CHAPITRE IV

Maxillaire inférieur. — Description et application des appareils prothétiques.

Variation de forme suivant les cas.

1° Le maxillaire inférieur a été enlevé complètement.

Parties constitutives de l’appareil.

Pièce alvéolaire ou supérieure, pièce inférieure. Moyen de fixation des deux pièces.

Ressorts et plaque palatine comme moyens de fixation ou de redressement.

Dimensions que doit prendre l’appareil.

2° Le maxillaire a été enlevé en totalité, sauf une partie des branches montantes.

â" Une partie du corps du maxillaire a été réséquée. Précautions à prendre pour la fixation des vis.

Dispositions de lames internes et externes dans le premier appareil.

4° Une branche montante avec une partie de la portion horizontale a été intéressée. Moyen de fixité dans ce dernier cas.

Modifications à introduire pour éviter certaines déformations.

Canalisation de l’appareil permettant des lavages antiseptiques.

Par quels moyens arrivons-nous à obtenir les avantages que nous venons de signaler ; comment réalisons-nous les conditions exigées par les circonstances pathologiques dans lesquelles on est placé dans toute résection du maxillaire inférieur et comment construisons-nous nos appareils ?

Quoique ceux-ci, destinés à la prothèse immédiate de la mâchoire inférieure, soient tous faits sur le même type, ils présentent cependant quelques variétés suivant les cas : On peut les diviser en quatre catégories selon que :

Le maxillaire inférieur aura été enlevé complètement ;

Il aura été enlevé en totalité, sauf une partie de ses branches ascendantes ;

Une partie seule du corps du maxillaire aura été réséquée ;

Une branche montante avec une partie de la branche horizontale aura été intéressée.

Nous ne parlerons pas des cas où le maxillaire .tout

entier a été enlevé avec conservation des parties molles, n’ayant pas eu l’occasion d’appliquer d’appareil pour une lésion aussi complète; toutefois nous pouvons faire remarquer qu’une prothèse semblable ne présenterait pas de difficultés plus grandes que celles que nous avons eues à combattre dans l’observation II, en offrant les mêmes avantages que ceux que l’on rencontre dans les circonstances dont nous allons nous occuper maintenant.

Avant d’entrer dans l’étude des diverses dispositions que nous venons d’énumérer, nous devons exposer quelques généralités qui nous dispenseront de redites.

Quelles sont les parties constitutives de l’appareil ?

Quelles dimensions exactes doit-on lui donner ?

Tout appareil prothétique destiné au maxillaire inférieur devra se composer de deux pièces ( fig . 6), l’une supérieure A, répondant au rebord alvéolaire, l’autre inférieure, B. B, au corps de l’os et aux branches montantes. En outre, la pièce inférieure sera divisée au niveau de la symphyse du menton par un trait vertical C, quand les dimensions de l’appareil seront trop volumineuses pour qu’il puisse être enlevé facilement.

En dernier lieu, ces diverses parties présenteront quel-

ques modifications suivant qu’on les considérera sur les pièces primitives ou sur l’appareil définitif.

A, rebord alvéolaire. BB, corps de l’os. C, point où la pièce est divisée. I), plaqué en acier étamé servant à réunir les deux parties. E, tige mét.alque destinée à fixer le rebord alvéolaire au corps de l’os. F, tube de caoutchouc servant à faire les irrigations. G, porte-ressort. H, canaux d’irrigation. I, tubes d’émergence.

Le rebord alvéolaire représentera aussi exactement que possible, en hauteur et en largeur, ce qu'était celui-ci à l’état sain. Il ne portera pas de dents dans la pièce primitive et en sera pourvu au contraire dans l’appareil définitif. Cette pièce alvéolaire sera, tout entière, confectionnée en caoutchouc durci ; elle portera à son bord inférieur deux tiges E, pénétrant à frottement doux dans le corps du maxillaire artificiel ; grâce à ce dispositif, elle

pourra s’enlever facilement, et être modifiée suivant les besoins.

