DES NARINES

Nous venons de voir que, par des appareils, on pouvait redresser les nez effondrés apres la perte de leur squelette. Il en est d’autres qui, tout en ayant conservé leur charpente osseuse, n’en sont pas moins déformés. Nous voulons parler des difformités congénitales ou

d’origine traumatique qui intéressent quelquefois la totalité de l'organe. Mais dans les cas les plus fréquents, c’est le lobule, ce sont les narines seules qui ont subi une déviation. Dans les becs de lièvre complexes opérés ou non, on observe aussi des difformités plus ou moins accentuées.

L’asymétrie du visage qui en résulte est souvent très préjudiciable au malade. Aussi croyons-nous devoir insister d’une façon toute spéciale sur les services que l’on peut rendre à ces malheureux en instituant un traitement dont le résultat est presque toujours certain.

Il est peut-être un peu présomptueux de notre part d’être aussi affirmatif, alors que presque tous les traitements institués jusqu’à présent ont été suivis de résultats peu favorables.

Il faut dire aussi que le redressement de l’appendice nasal ne rentre pas dans le cadre des redressements ordinaires, qu?il nécessite des appareils très perfectionnés, qu’il exige enfin un traitement assez long pour décourager des malades peu patients. C’est ce qui explique les insuccès notés jusqu’à ces derniers temps, insuccès dus surtout à l’emploi d’instruments trop rigides amenant fatalement des ulcérations d’abord et du tissu de cicatrice ensuite.

On allait ainsi absolument à l’encontre du but que l’on se proposait.

Nous venons de dire que la longueur du traitement était une source d’insuccès à cause de l’impatience des malades ou de leur famille. Ajoutons encore que les appa-

reils redresseurs sont plus ou moins visibles, ce qui dans certains cas constitue encore un obstacle à leur emploi.

Néanmoins, on peut arriver, comme nous l’indiquerons à la fin de ce chapitre à dissimuler complètement les pièces que nous employons.

Le traitement que nous indiquons est forcément de

longue haleine. Il exige de l’opéré et de l’opérateur une

égale patience. Il faudra résister au désir du malade qui

réclame une action plus rapide et à la tendance qu’on éprouve soi-même à accélérer cette action par un appareil plus puissant. Aussi, ne conseillerons-nous à personne de tenter ce mode de redressement s’il n’est sûr de la patience de celui qui doit le subir.

Si nous réclamons de nos malades beaucoup de temps, de patience et de docilité, en échange nous pouvons presque avec certitude leur promettre un heureux résultat. Mais nous tenons encore à répéter ici ce que nous avons déjà dit dans une autre partie de ce travail au sujet d’appareils à traction élastiques ; ce ne sera que par des tensions faibles et continues qu’on y arrivera ; car si le port de l’appareil est interrompu ou même simplement intermittent, on perdra fatalement en un jour ce que l’on avait péniblement obtenu en plusieurs semaines.

Nous savons que, dans l’esprit de quelques chirurgiens, les pièces destinées à ces redressements ne peuvent être supportées longtemps par la muqueuse nasale. Ce principe absolument vrai pour les appareils lourds à tension exagérée, cesse de l’être pour des appareils doux, flexibles et extrêmement légers.

La preuve de ce fait nous est donnée par l’emploi que

nous en avons fait dans notre pratique. Nous avons en

effet des malades qui ont porté nos appareils des mois et

même des années sans qu’il survienne la moindre douleur,

la moindre ulcération, mais aussi il est de toute nécessité

qu’ils soient d’une extrême légèreté et qu’ils présentent

une tension minime. Voilà tout le secret de leur tolérance

par les tissus.

Nous allons maintenant décrire nos appareils par ordre de fréquence en procédant pour ainsi dire du simple au composé. Leur description ne sera qu’une suite de modifications plus ou moins heureuses, que nous étudierons toutes sans exception parce que tel système inutile dans un cas peut être bon dans l’autre.

