort dans la suite d'une apoplexie, M. INoël put faire l'autopsie; le savant chirurgien s*ass'ura si la vessie avait réellement contracté des adhérences avec la paroi abdominale ainsi qu'il l'avait conjecturé.
« L'abdomen ayant été ouvert, je vis un vrai ligament long de 12 à 15 lignes, gros comme le tuyau d'une plume de corbeau se continuant depuis la cicatrice extérieure de la vessie. L'examen que je fis ensuite de ce ligament ne me laissa aucun doute sur la manière dont il s'était formé, non plus que sur son usage pendant que le malade avait porté ia sonde. 11 est encore plus que probable que dès que la vessie aura été abandonnée à elle-même dans l'état de vacuité, elle sera redescendue dans le fond du bassin et qu'elle aura ainsi déterminé l'allongement du ligament. »
Nous avons pu étudier dans les Musées de Londres une série de pièces pathologiques où le canal si bien décrit par Noël était parfaitement organisé.
Observation CXXVI. — . « On voit au Musée S;iint- Barthelêmy, série XXI X, n" 16 :
« Une vessie avec une prostate hypertrophiée. Huit ans avant la mort du sujet, le réservoir urinaire fut ponctionné par dessus le pubis, le passage fistuleux à travers lequel l'urine s'écoulait, mesure environ quatre pouces de long et s'étend depuis la paroi antérieure de la vessie, iiumé-
dialcment au dessus de la prostate jusqu'aux muscles abdominaux. »
Observation CXXVII. — « On voit au Musée Saint- Barthelémy, série XXVII, n° 8 :
« Une vessie ponctionnée par l'hypogastre douze ans avant la mort du sujet, rétrécissement de l'urèlhre. Vessie hypertrophiée à cellules. Depuis la partie antérieure de cet organe jusqu'à l'abdomen, on voit le canal fistuleux à travers lequel l'urine s'écoulait, sa surface interne est tapissée par une muqueuse qui se continue avec celle de la vessie et tout-à-fait semblable à elle. »
Observation CXXVIII. — « On voit au Collège royal des chirurgiens d'Angleterre, n° 20 M :
Uréthre rétréci, vessie hypertrophiée, cet organe a été ponctionné par dessus les pubis, trois ans avant la mort du sujet; un canal d'un tissu dense, s'étend depuis les téguments jusqu'à la partie médiane et inférieure de la paroi antérieure de la vessie. C'est le trajet fistuleux qui livra passage aux urine; les deux orifices sont à peu près cicatrisés et les tissus voisins paraissent sains.
Observation CXXIX. — « Collège royal des chirurgiens d'Angleterre, n° 2042 :
« Rétrécissement bulbaire, vessie hypertrophiée et à colonnes. Elle a été ponctionnée par l'hypogastre plusieurs années avant la mort. Le canal fistuleux par lequel s'écoulait l'urine, mesure un quart de pouce de diamètre, il est tapissé par une membrane unique qui se continue avec la muqueuse vésicale. »
Observation CXXX. — « Collège royal des chirurgiens d'Angleterre, n° 2013 :
« Vessie ponctionnée par dessus les pubis quatre ans avant la mort, le passage artificiel mesure quatre pouces
DE LA PONCTION DE LA VESSIE. 20t
(le long, il s'étend du milieu de la ligne blanche à la paroi antérieure de la vessie, ses orifices et sa surface interne sont lisses. »
Il nous est facile d'expliquer la formation des adhérences et du canal artificiel qui réunissent la vessie à la paroi abdominale. A l'état physiologique un tissu cellulaire lâche et soyeux couvre la face antérieure du réservoir urinaire; mobile comme la vessie elle-même il la suit clans toutes ses modifications de volume et de situation. Mais quand après la ponction hypogastrique, la canule du trocart reste en permanence, elle provoque dans ce tissu des transformations importantes. Elle l'irrite par sa présence et l'on voit bientôt un travail de prolifération s'établir tout autour de ce corps étranger. De souple et soyeux qu'il était, le tissu cellulaire prévésical devient dur et résistant dans la région qui entoure la canule et maintient par son inextensibilité la vessie dans un contact intime avec la paroi abdominale. Cette altération du tissu cellulaire est immuable, quand la canule qui l'a provoquée aura disparu, il ne retrouvera pas ses propriétés physiologiques et c'est pour jamais que la vessie adhère à l'abdomen. Quand l'urine a repris son cours naturel, la vessie se vide et tend tout naturellement à rentrer dans le petit bassin ; à chaque évacuation de cet organe, un effort, un tiraillement se produit sur les adhérences et tend à les distendre. Les mois, les années s'écoulent, et sous l'influence de ces tractions incessantes, la vessie retrouve sa liberté, elle est pourtant toujours unie à l'abdomen, mais ce n'est plus par un simple anneau de tissu cellulaire induré, l'anneau est devenu le long tube signalé pour la première fois par Noël et que nous avons revu dans les belles préparations des musées anglais.
Quand nous avons étudié la ponction recto-vésicale, nous
avons parlé de l'organisation de ce trajet fistuleux, nous avons même cité un cas, où l'autopsie en avait démontré l'existence. Mais les rapports qui existent entre l'intestin et le réservoir urinaire, sont peu favorables au développement de ce canal, c'est après la ponction hypogastrique qu'il se présente dans toute son extension.
Beaucoup de chirurgiens ont signalé les phénomènes organiques qui s'accomplissent entre la vessie et l'abdomen après la ponction de la poche urinaire, mais aucun ci'eux ne précise l'époque à laquelle s'établissent les adhérences qui vont s'opposer d'une manière efficace à toute infiltration d'urine. La clinique de M. le professeur Soupart nous a permis de jeter quelque jour sur celle question et de préciser un peu mieux que nos devanciers le moment où le réservoir urinaire s'unit aux parois abdominales.
Obsevvation CXXX1. — « 69 ans. Rétrécissement trèsancien. Rétention incomplète depuis plusieurs jours, M. Soupart lente inutilement le cathétérisme, la sonde s'engage sans cesse dans des fausses routes pratiquées en ville. Ponction hypogastrique. Soulagement immédiat. Trente-six heures après la ponction, la canule s'échappe de la vessie, mais quatre heures après la sortie accidentelle de cet instrument, le malade lâchait par l'urèthre un mince jet d'urine, ce qu'il n'avait pu faire depuis plusieurs jours. Pendant quelques temps, le malade alla bien, mais ses forces s'épuisèrent peu à peu et quinze jours après la ponction, il succomba sans présenter aucun phénomène morbide bien accusé.
Autopsie. — Pas de trace de péritonite ni d'infiltration urinaire, quelques gouttes de pus sur le plancher du pelit bassin. Vessie hypertrophiée, à colonnes, sa cavité est dilatée. A sa face interne et antérieure nous voyons l'ou-
verture pratiquée par letrocartj autour d'elle, aucune apparence d'inflammation. La face antérieure de la vessie adhère à la paroi abdominale par un canal long d'environ deux centimètres et demi, il avait la grosseur d'une très-grosse plume d'oie; il présentait une ouverture vésicale et une autre abdominale, dans tous les autres points de son étendue il était parfaitement clos, sa surface interne était lisse et polie comme si elle avait été tapissée par une muqueuse. Les reins très-ramollis se déchiraient sous la moindre pression ; toute la substance parenchymateuse du cinquième supérieur du rein droit avait complètement disparu, il n'en restait que la capsule remplie par un liquide jaunâtre; uréthères dilatés à leur partie supérieure. L'urèthre est labouré par quatre fausses routes dont deux s'ouvrant dans le petit bassin expliquent la présence du pus en ce point. A la partie moyenne de la portion spongieuse de l'urèlhre, on voyait un rétrécissement qui avait pour siège le tissu sous-muqueux ; la muqueuse qui le recouvrait était saine.
Cette observation est surtout intéressante parce qu'elle prouve que trente-six heures suffisent à la nature pour organiser les adhérences et le trajet fistuleux qui doivent s'opposer à l'infiltration urinairc. La canule s'est en effet échappée au bout de ce temps et n'a pas été replacée; l'urine commença à s'écouler par l'urèthre et l'on n'en revit plus à l'hypogaslre, malgré les efforts auxquels se livrait le malade pour expulser ce liquide à travers un canal rétréci et si mal mené par le cathélérisme. Si l'urine ne s'échappait plus à travers le trajet fistuleux ouvert à ses deux extrémités, cela tenait à ce que l'ouverture vésicale n'avait perdu ni sa contraelilité, ni son élasticité, un véritable sphyncter musculaire l'entourait et l'oblitérait. La locomotion de la muqueuse complétait l'occlusion en détrui-
, sont tout parallélisme entre les divers plans du canal fisluleux. Ce qui nous porte à émettre cette idée, c'est que nous avons inutilement cherché à introduire un mince stylet dans la vessie en le poussant par l'ouverture hypogaslrique, il pénétrait à une certaine profondeur, mais là s'arrêtait. Quand l'abdomen /'ut ouvert, nous constatâmes la présence du canal fistuleux et nous vîmes que le stylet y était engagé. Le canal ouvert, nous vîmes que ce n'était pas dans son intérieur que résidait l'obstacle, mais bien dans l'épaisseur même des parois vésicales.
Nous incisâmes le réservoir et nous vîmes que le stylet refoulait la muqueuse dans l'intérieur de la cavité vésicale, nous crûmes un instant que la plaie de celte membrane était cicatrisée, il n'en était rien, après quelques recherches nous la retrouvâmes et en introduisant, alors le stylet de dedans en dehors, il parcourait avec la plu? grande facilité tout l'espace qui séparait les deux orifices du trajet fistuleux. »
La laxité des liens qui unissent la muqueuse vésicale au tissu musculaire sous-jacent, explique la possibilité de crrlte locomotion dont nous venons de donner la preuve. Ce déplacement de la muqueuse en détruisant le parallélisme entre les différents plans de la plaie oppose un grand obstacle à l'infiltration urinaire, mais il occasionne aussi bien des difficultés aux chirurgiens qui veulent changer les canules ou les sondes introduites clans la vessie à travers la plaie de la ponction.
Ces adhérences prolectrices, qui font de la ponction vésicale une opération presque toujours innocente, ont été de la part de M. Voillemier, l'objet de bien graves reproches. Le savant chirurgien pense qu'elles sont de nalure à troubler la miction en empêchant la vessie de revenir sur elle-
même et de se vider complètement. Chose étrange, aucun des chirurgiens qui ont ponctionné la vessie ne signale cet inconvénient, et c'est dans un cas où la ponction vésicale n'était pas en cause qu'il se révèle à M. Voillemier. Laissons la parole au savant chirurgien :
« Mon attention fut attirée pour la première fois sur ce point, à propos d'un enfant de 12 ans, qui était entré dans mon service, à l'hôpital Larihoisière. Ses voies urinaires étaient profondément altérées. Il n'urinait qu'avec de grandes douleurs et ses urines contenaient une quantité considérable de pus. Le cathétérisme fut pratiqué pour s'assurer qu'il n'existait pas de corps étranger dans la vessie. Les urines s'écoulèrent lentement. Comme je tenais à vider la vessie complètement, je comprimai avec douceur la région hypogastrique ; mais au moment où je retirais la main, j'entendis avec élonnement l'air entrer dans la sonde. Ce fait se reproduisit à plusieurs reprises de la même façon. Je ne savais à quoi attribuer ce singulier phénomène; quand ayant interrogé les parents du jeune enfant, j'appris qu'à une époque qui remontait à un an environ, il avait eu une péritonite grave : que deux mois seulement après cette maladie, il avait commencé à uriner dans son lit pendant la nuit et à se plaindre d'uriner fréquemment pendant le jour; que six mois avant son entrée à l'hôpital il avait été pris de douleurs si vives du bas-ventre qu'on crut au retour de la première maladie. Au dire du médecin il y avait une inflammation de la vessie qui fut traitée par les anliphlogistiques. Depuis cette époque l'enfant pissa toujours du pus. Alors je supposai que la vessie n'était plus libre dans l'abdomen et qu'elle avait contracté des adhérences avec les parties qui l'avoisinent. Je ne pouvais m'expliquer autrement qu'elle suivit les mouvements d'abaissement et d'élé-
vation des parois abdominales au point d'aspirer l'air par la sonde, à la manière d'un soufflet. Le malade succomba et l'autopsie justifia mes prévisions. La vessie était adbérente à la paroi abdominale par toute sa face antérieure et à la masse intestinale par sa face postérieure et ses côlés. »
Mais qui ne voit l'abime qui existe entre le cas de ce jeune enfant dont la vessie, par le fait d'une péritonite intense, adhérait à la paroi abdominale par toute sa l'ace antérieure et à la masse intestinale par toute sa face postérieure, et les faits de ponction hypogastrique où les adhérences n'existentque dans l'étendue dequelques millimètres. En supposant d'ailleurs que la miction soit troublée pendant quelque temps, ce désordre ne sera pas indéfini, car à mesure que les adhérences s'allongeront, la vessie retrouvera sa liberté et le plein exercice de ses fondions.
M. Voillemier cite à l'appui de son opinion, cinq faits dont trois sont empruntés à sa pratique et deux à celle de Boyer.
Trois d'entre eux sont relatifs à des vieillards : Observation CXXXIII. — « 6i ans. A été ponctionné deux fois par M. Richet. Entre à l'hôpital St-Louis en 1864. Quand son canal fut dilaté au point de laisser passer une sonde de 6 millimètres, je pus observer la manière dont s'opérait la miction. Quelques fois il pouvait rendre une petite quantité d'urine, mais presque toujours il était forcé de se servir d'une sonde et de se tenir debout pour satisfaire complètement son besoin d'uriner. Dans celle position la masse intestinale venant peser sur la vessie, concourait sans doute à la vicier, car lorsqu'il élaii couché, il devenait nécessaire de comprimer la paroi abdominale et l'introduction de l'air avait lieu comme chez les autres malades. » Observation CXXX1V. — « Le second malade, âgé de
68 ans, est envoyé de la Ferté-Milon, à Boyer. Il avait subi la ponction hypogastrique et portait une canule depuis trois mois. Boyer rétablit le cours des urines par l'urèlhre, mais la vessie de ce malade n'a pas recouvré sa contractilité et il a été obligé de faire constamment usage de la sonde en gomme élastique pendant le reste de sa vie. »
Observation CXXXV. — « Le troisième malade, âgé de 78 ans, portait une canule depuis cinq mois, Boyer fit le cathétérisme forcé et rétablit le calibre du canal, mais il dit encore : la vessie ne recouvra pas la faculté de se contracter et le malade resta assujetti à l"usage de la sonde. »
Est-il bien étonnant qu'à l'âge où étaient arrivés ces trois individus, on ne vide plus complètement sa vessie, surtout si l'on veut bien considérer que le triste état des organes génito-urinaires de ces trois vieillards avait rendu nécessaire la ponction de la vessie.
Des deux autres faits l'un :
Observation CXXXVI. — « Est relatif à un homme de 42 ans, dont la miction un peu gênée par un rétrécissement s'opérait avec lenteur, mais la vessie se vidait complètement. Il n'avait gardé sa canule que pendant dix jours. »
Dans le. dernier cas il s'agit d'un gnrçon de 20 ans, qui garda pendant deux mois et demi une canule dans l'hypogastre. Quand l'urèlhre fut redevenu libre, il urinait lentement et sans force; quand il avait fini d'uriner, on pouvait encore faire sortir, par la sonde, trois cuillerées d'urine environ, en déprimant la paroi abdominale, mais dès qu'on cessait la pression, on entendait l'air entrer dans la vessie, comme chez l'enfant dont nous avons parlé plus haut (Voillemier, page 368.)