La seconde pièce ou inférieure, correspondant au corps du maxillaire, sera tout entière construite en caoutchouc pur durci pour le premier appareil ; elle sera réunie, comme nous l’avons vu plus haut, à la pièce alvéolaire.

Lorsque les branches montantes n’auront pas été intéressées, cet appareil sera, d’autre part, maintenu aux parties restantes de la mâchoire par des prolongements métalliques situés à ses extrémités (fig. 7 ).

Fig. 7.

L’un d’entre eux qui est composé quelquefois de deux lames, est placé à la partie externe : fixé d’une part sur la pièce artificielle par des vis, il doit l’être par le même moyen sur le segment osseux correspondant. Ces vis, sont, soit en platine, soit simplement en acier étamé.

Dans la pièce définitive, le prolongement externe, est supprimé.

L’autre, plus large, est situé à la partie interne ; fixé à l’appareil prothétique comme l’externe, il vient simplement s'appliquer contre la face interne du segment osseux ; il n’est pas fixé à Tos, mais seulement juxtaposé.,

De ces prolongements, l’interne surtout, sera destiné à s’opposer à la rétraction en dedans du fragment osseux. 11 est conservé dans la pièce définitive, car la tendance rétractile des tissus cicatriciels se fait longtemps encore après la guérison. Pour assurer le maintien de' l’appareil à sa place, et pour faciliter les mouvements d’abaissement de la mâchoire, il est utile de réunir celte pièce prothétique à une plaque palatine ( fig . 8) par des ressorts fixés sur les parties latérales. Cette plaque a encore

Fig. 8.

l’avantage d’empêcher les déformations tardives de la mâchoire supérieure quand cette complication doit survenir.

Toutefois si l’on a eu soin de maintenir les branches montantes dans leur écartement respectif, de façon à ce qu’elles ne viennent pas presser sur les parties latérales du maxillaire supérieur ; si, d’autre part, on a complété par un appareil muni de dents ce qu’il reste de la mâchoire, et que celles-ci s’articulent exactement avec celles du maxillaire supérieur, cette complication ne se produit pas. C’est du reste ce qui nous est confirmé par l’observation II.

Les ressorts ont une importance capitale dans le fonc-

tionnementde nos appareils. Dans certains cas, ils doivent présenter une disposition particulière, sur laquelle nous allons insister.

Nous n’avons pas à donner la description de la fabrication des ressorts en spirale ( fig . 9).

Nous dirons seulement qu’ils sont fixés au dentier par de petites pièces que l’on appelle porte-ressorts

(fig- 9) (i)-

Généralement, on les place aussi près que possible du centre de gravité de la pièce, c’est-à-dire entre la deuxième petite et la première grosse molaire pour la mâchoire supérieure, et à l’inférieure dans un point symétrique.

Cette règle cependant, souffre d'assez nombreuses exceptions. Aussi, lorsque l’on veut que la pièce artificielle soit projetée en avant, on place le porte-ressort dans un point de l’appareil un peu antérieur à celui que nous venons d’indiquer, mais pour la mâchoire inférieure

(1,) La figure placée à gauche, représente les deux parties' réunies d’un porte ressort spécial, c’est-à-dire que la tête du clou est formée par une masse en céramique dans laquelle vient se loger l’extrémité du ressort. Celui-ci se trouve ainsi dissimulé par une matière qui présente la couleur de la gencive.

seulement. Quand on veut obtenir le résultat contraire, on la place un peu plus en arrière.

Mais dans certains cas spéciaux, où il est nécessaire que le jeu des ressorts soit limité, il faut introduire quelques autres modifications.

Le rôle du ressort ordinaire est de maintenir les pièces du dentier appliquées contre la mâchoire qui leur correspond. Ils agissent, comme il est facile de le comprendre en redressant la courbure qu’on leur a imprimée.