Premier appareil. L’appareil représenté ( fig . 154) a été construit pour relever le lobule et redresser les narines dans le sens antéro-postérieur. Il est constitué par deux lames de caoutchouc durci, réunies entre elles à la face

Fig. 154.

antérieure par un ressort. Ces deux lames s’enfoncent dans les narines par leur extrémité libre, de chaque côté de

la cloison. Chacune de celles-ci est doublée intérieurement par une autre de même nature. Ces dernières sont fixées aux précédentes par un rivet à leur extrémité postérieure. Elles sont mobiles dans le sens inféro-supérieur et obéissent à un ressort placé près de leur point de réunion à la lame externe. Ce ressort, en effet, qui tend sans cesseà se redresser, rencontre le bord supérieur de la lame interne et la soulève. Celle-ci se termine par un prolongement recourbé en haut et faisant en dehors des narines une saillie de cinq millimètres. En un mot, la lame supérieure se meut sur l’inférieur comme une lame de couteau sur son manche.

Sous l’influence du ressort, ce bord muni de son prolongement est relevé dans le sens de la hauteur pour prendre la position indiquée par la ligne pointillée.

Quant au ressort, ce n’est autre chose qu’un fil d’or bien écroui, auquel on donne la force que l’on désire. Celle-ci doit toujours être assez faible pour ne pas rendre l’appareil intolérable.

En résumé le mécanisme de cet appareil consiste à prendre un point d’appui sur les deux faces latérales de la cloison, et un peu sur le plancher de sfosses nasales, au moyen d’un ressort antérieur tendant à rapprocher les deux lames auxquelles il est fixé, tandis qu’un autre ressort vient soulever la partie supérieure des narines, tout en maintenant la direction du mouvement à la partie centrale du nez. La combinaison de ces deux mouvements contribue à donner à celui-ci une forme plus saillante en même temps que plus étroite.

Ce résultat ne peut être obtenu que si l’appareil est porté

nuit et jour. On ne devra permettre au malade de le retirer que pour le nettoyer et il faudra lui enjoindre de le replacer immédiatement après. S’il venait à déterminer quelques douleurs par la pression que les lames exercent sur les tissus, il faudrait diminuer la tension des ressorts, quitte à l’augmenter plus tard progressivement.

Deuxième appareil ( fig . 155). Celui-ci diffère peu du précédent comme fabrication ; seulement la partie antérieure des lames est devenue postérieure.

Fig. 155.

Il est disposé de façon à relever toute la partie charnue du lobule, et les parties intermédiaires entre lui et les os propres du nez. Les ressorts qui soulèvent les deux lames internes sont plus longs et plus forts que précédemment. Les bords supérieurs des lames sont très arrondis et recouverts d’une légère couche de caoutchouc mou, afin de ménager la pression directe d’un corps dur sur la muqueuse.

Dans certains cas, on pourrait se servir de ce même appareil, seulement plus long, pour agir sur les os pro-

près du nez, et l’on comprend facilement que dans ces conditions la muqueuse prise entre deux plans résistants, s’ulcérerait sans les précautions que nous venons d’indiquer.

D’après la disposition des deux appareils dont nous venons de donner la description, on a pu voir qu’ils exerçaient leur action de bas en haut en même temps qu’ils déterminaient une compression latérale sur le vomer et la cloison. Si l’un ou l’autre présente une légère déformation, il suffira d’un appareil analogue au précédent pour la combattre. Mais, si celles-ci sont plus accentuées, il faudra avoir recours à un système dont l’action soit plus étendue.

L’appareil que nous venons de décrire n’a qu’une action très limitée sur la cloison qui présente des ondulations dans le sens vertical. Celles-ci existent quelquefois horizontalement ou dans un sens oblique.

Fig. 156.

11 nous a été donné de construire un appareil ( fig . 156) pour un cas de ce genre. Il différait du précédént 1° par sa longueur qui était égale à celle de la partie à redresser ;

2° par une tige A qui a pour but de maintenir la lame supérieure sur un point quelconque qui peut varier de toute la hauteur du vomer. Comme la même disposition existe de chaque côté de l’appareil, il en résulte que l’on peut faire croiser les pressions, et cela à des hauteurs inégales. On pourra prendre d’un côté une ondulation entre deux lames résistantes superposées et de l’autre exercer une pression sur l’ondulation elle-même.