Mais l'atonie du réservoir urinaire ne suffit- elle donc
pas à expliquer ce phénomène que nous constations il y a quelques semaines encore chez un homme d'âge moyen atteint d'une paralysie relative de la vessie et que M. Pouilol dit avoir rencontré maintes fois chez les vieillards de Bicètre et de l'hospice général de Poitiers.
Ce qui nous porte encore à croire que les adhérences laissées par la ponction vésicale ne sont pas de nature à enrayer la miction, c'est que cet accident ne se produit pas chez ceux qui ont été soumis à la taille hypogaslriquc. Or, les adhérences laissées par celte opération sont pourtant beaucoup plus considérables que celles produites par la ponction vésicale. Souberbiellc rapporte qu'il tailla trois fois le même individu par le haut appareil, et malgré les adhérences que cette triple opération avait dû laisser, le patient évacuait parfaitement ses urines.
Un des grands principes de la chirurgie étant de donner issue à un fluide quelconque par le point le plus déclive de la cavité qui le renferme, on a reproché à la ponction hypogastrique de déroger à cette loi fondamentale et; d'ouvrir la vessie en un point bien plus élevé que son bas-fond. Il est vrai que la canule métallique ne pouvant sans danger reposer sur la paroi inférieure de cet organe, une certaine quantité d'urine se trouvant hors de son champ d'action ne peut être évacuée. Mais il faut remarquer que cette canule métallique ne séjourne dans la vessie qu'une dizaine de jours au plus et qu'elle doit alors être remplacée par une sonde élastique dont l'extrémité peut sans danger de perforation appuyer sur le bas-fond du réservoir urinaire. Dès ce moment toute l'urine peut être évacuée. Si dans les premiers jours qui suivent la ponction, à l'époque où la canule métallique est encore dans la vessie, on craint qu'un peu d'urine ne stagne dans cet organe et ne s'y décompose, on
peut aisément se mettre à l'abri de cet inconvénient en y faisant deux à trois fois par jour une injection d'eau tiède. On substituerait ainsi un fluide innocent à une matière irritante.
En parlant de la ponction rectale nous avons signalé combien il était malaisé de maintenir la canule en place pendant quelques jours. Un grand nombre d'auteurs pensent qu'il est plus facile d'empècber cet instrument de s'éebapperde l'hypogastre que du rectum. Nous ne partageons pas leur avis. Placée dans la cavité abdominale dont les dimensions et la forme varient à chaque instant, la vessie subit le contre-coup de ces modifications incessantes et la contraction parfois brusque et violente du diaphragme, des muscles abdominaux et du périnée suffit pour la comprimer au point que la canule est forcée de s'en échapper quel que soit le lieu de son introduction.
Sur quatre-vingt-dix-sept ponctions rectales la canule s'est échappée dix-huit fois et sur cent quarante-huit ponctions hypogastriques le même accident s'est produit dix-sept fois.
Il suffit d'être prévenu de la possibilité de ce contretemps et des accidents qui en ont été parfois la conséquence, pour que des précautions minutieuses soient prises à cet égard.
Notre opéré était un homme intelligent et nous l'avions informé de l'importance extrême que nous attachions à ce que la canule ne s'échappât point de la vessie. Nous l'avions instamment prié de la maintenir au moyen des doigts dès qu'il se proposait de faire le moindre effort ou un mouvement quelconque. Il ne perdit pas notre conseil de vue et s'en trouva bien.
Cette précaution ne devant pas s'étendre au-delà de
quelques jours, ne nous présente, ce nous semble, rien de bien exagéré.
En traitant de la ponction rectale, nous avons montré que dans certains cas, bien exceptionnels à la vérité, la vessie n'avait pas toléré la présence de la canule laissée à demeure et qu'on avait été forcé de l'enlever. Si le ténesme rectal a pu être invoqué comme cause de cette intolérance, il nous parait bien plus rationnel d'admettre que les altérations dont la vessie est habituellement le siège ont surtout contribué à lui rendre insoutenable le contact d'un corps étranger. Nous n'en voulons pour preuve que l'apparition du même phénomène dans le cas de ponction hypogastrique. Ici plus de ténesme rectal, et pourtant la science enregistre quelques faits où l'intolérance fut absolue.
Observation CXXXVII. — « En 1781, dit Chopart, j'ai ponctionné la vessie d'un homme atteint de rétention d'urine. La présence de la canule dans ce viscère causa beaucoup de douleurs, le malade ne pouvant la supporter, je l'ôiai. L'urine s'accumula clans la vessie; le lendemain je fis une deuxième ponction, j'assujettis la canule d'une manière convenable, mais le malade ne put la supporter, je dus l'ôier; cinq jours après le malade est mort. Pas d'autopsie. (Chopart, t. I).
Observation CXXXVIII. — « Rétrécissement infranchissable de l'urèthre. Rétention complète. Ponction hypogaslrique. Soulagement immédiat. Au bout de quelques temps la canule jusque là bien supportée irrita la vessie et fit naitre les symptômes qui accompagnent la présence d'un calcul vésical. Les douleurs devinrent pressantes; on fit alors Furéirolomie externe et cette opération réussit. (Ricord. Société de Chirurgie. Séance du 22 août 1855).
Observation CXXXIX. — a 52 ans. Rétrécissement de l u rèihre datant do 25 ans. Rétention complète, cathétérisme impossible. Ponction hypogastrique. Au onzième jour une sonde pénètre dans l'urèlhYe jusqu'à la vessie. Au quinzième jour on enlève la canule d'argent dont la présence fatiguait beaucoup le malade. Le rétrécissement fut dilaté et le malade guérit. » (Bévue Médicale, 1823, docteur Ducosse, fils).
Ces cas d'intolérance sont des plus rares, règle générale la canule est bien supportée, des malades ont pu la garder pendant des mois, des années même sans en être incommodés. Un robinet adapté à cet instrument permettait au malade de la fermer et de l'ouvrir à son gré. Le patient rentrait dans la vie ordinaire et vaquait à toutes ses occupations comme au temps où la miction s'accomplissait par les voies pbysiologiques. La canule fonctionne avec une telle simplicité que personne ne se doute de l'infirmité de celui qui la porte.
Je vais rapporter quelques faits établissant que le séjour permanent d'une canule dans la vessie n'a causé aucun inconvénient.
Observation CXL. — « Rétention d'urine provoquée par des altérations de la prostate ; ponction sus-pubienne, au troisième jour la canule s'échappe. Quelques heures après on fait une nouvelle ponction. Il n'y eut aucune trace d'infiltration. Pendant six mois au moins j'ai vu celte personne n'urinant plus que par sa canule qu'elle pouvait ôter pour la nettoyer et remettre facilement en place. » (Briquet, Propagateur des sciences médicales, 1826).
Observation CXLl. — « Rétention d'urine par hypertrophie de la prostate ; ponction hypogastrique. La canule s'échappe au troisième jour, nouvelle ponction. La per-
méabilité du canal ne s'étant pas rétablie, il continu;, à uriner par la canule qu'il ôiail et remettait aisément après l'avoir nettoyée. Il y avait six mois que le malade était dans celte situation quand celte observation fut recueillie. (Nouvelle bibliothèque médicale, 1825, t. IX, p. S62.
Observation CXLIl. — « 76 ans. Rétention d'urine. Etat général grave. Ponction sus-pubienne, soulagement. Le malade recouvra bientôt la santé, mais jamais on ne put pénétrer dans la vessie par le calhéléiisme urétral. La sonde hypogastrique fut remplacée par une canule d'or à robinet, le conduit cicatriciel organisé autour de la canule était si ferme qu'on pouvait retirer celle-ci pour la nettoyer et la remettre en place. Quatorze mois après la ponction, M. Verdet revit son malade, il se livrait à tous ses travaux et jouissait d'une excellente santé.
» Ce malade atteint d'une paralysie de la vessie, s'était déchiré le canal en se sondant, telle fut la cause de la rétention d'urine qui nécessita la ponction. » (Revue médicochirurgicale, 1846. Dr Verdet).
Observation CXL11I. — « M. le Professeur Vottem de Liège, rapporte qu'un homme ayant une oblitération complète de la portion prostatique de l'urèthre porta des années une canule à l'hypogaslre sans en être nullement gêné. (Annales de la chirurgie française et étrangère, t. IV, p. 42).
Observation CXLIV '. — « Feu le docteur Boddaert a fait à C-nnd, il y a de longues années, une ponction hypogastrique chez un Mr déjà âgé. Ce malade vécut encore sept ans et continua à porter sa canule sans aucun inconvénient. »
Je ne puis donner d'autres détails, car je tiens ce fait de M. Glischtka, notre fabricant d'instruments de chirurgie, qui ne se rappelle de cette opération que la partie qui
l'intéressait, la construction et la réparation îles canules dont il fut chargé pendant sept ans.
Observation CXLV. — « 66 ans. Hypertrophie prostatique. Rétention d'urine pendant trois jours; ponction hypogastrique. Soulagement immédiat. Un mois après le malade commençait à pisser par Purèthré, le mois suivant il urinait comme avant la rétention, mais de temps en temps surtout la nuit, la miction était impossible et le patient devait déboucher sa canule. L'urèthre du malade était si sensible que l'introduction d'une bougie détermina à plusieurs reprises un accès de fièvre intermittente. Peu à peu sous l'influence des bains et du cathétérisme l'irritabilité du canal s'améliora et quatre mois après la ponction, une sonde n° 4 pénétra jusqu'à la vessie. M. le docteur Cauterman ne retira pourtant pas s'a canule qui ne gênait en rien le malade. » ( Annales de la Société de médecine de Gand, année 1870. p. 15).
En février 1872, je priai mon savant ami le docteur Cauterman de St-Gilles-Waes, de vouloir bien me faire connaître ce qu'il était advenu de son malade. Voici ce qu'il me fit l'honneur de me répondre.
« M. R dont je ponctionnai la vessie le 22 avril 1869
avec l'assistance de mon collègue le docteur Naudts de St-Nicolas, vit encore, mais il est atteint d'une hémiplégie. Nous avons dû renoncer à l'espérance de dilater le canal de l'urèthre, tant était grande son irritabilité et nous nous bornons à maintenir dans la fistule hypogastrique une sonde en caoutchouc du numéro 10 ou 11. Tous les quinze jours la sonde est renouvelée, c'est la femme du malade qui s'acquitte de ce soin. La présence de cette sonde ne cause pas la moindre gène au malade; au début, il est vrai, certains mouvements du corps, ou bien le frot-
tement du pnnlalon occasionnait quelquefois des douleurs le long du trajet fisluleux ei même parfois un petit écoulement de sang. On a remédié à cet inconvénient en faisant porter au malade, un petit appareil protecteur; c'est une boite en fer blanc, ou plutôt une espèce de couvercle ayant la forme d'une pelote herniaire, se fixant par deux lanières et une boucle. La sonde peut ballotter à son aise dans la concavité de cette boite et quand le malade veut uriner par la sonde, l'appareil est confectionné de manière que son fond s'ouvre comme une tabatière, de sorte qu'on n'a pas besoin de détacher l'appareil. Depuis qu'on a réalisé ce petit perfectionnement, dont tout le mérite revient d'ailleurs au chaudronnier de mon village, notre malade n'a plus souffert de la présence de sa sonde. Pendant le jour notre opéré urine par la verge, mais la nuit la miction par la voie naturelle est laborieuse ou impossible et il urine par sa sonde. »
Un des chirurgiens les plus éminenls de notre pays, M. le Professeur Michaux de Louvain, a bien voulu me communiquer le fait suivant :
Observation CXLVI. — « Un Mr de Bruxelles atteint de rétention d'urine fut ponctionné par l'hypogastre à Aix-la-Chapelle. La perméabilité du canal ne se rétablit jamais; la fistule hypogastrique persista et il fallut y maintenir une sonde. Cette situation se prolongea pendant plus de quinze ans, sans que le malade eut à s'en plaindre. »
Observation CXLVII. — « M. le Professeur Simon de Liège, me raconta un jour qu'il avait conservé la vie pendant longtemps à un malade atteint du cancer de la vessie. Chez ce malheureux les voies naturelles ne livraient plus passage à l'urine, et M. le docteur Simon le sauva en ponctionnant la vessie par l'Iiypogasire et en provoquant
par le maintien d'une canule à demeure un conduit artificiel à l'hypogastre. » (Communication du Professeur Thiry à la Société des sciences médicales de Bruxelles. Mars, 4 872, p. 500 du Journal de cette Société.)
Observation CXLV11I. — « 72 ans. Ponction hypogastrique. Cathélérisme impossible même après l'opération. Le malade porta la canule pendant onze ans et s'est généralement bien porté. Deux fois dans cet espace de temps, en voulant replacer la canule, on a perdu la trace du trajet fislulcux et l'on l'ut obligé de répéter chaque fois la ponction. L'autopsie du malade, mort de marasme sénile, montre la portion membraneuse de l'urèlhre transformée en un cordon ligamenteux, ? (Gazette médicale, 1839, docteur Nick.)
Observation CXL1X. — « 68 ans. Hypertrophie prostatique. Rétrécissement du canal de l'urèlhre. Rétention d'urine. Cathétérisme impossible. Le 25 juin 1830 ponction vésicale sus-pubienne. Le 22 juillet la canule est remplacée par une sonde en gomme élastique. Considérant l'âge du malade et les affections chroniques de la prostate et de l'urèlhre, M. le docteur Heylaerts préféra laisser une canule à demeure dans la vessie que de tenter le rétablissement des voies urinaires. Il fit fabriquer deux canules en argent, munies d'un bouchon afin qu'on put faire écouler l'urine à volonté. La canule était changée tous les quinze jours par le malade lui-même. »
En 1814, c'est-à-dire quatorze ans après l'opération, le patient vivait encore, il portait toujours sa canule sans aucun inconvénient et, malgré ses 82 ans, il jouissait d'une bonne santé. (Communiqué à la Société des sciences médicales et naturelles de Bruxelles par le docteur Heylaerts de Bréda.Voir le Journal de celte Société, annéelSil, p. 164).
On pourra lire dans notre travail un certain nombre d'observations signalant que les malades ont porté la canule pendant cinq ou six mois sans en être incommodé. Knuddc, notre opéré, est dans ce cas. Ces observations nous révèlent un fait important, c'est l'extrême tolérance de la vessie pour la canule bypogaslrique. Des mois, des années s'écoulent sans que le réservoir urinairc réagisse contre ce corps étranger qui peut indifféremment être fait d'or, d'argent ou de caoutchouc. C'est avec la plus grande facilité que les malades enlèvent la canule et la replacent après l'avoir nettoyée. Si les premières fois qu'ils exécutent celte manœuvre, ils désirent l'assistance de leur médecin, ils ne tardent pas à s'affranchir de toute crainte, ils ôtent et remettent leur canule comme on met et on enlève son râtelier, ses lunettes ou sa perruque. L'observation suivante publiée dans la Gazette des Hôpitaux, par le docteur Chassaniol en est une preuve convaincante.