Chacune de leurs extrémités est garnie d’un porteressort perforé en son milieu et traversé par un clou qui le fixe au dentier et autour duquel, ils peuvent tourner. Ils doivent être assez longs pour permettre l’ouverture et la fermeture de la bouche, tout en maintenant les pièces en place. Dans ces divers mouvements, ils ne font qu’augmenter ou diminuer leur courbure qui décrit une ellipse régulière.

Fig. 10.

La figure 10 représente le ressort, le porte-ressort et la position exacte de leurs points d’attache.

Mais les conditions changeront complètement si le ressort fait son évolution sur une seule de ses extrémités, tandis que l’autre reste fixé à une pièce immobile [fi g. LL).

Fig. 11.

Si le porte-ressort A fixé à la pièce palatine, est arrêté dans le sens de son mouvement d’abaissement par le point d’arrêt E, au moment où il est parallèle à l’arcade dentaire, que va-t-il se passer, étant donné que le point B est mobile ?

Le ressort F, conservera sa courbure ordinaire quand la bouche sera fermée, position qui est représentée par la ligne pointillée de la figure 11. Quand elle s’ouvrira, le point B s’abaissera en C. Mais comme le point A est fixe, grâce au point d’arrêt E, il commandera la direction du ressort qui aura de la tendance à porter son extrémité B en C d’abord, puis dans la direction C. 1).

Ceci se comprend facilement, car sa longueur étant limitée, le mouvement d’abaissement le sera également.

et alors il sera obligé de se redresser suivant la direction CD que nous venons d’indiquer.

Par ce mécanisme, toute la force du ressort sera concentrée dans cette direction et aura pour effet de porter la pièce inférieure en arrière et en haut.

Quelles sont maintenant les dimensions que l’on doit donner à l’appareil? Peut-on les évaluer d’une façon exacte ? •

font pour des tumeurs plus ou moins bien limitées. Souvent, celles-ci paraissent ne s’étendre que jusque vers telle ou telle dent; puis pendant l'opération, le chirurgien s’aperçoit qu’elles poussent des prolongements de côté et d’autre : il est obligé d’enlever une portion du maxillaire notablement plus étendue qu’il ne croyait devoir le faire au premier abord. Si un appareil prothétique est construit au préalable suivant les dimensions présumées, on comprendra que, dans le cas que nous venons de signaler, il sera de la plus absolue inutilité. Force est donc d’adopter un moyen qui permette l’adaptation de l’appareil à toutes les éventualités qui pourraient survenir au cours de l’opération. Pour cela, comme nous l’avons déjà dit, nous construisons une pièce artificielle représentant tout le maxillaire.

Pour ce faire, nous nous aidons de mensurations faites soit sur la mâchoire inférieure, soit sur l’arcade alvéolaire supérieure, et en outre, nous prenons comme modèle un de ces os provenant d’un sujet approximativement du même âge que notre malade.

Ensuite, nous nous tenons prêt pendant l’opération à enlever cle notre appareil tout ce que le chirurgien laissera du maxillaire dont il fait la résection.

Par ce moyen, on n’est jamais pris au dépourvu.

Xes considérations générales, applicables à tous les appareils prothétiques de la mâchoire inférieure, revenons au deuxième cas que nous avons envisagé dans ce chapitre et décrivons l’appareil qui lui convient.

Dans celui-ci, nous supposons qu’il ne reste de tout le maxillaire que le condyle et l’apophyse coronoïde, réunis, par une partie de la branche montante du côté gauche. A droite, il ne reste que le condyle coupé à la hauteur de son col.

Un maxillaire entier, présentant à peu près les mêmes dimensions que celui qu’on va enlever, a été confectionné. Après l’opération, nous n’avons donc à retrancher que le

condyle à gauche, le cou ly le et l’apophyse coronoïde à droite. Ces parties sont indiquées en pointillé sur la ligure 12.

L’appareil ainsi modifié est divisé en deux parties égales,, au niveau delà symphyse du menton. Ces deux parties latérales sont réunies entre elles :

1° Par une plaque métallique quadrangulaire D ( fig . 12), aux coins de laquelle sont placées des vis;

2° Par la pièce alvéolaire A qui vient s'implanter par deux goujons et par suite donne à la pièce une grande

fixité.

