CHAPITRE VIII

Maxillaire supérieur. Description et application

des appareils.

Appareil primitif.

Sa division en deux ou plusieurs parties.

Sa canalisation permettant les lavages antiseptiques. Mesures à prendre pour sa confection.

Description de ses parties constitutives. Partie horizontale. Partie verticale. Moyen de réunion de ces differentes pièces. Moyen de fixation. Appareil définitif.

Modification qu’il présente sur l’appareil primitif. Moyen de fixation. Matière entrant dans sa constitution.

Les appareils prothétiques destinés à remplacer le maxillaire supérieur, sont moins nombreux et réclament moins de modifications que ceux que nous avons décrits précédemment pour le maxillaire inférieur. Les points d’attache, d’autre part, sont moins compliqués et ne présentent qu’une importance secondaire, car l’appareil

est fixé dans des masses absolument immobiles, ce qui

us facile.

A la rigueur, on pourrait dire que les lambeaux seuls suffiraient à le maintenir. Toutefois, comme il est très difficile d’intervenir même deux ou trois jours après l’opération, nous avons dans la plupart des cas, placé des

permet un assujettissement pl

lames, des crochets et souvent des ressorts, pour ne rien laisser à l’imprévu, et par excès de prudence.

Les modifications et les transformations que nous avons fait subir à nos appareils, répondent soit à des difficultés que nous avons rencontrées, quand il s’agissait de les enlever, soit à des exigences nécessitées par les méthodes antiseptiques nouvelles.

Fig. 56.

Le principal changement a surtout consisté en divisions plus ou moins nombreuses de la pièce, lorsque celleci était trop volumineuse. C’est ainsi que dans l’observation L. 1. ( fig . 56) à cause de la hauteur de l’appareil, (soixante-seize millimètres), nous ■ avons cru devoir le diviser transversalement en deux parties pour pouvoir l’enlever plus facilement. Malgré cette précaution, nous avons encore rencontré des difficultés considérables, car

était emprisonnée dans les tissus cicatriciels. Aussi, dans les observations suivantes, avons-nous divisé notre appareil en trois parties.

Les modifications nécessitées par les progrès de l’antisepsie ont été plus importantes. Tout d’abord, nous avons conseillé à nos malades de faire des gargarismes répétés avec une. solution .antiseptique. Puis, nous avons fait usage d’irrigations pendant les premiers jours qui suivaient l’opération, mais avec beaucoup de précaution, car nous redoutions de faire lâcher les sutures. Plus tard, nous pratiquions ces lavages avec un tube en caoutchouc placé sur la partie latérale de la pièce, qui dirigeait l’injection vers la partie profonde de la plaie ( observations III et IV ). Le tube sortait à l’extérieur, ce qui évitait de faire ouvrir la bouche du malade. Cette disposition enfin, permettait à celui-ci de faire lui-même ses injections et de les répéter autant de fois qu’on le jugeait à propos pendant la journée.

Cette modification constituait un progrès réel, mais encore insuffisant. Nous verrons en effet, plus loin, que dans l’observation B. IV. la partie de l’appareil qui formait le plancher de l’orbite était chargée de matières purulentes, lorsque nous l’avons enlevé. Les tissus voisins, d’autre part, présentaient une zone inflammatoire assez étendue.

C’est alors que nous avons imaginé le système de canalisation central de l’appareil avec des ouvertures multiples. De cette façon, le liquide antiseptique injecté dans le canal central, allait se répandre sur toutes les surfaces cruentées

par ces orifices qui transformaient l’appareil en une véritable pomme d’arrosoir.

Depuis cette dernière modification, les suppurations ont été insignifiantes. Du reste le thermomètre nous prévenait dès qu’il y avait élévation de température, ce dont nous trouvions la raison dans quelques négligences apportées dans les lavages antiseptiques.

Ce système de canalisation et d’irrigation qui complète notre appareil, présente encore cet avantage, qu’il dispense le chirurgien de placer un pansement dans la cavité buccale. Celui-ci, au bout de peu detempsest imprégné de salive, de liquides buccaux toujours plus ou moins septiques, et devient même une source d’infection pour la plaie.

D’autre part, ces tampons à la gaze iodofbrmée ou autres, laissent à la bouche un goût spécial, qui contribue à enlever au malade tout appétit.

Lorsqu’il y a lieu d’appliquer notre système de prothèse immédiate pour le maxillaire supérieur, nous commençons par en prendre le moule, quelles que soient les difformités que peut présenter le malade.

Dans presque tous les cas, ce moulage ne donne pas les dimensions exactes que devra présenter notre appareil, mais lorsque la résection ne doit porter que sur un seul maxillaire, les dents du côté opposé et l’arcarle dentaire inférieure suffiront pour obtenir les mesures nécessaires à la fabrication de notre pièce prothétique. Lorsque la mâchoire supérieure est complètement dépourvue de dents.

nous trouvons dans le moulage de l’arcade inferieure seule, des mesures suffisantes.