Observation CL. — ■ « Un nègre vient à l'hôpital St-Louis (Sénégal) atteint de rétention d'urine causée par des rétrécissements multiples et infranchissables de l'urèthre, compliqués d'une hypertrophie partielle de la prostate. En me reconnaissant, le malade me montre au dessus du pubis une petite cicatrice ayant la forme triangulaire d'un stigmate fait par une sangsue volumineuse. C'était la trace d'une ponction vésicale que je lui avais pratiquée sept ans auparavant. Le cathétérisme restant impossible, je fis une seconde ponction à 3 centimètres au dessus du pubis avec le trocart courbe du frère Côme et près de la première cicatrice. Quarante-huit heures après je remplaçai la canule métallique par une sonde de gomme élastique glissée dans la première. Je portai tous mes soins au rétablissement du cours normal des urines; mais tous mes
citons restèrent infructueux et le malade huit jours après l'opération enlevant souvent la sonde hypognsiriquc malgré notre volonté, continuait à uriner sans aucun accident d'infiltration. Il s'était doiift formé là un canal artificiel, fait déjà consigné dans la science par Adolphe Murray. »
Nous lisons pourtant dans l'observation du docteur Nickj que deux fois, dans l'espace des onze années que son malade garda la canule, il lui fut impossible de la replacer. Si l'on veut éviter un pareil accident, il suffit avant d'enlever la canule d'y introduire un stylet qui descende jusque dans la vessie, on ôte ensuite la canule et on la replace en se servant du stylet comme d'une tige, conductrice. Pour empêcher l'urine qui pourrait s'écouler le long de la canule de salir et d'irriter l'abdomen du malade, on place sous le pavillon de celle-ci des rondelles de cuir ou de caoutchouc qui s'accolent si intimement à In paroi du ventre que l'urine ne peut arriver à l'extérieur. Sans doute les cas où un malade est condamné à porter une canule pendant le resté" de ses jours sont bien rares ; mais il est pourtant des circonstances où le canal n'a plus retrouvé sa perméabilité, le cathélérisme est resté impuissant, et à moins de tenter l'uréthrotomic externe, il a fallu renoncer à l'espérance de rétablir jamais le cours physiologique de l'urine. Si clans ces cas exceptionnels, on avait affaire à un vieillard bientôt arrivé au terme de sa carrière, nous pensons qu'il vaudrait mieux lui laisser porter sa canule que de le soumettre à une opération aussi périlleuse que l'urëihrotomie.
Dans l'immense majorité des cas, le trajet fistuleux qui s'est organisé autour de la canule se ferme dès l'instant que ce corps étranger a disparu et que les urines ont repris leur cours physiologique. Celle oblitération se produit natu-
Tellement, sans qu'il soil nécessaire cTinstitucr un traitement spécial. Nous allons donner quelques preuves de ce que nous avançons.
Observation CH. — « 60 ans. Rétrécissement du canal. Rétention d'urine provoquée par une marche rapide. Ponction hypogastrique. Au bout d'un mois l'urine passe par 1 urèlhre. Au quarantième jour la sonde hypogastrique fut enlevée et la plaie sus-pubienne se cicatrisa bientôt. » [Gazette des hôpitaux, 1840).
Observation CLII. — « 60 ans. Difficultés d'uriner, transformées par des tentatives de cathétérisme, en rétention' complète. Ponction sus-pubienne. L'urèthre ne se laissa parcourir par une sonde qu'au bout d'un mois, dilatation progressive. La canule fut ôtée quand l'urine coulait à plein canal, car elle ne gênait pas le malade. En deux jours la plaie hypogastrique fut cicatrisée. » (Journal de chirurgie, de Desault, t. II, docteur Noël).
Observation Chili. — « 67 ans. Rétention d'urine. Ponction hypogastrique. A la fin de la septième semaine, l'urine avait repris son cours normal, on enleva la canule, cinq jours après la plaie hypogastrique était cicatrisée. » (Journal de chirurgie de Desault, t. II, docteur Noël).
Observation CLIV. — « 48 ans. Rétrécissement urélhral. Rétention d'urine. Cathétérisme impossible. Ponction suspubienne après trois jours de rétention. Deux jours après la canule s'échappe. Nouvelle rétention. Deuxième ponction sus-pubienne qui réussit aussi bien que la première. Le huitième jour la canule d'argent est remplacée par une sonde de gomme élastique qui fut renouvelée de temps en temps. Trois mois après Philippe Boyer put faire pénétrer dans la vessie des bougies filiformes. Peu à peu on en passa de plus grosses. Quatre mois après la ponction, on enleva
la canule hypogasirique et le trajet fistuleux fut cicatrisé en vingt-quatre heures. » (Boyer, t. VII, p. 264-) .
Dès l'instant que la perméabilité des voies naturelles est rétablie, IHirine s'échappera plus aisément par I'ufèthre que par l'hypogastre, et comme tout trajet devenu inutile, celui qui s'étend de la paroi abdominale à la vessie s'oblitérera. On ne doit donc craindre la persistance d'une fistule hypogastrique que dans le cas où l'urèthre n'a pas retrouvé sa perméabilité; mais dans ce cas, la fistule n'est pas un accident, c'est un véritable bienfait puisqu'elle préserve le malade des dangers de la rétention d'urine. Règle générale, cette perméabilité peut être rétablie par l'une ou l'autre des opérations chirurgicales dont nous disposons. Si le malade refuse de s'y soumettre, c'est moins l'art que lui-même qui doit porter la responsabilité de la persistance du trajet fistuleux.
M. le professeur Tirifahy, de Bruxelles, a bien voulu nous communiquer l'intéressante observation qui va suivre et clans laquelle on verra que la persistance de la fistule hypogastrique est due au désir manifesté par le malade de la conserver.
Observation CLV. — « En i 868, M. X... était âgé de 70 ans. Depuis quelque temps gène dans la miction, dans le courant de l'été 1868, rétention complète. Le malade se présente à ma consultation et je constate par le cathétérisme et le toucher anal une hypertrophie prostatique considérable. Celte glande a presque doublé de volume. Je délivrai le malade, qui parvint tant bien que mal, mais plus mal que bien, à se sonder lui-même jusqu'en 1869. Dans la nuit du 1er au 2 janvier 1869, M. X... est pris d'une rétention d'urine; il essaye en vain de se sonder et produit une fausse route qui donne lieu à une abondante
hémorrhagie. Je fus appelé aussitôt et malgré toutes mes tentatives je ne pus sonder le patient. Rossignol, si habile dans l'art du enthétérisme, ne fut pas plus heureux que moi. Les bains de siège tièdes ou froids, les injections d'eau froide, les frictions belladonnées, la belladone à l'intérieur, les purgatifs, la glace inlus et extra; rien n'y fait, le malade n'urine pas. La vessie, arrivée au nombril, menaçait d'éclater. Je fais la ponction sus-pubienne au moyen d'un trocarl droit. Soulagement immédiat. Sept jours après la canule métallique est remplacée par une sonde en caoutchouc qu'on renouvela de temps en temps. Je revis de loin en loin M. X. .. qui se trouvait fort satisfait de son état. Au mois de juin 1870, les urines devinrent sanglantes, je pensai que le bout vésical de la sonde avait produit une ulcération de la vessie, je pris un gros cathéter à double courant et je fis des tentatives nouvelles pour arriver dans la vessie par le canal de l'urèthre. A ma grande surprise j'y arrivai sans la moindre difficulté. Je plaçai à demeure, par les voies naturelles, une forte sonde en caoutchouc. Je combattis l'hémorrhagie par la glace et les astringents, et j'entrepris de fermer la fistule hypogastrique par des cautérisations au nitrate d'argent. Tout marchait à souhait quand une nouvelle hémorrhagic survint, je pus m'apercevoir alors que cet accident était dù à des graviers incrustés dans le bas-fond de la vessie. Vers la mi-juillet i870, M. X... en était arrivé à uriner partiellement par les voies normales sans cathéter. Malgré mes conseils et ceux de mon savant collègue, M. De Roubaix, le malade ne voulut pas laisser guérir la fistule hypogastrique, tant il craignait une nouvelle rétention d'urine. A l'heure qu'il est M.X... conserve toujours sa fistule hypogastrique, par laquelle l'urine sort en bavant, mais quelques fois aussi par jet. Il dort avec
une sonde molle à demeure. De temps en temps il s'écoule aussi de l'urine par le canal. M. X... est aujourd'hui habitué à toutes les servitudes que lui impose son infirmité. Il boit, mange, dort et se promène comme le fait un vieillard bien conservé de luge de 74 ans. »
Franc rapporte aussi une curieuse observation de persis* tance de fistule bypogastriquc.
Observation CLVI. — « Rétention d'urine, suite de traumatisme périnéal. L'urine s'ouvre spontanément un trajet dans le périnée infiltré et enflammé. L'urèthre avait été déchiré, il se cicatrisa et demeura imperméable, l'urine continua à s'écouler par les fistules périnéales. Le malade vint en cet état à iHôtel-Dieu, de Montpellier. Lallemand échoua dans ses tentatives de cathétérisme, entreprises par l'urèthre et la fistule; la rétention complète fut la conséquence de ces manœuvres. Ponction hypogastrique. Le malade sortit de l'hôpital au bout d'un mois et demi. La fistule hypogastrique existait encore. Franc revit cet homme longtemps après, il était dans le même état. » (Franc, Observation sur les rétrécissements traumatiques de Vurèthre, année 1859).
La persistance des fistules hypogastriques est excessivement rare. — De deux choses l'une, d'ailleurs, ou l'urèthre redevient perméable, et dans ce cas la fistule se ferme spontanément, ou l'urèthre reste imperméable, et alors la fistule hypogastrique est un véritable bienfait qu'il faut respecter. En présence d'une fistule hypogastrique que nous ne pourrions fermer, nous y placerions une canule à robinet et nous mettrions ainsi le malade à l'abri de bien des inconvénients.
La rapidité avec laquelle se ferme le conduit fistuleux est si grande que nous engageons les chirurgiens à ne pas
ôter la canule hypogaslrique avant de s'être assuré si les voies urinaires sont parfaitement perméables. Les deux observations suivantes permettent de voir les inconvénients que peut entraîner l'enlèvement prématuré de la canule.
Observation CL VII. — « 60 ans, Rétention d'urine causée par des hémorrboïdes de la vessie; elle dura trente heures; au bout de ce temps on fit la ponction sus-pubienne, à deux centimètres au dessus des os pubis. On substitua immédiatement une sonde élastique à la canule métallique. Dcîux jours après la ponction, une sonde en caoutchouc pénétra dans la vessie par l'urèthre. La sonde hypogaslrique fut enlevée. Treize jours après, l'ouverture sus-pubienne était cicatrisée. On voulut alors faire uriner le malade spontanément, mais il n"y parvint pas et pendant ses efforts il rompit la cicatrice sus-pubienne qui laissa écouler deux cuillerées d'urine et de pus. On dut replacer la sonde uréthrale. Six jours après, les mêmes tentatives amenèrent les mêmes résultats. Ces ruptures successives provoquèrent une inflammation autour de la petite plaie hypogastrique qui laissa sortir du pus et de l'urine. Le mois suivant le malade se leva, la plaie hypogastrique fut cicatrisée et le malade urina par l'urèthre. » (Kranse, Journal des connaissances médico- chirurgicales, 1846,2e semestre. — Revue des Journaux allemands.)
Un des chirurgiens les plus distingués, de nos Flandres, M. le docteur Devos, d'Eecloo, a bien voulu me transmettre l'observation suivante :
Obervation CLVI1I. — « 80 ans. Ce franc ivrogne urinait péniblement, car sa région membraneuse était fortement rétrécie. Une rétention d'urine complète étant survenue, on tenta inutilement le cathétérisme et l'on fut forcé de faire la ponction vésicale sus-pubienne. La canule hypo-
gastrique resta clans la plaie pendant six semaines. Une sonde ayant pénétré dans la vessie par l'urèthre, on retira la canule et la plaie hypogastrique se cicatrisa rapidement. Une semaine plus lard la miction uréthrale redevint difficile, la cicatrice sus-pubienne se rompit et donna issue à une quantité notable de pus et d'urine. Trois semaines après le malade mourut, mais l'opération qu'il avait subie n'a en rien précipité la mort du patient. »
Ces deux observations montrent qu'il est dangereux de trop se bâter de fermer la plaie hypogastrique, car si les voies naturelles viennent à s'obturer de nouveau, l'urine cherche une issue par l'ancien trajet fistuleux, le dilate, le déchire et peut ainsi provoquer des péritonites et des infiltrations urineuses.
Nous disions, il y a quelques instants, qu'il est en général possible de rétablir la perméabilité des voies urinaires chez les malades qui ont été ponctionnés : le cathtérisme, l'uréthrotomie interne, l'uréthrotomie externe ont donné les plus beaux résultats dans les cas d'affection de la prostate, de rétrécissements spontanés ou traumatiques, de déchirures plus ou moins complètes du canal de l'urèthre. De toutes ces opérations, la plus simple, la plus innocente est assurément le cathétérisme ; c'est à elle qu'on recourt tout d'abord et le plus souvent elle est couronnée de succès. Mais dans quelques circonstances la disposition pathologique est telle qu'une sonde poussée par le méat urinaire ne peut arriver jusqu'à la vessie, tandis que pénétrant dans l'urèthre par le col vésical, elle parvient aisément jusqu'au méat. Pénétrer dans l'urèthre par le col vésical, c'est-à-dire d'arrière en avant n'est possible qu'après la ponction hypogastrique et c'est ce qui constitue un des grands avantages de ce procédé.
Le premier chirurgien qui Ht usage du caihélérisrae rétro-uréthral nous semble êlre Verguin chirurgien major de la marine à Toulon.
Observation CLIX. — « En 1757 Verguin avait pratiqué la ponction sus-pubienne sur un calfat qui dans une chute s'était rompu l'urèthre au niveau du périnée. Au bout de quelques temps ne pouvant encore parvenir à pousser une sonde par l'urèthre jusqu'à la vessie, il retira la canule sus-pubienne et y substitua sans difficulté une algalie courbe. Il en dirigea le bec dans le col de la vessie, et l'y enfonça le plus qu'il fut possible. La sonde étant ainsi fixée par un aide, il en introduisit une autre semblable par l'ouverture du gland et l'enfonça dans l'urèthre jusqu'à la plaie du périnée. Puis à l'aide du doigt mis dans celte plaie il dirigea la sonde introduite par le gland, vers le bec de celle qui occupait le col de la vessie et parvint àia faire entrer dans ce viscère. ». (Chopart. Traité des maladies des voies urinaires, t. II, p. 240).
En 1810, Fine, chirurgien en chef de l'hôpital de Genève, fit une belle application de l'idée de Verguin.