Grâce à cette division, rien n'est plus simple que d’enlever et de remettre l'appareil.

En résumé, celui-ci se compose maintenant de deux parties, l’une répondant au bord alvéolaire, l’autre correspondant au corps de la mâchoire et aux portions enlevées des branches montantes. Nous n’avons pas à insister sur la disposition relative de ces deux parties : nous renvoyons sur ce point aux généralités du début de ce chapitre.

L’extrémité de la branche montante droite est munie de deux prolongements latéraux E dans lesquels vient s’enchâsser comme dans une mortaise, la partie osseuse restante du maxillaire. Elle est maintenue simplement par juxtaposition car, à cette hauteur, une vis serait difficile à retirer. Du reste, ces lames remplissent suffisamment le but que l’on se propose.

Pour maintenir la pièce en place, nous avons soin de relier l’appareil prothétique par des ressorts à une plaque palatine. On peut quelquefois remplacer les prolongements

latéraux par une pointe I fixée à l’extrémité de l’appareil et qui viendrait pénétrer dans le fragment osseux:

Dans l’appareil que nous venons de décrire, cette pointe servirait surtout à fixer le condyle, si l’on croyait ne pas devoir l’abandonner à lui-même. Il serait dificile de le maintenir autrement.

Fig. 13.

La figure 13 s'appliquant à un cas un peu différent, montre une autre disposition de la pointe qui doit pénétrer dans l’os. Nous devons ajouter qu’elle n’est applicable qu’au premier appareil et que dans le second, il faut toujours la remplacer par un prolongement interne, pour empêcher la rétraction en dedans.

Cette figure nous montre aussi la disposition des ressorts réunissant les deux pièces.

Dans une observation de nécrose, nous avons eu l’occasion de placer un appareil identique dans la sorte de gouttière périostique laissée par l’ablation du maxillaire nécrosé. Comme les fragments osseux restants étaient très petits, qu’ils n’avaient pas été déplacés par un trauma-

tisine quelconque, et en outre, qu’ils étaient maintenus en place par le périoste très épaissi, nous n’avons pas eu besoin de mettre de prolongement, ni de pointe à l’appareil qui a été placé dans la gouttière périostique ( fig . //, ohs. II).

Fig. 14.

Une pièce palatine munie de ressorts a suffi pour maintenir en place cette prothèse. Toutefois, comme les ressorts ont de la tendance à repousser l’appareil en avant, nous plaçons à la pièce palatine un point d’arrêt qui immobilise le porte-ressort dans une position horizontale. Comme dans cette disposition, celui-ci est dirigé en arrière, lorsqu’il tend à se. redresser, il abaisse la pièce, tout en l’attirant en arrière par le mécanisme que nous avons exposé.

Cette pièce artificielle comprenant presque tout le maxillaire inférieur, n’est destinée qu’à remplacer provisoirement la mâchoire absente, et à diriger l’ossification

périostique de façon à ce que celle-ci prenne une forme régulière.

En un mot, dans ce cas, l’appareil prothétique joue, par rapport à cette ossification, le même rôle que celui que l’on voit remplir par le cartilage de Meckel dans l’ossification première de la mâchoire inférieure, pendant la période embryonnaire.

Dans ces circonstances, il faudra des modifications successives d’appareils, comme nous le verrons dans l'observation II. En effet, à mesure qu'il se formera de l’os périostique, nous devrons réduire les dimensions de l’appareil, en enlever une partie de côté et d’autre, jusqu’à ce que l’ossification secondaire étant terminée et tenant lieu de presque toute la partie de la pièce qui correspond au corps du maxillaire, nous ne laissions plus qu’une prothèse représentant en hauteur le bord alvéolaire muni de ses dents. A ce moment, le maxillaire nouveau présente à sa partie supérieure une gouttière (fig. 15) que vient recouvrir la partie inférieure de la pièce prothétique remaniée. Celle-ci est simplement main-

tenue à l'aide de ressorts, comme si c’était un dentier ordinaire.