Quant à la hauteur, elle nous est fournie par une ligne partant du sommet des dents, ou de la partie alvéolaire du côté opposé, au milieu du rebord orbitaire, abstraction faite des parties molles.

DESCRIPTION DE l’aPPAREIL PRIMITIF

Sur les données que nous venons d’indiquer, nous construisons une pièce prothétique en nous aidant, comme pour la mâchoire inférieure, d’un maxillaire naturel se rapportant à peu près à l’âge et au développement du malade en question.

Comme pour celui-ci, trois ou quatre types peuvent servir à tous les cas qu’on est exposé à rencontrer.

La partie de l’appareil qui est située au-dessus du rebord alvéolaire est toujours un peu plus volumineuse que les parties qu'elle va remplacer. Nous en avons déjà

donné la raison, à propos du maxillaire inférieur.

Quant à la portion qui représente l’arcade dentaire, la voûte palatine et le voile du palais, il est nécessaire qu’elle soit exactement la reproduction de ce qui existait ayant l’apparition de la tumeur, pour pouvoir s’articuler avec la rangée dentaire inférieure.

Nous construisons donc un appareil en caoutchouc

durci, qui présentera, une portion plus ou moins considérable du massif maxillaire, {fi g. 57).

Fig. 57.

Il sera divisé en deux parties; Tune répondra au voile du palais, à la voûte palatine et à l’arcade dentaire; elle sera horizontale: l’autre verticale, comprendra toute la face antérieure du maxillaire supérieur y compris l’os propre du nez du même côté, l’os malaire et le plancher de l’orbite. La portion correspondant aux arcades dentaires sera tout entière en caoutchouc durci, pour pouvoir être modifiée suivant les besoins de l’articulation. Plus tard on y ajoutera des dents.

La voûte palatine et le voile du palais, lorsque celui-ci a été intéressé, seront dans tous les cas complets, quelle que soit l’étendue de l’opération. En effet, cette partie horizontale de l'appareil est destinée à remplacer, d’un côté la portion enlevée et de l’autre à venir s’appliquer sur ce qu’il en reste, pour ne pas avoir de solution de continuité au milieu du palais. En même temps, le bord correspondant au côté sain, sera muni de crochets pour fixer l’appareil aux dents restantes; ou si elles sont insuffisanteson ajoutera un ou deux ressorts qui viendront prendre un point d’appui sur le maxillaire inférieur comme dans les dentiers ordinaires.

La partie postérieure de la portion horizontale de l'appareil est toujours terminée par une lame de caoutchouc mou, pour se mieux prêter aux mouvements du voile palatin.

A la partie antérieure de la portion horizontale, représentant l’arcade dentaire, nous ménageons un orifice, (fig, 58) auquel vient s’adapter le tube B qui doit servir aux irrigations.

Celui-ci est en communication avec le système de canalisation ménagé dans l’intérieur de l'appareil. Les lavages, grâce à cet artifice, peuvent se faire sans que le malade soit obligé d’ouvrir la bouche.

Au surplus, de grandes ouvertures latérales C, permettent la sortie facile des liquides injectés.

Cette partie horizontale vient s’adapter sur la portion verticale de la pièce qui représente la face externe des os signalés plus haut.

Deux tubes A (fi g. 58) servent à réunir les canaux des deux pièces, tout en contribuant à leur solidité.

Fig. 58.

Sur cette figure, on voit une série de lignes pointillées D qui représentent le trajet des canaux irrigateurs. Entre ces lignes se trouvent figurés par des points noirs, les orifices multiples par lesquels passe le liquide antiseptique.

Les parties correspondant à la branche ascendante du maxillaire et à l’os malaire, étant plus larges que la portion située au-dessous, et par suite ne pouvant être enlevées facilement, comme cela s’est produit dans notre première observation, nous divisons en deux cette partie

supérieure, par un trait vertical, plancher orbitaire pour descendre deuxième petite molaire.

partant du milieu du jusqu’à la première ou

Ces deux parties de la pièce supérieure portent sur leur ligne d intersection un système de charnière E qui permet, par l’intermédiaire d’une tige métallique F, passée dans leui intéiieui , de les maintenir intimement unies, non seulement entre elles, mais avec la pièce inférieure.

Cette tige dont nous venons de parler, étant retirée, rien n est plus simple que d’enlever séparément les trois parties de l’appareil.

La pièce prothétique ainsi préparée, nous n’avons plus qu à diminuei son volume au cours de l’opération et suivant les besoins nécessités par elle.

Toute la partie de notre appareil qui correspond à la face postérieure de l’os est laissée vide, car nous n’avons poui but ici, que de soutenir, de maintenir en place les parties molles, tout en laissant les parties profondes se cicatriser à leur aise.

L’appareil est alors placé dans la cavité qu’il est destiné à obturer ; on l’y fixe, comme nous l’avons dit plus haut, par des ressorts ou des crochets aux dents lestantes. On rabat les lambeaux sur la pièce, et il ne reste plus qu’à faire les sutures.