Observation CLX. — « Un homme de 58 ans, atteint de rétrécissement depuis vingt ans, est frappé d'une rétention d'urine complète. Cathétérisme impossible. L'uréthrotomie externe échoue; ponction sus-pubienne, soulagement immédiat. Inquiet de ne pouvoir franchir le canal de l'urèthre, voyant la plaie périnéale se resserrer, j'imaginai, dit Fine, le procédé suivant. Introduire dans la vessie une sonde de gomme élastique courbée en are de cercle et munie d'un stylet de fer ayant un œil à son extrémité, la faire passer à travers le col vésical par la plaie du périnée, retirer le stylet jusqu'au dessus des yeux de cette sonde, la couper à cette place, -faire sortir le stylet par l'ouverture
et passer dans son œil un cordonnet assez long. Cela fait, introduire une sonde de gomme dans la verge, quand elle est dans la plaie périnéale retirer le mandrin, puis au moyen d'un long stylet, d'argent flexible percé d'un œil à l'une de ses extrémités, faire passer par chacune des ouvertures latérales de celte sonde un des bouts du cordonnet passé dans l'œil du stylet de la sonde qui de la vessie se rend au périnée. Ces deux bouts du cordonnet étant passés dans la sonde urétrale, on retire le stylet de la sonde vésicale à trois lignes au-dessus de la partie coupée pour pouvoir introduire dans son ouverture le bec arrondi de la sonde uréthrale, et fixer les deux sondes l'une dans l'autre en tirant et nouant les deux bouts du cordonnet sur un petit cylindre de bois placé à travers le pavillon de la sonde uréthrale, puis on retire la sonde vésicale par l'ouverture de l'abdomen et la sonde introduite par la verge se trouve placée dans la vessie. On dénoue le cordonnet de dessus le petit cylindre de bois afin qu'il puisse être retiré avec la sonde vésicale. Cette opération s'exécuta avec quelque difficulté, mais elle réussit bien et le malade guérit. » (Journal général de médecine, chirurgie et pharmacie, année 1810, p. 454).
En 4838, un chirurgien anglais, le docteur Howship, obtint un magnifique succès en imitant la conduite de Yerguin et de Fine.
Observation CLX. — « Un jeune homme fait une chute sur le périnée, déchirure du canal, rétention d'urine, cathétérisme impossible. Ponction hypogastrique. Quelques jours après le chirurgien veut rendre au canal urinaire toute sa perméabilité. Il fait la boutonnière sur la ligne médiane, l'incision porte sur la pointe du cathéter introduit jusqu'au rétrécissement, l'extrémité de l'instrument sort par la plaie périnéale. Il introduit une sonde métallique
dans la vessie par l'ouverture sus-pubienne, la pousse du haut en bas dans le col, la fait passer dans l'urèthre à l'endroit de la boutonnière et rengaine solidement avec le cathéter précédent. Par un mouvement combiné des deux instruments, le cathéter urèlhral est conduit dans la vessie où il est laissé en permanence jusqu'à la cicatrisation des deux plaies. » (The Lancet, 1838, docteur Howship).
En 1847, M. Guersant, chirurgien de l'hôpital des enfants malades, à Paris, utilisa ingénieusement la fistule hypogastrique pour rétablir la perméabilité du canal da l'urèthre.
Observation CLXI. — « Dans les premiers jours de juillet 1847, un enfant de 9 ans était tombé à califourchon sur le bord d'un tonneau et s'était violemment contusionné les bourses et le périnée. Hémorrhagie uréthrale, rétention d'urine. Cathélérisme impossible, ponction sus-pubienne. Le soulagement fut immédiat, les douleurs et les phénomènes fébriles qui allaient s'exaspérant s'arrêtèrent aussitôt. Trois mois après le cathélérisme étant toujours infructueux on amena l'enfant dans le service de M. Guersant, qui ne parvint pas à le sonder. Le 14 octobre l'enfant ayant été éthérisé, M. Guersant tenta de nouveau de porter une sonde dans la vessie par l'urèthre, ce fut en vain; se servant alors de la fistule hypogastrique il fit le cathélérisme rélro-urélhral, mais inutilement car il ne put rencontrer l'orifice du col. Le 11 novembre le cathélérisme uréthral échouant encore, M. Guersant fait maintenir la sonde contre l'obstacle, puis par le cathélérisme rélro-uréihral il amène une aulre sonde par le col de la vessie à la rencontre de celle qu'il avait introduite par l'urèthre. Il peut ainsi mesurer approximativement l'étendue de l'obstacle qui s'opposait au cours normal des urines et l'estimer à trois
DK LA PONCTION l)E LA VESSIE. 227
centimètre? environ. Poussant alors le cathéter introduit dans la vessie de manière à faire saillir avec son extrémité inférieure les parties molles du périnée, M. Guersant pratiqua à ce niveau, suivant le grand axe du canal, une incision d'à peu près un centimètre de longueur. Par cette ouverture qui avait livré passage à la sonde rétro-uréthrale, il introduisit aussitôt, en se servant de celui-ci pour guide, une sonde de gomme élastique qui pénétra dans la vessie. Le 1d novembre, il introduisit par la boutonnière ouverte au périnée, une sonde cannelée terminée en pointe aiguë qu'il poussa à travers le rétrécissement et fit sortir par le méat urinaire. Immédiatement il lui substitua une sonde de gomme d'assez gros calibre, conduite par l'orifice naturel du canal jusqu'à la plaie du périnée, pour essayer ensuite de l'introduire dans la vessie. Celte manœuvre ne put s'exécuter et il fallut se borner à laisser dans la vessie une sonde qui par la plaie du périnée, devait donner passage aux urines et dans la partie antérieure du canal, une bougie aboutissant également à la boutonnière perinéale et destinée à prévenir l'occlusion du conduit qu'il avait ouvert dans la portion rélrécie. La fistule bypogastrique était presque complètement fermée. Le 2£> novembre M. Guersant fut plus heureux et la sonde introduite par I'urèthre pénétra dans la vessie. Le lendemain on s'aperçut que si l'urine s'écoulait par la sonde, il s'en échappait encore par la plaie du périnée au niveau de laquelle la sonde était brisée en partie. On l'enlève et on en replace |une autre qu'on pousse d'abord dans la vessie par la boutonnière, puis d'arrière en avant dans I'urèthre. On évite ainsi la brisure de la veille. La plaie perinéale est avivée et ses lèvres réunies par deux points de suture entortillée. Sept jours après on enlève la sonde, mais on ne peut la replacer
car son bec s'arrête toujours clans la boutonnière périnéale, il fallut rouvrir la plaie. L'introduction des sondes resta diflieile jusqu'à la tin de décembre, époque à laquelle la fistule périnéale était presque complètement fermée; l'enfant urinait alors librement par son canal. Les sondes étaient toujours arrêtées par une sorte d'éperon qui se trouvait dans la région membraneuse ; on l'incisa le -2 février et on laissa dans l'urèthre une sonde à demeure jusqu'au 22 du même mois. A. cette époque les urines coulaient librement par l'urètbre, il ne s'en éebappait plus que quelques gouttes par la plaie du périnée. Le 20 juin l'enfant quitta l'hôpital, la fistule était bien guérie et M. Guersant qui publie cette observation en 4864, déclare que la guérison s'est maintenue. » (Gazette des Hôpitaux 1864, p. 435).
En 1857, M. Voillemier parvint aussi à rétablir dans les circonstances suivantes la perméabilité du canal en se servant de la fistule hypogastrique.
Observation CLX1I. — « 20 ans. Tombe sur l'angle d'une pierre de taille, l'urèthre est déchiré dans le périnée, rétention d'urine, cathétérisme impossible. Ponction suspubienne. Quelques jours après le périnée enflammé s'ouvrit et laissa sortir de l'urine et du pus. Deux mois et demi se passèrent, le malade fut envoyé à Lariboisière chez M. Voillemier. Le cathétérisme restait toujours impossible. Le malade ayant été chloroformé et placé dans la position de la taille, une sonde est introduite par l'ouverture hypogastrique dans le col de la vessie et de là dans l'urèthre. Le périnée est alors incise sur la ligne médiane jusqu'à ce qu'on puisse l'aire sortir l'extrémité de la sonde par la plaie. Un fil passé dans ses yeux fut attaché à l'extrémité d'une sonde de gomme introduite dans l'urèthre par le méat, rien ne fui plus facile que de conduire celle-ci dans la vessie en
retirant la sonde d'argent. Le traitement fut interrompu par une lièvre typhoïde grave dont le malade fut atteint, mafe il ne réussit pas moins à cicatriser les fistules périnéale et hypognsirique et à rétablir la perméabilité du canal de l'urèthre. » (Voillemier, t. I, p. 531).
En 1S6I, M. le Dr Giraldès employé avec succès le même procédé.
Observation CLXUI. — « 14 ans. Plaie contuse du périnée, avec écrasement du canal de l'urèthre. Rétention d'urine, ponction hypogastrique. Quelques jours après une sonde de gomme élastique est passée par la plaie hypogastrique dans la vessie, glisse dans le col de l'organe et traverse le périnée où l'on peut la saisir. Une seconde sonde d'un calibre plus fort est introduit par le méat urinaire et à son tour arrive dans le périnée. Alors l'extrémité arrondie de la sonde uréthrale est retranchée afin de permettre d'introduire dans son canal la sonde vésicale. Cela fait la première est ramenée au dehors, entraînant avec elle celle précédemment passée dans la vessie par la plaie hypogastrique. Le canal de l'urèthre et le col de la vessie se trouvent occupés par une sonde unique à l'extrémité vésicale de laquelle on a eu le soin d'attacher un gros fil qui traverse la plaie hypogastrique et permet le renouvellement de l'instrument autant de l'ois que cela est nécessaire. Après un séjour de plus d'une année à l'hôpital, l'enfant sortit guéri. En 1864 il entre à l'hôpital Necker pour un rétrécissement du canal. M. Désormaux fait l'uréthrolomie et l'enfant succomba aux accidents consécutifs. » (Giraldès. Société de médecine de Paris, 21 juin 1867).
En 1864, M. le Professeur Sédillot fit aussi une heureuse application du cathélérisme rétro-uréthral.
Observation CLXIV. — « d8 ans. Chute sur le périnée:
quelques gouttes de sang s'échappent par l'urèthre cl la rétention d'urine survient. Le eaiiiélérisme ayant échoué, on fait le lendemain la ponction sus-pubienne. Les jours suivants des abcès s'ouvrirent au périnée, mais ils se cicatrisèrent assez rapidement.
« Le cathétérisme échouant toujours, M. Sédillot crut qu il existait une obstruction complète de l'urèthre, due à sa rupture et à la cicatrisation isolée des deux bouts. Une sonde est introduite dans l'urèthre jusqu'au rétrécissement, tous les tissus sont alors incisés sur le bec de l'instrument, mais on ne put retrouver le bout postérieur du canal. Une sonde d'argent fui alors introduite dans la vessie par la plaie hypogastrique ; après quelques tâtonnements celte sonde s'engagea dans le col sans efforts apparents, et l'on vit son bec brillant apparaître au fond de la plaie périnéale. Une sonde élastique creuse, plus grosse que celle d'argent, fut coupée au-dessus des yeux, elle emboîta l'extrémité de cette dernière et la suivit dans la vessie. Mais il fallait la remplacer par une sonde à demeure, autour de laquelle la cicatrisation des parties divisées par le bistouri formerait un canal nouveau dans les points où l'urèthre n'existait plus. M. Sédillot fit pénétrer par le périnée dans la vessie, deux petits siylets d'argent qui remplacèrent la sonde coupée, puis une grosse sonde de 5 à 6 millimètres traversa la partie antérieure du canal, depuis le gland jusqu'à la plaie et là son bec suivant les deux stylets disposés en gouttière, pénétra dans le bout postérieur de l'urèthre et arriva jusque dans la vessie. Tout marcha sans encombre et quarante et un jours après l'opération, la plaie était complètement cicatrisée et l'état général du malade excellent. Un mois plus lard le malade étant resté quelques jours sans sonde, le jet d'urine est devenu filiforme et des
bougies très-fines pénétrèrent difficilement dans l'urèlhrc.
« M.Sédillot fil i'urèthrotomie interne au niveau du point rétréci; des sondes de plus en plus volumineuses furent introduites dans le canal et le malade quitta l'hôpital guéri, mais avec la recommandation de maintenir la dilatation du Canal par le cathétérisme » (Gazette des hôpitaux, 1864).
Dans ces observations, assez nombreuses pour démontrer que le cathétérisme rétro-uréthral n'est pas une manœuvre d'exception, les opérateurs se sont aidés de la présence d'une plaie périnéale, tantôt chirurgicale, tantôt traumatique. Il ne faudrait pas croire cependant que le cathétérisme rétro-uréthral ne puisse s'exécuter que dans le cas où il existe une plaie du périnée. Peu de temps après que Verguin eut fait connaître l'opération qu'il avait pratiquée sur le calfal, Souberbielle eut occasion de la répéter dans un cas où la rétention d'urine n'était pas due au traumatisme, où le périnée ne présentait aucune plaie et le cathétérisme rétro-uréthral fut pratiqué avec un plein succès, sans qu'il fut nécessaire de faire la boutonnière.
Observation CLXV. — « Souberbielle pratiqua la ponction hypogaslrique sur M. Miot. Au bout de quelques temps, la canule chargée d'incrustations calcaires, fatiguant beaucoup le malade, il la retira et introduisit à sa place une sonde creuse de gomme élastique et la poussa sans peine jusque dans l'urèthre, ce dont il s'assura en y injectant de l'eau qui sortit par le méat. Alors il ajouta une autre sonde à la première pour lui donner plus de longueur, ce qui lui permit de parcourir tout le canal. Cela fait, il passa dans les yeux de cette sonde un fil qui, attaché de même à l'extrémité d'une autre sonde, pui conduire celte dernière jusque dans la vessie. » (Baseilhac. De la taille latérale, page 309)
En avril 1814- une des gloires de la chirurgie française, le professeur Cliassaignac répéta heureusement l'opération de Souberbielle en respectant l'intégrité du périnée.
Observation CLXVI. — « 64 ans. Nombreuses uréthrites. Plusieurs attaques de rétention d'urine se sont produites antérieurement. Cathétérisme impossible. Gerdy fait la ponction hypogastrique. Chassaignac ayant ultérieurement repris le service, introduit par l'hypogastre, une algalic courbe que l'on pousse dans l'urèthre par l'orifice vésical de ce conduit. Employant alors une deuxième sonde métallique introduite par le méat pendant que la sonde hypogastrique reste en place dans la région prostatique de l'urèthre, Chassaignac parvient à obtenir le choc des deux instruments et se guidant sur la sonde hypogastrique qu'il refoule peu à peu avec le bec de la sonde uréihrale, il conduit celle-ci jusque dans la vessie et reconstitue le canal. » (Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, tome VI H, page M 2).
Que le périnée soit donc intact ou déchiré, le cathétérisme rétro-uréthral est toujours applicable. C'est une manœuvre innocente et dont le principe est rationnel. Souvent l'obstacle qui ne peut cire franchi par la sonde uréihrale, s'abaisse devant la sonde qui l'aborde par la partie postérieure de l'urèthre, et si toutes deux restent impuissantes à le traverser, elles en précisent nettement la situation, l'étendue, l'épaisseur et constituent deux points de repère qui permettent d'inciser le périnée avec certitude et de rétablir aisément la perméabilité du canal.
Un des plus graves reproches qui aient été formulés contre la ponction vésicale, c'est de représenter cette opération comme une manœuvre palliative qui n'a d autre résultat que de vider la vessie sans influencer en rien la
maladie qui a provoqué la rétention. C'est dans ses Leçons sur les maladies des voies uvinaires (tome H), que Desaull a formulé celle accusation donl plus d'un chirurgien moderne s'est l'ait l'écho. « La ponction vésicale est en pure perle pour la maladie de l'urèthre, il faudra toujours en revenir à l'introduction de la sonde et les difficultés que l'on a rencontrées dans les premiers essais, ne diminueront pas par la ponction de la vessie. » C'est une grave erreur que nous nous sommes efforcés de faire disparaître de la science où elle ne méritait pas de trouver le moindre crédit.