Inutile de dire que, dans les premiers appareils, existe un système de canalisation permettant des irrigations antiseptiques.

Le troisième cas que nous ayons à envisager, est celui dans lequel une partie seulement, ou la totalité de la branche horizontale du maxillaire aura été enlevée

(fig- 16)>

Fig. 16.

Nous construisons d’avance, suivant la règle émise précédemment, un segment de maxillaire toujours plus considérable que celui qui doit être enlevé. Lorsque le chirurgien a réséqué toutes les parties malades de l’os, nous réduisons notre appareil d’après ce qui a été respecté ; mais, d’une façon générale, nous laissons à notre pièce un volume un peu supérieur à la partie osseuse enlevée.

L’appareil est mis en place ; il porte à ses deux extrémités externes des prolongements métalliques par lesquels il va être fixé intimement au maxillaire osseux par des vis en platine ou en acier étamé. Il est bien entendu que les lamelles métalliques sont fixées, soit sur la pièce prothétique, soit sur le maxillaire osseux, à la partie qui

correspond au corps de l’os. A ce niveau, il faudra se garder de faire pénétrer les vis dans le canal dentaire, ou d'intéresser un filet nerveux ; c’est, en effet, pour n’avoir pas pris cette précaution, que nous avons été obligé d'enlever notre appareil rendu intolérable par la douleur qu’il provoquait ( obs . VI).

Comme nous l'avons déjà dit, la face interne des deux extrémités du corps de l’appareil est munie d’un prolongement qui vient s’appuyer contre la lace intérne de ce qui reste du maxillaire et par suite l’empêche de se rapprocher de la partie médiane de la cavité buccale.

Fig. 17.

Dans certains cas, quand les parties restantes du maxillaire osseux présentent des dents en bon état, on peut faire partir des crochets de la pièce artificielle, crochets qui entourent les dents, et par ce moyen, fixeront l’appareil de la façon la plus solide. Ceux-ci trouveront surtout leur application dans la pièce définitive dont nous allons maintenant nous occcuper. Celle-ci devra présenter des dimensions à peu près analogues à celles de la pre-

mière. Le rebord alvéolaire et le corps de l’os ne forment plus qu’une seule pièce, munie de dents.

Si, comme dans la figure 17, il existe du côté droit des dents saines, des crochets seront suffisants pour maintenir la pièce en place en ce point ; mais du côté opposé, nous serons obligés de nous servir d’un ressort et d’employer un prolongement interne, destiné à conserver dans la position laissée pour le premier appareil, le fragment correspondant. Dans ces conditions, l'appareil définitif peut être facilement enlevé et nettoyé. D’autre part, le malade n’éprouvera pas de difficultés à le remettre en place.

Nous répétons ici, encore une fois, car c’est d’une importance capitale, qu’il doit s’écouler le moins de temps possible entre l’enlèvement du premier appareil et la pose du second, à cause de la rapidité avec laquelle se font les rétractions cicatricielles-. Nous n’en donnerons pour preuve que l’observation IX on nous avons dû, par un appareil spécial, ramener les fragments à leur place normale (Jig. 18).

Fig. 18.

Cet appareil était constitué par deux pièces, dont la postérieure commandée par une vis, venait s’allonger en glissant sur la partie inférieure de l’autre.

Par ce moyen, on récupéra rapidement l'écartement nécessaire.

Pour une malade, à laquelle on devait pratiquer la résection de tout le corps du maxillaire inférieur, comme le trait de scie devait passer en arrière des dents de sagesse, nous avons imaginé l'appareil représenté par la figure 19, destiné à remplir le rôle d’appareil primitif et définitif. Une pièce B devait être fixée par ses prolongements à chacun des fragments osseux. De la partie centrale de celle-ci partait un gougeon muni d'un trou devant pénétrer dans une ouverture ménagée aux extrémités du corps du maxillaire artificiel. Le pivot de la dent A, en s’enfonçant devait traverser le goujon de la pièce B et maintenir solidement l’ensemble de l'appareil.