Cette pression s’exercera précisément sur le point resté libre entre les deux lames, sur toute la hauteur de l’ondulation en un mot. Elle refoulera cette dernière dans un espace vide, et, si plus tard on veut prendre ce même point entre deux plans résistants pour donner une forme encore plus régulière à la partie redressée, on n’aura qu’à ramener les deux lames supérieures en face l’une de l’autre, et les maintenir sur le point précis qui réclame leur présence.

On comprendra mieux le mécanisme que nous venons de décrire, lorsque nous aurons dit que sur le rebord de la lame supérieure est ménagée une rainure dans presque toute sa longueur, c’est-à-dire de A en A'. Celle-ci est entrecoupée transversalement de petits crans dans lesquels vient se loger la tête de la tige C dont l’autre extrémité est fixée en B, à la lame inférieure près du ressort D qui soulève la lame supérieure.

Par la figure 156 et l’explication que nous en donnons on voit que la rainure AA doit être parcourue par la tige C. Plus la tête de celle-ci s’éloignera du point où le ressort est fixé, plus elle rapprochera les lames entre

elles, jusqu’à ce que la supérieure se cache entièrement à l’exception de son rebord, derrière l’inférieure.

Au contraire, lorsque la tête de la tige se portera en avant, ces mêmes lames s’écarteront de toute l’étendue du ressort. Par ce moyen on peut donner à leur extrémité un écartement qui correspond à toute la hauteur de la cavité nasale.

Lorsque le vomer et la cloison sont simplement déplacés et par ce fait ont rétréci l’entrée d’une narine, nous employons un appareil représenté ( fig . 157).

Fig 157.

Deux plaques en caoutchouc dur et assez allongées pour permettre d’exercer une pression sur une longue surface, sont réunies par un ressort qui tend à les rapprocher l’une de l’autre.

Ces plaques viennent s’appliquer de chaque côté du vomer ; l’une d’elles se recourbe en avant et se termine par un renflement qui vient s’appliquer contre la face interne de la narine du même côté. En chauffant l’extrémité postérieure A, on pourra varier l’écartement de cette partie qui doit faire ressort.

Celle-ci ne pourra moins faire que de ramener vers la

ligne médiane la cloison déviée, tout en augmentant

rétendue de la narine correspondante. Si la cloison est

Fig. 158.

bien médiane et que la narine seule soit rétrécie, on peut employer le petit appareil (fig. 158) qui écartera celle-ci simplement dans le sens de la largéur.

Quand il s’agit de nez aplati, le redressement ne peut guère s’obtenir que par des appareils à cause de la distance qui sépare le plancher des fosses nasales des os propres du nez. Il n’est donc pas étonnant que ceux qui ont été tentés avec des tiges de laminaria n’aient pas donné de bons résultats. La laminaria en effet peut bien agir sur les bords des narines, mais elle ne peut redresser la totalité du nez, qui en somme forme une cavité triangulaire assez étendue dans laquelle le corps dilatant que nous venons de signaler se perd et ne peut exercer efficacement son action.

Dans certains cas, même les appareils que nous venons de décrire ne peuvent pas s’appliquer. Nous avons alors, dans ces circonstances, imaginé un système redresseur très léger, ne gênant pas la respiration, tout en ayant assez d’étendue et de force pour remplir les conditions voulues. Nous avons placé cet appareil plusieurs fois et toujours il nous a donné des résultats satisfaisants. En voici la description : une première pièce en caoutchouc

Fig. 159.

durci (ftg. 159) vient se mouler sur la partie supérieure de la lèvre, et la partie inférieure du nez. A sa partie centrale se trouve un petit avancement concave dans lequel vient se loger la sous-cloison. Deux prolongements également en caoutchouc durci et fixés à cette première partie de l'appareil pénétrent dans les narines pour aller prendre un point d’appui sur le plancher nasal ; sur la partie antérieure de ces prolongements et presque à leur naissance, sont fixés deux fils d’or bien écrouis, qui, d’abord tournés en spirale, se dirigent ensuite en haut pour pénétrer dans deux petites languettes de caoutchouc. Les ressorts par les tours de spirale qu’on leur a

donnés ont pour effet de relever les languettes de caout chouc sous une tension régulière et modérée.