Si la rétention est le résultat de tumeurs qui se développant dans la vessie ou autour de cet organe apporte à l'excrétion de l'urine un obstacle mécanique, si elle est produite par un calcul qui oblitère le col de la vessie ou l'urèthre, il est incontestable que la ponclion de la vessie ne peut en rien modifier la cause de la rétention. Sur ce point Desault et son école étaient dans le vrai.
Mais tout le monde sait que les tumeurs vésicales, uréthrales ou péri-vésico-urélhrales, que les calculs ne sont pas les causes les plus fréquentes des rétentions d'urine. Lisez les observations si nombreuses de rétention qu'enregistre la science et vous verrez que dans l'immense majorité des cas, elle a été provoquée par un rétréci»sement uréthral, une inflammation chronique de la prostate, une valvide du col ou le traumatisme périnéal. Or, dans tous ces cas l'altération organique n'est pour nous que la cause prédisposante de la rétention, la cause efficiente c'est le spasme musculaire. C'est ce que nous allons nous attacher à démontrer.
A force de décrire la vessie, la prostate, les muscles périnéaux pièce par pièce, de les séparer toujours pour les mieux faire comprendre, l'esprit s'habitue à les isoler et à
ne voir là où la nature a établi une indissoluble unité, qu'une simple juxtaposition des parties. Tous ces organes ne constituent qu'un tout et rien de ce qui intéresse L'un d'eux ne reste étranger à l'ensemble. La vessie n'est pas, comme on ne l'a que trop longtemps décrit, un organe qui commence à Pouraque pour se terminer au col. La membrane muqueuse qui tapisse sa face interne se continue sans ligne de démarcation jusqu'à l'extrémité de l'urétbre ; la tunique musculaire de la vessie se compose de trois couches, une couche interne plexiforme, une moyenne circulaire, une externe constituée par des fibres longitudinales. Ces trois plans ne peuvent être isolés complètement, parce que dans beaucoup de points des fibres musculaires passent en se recourbant d'une couche clans l'autre. La plupart des fibres longitudinales convergent vers le sommet de la vessie ou elles se prolongent sur l'ouraque qu'on peut regarder comme le tendon supérieur du réservoir urinaire. Si on les suit dans leur marche descendante, on voit que les antérieures et les postérieures vont aboutir au col vésical où nous les retrouverons toul-à-l'heure. Les fibres longitudinales des faces latérales se comportent tout autrement, elles décrivent des anses très-allongées dont les deux extrémités aboutissent^ l'ouraque et dont la partie moyenne embrasse dans sa cavité l'extrémité vésicale de l'urelhère correspondant. — La couche moyenne, nous l'avons dit déjà, est constituée par des fibres circulaires, mais il ne faut pas croire que cette disposition soit parfaite et continue; les fibres ne sont nettement circulaires que dans la moitié supérieure de la vessie, à mesure qu'on les examine plus bas on voit qu'elles décrivent des anses de plus en plus obliques. On cherche vainement cet anneau musculeux qui, suivant les anciens anatomistes, entourait circulairement le col
de la vessie et qu'on a désigné sous le nom de sphyncter vésical. Les seules fibres de celte région qu'on puisse considérer comme circulaires, embrassent la partie inférieure de la lace antérieure de la vessie et de là remontant sur les parties latérales, elles décrivent des ellipses très-allongées qui vont embrasser obliquement la face postérieure de l'organe au-dessus de l'ouverture des urethères; sur les côtés et la partie inférieure du col vésical, on ne trouve que des fibres longitudinales qui vont décrire des anses profondes sur la face postérieure de la vessie.
Ces fibres longitudinales que nous venons d'étudier à la surface externe de la vessie, ne s'arrêtent pas au col de cet organe, les unes vont s'attacher au pubis par deux petits tendons connus sous le nom de ligaments antérieurs de la vessie, d'autres se perdent soit sous l'enveloppe aponévrotique de la prostate, soit dans les parties adjacentes du releveur de l'anus. Mais un grand nombre d'entre elles continuent leur course à travers la prostate jusqu'aux extrémités du canal de l'urèihre. Dans la prostate, elles constituent une membrane résistante et jaunâtre qui pénètre la glande et forme une charpente épaisse destinée à soutenir les lobules et les acinis. Franchissant la prostate, les fibres musculaires lisses forment autour, du canal de l'urèthrc, en dehors de la muqueuse, une couche d'une épaisseur d'un millimètre qui va s'amincissant à mesure qu'on s'approche du gland.
Cette étude nous permet déjà de conclure que la vessie, la prostate, le canal de l'urèthre ne sont pas des organes juxtaposés, mais qu'ils sont intimement unis par la continuité de leurs éléments constitutifs. Étudions maintenant les rapports qu'ils affectent avec les muscles périnéaux.
Releveur de l'anus. — Nées de l'arcade aponévrotique
qui commence sur le bord antérieur de I épine scialique, coure au-dessous de la ligne innominée pour s'arrèler vers la symphise pubienne, les fibres du relcveur de l'anus descendent sur les côtés du bassin.se dirigeanl vers la ligne médiane en décrivant une courbe dont la concavité est tournée en dedans et en haut. La plupart des fibres s'entrecroisent sur la ligne médiane avec celles du côté opposé. Ces deux muscles réunis forment une large sangle qui passe sous la vessie et la prostate et qui est traversée par l'extrémité inférieure du rectum. Des faisceaux de fibres, appartenant au relevetir de l'anus, se réfléchissent de bas en haut pour se continuer avec les fibres longitudinales du rectum; d'autres se réfléchissent de la même manière en se jetant sur la face inférieure du col de la vessie et en se continuant avec les fibres longitudinales de cet organe.
Sphyncter de l'anus. — Naît d'une lame aponévrotique sous cutanée qui s'insère sur la pointe du coccyx ; les fibres les plus superficielles de ce muscle, situées immédiatement sous la peau clans l'épaisseur du fascia superficialis, forment le sphyncter cutané et vont se terminer dans ce fascia, au niveau de l'extrémité postérieure du bulbe. Les fibres plus profondes forment commissure sur la ligne médiane, en avant de l'anus, et vont, aboutir au noyau fibreux central du périnée, elles s'y entrecroisent de droite à gauche et s'entrecroisent, en outre, dans l'épaisseur de ce raphé avec les fibres transverses et avec les fibres postérieures du bulbo-caverneux. Plus profondément, les libres du sphyncter forment de chaque côté un faisceau (ano-bulbaire) qui va s'insérer sur les côtés du bulbe. Au-dessus de ce faisceau commence immédiatement et sans ligne de démarcation bien manifeste les fibres du relevcur de l'anus.
Transverse du périnée. — S'insère en dehors sur la lèvre
postérieure de lu branche descendante du pubis et sur la partie supérieure de la branche ascendante de l'ischion, de là ses fibres se dirigent vers la ligne médiane, où elles s'entrecroisent avec celles du muscle opposé, pour constituer une sorte de sangle transversale sur le milieu de laquelle repose le centre de la portion membraneuse de rurèlhre.
Le bulbo-caverneux. — Ses fibres postérieures vont aboutir au noyau fibreux central du périnée ou raphé ano-bulbaire, dans l'épaisseur duquel elles s'entrecroisent avec les fibres du muscle transverse et du sphyncter de l'anus. Les fibres moyennes qui sont les plus nombreuses vont se rendre dans le raphé du bulbe où elles s'entrecroisent avec celles du côté opposé; les fibres antérieures enfin provenant du corps caverneux, s'insèrent directement sur la ligne médiane de la face inférieure de l'urèthre en s'entrecroisant obliquement, sans former un véritable raphé.
L'iscliio-caverneux, inséré en bas et en arrière sur la face externe de la tubérosité de l'ischion et de la branche ascendante de cet os, forme une demi gaine autour de la racine correspondante du corps carverneux à son point de réunion avec celle du côté opposé et sur le ligament suspenseur de la verge. Les fibres les plus internes et les plus antérieures s'entrecroisent avec celles de l'ischiocaverneux du côté opposé.
Le constricteur de l'urèthre ou muscle de Wilson, naît des deux bords de l'arcade pubienne et aussi de sa face inférieure, descend sur les deux côtés de la portion membraneuse de l'urèthre, se recourbe sur sa face inférieure et ses fibres provenant de l'un et l'autre côté, s'entrecroisent sur la ligne médiane. Elles forment donc autour de la portion membraneuse dans toute sa longueur, une sorte de
sangle musculaire, dont la contraction peut effacer complètement l'aire du canal de l'urèlhre. Le muscle de Wilson contracte d'intimes rapports avec les fibres lisses qui enveloppent l'urèthre,- selon Kôlliker, on retrouve ces dernières au milieu des fibres striées du constricteur. Ce muselé est encore uni d'une manière étroite avec le transverse du périnée et selon le professeur Theile de Berne, il présente souvent des connexions directes avec la partie antérieure du rectum sur laquelle il envoyé des faisceaux qui se confondent avec les fibres longitudinales de cet intestin.
L'exposé que nous venons de faire, nous permet d'affirmer que d'intimes relations établies par la conlinuilé des tissus, existent entre la vessie, la prostate et l'urèlhre, la fin du rectum et les muscles périnéaux. Mais ce n'est pas seulement par leurs éléments musculaires que la nature a réuni ces parties, elle les a également associés par leurs sources de vie, elle les a soumis à une commune innervation.
Les plexus vésicaux, issus des parties latérales et inférieures des plexus hypogastriques, envoient des rameaux nombreux sur les faces antérieures et postérieures de la vessie, on peut suivre quelques-uns d'entre eux à travers la prostate et les parties voisines de l'urèthre, jusque dans la muqueuse qui tapisse les corps caverneux.
Le sphyncter anal, le transverse du périnée, le constricteur de l'urèthre, le bulbo et l'ischio-caverneux, le tissu caverneux, la muqueuse uréthrale sont animés par les deux rameaux d'un même nerf, les branches supérieures et inférieures du honteux interne.
Nous ne regarderons donc plus désormais la vessie, la prostate, l'urèthre, les muscles périnéaux comme des organes juxtaposés, mais comme des organes intimement
unis par leurs muscles, leurs nerfs, leurs vaisseaux cl leurs fonctions et non moins intimement unis dans leurs souffrances et leurs altérations.
Ces principes étant posés, cherchons-en les déductions pratiques.
Dès le commencement de ce siècle, Boyer avait établi en principe que toutes les fois qu'un plan musculaire est recouvert par une muqueuse, si celle-ci vient à s'enflammer les ûbres musculaires sous-jacentes peuvent devenir le siège d'une contracture spasmodique. Les études des chirurgiens modernes n'ont fait qu'étendre le précepte de Boyer.Toutes les fois que la muqueuse oculaire souffre, le blépharospasme s'établit à un degré plus ou moins élevé; qu'une fissure, qu'une irritation quelconque se développe sur la muqueuse anale et le sphyncter se contractera, que la muqueuse vaginale devienne le siège d'une irritation et le vaginisme se produit avec une intensité variable, qu'un corps étranger touche la muqueuse laryngienne et la glotte se contracte spasmodiquement. Le mécanisme de cette contracture est facile à comprendre, la muqueuse agacée transmet jusqu'aux cellules grises de la moelle par les filets nerveux sensitifs cette impression douloureuse et trouble profondément l'harmonie qui existe à l'état physiologique entre l'action des cellules de la sensibilité et celle des cellules du mouvement. A cette impression de sensibilité morbide répond une transmission de mouvement pathologique qui a pour conséquence la contraction des muscles animés par les mêmes nerfs que la muqueuse. Cette grande loi des actions réflexes, si bien comprise par le chirurgien français, n'est pas seulement applicable aux muscles recouverts par un tégument muqueux ou cutané enflammé ou malade, on la retrouve encore dans les affections articu-
laires; qu'une articulation souffre cl vous verrez les muscles qui la meuvent animés par les nerfs qui vivifient l'intérieur de l'article se contracturer, déplacer les segments des membres qu'ils sont chargés de mouvoir et les maintenir dans celle déviation. L'élude des fractures et des luxations ne nous apprend-elle pas également que le traumatisme musculaire ou la simple irritation de ces organes entraine fréquemment leur contracture?
Le principe posé par Boyer étant admis, le mécanisme des rétentions d'urine devient facile à expliquer.
Tous les chirurgiens savent que cet accident est des plus rares chez les personnes dont les organes génito-urinaires sont sains, on le rencontre fréquemmeut au contraire chez celles qui sont atteintes d'inflammations chroniques de la muqueuse urélhro-vésicale, de rétrécissements du canal de l'urèthre, d'hypertrophie de la prostate, d'affections du col de la vessie. Malgré l'existence de ces lésions, l'urine coule longtemps encore avec une certaine facilitée! tout-àcoup, sous l'influence de causes insignifiantes, la rétention éclate brusquement. Nous disons de causes insignifiantes, c'est qu'en effet elles sont parfois si légères qu'elles ne pourraient influencer des personnes dont les organes génitourinaires seraient sains. Un refroidissement, un cathétérisme maladroit, une miction trop retardée, une fatigue corporelle, l'ingestion de boissons alcooliques, suffisent pour produire la rétention absolue.
Pense-t-on que ce soil d'une manière mécanique que le canal urinaire s'est fermé?
Pense-t-on que le rétrécissement, l'hypertrophie de la prostate, la valvule du col, qui tout-à-l'heure laissaient encore passer l'urine, se soient si rapidement développés que l'aire du canal soit complètement oblitérée. Il nous est
impossible d'admettre que ces maladies dont la marche est si lente, qui progressent comme l'aiguille d'une montre, d'une manière insensible, aient fait en quelques heures un pas de géant. Il faut si peu d'espace ù l'urine pour qu'elle puisse filtrer à l'extérieur; que de fois nous avons rencontré en faisant l'autopsie de malades morts à la clinique de M. Soupart, des rétrécissements dont l'ouverture pareille à celle des points lacrymaux, admettait à peine l'introduction d'une soie de porc, et pourtant l'urine les traversait. Cruveilhier et Michon ont cité des cas où l'on ne put, à l'autopsie, retrouver l'ouverture de rétrécissements qui laissait pourtant filtrer l'urine pendant la vie du sujet. Ce n'est pas en quelques heures que les affections organiques qui la veille, le jour même encore laissaient passer le cathéter et l'urine, peuvent oblitérer le canal.
Je veux admettre que sous l'influence d'une inflammation violente, ces organes déjà enflammés chroniquement, peuvent subir un gonflement notable; mais dans la plupart des cas de rétention, cette inflammation n'est pas signalée, ne se révèle par aucun caractère et la rapidité avec laquelle la rétention s'établit, ne permet pas de la rattacber à cette cause dont les effets ne sont pas si prompts à se produire. Un phénomène moins grave que l'inflammation, plus rapide dans sa marche et que les causes signalées tout-à-l'heure peuvent provoquer d'une façon presque instantanée, est le point de départ de la rétention. Nous voulons parler de l'hypérémie. On sait que dans un organe souffrant ou malade la douleur naîtra ou s'accroîtra par l'afflux d'une petite quantité de sang. La position déclive donnée à une partie souffrante, l'augmentation de température suffisent à réveiller une vive douleur que l'hypérémie locale permet d'expliquer. — M. Brown-Séquard a
montré ci tous les physiologistes savent que l'hypereslliésic est provoquée par l'hypérémie.