Cette malade mourut avant l’opération. Nous n’avons donc pu le lui appliquer, mais nous croyons qu’il n’aurait rempli qu’imparfaitement le rôle de pièce définitive. Très

probablement, au bout d’un certain temps, la partie, fixée à l’os se serait mobilisée et n’aurait plus été maintenue que par les ressorts.

Nous nous étions basé, pour espérer le maintien en place de l’appareil, sur la solidité des vis que nous venions d’enlever à grand peine chez un de nos malades, tellement le tissu osseux s’était condensé autour d’elle. Après d’autres observations, nous avons vu qu’il n’en était pas toujours ainsi.

Enfin, dans le dernier cas que nous ayons à envisager, la branche montante et la totalité ou une partie de la branche horizontale correspondante à été enlevée.

Fig. 20.

Nous appliquons alors un appareil ainsi constitué : l’extrémité qui va se fixer à la partie correspondante du corps de la mâchoire ressemble à ce que nous avons décrit déjà. Il présente à sa face externe une plaque métal-

lique avec vis, et à sa face interne un simple prolongement; mais son autre extrémité se termine, comme clans un maxillaire ordinaire, par un condyle artificiel qui vient se placer dans la cavité glénoïde. Toutefois, comme cette pièce un peu volumineuse a besoin d’être fortement maintenue en place, nous ajoutons un recouvrement métallique, partant de l’appareil prothétique et emboîtant toutes les dents restantes du côté opposé. De cette façon, l’appareil ne peut faire aucun mouvement (/Ig. 20).

Un ressort avec arrêt, fixé à la plaque palatine et réunissant les deux pièces du côté réséqué, favorise les mouvements d’abaissement tout en attirant la pièce en arrière et en haut.

Pour assurer la fixité de l’appareil définitif, nous nous servons simplement d’un prolongement interne, de même nature que le reste de l’appareil. Celui-ci vient contourner les dents restantes en envoyant des lames ou crochets dans leurs interstices. Nous assurons encore son maintien en place, en conservant le ressort avec arrêt du côté où a porté la résection.

Jusqu’à présent, nous n’avons pas assez insisté sur les déformations tardives dans les résections des maxillaires en général, et du maxillaire inférieur en particulier. Actuellement, nous voulons appeler l’attention sur une dépression qui se forme en bas et en avant de l’oreille et dont le mécanisme n’a pas encore été étudié.

On a bien dit (Préterre) qu’une déformation de ce genre était consécutive au rapprochement des deux fragments. Ceci est parfaitement vrai. Ce rapprochement des frag-

ments en est même la seule cause pour les résections du maxillaire inférieur, où la prothèse immédiate n’est pas appliquée et où la cicatrisation se fait librement. Toutefois la déformation porte généralement plus bas que dans les résections où notre méthode est employée.

Dans les déformations consécutives à notre système de prothèse, ce sont d’autres facteurs qui interviennent.

Lorsque les prolongements situés des deux côtés de l'appareil et qui maintiennent les fragments écartés, ne vont pas jusqu'aux angles de la mâchoire ou à la partie la plus postérieure des fragments, les bords postérieurs de ceux-ci s’inclinent en dedans, tandis que les antérieurs sont repoussés en dehors. Il se produit ainsi un mouvement de rotation qui fait saillir en dehors l’extrémité antérieure du fragment aux dépens du postérieur qui est porté en dedans. Cette rotation sur un axe vertical, nous semble une des causes de la dépression que nous venons de signaler.

D’autre part, si les prolongements de la pièce artificielle vont jusqu’à la partie postérieure du fragment, mais que rien dans la pièce n’empêche celui-ci d’être attiré en avant,

la bride cicatricielle qui réunit les deux fragments par

dessous l’appareil continue à se rétracter et attire précisément ce fragment dans la direction que nous venons d'indiquer.