Cet appareil n’est applicable que pour les redressements portant sur la partie moyenne du nez.

Quand il s’agit de redresser la partie supérieure des os propres du nez, ou même le nez dans toute son étendue, nous employons l’appareil suivant ( fig . 160) qui ne diffère du précédent que par la longueur, la forme et la disposition du ressort; celui-ci pourra être plus ou moins long, ce qui permettra de déterminer le redressement au point précis où siège la déformation.

Eig. 160.

Du reste, en jetant un simple coup d’œil sur la figure ci-dessus on se rend parfaitement compte du fonctionnement de l’appareil.

L’adaptation de ces appareils de redressement est toujours assez facile. Il suffit d’abaisser les ressorts sur les prolongements intra-nasaux. Ils se relèvent d’eux-mêmes dès qu’on les abandonne, en venant soulever la voûte nasale de chaque côté de la cloison, ils en amènent le

redressement par une pression légère et continue, que l’on peut toujours graduer.

Ces appareils n’ont qu’un seul inconvénient : ils sont trop visibles. D’autre part, ce défaut, est encore augmenté, lorsque la tension des ressorts est un peu forte. Dans ce cas, en effet, la partie antéro-inférieure de la pièce bascule et s’écarte de la lèvre qu’elle doit recouvrir.

En outre, dans ce mouvement, le petit avancement concave dans lequel vient se placer la sous-cloison, soulève celle-ci par suite du déplacement subi par l’appareil, et peut avoir une mauvaise influence sur la forme du nez.

Nous avons essayé de corriger de la façon suivante ce défaut, que Ton pourrait dans certains cas utiliser pour donner au lobule une forme plus arrondie.

Toute la partie antérieure de l’appareil qui était si volumineuse, a été remplacée par un fil de huit millimètres très peu visible (ftg. 161-162 ).

Fig. 161 Fig. 162.

Il suit les contours de la partie inférieure du nez et au niveau de chaque orifice nasal, vient se fixer au moyen

d’une charnière aux deux prolongements intra-nasaux. Ceux-ci sont placés un peu plus en arrière que précédemment. Ils sont par le - fait de leur fixation au moyen de charnières devenus très mobiles ; aussi le fil qui les

réunit doit-il être assez résistant pour les empêcher de se porter au fond des fosses nasales. Ce fil déjà très fin, peut encore être dissimulé si on le recouvre de caoutchouc rose. . '

Il existe encore une autre déformation du nez qui peut être modifiée ; nous voulons parler de ces nez, presque aussi larges en haut qu’en bas.

Nous avons employé une fois l’appareil que nous allons décrire et en moins d’un an, nous avons obtenu un excellent résultat.

Fig. 163.

La figure 163 nous en montre le dispositif. Deux lames de caoutchouc durci, aussi larges que le comporte l’ouverture des narines, sont reliées entre elles par un ressort qui tend à les rapprocher et dans cette action tendent à pincer la sous-cloison et le vomer sur une partie de leur étendue. Sur le bord supérieur de ces lames et

dans toute leur longueur sont ménagés des orifices carrés dans lesquels vient se loger un fil d’or de la même forme, bien écroui. A l’extrémité de ces fils, qui jouent le rôle de ressorts, sont fixées deux plaques en caoutchouc, mou sur leur face interne et dur sur l’externe.

Le fil d’or qui est fixé à la lame du côté droit vient se réunir à la partie centrale de la plaque du côté gauche et inversement pour l’autre.

Cette double, tension a pour effet de pincer le nez en bas à sa partie interne et en haut à sa partie externe, ce qui tend à l’amincir.