Cette pièce prothétique primitive reste en place plus

ou moins longtemps suivant les besoins de la cicatrisation.

Dans certains cas, nous avons pu l’enlever au bout d’un mois, tandis que dans d’autres, elle est restée en place

dix-huit mois. Quoiqu’il en soit, elle ne devrait pas être enlevée avant que la cicatrisation se soit effectuée complètement, ce qui nécessite le plus souvent un temps assez long.

Dans la plupart de nos observations, le premier appareil a été enlevé relativement tôt, à cause de l’impatience des malades, pressés de rentrer chez eux et d’avoir un appareil définitif.

Fig. 59.

Jusqu’à présent, nous avons toujours pu faire tenir nos pièces par des crochets ou des ressorts. Si ces moyens étaient insuffisants, nous n’hésiterions pas à faire usage de pointes fixées dans les portions osseuses voisines, et allant s’implanter l’une dans le malaire correspondant et

l’autre sur le bord interne et inférieur du maxillaire opposé. (, fig . 59).

Nous avons abandonné pour la fixation du maxillaire supérieur, sans les rejeter complètement, les petites lames de platine, maintenues par des vis, car leur adaptation demandant plus de temps que les autres moyens, peuvent quelquefois empêcher la pose de l’appareil; cela, du reste, nous est arrivé dans un cas que nous relaterons dans une autre partie de ce travail.

Appareil définitif. Lorsqu’on enlève ce premier appareil pour le remplacer par un autre définitif, il faut tout d’abord reprendre l’empreinte de la mâchoire supérieure, y compris la cavité dans toute sa profondeur. Avec ce moule, on construit un appareil, qui alors est d’une seule pièce, et contrairement à ce qui existe pour le premier appareil, présente une paroi postérieure. De cette façon, la cavité est comblée tout entière.

Toute la partie buccale, à l’exception du voile du palais est en caoutchouc durci. Celle-ci doit toujours se prolonger jusqu’au dessus du repli labio-gingival où la muqueuse a été incisée et où la rétraction cicatricielle est plus puissante. On ira même au-delà pourvu que l’entrée et la sortie de l’appareil ne soient pas gênées par la hauteur de la partie rigide.

En effet, à ce niveau existe un bourrelet cicatriciel qui demande à être combattu efficacement.

Sur la figure 60 un trait indique la séparation du caoutchouc dur et du caoutchouc mou.

laissée par l’ablation de l’os est en caoutchouc mou. Ceci a pour effet de ne pas irriter les parties profondes, tout en

oblitérant complètement la cavité, sans quoi nous aurions

une prononciation défectueuse et un nasillement désagréable.

Fig. 60.

En effet, la colonne d’air qui vient de donner naissance à un son naturel en passant sur les cordes vocales, se trouve modifiée en sortant d’un endroit rétréci pour entrer dans une cavité ampullaire.

Il en résulte un son creux, qui est la caractéristique de toute perte de substance sur le trajet des voix respiratoires au-dessus de l’isthme du larynx.

Dès la pose de l’appareil définitif, qui obstrue complètement toutes les cavités, la prononciation devient normale immédiatement.

Afin de diminuer le poids de cet appareil volumineux

qui doit combler cette grande cavité, nous le faisons complètement creux.

Dans certains cas, il présente une hauteur de sept à huit centimètres, et l’on conçoit qu’il serait difficile de faire pénétrer dans la bouche une pièce ayant ces dimensions. Aussi construisons-nous presque toute sa partie supérieure en caoutchouc mou, pour qu’elle puisse se plier facilement dans différents sens et permettre ainsi son introduction.

La partie latérale interne de la pièce qui longe le voilier est irrégulière, ondulée, de façon à simuler les cornets.

Si la résection a porté sur les deux os maxillaires et qu’elle ait détruit le vomer, on en construit un autre artificiel sur les parties latérales duquel sont ménagées des fentes destinées à imiter autant que possible la disposition des fosses nasales. ( fig . 61).

Fig. 61.

Toutefois nous n’imitons pas complètement la nature pour permettre le nettoyage plus facile de l’appareil.

Cette pièce définitive est généralement maintenue en place par des lames en ôr allant se fixer aux dents voisines, ou par des ressorts. Mais dans certains cas, grâce aux irrégularités de la cavité, grâce surtout à la solidité de la bride cicatricielle qui correspond au repli gingivobuccal signalé plus haut, la pièce y est maintenue spontanément.

La matière constituante des appareils prothétiques du maxillaire supérieur est la même que celle employée pour la mâchoire inferieure, c’est-à-dire du caoutchouc pur pour toutes les parties en contact avec les tissus, et en caoutchouc colorié pour les gencives et le palais.

Le caoutchouc mou qui entre dans la fabrication de la partie intra-nasale de nos appareils, a encore l’avantage de conserver mieux que le caoutchouc durci, l’humidité, et par suite, d’imiter davantage la muqueuse qu’il est destiné à remplacer.