Suspendez un lapin par les pattes et toutes les parties déclives, par le fait de l'afflux sanguin, deviennent aussitôt plus sensibles. Coupez la moelle d'un animal et vous verrez le train postérieur se gorger de sang par suite de la paralysie des vaso-moteurs et la sensibilité s'accroître notablement. C'est cette sensibilité morbide si facile à exalter dans des organes déjà altérés que les filets nerveux sensilifs portent jusqu'à la moelle et qui provoque ce mouvement palholo-
gique qui revient par les fibres motrices des mêmes nerfs. Hyperémie, bypcreslbésie et spasme réflexe, telle est pour nous l'essence de la rétention d'urine.
Ce n'est pas seulement sur des idées théoriques que nous appuyons celle doctrine. Naturam morborum curationes ostendunt, a dit Hippocrate. Interrogeons les faits, voyons comment disparaissent parfois les rétentions d'urine et nous trouverons dans ces cures, un argument de plus en faveur de. celte thèse, que la rétention est d'essence dynamique, est le résultat d'un spasme musculaire et non point d'une oblitération organique du canal de l'urèthre.
Les chirurgiens anglais, en présence d'une rétention d'urine, ne saisissent pas immédiatement une sonde pour se livrer dans l'urèthre du malheureux malade à des manœuvres aussi longues que pénibles. Maniant l'opium avec autant de hardiesse que de bonheur, ils plongent le patient dans un narcotisme pendant lequel les urines s'écoulent parfois très-librement.
Nous trouvons dans le journal The Lancet (1860), la relation d'une rétenlion d'urine survenue chez un homme atteint de rétrécissement. Le calhétérisme fut impossible, en quelques heures on administra au malade trente-cinq
centigrammes de morphine. Dons la journée la vessie si; vida deux Ibis spontanément. Je ne signale pas ce fait comme exceptionnel, les journaux scientifiques de la Grande- Bretagne rapportent à chaque instant des observations sur co point de pratique. — Quand l'opium échoue entre les mains tics praticiens anglais ils recourent à un autre agent non moins précieux : le chloroforme.
Le Médical Times and Gazette (1857), rapporte qu'un cocher ivre est admis à Guy's Hospital ; la rétention est complète depuis deux jours. M. Cooper-Forster avait largement administré l'opium, mais inutilement; il se détermina alors à chloroformer le malade et quand il fut insensible, il pénétra avec un plein cl facile succès dans la vessie avec un cathéter n° 3, alors que quelques instants auparavant le n° 2 n'avait pu pénétrer.
Makensie ne pouvait introduire une sonde dans la vessie d'un homme atteint de rétention, il administra le chloroforme, et sous l'influence de l'anesthésie, non-seulement la sonde pénétra, mais l'urine put encore s'écouler le long de l'instrument.
Il y a quelques temps nous donnions nos soins à un vieillard atteint de rétention d'urine causée par une énorme hypertrophie de la prostate. Le cathétérisme échouait depuis trente-six heures ; déjà nous songions à l'éventualité d'une ponction de la vessie quand nous nous avisâmes de faire prendre au patient huit grammes de chloral en trois heures. — Quand nous le revîmes il succombait à un sommeil invincible, mais il avait uriné et sa vessie était vide.
Sédillot rapporte dans la Gazette médicale (année 18d4, page dI), la curieuse observation suivante :
Observation CLXVH. — « M. B..., capitaine d*état-major;
rétrécissement datant de vingt ans. Rétention d'urine complète. Cathélérisme impossible. Ponction hypogastrique. Quinze jours après cette opération une sonde de un millimètre de diamètre pénètre dans la vessie par l'urèthre. Impossible d'en introduire d'un plus gros volume. Le malade est soumis à l'action du chloroforme et aussitôt une sonde mesurant quatre millimètres, pénètre aisément dans l'urèthre. La canuje du trocart fut retirée et la plaie hypogastrique promptement cicatrisée. Pendant un certain temps les mêmes phénomènes se reproduisirent. C'est-àdire qu'il fallait chloroformer le malade pour introduire une sonde d'un calibre supérieur. Le capitaine B... guérit complètement. »
Les faits que nous venons de rapporter démontrent que des malades qui ne pouvaient plus excréter une goutte d'urine, dont l'urèthre n'était plus perméable au cathéter, urinent spontanément ou peuvent être sondés avec facilité quand ils sont sous l'influence des narcotiques, du chloroformexou du chloral. Nul ne pensera sans doute que ces moyens qui n'agissent qu'indirectement sur l'urèthre soient capables de faire disparaître brusquement une oblitération du canal ayant une autre cause que le spasme musculaire. Le spasme des muscles uréthraux cède sous l'influence de l'opium, du chloroforme ou du chloral, comme cesse le spasme des muscles qui entourent un os fracturé ou luxé quand on soumet le patienta l'action de ces agents sédatifs.
L'irritation qui provoque le spasme musculaire, peut naître de la muqueuse vésicale, comme dans les cas où le réservoir urinaire est trop longtemps distendu, ou quand il renferme une urine chargée de principes irritants. Elle peut naître delà muqueuse ' uréthrale, comme dans les cas de cathélérisme, de coït, d'injections irritantes ou causli-
ques. Elle peut provenir du périnée quand celle région a été soumise à un traumatisme, ou de la fin du rectum, comme dans le cas où cet intestin est le siège d'une inflammation, d'une opération ou d une blessure. Réunis par les tissus qui les composent elles nerfs qui les animent, toutes ces parties, nous l'avons dit, vivent d une vie commune et la lésion qui frappe l'une d'elles retentit dans toutes les autres.
Le spasme musculaire peut se produire dans toute l'étendue du canal, mais il est un point surtout où il se développe avec une grande intensité, c'est dans la région profonde de l'urétlire; c'est là que siègent habituellement les lésions qui sont la cause prédisposante de la rétention d'urine : les rétrécissements, les affections prostatiques ou du col de la vessie, c'est là que vient retentir surtout le traumatisme périnéal. C'est là aussi que l'on trouve le plus de fibres musculaires lisses, c'est là aussi qu'on rencontre ce muscle puissant, le muscle de Wilson que nous regardons comme le véritable sphyncter de la vessie.
De même que le rectum, la vessie se trouve fermée par un double sphyncter, l'un interne, l'autre externe; le premier auquel on donne le nom de sphyncter vésical n'est réellement pas un sphyncter. Nous pensons qu'il oppose un certain obstacle à la sortie de l'urine, mais il est faible, et la véritable barrière est formée par le muselé de Wilson. Quand la vessie renferme peu d'urine, le prétendu sphyncter vésical suffit peut-être à retenir ce liquide, mais à mesure que le besoin se fait sentir la contraction du sphyncter externe devient plus énergique.
Ce qui nous porte à émettra ces idées sur l'action des deux sphyncters, c'est que l'urine s'écoule dès que la portion membraneuse est ouverte et que chez les individus
atteints d'épispadias l'urine ne peut être retenue dans la vessie, le col existe pourtant chez eux, mais ce qui manque c'est lespliyncter externe. Dans la séance du 16 juillet 1862 de la Société de chirurgie, M. Dolbeau rapporta l'autopsie qu'il avait faite d'un enfant atteint d'épispadias et d'incontinence d'urine; il vit qu'il n'existait pas de libres musculaires dans la région membraneuse.
A nos yeux et nous espérons que les faits rapportés précédemment auront fait partager notre conviction à nos lecteurs, l'imperméabilité du canal est presque toujours le résultat d'un spasme musculaire provoqué par les altérations organiques dont la vessie, la prostate, l'urèlhrc, le rectum ou le périnée sont le siège.
Or le spasme musculaire est de sa nature essentiellement transitoire; quelle que soit sa cause, il s'amoindrira et disparaîtra avec celle-ci. Mais la rétention dont les conséquences sont si graves ne permet pas d'attendre la terminaison spontanée du spasme.
La ponction de la vessie en vidant le réservoir urinaiiv, en fournissant à l'urine une route artificielle, en l'empêchant de passer par le canal malade, met celui-ci à l'abri du contact irritant de ce liquide. Dans l'état de repos dont il va jouir, la surexcitation dont il a été le siège se calme et bientôt il redevient perméable à l'urine et au cathéter. Sans doute la maladie qui a été la cause prédisposante de la rétention n'a pas disparu, la ponction ne peut atténuer ni le rétrécissement, ni l'hypertrophie prostatique, mais ce n'était pas là ce qui rendait la situation dangereuse, un élément nouveau était venu compliquer ces maladies et avait rendu l'urèlhre imperméable au cathéter et à l'urine or c'est cet élémentque la ponction vésicale fait disparaître.
Dépouillées de celte redoutable complication, les altérations organiques se présentent avec les caractères qu'elles avaient avant que la rétention ne survint et le chirurgien pourra les soumettre à tel traitement qu'il jugera convenable. Le temps, ce grand adjuvant de toute thérapeutique, lui appartient, rien ne le presse plus comme à l'heure où la vessie pleine d'urine menaçait d'éclater.
Eloigner le danger immédiat qui pèse sur tout individu atteint de rétention d'urine, ramener le canal à l'état de perméabilité qu'il possédait avant l'apparition de cet accident, tel est le rôle delà ponction vésicale.
En traitant de la ponction rectale, nous avons rapporté l'ingénieux traitement auquel Edw. Cock et John Hilton soumettent les rétrécissements infranchissables del'urèthre aecompagnés de difficultés et de douleurs dans la miction. Quand après un certain temps, le rétrécissement qui laisse encore filtrer l'urine a résisté à tous les efforts du calhélérisrne, Cock et Hilton ponctionnent la vessie et ouvrent à l'urine une route artificielle. Sous l'influence du repos dont le canal jouit on le voit au bout de quelques temps, parfois après quelques jours, retrouver sa perméabilité. Dans certaines circonstances le rétrécissement infranchissable s'accompagnant d'incontinence d'urine, la ponction de celte vessie vide serait impossible. Dans ces cas Cock et Hilton produisent la rétention complète par un procédé qui montre bien la nature spasmodique de cet état. On fait ingérer au malade une grande quantité de genièvre chaud mélangé à de l'eau, et la rétention succède immédiatement à l'incontinence.
Si l'on veut jeter un coup d'oeil sur le tableau que nous avons tracé des résultats de la ponction recto-vésicale, on verra qu'en moyenne dans les dix jours qui ont suivi
2iR »E LA PONCTION DE LA VESSIE.
l'opération, le canal de l'urèthre a retrouvé sa perméabilité.
Les résultats de la ponction hypogastrique ne sont pas moins probants que ceux fournis par la ponction rectale. Nous allons rapporter une série d'observations où l'on verra que sous l'influence de cette opération, contrairement à l'opinion de Desault, « les difficultés que I on avait rencontrées dans les premiers essais » ont notablement diminué et parfois même disparu.
Observation CLXVIII. — «55 ans. Rétrécissement depuis 20 ans. En \ 855, rétention d'urine. Ponction hypogastrique. En mai 1858, nouvelle rétention, ponction hypogastrique. En novembre 1858, le malade vient dans le service de M. Nélaton : le périnée est le siège d'une fistule qui laisse passer presque toute l'urine. De 10 en 10 minutes le malade est forcé de s'accroupir pour rendre par la fistule après de violents efforts, une petite quantité d'urine fétide. Plus de sommeil, ventre distendu, langue sèche, pouls rapide, agitation extrême. Après une heure et demie de tentatives, M. Phillips pénètre dans la vessie avec une bougie de baleine, l'instrument était tellement serré dans l'urèthre que l'urine ne s'écoula point. Les symptômes s'aggravanl, M. Nélaton fait la ponction hypogastrique. La canule resta dans la vessie, soulagement immédiat. Le lendemain la bougie devenue libre dans l'urèthre pouvait facilement exécuter des mouvements de va et vient. Le surlendemain la liberté de la bougie était plus grande encore; on fit rurélhrotomie interne d'avant en arrière et l'on plaça une sonde dont on augmenta successivement le calibre. Le malade sortit guéri de l'hôpital. » (Moniteur des Hôpitaux, 6 janvier 1859.)
Observation CLXIX. — « 4-2 ans. Rétrécissement. Rétention d'urine. M. Malgaignefail la ponction hypogastrique
et substitue immédiatement à la canule une sonde en gomme élastique. La douleur de [opération est nulle, le soulagement est instantané. Pas de fièvre, le malade dort bien. Le lendemain une sonde n° 8 arrive par l'urèthre dans la vessie. Le quatrième jour de l'opération, le malade urine par l'urèthre, le caihétérisme est de plus en plus facile, le cinquième jour on retire la canule hypogastrique et le lendemain la fistule est cicatrisée. » (Revue médicoch iru rgica le, 1854).
Observation CLXX. — « 19 ans. Rétention d'urine; cathétérisme et traitement médical échouent. Ponction suspubienne, pendant la nuit le malade urine librement par l'urèthre. On retire la canule et Ton place une sonde dans l'urèthre. Le malade obtint une prompte guérison. » [Giornale'di chirurgia teorico-pratica, 1833, Drs Pisani et Durante). ,
Observation CLXXl. — « Rétrécissement, rétention complète, caihétérisme impossible, ponction sus-pubienne, au bout de quelques heures on put introduire une sonde dans la vessie, on traita le malade par la dilatation et le malade guérit » (Franee médicale, 1835).
Observation CLXXII. — « 50 ans. Rétrécissements multiples. Rétentions complètes produites à diverses reprises par des excès de boissons. Ponction sus-pubienne. Le surlendemain urine par la verge avec facilité, trois jours après la ponciion, on retire la sonde hypogastrique. La petite plaie n'est le siège d'aucune inflammation. Il sort guéri.» (Malgaigne, Revue mêdic. chirurg., 1835).
Observation CLXX1II. — « 30 ans. Rétrécissement depuis dix ans. Rétention complète, ponction sus-pubienne. Vingt-sept heures après la ponction, le malade urine par l'urèthre, le lendemain une bougie en cire d'un millimètre
franchit le rétrécissement. La stricture fut traitée par la dilatation et l'urèthrotomie interne avec succès. » (Icard, Thèse de Paris, 1858).
Observation CLXXIV. — « Rétrécissement; rétention produite par un excès de boissons. Ponction hypogastrique. Le lendemain le malade urina par l'urèthre et l'on a eu depuis toute facilité pour s'occuper du rétrécissement. » (Malgaigne, Société de chirurgie, 26 août 4846).
Observation CLXXV. — « Rétrécissement; rétention produite par un excès de fatigue. Ponction hypogastrique. Le lendemain le malade urine par l'urèthre. Il sort de l'hôpital le quatrième jour. » (Malgaigne, Société de chirurgie, 26 août 1846).
Ce fut dans cette même séance de la Société de chirurgie que M. Denonvillers rappela qu'au temps de Richerand, la ponction de la vessie était regardée comme une opéralion tellement simple qu'à l'hôpital Sl-Louis elle était pratiquée par les élèves et les infirmiers. Bérard avait rappelé le même fait dans la séance du 4 juillet 1835 de la Société analomique.
Observation CLXXVI. — « 65 ans. Hypertrophie de la prostate. Rétention complète d'urine. La vessie est énormément distendue, l'état du malade alarmant. M. Labbé fait la ponction vésicale capillaire avec l'aspirateur Dieulafoy par-dessus les pubis. Deux heures plus tard il fut possible de passer clans l'urèthre jusqu'à la vessie une bougie assez volumineuse. Tous les accidents cessèrent et le malade guérit. » (Gazette des Hôpitaux, 1871, p. 441).