La forme des plaques externes peut varier à l’infini. On les construit toujours de telle sorte qu’elles s’adaptent parfaitement sur les parois latérales du nez. Cet appareil présente encore cet avantage qu’on peut employer les plaques externes droite ou gauche indistinctement. Supposons, par exemple, que le lobule du nez soit tordu à droite. Nous emploierons toujours les deux lames qui pincent la cloison, puisque, en somme, c’est sur elle que le ressort vient prendre son point d’appui, mais on ne se servira que de la plaque externe gauche qui est reliée par son ressort à la lame interne droite.

A l’aide de ce ressort, la partie inférieure du nez et le lobule sont attirés à gauche par la tension du ressort qui prend son point d’appui sur la partie supéro-externe du nez du même côté. On pourrait également se servir de cet appareil pour faire des tentatives de redressement sur le vomer, lorsqu’il est dévié d’un côté ou de l’autre.

En se rendant bien compte du mécanisme de cet appa-

reil, on voit qu’il peut être utilisé avantageusement dans nombre de circonstances.

Nous représentons (/? <7. 164) l’appareil en place.

Au point de vue de son dispositif, il peut varier suivant les cas, mais le principe mécanique reste toujours le même.

Un point capital, sur lequel nous devons encore insister, c’est qu'il faut bien se garder d’exagérer la tension des ressorts. Il faut qu’elle soit réglée méthodiquement. Insignifiante au début, elle devra être augmentée progressivement et lentement parce que les parties molles et 1a. muqueuse nasale s’habituent rapidement au contact de ce corps étranger.

On peut aussi suivant les cas, prendre une partie d’un appareil, la réunir à un autre et par cette substitution

ou une autre addition, on arrive à combattre presque toutes les difformités que peut présenter l’appendice nasal, pourvu que Ton suive les indications précédemment données.

Nous dirons en terminant que nous venons d’en faire l’application sur un malade qu’a bien voulu nous confier le Dr Cazin de Berck-sur-mer.

11 présentait un vaste lupus delà face qui avait envahi complètement le nez, en laissant une surface cicatricielle.

On voit deux orifices qui sont rétrécis et bordés par un vestige de narines formé de tissu de cicatrice.

Nous lui appliquâmes l'appareil représenté (fîg. 165). Dès les premiers jours il fut très bien supporté et le soulèvement du nez commençait à se dessiner parfaitement.

Fig. 165.

Pour accélérer ce redressement nous avons voulu remplacer le ressort existant par un autre plus fort. Dès le lendemain des douleurs se déclaraient et la muqueuse commençait à s’ulcérer. Nous replaçâmes alors le premier ressort et tout rentra dans l’ordre.

Depuis six mois que l’appareil est placé, rien n’est venu interrompre le soulèvement régulier des tissus.

Nous avons cru devoir rapporter cette observation, car elle confirme de tout point ce que nous avions dit précédemment. En effet, bien que nous ayons appliqué des appareils sur des tissus à peine guéris, la tolérance s’est parfaitement établie grâce à la réalisation par nos appareils des conditions que nous avons énumérées.

Pour dissimuler complètement les appareils redresseurs des nez, nous avons songé à utiliser le procédé qui nous a servi à la fixation sans lunettes de nos nez artificiels. Pour cela l’appareil prend un point d’appui sur les dents à l’aide d’une plaque palatine. A celles-ci sont soudées deux tiges qui pénétreront dans les fosses nasales par deux orifices percés dans le repli labio-gingival (, (ig . 166).

Fig. 166.

Elles seront creusées à leur extrémité d’un trou carré qui aura cinq ou six millimètres de profondeur.

La forme carrée a pour effet d’empècher tout mouvement de la part de la petite tige qui doit y être introduite. C’est à celle-ci que Ton soudera les ressorts destinés à maintenir les appareils de redressement.

Ceux-ci pourront varier déformé, mais la tige conservera toujours la même disposition.

Quant aux orifices qui ont été faits aux replis labiogingivaux, ils disparaîtront rapidement dès que la tige qui les traverse aura été supprimée.