Observation CLXXVII. « Traumatisme périnéal. Rétention complète. Cathétérisme impossible. Ponction suspubienne. Au quatrième jour un peu d'urine passe par l'urèthre, on introduit alors une sonde dans la vessie par
DE LA PONCTION DE LA VESSIE. 2jI
là verge et l'on relire la canule du trocart. Guérison rapide. » (Mondière). ,
Observation CLXXVI1I. — « Rétention d'urine survenue ehez un jeune homme, cathêtérisme impossible. Ponction sus-pubienne. M. Pamard introduisit alors une sonde avec tant de promptitude et de facilité qu'on aurait dit que ce canal n'avait jamais été embarrassé. » (Bibliothèque médicale, t. 47, p. 213).
Observation CLXXIX. — « 70 ans. Rétention provoquée par un excès de boissons. Cathêtérisme impossible. Ponction sus-pubienne. Le quatrième jour qui suivit l'opération les urines reprirent leur cours naturel. Guérison. » (Journal des connaissances médico -chirurgicales, année 4836 . Dr Gimé).
Observation CLXXX. — « Uréthrite aïgue. Rétention provoquée par un excès de fatigue. Cathêtérisme impossible, ponction sus-pubienne. Le délire et l'anxiété disparaissent aussitôt. Trois jours après l'urine commence ù couler par l'urèthre. Au bout de 12 jours le malade sort guéri de l'hôpital. » (Fleury, Gazette médicale, 1858).
Observation CLXXXI. « 70 ans. Rétention d'urine. Cathêtérisme impossible. Ponction sus-pubienne. Cinq jours après une sonde de moyen calibre pénètre dans la vessie par l'urèthre. On retire la canule du trocart. Guérison. » (Fleury, Gazette médicale, 1858).
Observation CLXXXII. — « Rétrécissement ancien. Rétention complète, cathêtérisme impossible. Ponction suspub ienne. Le lendemain j'essaye de glisser une petite sonde dans la vessie, elle pénètre contre mon attente avec une extrême facilité. C'était pourtant le même instrument qui la veille avait éprouvé une si grande résistance. Guérison. » (Fleury, Gazette médicale, 1858.)
Observation CLXXXI1I.— « Ancien rétrécissement urèthral. Rétention d'urine. Calhétérisme impossible. Ponction hypogastrique. Le quatrième jour qui suit l'opération, quelques gouttes d'urine passent pas l'urèthre. Le lendemain une fine bougie passe dans la vessie par l'urèthre. On renouvelle la bougie quelques jours olus tard en la remplaçant par un instrument plus volumineux. Le douzième jour on passe une sonde qui mesure deux millimètres de diamètre. A partir de ce moment les sondes furent rendues de plus en plus volumineuses et passèrent facilement. Les dernières dépassaient un centimètre de diamètre. Le malade guérit. » (Sédillot, De Vuréthrolomie externe, Gazette médicale, année 1834, page 30).
Observation CLXXXIV. — « Décbirure du canal de l'urèthre par la roue d'une voiture. Rétentions d'urine passagères, mais fréquentes. Bien des années après, rétention dHtrine. Les bougies les plus fines ne peuvent pénétrer. Ponction hypogastrique. Après quelques jours on peut passer l'instrument de Maisonneuve et faire l'urèthrotomie. Guérison très-rapide. » (Pouillot, page 103).
Observation CLXXXV. — « Rétrécissement, suite de blennorrbagie. Rétention d'urine. Calhétérisme impossible. M. Jarjavay fait la ponction sus-pubienne. Trois jours après la sonde arrive par l'urèthre jusqu'à la vessie. Six jours après la ponction une grosse sonde est poussée jusque dans la vessie et la canule hypogaslriquç est retirée. Le malade guérit. » [Gazette des hôpitaux, 1863, page 385').
Observation CLXXVXI. — « 31 ans. Rétrécissement, suite de blennorrbagie. La fatigue provoque une rétention d'urine. Calhétérisme impossible. M. Fleury fait la ponction hypogastrique. Deux jours après le malade a uriné par l'urèthre et une fine bougie peut être poussée dans la vessie
1>E LA PONCTION DE LA VESSIE. 2i3
par l'urèthre. Le quatrième jour en enlève la canule hypogastrique et on place une sonde à demeure. Le malade guérit. » (Gazette des hôpitaux, 1S66, n° 121).
Observation CLXXXVIb. — « 72 ans, hypertrophie de la prostate, gène île la miction depuis deux ans. Rétention d'urine à la suite de l'ingestion de deux ou trois verres de bière jeune. MM. les docteurs Dosfeld et Van Stappcn de Termonde, après d'inutiles efforts de cathélérisme, aidés de bains, cataplasmes et lavements émollients font la ponction vésicale hypogastrique le 50 juin 1873. Le 4 juillet on substitua une sonde de gomme à la canule hypogastrique. Le 6 la sonde s'échappe de la vessie, mais on put en introduire une autre dans le réservoir urinaire par le canal de l'urèthre.
Le 3 août, la plaie abdominale est cicatrisée, la sonde est enlevée. Quelques jours après le malade n'ayant pu uriner pendant vingt-quatre heures, la plaie abdominale se rouvrit et laissa passer l'urine. La sonde fut replacée dans l'urèthre jusqu'au 24 août. La plaie abdominale était fermée et le malade urinait librement. La guérison s'est maintenue. » [Journal de médecine de la Société royale des sciences médicales et naturelles de Bruxelles, année 1874, page 2 ("2).
M. le docteur Ceuterick, chirurgien en chef de l'hôpital civil d'Anvers, a bien voulu me transmettre l'observation suivante empruntée à sa pratique.
Observation CLXXXVIL — « Un ouvrier âgé d'une cinquantaine d'années, était atteint de rétention d'urine complète. On avait inutilement tenté de le sonder; M. Ceuterick constata des déchirures et des fausses routes dans l'urèthre, le cathétérisme reslani impossible il (it la ponction hypogastrique. Trois semaines après les lésions de 1 urèihro
étaient guéries et le malade urinait à plein jet par le canal. »
Observation CLXXXVÏU. — « Le docteur Robin de Brissac rapporte dans {Indicateur médical (année 182i, tome I), que dans l'espace d'un an il (il cinq fois la ponction liypogastrique chez le même individu sans qu'il arrivât le moindre accident. Voici la relation d'une de ces opérations, les autres se sont accomplies dans des circonstances identiques.
« 59 ans. Inflammation du col vésical. Rétention d'urine à la suite d'excès de fatigue et de boissons. Cathétérisme impossible. Ponction hypogaslriquc. Au bout de vingt-six jours les urines reprennent leur cours normal, le lendemain on relire la canule, le surlendemain le malade reprit ses occupations. Dans le tome III du même recueil M.Robin rapporte une sixième ponction qu'il pratiqua pour la même cause sur le même homme. La ponction est faite le 9 août 1825. Le 10 il urine par la verge, le 12 on relire la canule, le 13 guérison parfaite.»
Si Ton veut parcourir avec attention les observations de ponction vésicale que nous rapportons, on verra que ce n'est que dans des circonstances exceptionnelles que la perméabilité du canal de l'urèlhre ne s'est point rétablie. Nous trouvons pourtant dans la thèse de M. Tillaux, sur Turéthrotomie (1863) , la relation d'un cas où le cathétérisme resta longtemps impossible.
Observation CLXXX1X. — « 37 ans. Rétrécissement, suite de blcnnorrhagie. Plusieurs rétentions d'urine. Lors de la quatrième rétention, Yelpeau n'ayant pu sonder le malade fait la ponction hypogastrique. Quatre mois après on ne. pouvait encore passer la plus mince bougie. L'ouverture du rétrécissement ayant été reconnue à l'aide de
l'endoscope, on y Gt pénétrer une bougie très-line, puis on fit l'urétrhotomie interne. Le malade guérit. »
A part quelques rares exceptions, nous pouvons établir en principe qu'un rétrécissement ou qu'une hypertrophie prostatique qui ne laissait plus filtrer l'urine et qui opposait au cathétérisme une barrière infranchissable s'est modifié en quelques heures ou en quelques jours au point de livrer spontanément passage à l'urine et de se laisser franchir avec facilité par une sonde qui n'avait pu le traverser à l'époque où la rétention existait. Que devient donc en présence de ces faits si nombreux la condamnation lancée par Desault; l'illustre maître a dit : « la ponction vésicale n'a pas d'influence sur la maladie de l'urèthre » et nous, nous disons après l'avoir prouvé, «la ponction vésicale fait disparaître la cause immédiate de la rétention d'urine, le spasme musculaire uréthral. »
Si dans la majorité des cas quelques heures ne suffisent pas pour faire cesser le spasme de l'urèthre, il faut peut être moins en accuser la ponction de la vessie que les chirurgiens eux-mêmes. Si en présence d'une rétention d'urine s'accompagnant de rétrécissement de l'urèthre ou d'hypertrophie de la prostate on employait le cathétérisme avec moins de brutalité, on se décidait moins tardivement à ponctionner la vessie, celle opération produirait tous ses résultais en quelques heures. S'il faut souvent plusieurs semaines pour que la perméabilité du canal se rétablisse, c'est que l'urèthre a été si malmené par un cathétérisme maladroit que les déchirures de ce canal entretiennent par leur présence le spasme musculaire.
Si la ponction de la vessie est indiquée dans les cas où une maladie organique rend l'urèthre imperméable, elle l'est également dans ceux où la rétention d'urine succède
à un traumatisme périnéaj, très-souvent le catbétérisme est alors impuissant, mais il est encore dangereux, car s'exécutant dans des parties profondément altérées, il ajoute de nouveaux désordres à ceux qui existaient déjà.
Dans ces circonstances, il ne faut pas songer à faire l'uréthrotomie externe, l'état des tissus périnéaux présente une contre-indication formelle à de pareilles tentatives. La ponction vésicale est alors la seule opération rationnelle. I.a voie artificielle que Ton ouvre à l'urine, met le périnée à l'abri de toute infiltration, elle permet à la nature de terminer sans cire troublée son travail de cicatrisation cl de réparation. Quand de ce côté tout danger aura disparu, si le catbétérisme ordinaire et rétro-urétbral restent impuissants, le chirurgien pourra, s'il le juge convenable rétablir la perméabilité du canal par Puréthrotomie externe et crtte opération sera alors exécutée au milieu de circonstances bien plus favorables que celles qui existaient au moment où le traumatisme venait de provoquer la rétention. Nous allons citer quelques exemples à l'appui de ce que nous avançons.
Observation CXC. — « Traumatisme périnéal. Rétention. Catbétérisme impossible. M. Goddings n'avant pas de trocart plonga un bistouri étroit au-dessus des pubis et glissa le long de la lame une sonde de femme. Le troisième jour on fit une incision au périnée pour rétablir la continuité de l'urèlhre, on réussit et doux mois après son entrée à l'hôpital le malade sortit guéri. » [Norih american archives, 1857).
Observation CXCI. — « 30 ans. Traumatisme périnéal. Quelques jours après rétention d'urine. Le malade refuse la ponction bypogastrique. Il était à l'agonie quand il
témoigna le désir d'être opéré. Deux mois après il était gué-i. » [Journal médical de Londres, vol. XII).
Observation CXCII. — « II ans. Traumatisme périnéal. Ponction hypogasirique. Guérison rapide. » (The London Médical Gazette, 1829).
Observation CXCII 1. — « Un malade avait eu les partas génitales et le périnée si malmenés qu'une rétention d'urine en fut la suite; Jacques Lucas fil avec succès la ponction sus-pubienne. Le malade guérit. » (Ancien Journal de Médecine, t. 90).
Observation CXCIV. — « Traumatisme périnéal, déchirure de l'urèthre, rétention, cathetérisme impossible, ponction sus-pubienne. La canule s'échappe au bout de deux jours, nouvelle rétention, nouvelle ponction. Deux jours après une sonde pénètre par l'urèthre^ jusqu'à la vessie. La plaie hypogastrique se boucha de suite. Le malade meurt la nuit suivante.
Autopsie. — » Vessie saine et cicatrisée, intestins et péritoine intacts, urèlhre déchiré, énorme épanchement de sang dans le périnée. »
La ponction ne saurait être accusée d'avoir provoqué la mort du malade.
Observation CXCV. — « Traumatisme périnéal, rétention d'urine, ponction sus-pubienne. L'urèthre déchiré se cicatrisa sans qu'il fut possible de rétablir sa perméabilité. Peu de jours après la ponction, les urines reprirent leurs cours naturel, mais le malade les perdait par la plaie que le traumatisme avait produite au périnée. » (Fleury, Gazette médicale, 1858).
Observation CXCVI. — « Contusion du périnée chez un enfant d'un an. Ponction. Cathélérisme possible après trois jours. Guériron. « (Pouillot, p. 11).
Nous croyons avoir répondu aux principales objection.-i qui s'élèvent contre la ponction vésicale hypogastrique. il nous reste encore à citer une série d'observations qui ne Coin que confirmer les idées précédemment développées.
Observation CXCVII. — « Rétrécissement traumaiique de rurcllire datant de douze ans. Rétention complète, ponction sus-pubienne, le sujet déclare que cette opération ne lui fil éprouver aucune douleur et qu'immédiatement après il se trouva aussi tranquille que s'il n'avait jamais été malade. Au bout de troissemaines la canule fut retirée, car les bougies pouvaient pénétrer dans l'urèlhre. La rétention reparut, la ponction fut faite une seconde ibis, bientôt les bougies purent passer drms l'urèlhre et le malade guérit. » (Ancien Journal de Médecine, année 1778).
Observation CXCVIH. — « Ponction hypogastrique chez un soldat après qu'une tentative de ponction périnéale avait échoué. Mort de diarrhée le dixième jour. L'autopsie révéla de grands désordres pulmonaires et la présence d'un rétrécissement uréthral. Les parties qui entouraient le point ponctionné étaient saines. » [Commerc. letter. 1735).
Observation CXCIX. — « Rétrécissement ancien. Rétention. Calhétérisme impossible. L'urélhrotomie externe échoue ; ponction hypogastrique. Amélioration nolabledans l'état du malade, la fièvre disparait, l'appétit et le sommeil renaissent. L'urélhrotomie est tentée pour la deuxième fois, elle réussit. Quelques jours après le malade meurt au milieu des symptômes adynamiques. L'autopsie ne révéla aucune trace de péritonite ou d'infiltration du bassin, (leard. Thèse de Paris, 18 5S).
Observation CC. — « MM.. De Marquay, Monod cl Mai-
sonneuve n'ayant pu sonder un individu atteint de rétention d'urine font la ponction sus-pubienne. Une inflammation assez vive s étant développée dans la paroi abdominale, on fait la ponction rectale. Deux jours après l'individu meurt. Ces détails lurent communiqués à la Société de chirurgie le IG juillet 183o par M. Monod, Mais M.' Maisonneuve ajouta : le malade avait des fausses routes , dés abcès et de plus il était mourant quand je vins auprès île lui. »
En présence des renseignements fournis par M. Maissonneuve, la ponetion de la vessie ne nous semble pas responsable de la mort du patient.
Observation CCI. — « 73 ans. Calculs vésicaux, rétention d'urine. Ponction sus-pubienne. Pendant trois mois l'urine coule par la canule, la santé était parfaite. Le cathétérisme échouait toujours. Les calculs ayant de nouveau fait souffrir le malade, on fit la taille hypogastrique et en même temps le calhélérisme rétro-uréthral. Au vingl-cinduième jour on retira la sonde hypogastrique, au quarantecinquième jour la plaie abdominale était fermée, l'urine passait par l'urèthre. Le malade vécut encore sept ans. (Gazette des Hôpitaux, 1855).
Observation CCII. — « Pendant qu'un homme se livre au coït, sa verge en érection se trouve brusquement ployée vers le périnée. Rétention d'urine. Verge, périnée, scrotum, hypogastre douloureux, noirs eechymosés, pouls à 120. Des plaques d'un rouge sombre apparaissent le jour suivant dans les régions inguinales et iliaques, elles s'étendent le soir le long du ventre et des flancs. L'épiderme d'une grande partie du rachis se détache dans la soirée et laisse voir le derme sous-jacent présentant une teinte blafarde. Rend un peu d'urine. Le lendemain ces phénomènes
s'aggravent, rend un peu d'urine. Les deux jours suivants même état, fièvre, délire, les plaques rouges remontent jusqu'au thorax. Le lendemain la rougeur œdémateuse atteint les aisselles. Le jour suivant le poumon se congestionne, rétention complète, l'érysïpèle envahit les joues. Le cathétérisme échoue. Ponction hypogastrique. Trois jours après mort. L'autopsie montre une déchirure complète de l'urèlhre au niveau du bulhe. >> [Société de chirurgie, séance du 27 avril 1855).
La ponction hypogastrique fut faite trop tard. Elle n'a du reste pas hâté la mort du malade.
Observation CCIII. — « Fracture double de la partie antérieure du bassin. Rélenlion d'urine, cathétérisme impossible ; ponction sus-pubienne. Neuf jours après le malade urine par l'urèlhre. Un frisson intense suit celte évacuation. Deux jours après on relire la sonde hypogastrique, le malade urine par la fistule de cette région. La fièvre s'allume, abcès dans le pli périnéal de la fesse droite, on l'ouvre, il donne passage à l'urine, le malade meurt un mois après l'accident. »
Autopsie. — Fracture cemminutive du pubis et de la branche ascendante de l'ischion à droite, à gauche la branche descendante du pubis est fracturée jusqu'au trou ovalaire. La vessie n'adhère pas à la paroi hypogastrique, elle est descendue dans le petit bassin, un canal creusé dans un tissu cellulaire très-!àche, fait communiquer la vessie avec l'ouverture cutanée hypogastrique. (Flcnry. Gazelle des Hôpitaux, 485*9.)
Observation CCIV. — « 65 ans. Hypertrophie de la prostate. Rélention d'urine. Ponction sus-pubienne. Le onzième jour une sonde pénèlre dans la vessie par l'urèlhre. Guéridon. (Docteur Robert. Gazette des hôpitaux, i84-6.)
Observation CCV. — « Rétrécissements multiples de l'urèthre. Dilïicultés pour uriner. Déchrure spontanée de l'urèthre. Rétention complète. Roux échoue dons ses tentatives de cathétérisme. Ponction hypogastrique. Le malade guérit. » (Gazette des Hôpitaux, 26 novembre 1846.)
Observation CCVI. — « 70 ans. Rétention d'urine depuis trois jours. Fièvre intense. Ponction hypogastrique, au douzième jour, mort. Le cathétérisme était resté impossible, la canule était restée dans la plaie. »
Autopsie. — Dégénérescence encéphaloïde de la prostate. Au niveau de la ponction, des adhérences solides existent entre la vessie et la paroi antérieure de l'abdomen. (Docteur Gimelle. Gazette des Hôpitaux, 1840.)
Observation CCVll. — « 80 ans. Hypertrophie de la prostate. Rétention d'urine pour avoir longtemps résisté au besoin de la miction. Pendant trois jours le cathétérisme étant resté impossible, M. le docteur Surmay fait la ponction sus-pubienne. L'opération eut les suites les plus simples et les plus heureuses ; au bout d'une douzaine de jours, on supprime la sonde abdominale, le lendemain, la plaie hypogastrique était close. Une sonde en caoutchouc du volume de la sonde en argent des trousses, passa jusque dans la vessie par l'urèthre, sept jours après la ponction. Six mois après l'opération, le malade succomba aux suites d'une cystite purulente. »
Autopsie. — La paroi antérieure de l'a vessie adhère à la paroi abdominale correspondante. Hypertrophie de la vessie, capacité médiocre. Muqueuse vésicale hypertrophiée. Une boursoufflurc de la muqueuse s'avançait vers le col dont elle semblait l'opercule. Prostate uniformément hypertrophiée. (Dodeuil. Recherches sur l'altération sénile de la prostate, 1866, p. 92.)
26tî DE LA PONCTION DE LA VESSIE.
Observation CCV1II. — « 22 ans. Ulcère de la verge nécessitant l'amputation de cet organe. La rétraction de l'urètlire dans le moignon est telle qu'on ne l'aperçoit plus. Rétention d'urine. Gcithétérisme impossible. Béclard fait la ponction rectale. Deux jours après la canule s'échappe. La prostate étant tuméfiée, on l'ait la ponction liypogastrique. Huit jours après on fait la boutonnière. Des inflammations fréquentes survinrent et empêchèrent l'urine de s'écouler par le périnée. On fit fréquemment la ponction hypogastrique. » (Gazette médicale, 1837, pnge 27).
Observation CC1X. — « i4 mois. Rétention d'urine. Depuis trois jours respiration difficile, extrémités froides et infiltrées. Pouls petit et faible. Accès convulsifs. Mort trois heures après l'opération.
« Autopsie. — Une tumeur encéphaloïde occupe toute l'excavation pelvienne. » [Recueil périodique, page 88).
Observation CCX. — « Rétrécissement ancien. Ponction hypogastrique. Guérison. La canule laissée dans la plaie excita autour d'elle un faible engorgement phlegmoneux. (Gazette médicale, 1S5'8).
Observation CCXI. — « 72 ans. Rétention d'urine. Inflammation du col vésical. Cathétérisme impossible. Ponction hypogastrique. Au huitième jour une sonde put entrer dans la vessie par l'urètlire. On retire la canule. Guérison. (Boyer, Maladies chirurgicales, tome VII).
M. le professeur Michaux, de Louvain, me dit dans une lettre qu'il veut bien m'adresser :
Observation CCXll. — « Je me souviens que Seutin avait pratiqué la ponction hypogastrique à un Mr d'Anvers, qui guérit promptement; mais il conserva une stagnation d'urine qui l'obligeait à se sonder. Plus tard il fut atteint de la
pierre et c'est à celte époque que je le vis avec Civiale et le docteur Jacques, d'Anvers. »
M. le professeur Borlée de Liège, a bien voulu m'adresser l'observation suivante :
Observation CCXIII. — « 59 ans. Rétrécissement et dysurie depuis plusieurs années, hypertrophie de la prostate, eystite purulente, rétention d'urine. Appelé avec mon habile confrère le docteur Védrine, à pratiquer le cathétérisme, je ne parvins pas à faire pénétrer une sonde dans la vessie. Védrine, déjà vieux chirurgien à celte époque, ne fut pas plus heureux. Nous pratiquâmes la ponction hypogasirique. La situation du malade fut des plus satisfaisantes pendant quelques jours. Mais les urines restèrent purulentes et d'une odeur infecte, le malade souffrit beaucoup, la fièvre s'alluma, le délire survint et le patient s'éteignit dans le coma. Si l'autopsie eut pu être faite, nous aurions constaté une lésion grave de la vessie, une prostate désorganisée, et peut-être une suppuration remontant jusqu'aux reins. »
M. le docteur Smith, chirurgien spécialiste, très-répandu à Bruxelles, n'a eu qu'une seule fois l'occasion de pratiquer la ponction vésicale hypogastrique.
Observation CCXIV. — « Nous étions en consultation avec M. le professeur Pigeolet et M. le docteur Dethier, chez un septuagénaire qui n'avait plus lâché une goutte d'urine depuis quatre jours. La partie profonde de l'urèthre était tellement labourée de fausses routes pratiquées par un médecin qui nous avait précédé, qu'il y avait impossibilité absolue de s'y reconnaître. Déjà des symptômes urémiques existaient, le malade avait le délire. Nous faisons la ponction hypogastrique. Une grande amélioration suivit l'opé-
ration, le patient revint à lui et pendant toute une semaine on put espérer une guérison. Malheureusement le délire reparut, suivi de coma, de convulsions et de mort. Les reins étaient malades depuis très-longtemps.
« La ponction ne provoqua aucun phénomène morbide local. »
Si la rétention d'urine est un accident fréquent chez l'homme, il est bien rare chez la femme, qui n'est presque jamais atteinte de calculs vésicaux, de rétrécissements de l'urèthre et qui n'a pas de prostate. On peut dire qu'elle échappe aux causes générales des rétentions urinaires.
Nous avons pourtant recueilli quelques cas de ponction bypogastrique chez la femme.
Observation CCXV. — ■ « Richard Brown Cleslhon ponctionna la vessie par l'hypogastre dans un cas de rétroversion utérine. Il survint quelques symptômes alarmants, mais la malade a été guérie, et la matrice a repris d'elle-même sa position naturelle. »
Observation CCXVI. — « Grossesse au quatrième mois. Rétroversion utérine. Rétention complète, état général grave. Ponction sus-pubienne. Soulagement immédiat; on laisse la canule en place en attendant que le vagin se décongestionne et se dégonfle. Au quatrième jour elle s'échappe accidentellement, mais on peut remettre alors la matrice dans sa . position normale, la plaie bypogastrique se cicatrisa complètement et rapidement et la grossesse continua son cours. (Docteur Mûnchmeyer de Luneburg).
Observation CCXVII. — « Tumeurs abdominales proéminentes dans le vagin. La rétention d'urine est le résultat de la compression exercée sur le canal urinaire par ces
masses. Cathélérisme impossible; ponction sus-pubienne. Une sonde put alors arriver dans la vessie par l'urèthre. La situation de la femme fut améliorée. » (Gazette des hôpitaux, année 1830).
Observation CCXV1II. — « Une femme enceinte fait une chute sur le ventre. Rétention d'urine ; la sonde ne peut franchir le col vésical. Ponction sus-pubienne. Une demiheure après la femme urinait par les voies naturelles. Quelques heures plus tard la femme accouchait d'un enfant mort. Neuf jours après elle était guérie. » (Ancien journal de médecine, ann. 1762).
Observation CCXJX. — « Mme de Storhcaux, femme de M. De Presseux, médecin de Spa, ne pouvait s'accoucher, son mari, aidé -de M. De Blierre, chirurgien de Liège, entreprennent l'opération césarienne. Mais la vessie, trèsdistendue, se présenta sous le couteau, elle masquait complètement la matrice. Ils ponctionnèrent ce réservoir et laissèrent écouler l'urine. Cette opération fut faite le 1er janvier 1738. Le 24 décembre 174-0, Mme de Slorheaux accouchait naturellement d'une Lille qui, avec la mère, se portait bien. »
Si nous jetons un coup d'œil d'ensemble sur le chapitre que nous avons consacré à la ponction hypogastrique, nous voyons quesur cent et cinquante-deux cas où cette opération a été pratiquée, cent et vingt-cinq fois elle a été couronnée de succès, vingt-sept fois elle a été suivie de la mort du patient.
Mais qu'on veuille bien le remarquer : l'issue fatale n'est pas toujours imputable à la ponction de la vessie. Les malades qui font l'objet des observations 102, 1 13,
152, 157, 215, 214, ont succombé par le fait des désordres qui existaient dans les reins ou la vessie.
Le traumatisme périnéal, urélhrol, pelvien, a tué les malades qui font l'objet des observations 194, 202, 203.
Des tumeurs encéphaloïdes siégeant dans le bassin, dans la prostate, ont occasionné la mort des malades qui font l'objet des observations 209 et 206.
Le patient dont il est question dans l'observation 198, succomba à des désordres pulmonaires.
La ponction, de la vessie ne saurait être accusée de la mort du malade dont il est question dans l'observation 200 puisqu'il était mourant quand on l'opéra.
Les observations 112, il 4 et 207 nous montrent des patients succombant trois ou six mois après l'opéralion. Celle-ci n'est assurément plus responsable de cet événement.
Dans les observations 105, 12i et 199 l'autopsie montra que les malades n'avaient pas succombé par le fait de la ponction.
Nous ne savons ce qui causa la mort du malade qui fait l'objet de l'observation 157. Il n'y eut pas d'autopsie.
Sept malades ont succombé par le fait de l'infiltration d'urine, ainsi que le constatent les observations 1 18, 120, 121, 122, 123, 123bet 101.
Mais le patient qui fait l'objet de l'observation 101 succomba bien plutôt par le fait de l'imperfection de la canule dont Sharp se servit.
En résumé sur cent et cinquante-deux cas de ponction hypogastrique, six fois seulement la mort fut le résultat de l'opération.
DE LA PONCTION DE LA VESSIE. 2li7
Tableau synoptique des observations de ponction vésicale hypogaslrique.
Age du MALADE.
CAUSE
de la rétention D'URINE.
i.'urèthre est redevenu permti.ihle a l'urine ou au cathéter après.
Résultat de l'opération.
Observations.
70 ans.
Hypertrophie prostatique.
Trois mois.
Guéri
Deux poncli00' à vingtquatre heures d'intervalle.
60 ans.
Trois jours.
Guéri.
Mort.
Deux poncli00' à vinglquatre heures d'intervalle.
L'extrémité de la canule perfora la vessie el le rectum.
(Samuel Sharp.) In-
u 1 1 !*;t 1 ïn n
11 Ml dl IUIJi
Vieillard.
Rétrécissement de l'nrèthre et hypertrophie prostatique.
Mort.
Affection rénale.
l 1 U 1X1 d II Mlle
périQéal.
bix jours.
Mort.
L'autopsie ne signale aucune lésion qui pu i ssl expliquer la mui i. ii y eut deux ponctions à trois jours d'intervalle.
D ii| r> A r* i ^ c ■ . m on!
i\ci i CLlaM ilJcïJl
iranmatique.
Cinq jours.
Guéri.
60 ans.
Rétrécissement
Guéri.
48 ans.
Trois jours.
Guéri.
39 ans.
i-t a f i- ,» p i c c m on 1
Guéri.
Traumatisme
ni'H ! h r .i 1
Huit jours.
Guéri.
55 ans.
Rélrécissemenl
Un mois.
Guéri.
o4 ans*
Rétrécissement
"S heures.
Guéri.
Deux ponctions à trois jours d'intervalle.
73 ans.
Masse squirrheuse dans le col.
Deux pondions à deux jours de dislance.
Enfant.
Tumeur pelvienne.
Huit jours.
Mort 3 mois après l'opération.
Deux pondions a trois
1 1 1 1 1 r < Hf> H i «t i n JUUl 3 UC UloLcllJUG*
o()8 DE LA PONCTION DE LA VESSIE.
(Suite) Tableau synoptique des observations de ponction vésicalc hypogaslrique.
Age
CAUSE
L'urèlhre
de la rétention
est redevenu
CJ i-
du
perméable 1 l'urine ou au ca-
liât d ratioi
Observations.