Consécutivement, le rudiment de la branche montante se déplace et laisse derrière lui le même vide, peut-être plus accentué encore, que nous avons signalé plus haut. En même temps, seule, la partie antérieure du menton se rétrécit, car les fragments attirés en avant, sont néan-

moins maintenus écartés en arrière par la partie la plus large de l’ellipse de l'appareil, ce qui a pour effet de donner une forme plus pointue à cette partie de la face.

Un autre déplacement qui a peut-être moins d’importance, mais qu’il faut combattre, est celui qui résulte de la déviation du fragment le plus long, vers le fragment le plus court, lorsque le malade ouvre la bouche et cela malgré l’appareil.

Admettons que la résection de la moitié du fer à cheval ait porté sur la partie droite. Dans ce cas, si le malade ouvre la bouche, le fragment gauche se portera à droite et fera dévier le menton de ce côté, lorsqu’il exécutera des mouvements d’abaissement.

Pour éviter ce mouvement de latéralité, qui est fort disgracieux, il faut que l’abaissement de la mâchoire soit guidé par le maxillaire supérieur au moyen d’un appareil, et par un procédé que nous avons décrit en détail dans l'observation IV, (fi, g. 21).

Fig. 21 .

Dans certains cas, quand une portion du masséter reste adhérente aux fragments, et que ceux-ci sont dépourvus

de dents, le muscle les attire en haut, dès que les vis qui fixaient intimément l’appareil prothétique ont été enlevées; c’est-à-dire à partir de la pose de la pièce définitive. Alors, au lieu d’un simple prolongement, terminant l’appareil, nous plaçons une véritable gouttière enchâssant complètement le fragment osseux qui a de la tendance à se déplacer {fi, g. 22).

Fig, 22.

Par ce moyen, non seulement il ne peut être porté en dehors, en dedans ou en avant, mais encore il lui est impossible de s’élever, comme cela est relaté dans l’observation X.

D’après la description que nous venons de faire,, on voit que nous avons utilisé tous les moyens en notre pouvoir pour donner de la fixité à nos appareils. Comme les lames métalliques sont bien supportées, nous en avons usé largement, ainsi que des prolongements en caoutchouc dans la pièce définitive.

Chaque fois qu’il restait des dents à l’un ou l'autre des fragments osseux, nous les avons utilisées pour y placer des crochets et des lames passant dans l’interstice de celles-ci.

Quant aux ressorts, ce sont eux qui nous fournissent

le moyen le plus sûr de maintenir l'appareil en place, tout en servant à rabaissement du maxillaire, c’est-à-dire à l’ouverture de la bouche. Leur concours nous est surtout précieux chez les enfants, où l’on ne peut presque jamais prendre de point d’appui sur les dents, à cause de la deuxième dentition qui vient modifier la disposition des arcades dentaires.

Dans les appareils volumineux, comprenant, outre le fer à cheval, une partie de la branche montante, ces ressorts nous sont aussi d’un grand secours, à cause de leur double et même triple mouvement.

La plaque palatine, de son côté, tout en étant indispensable pour la pose des ressorts, est aussi une garantie contre les déformations tardives de la mâchoire supérieure.

Le point où l’on devra placer le ressort, variera selon la perte de substance. Lorsque la résection a laissé un fragment un peu long, sur lequel l’appareil peut prendre un point d’appui suffisant pour déterminer l’ensemble des mouvements d'ouverture de la bouche, il faudra placer le ressort surtout en arrière, car il n’aura pour but que de refouler l’appareil dans cette direction.

Il est bien entendu qu’il doit être fixé à la pièce palatine dans une position horizontale. Au contraire, lorsque tout le corps de l’os manque et que, par suite, l’appareil ne peut prendre un point d’appui sur la branche horizontaie, il faut placer ces ressorts un peu en avant, près des canines, pour faciliter l’abaissement.

Une des conditions les plus importantes que doit

remplir notre appareil, et nous l'avons réservée pour la fin de ces considérations, en raison même de son importance, est la possibilité d’établir une antisepsie rigoureuse par des lavages allant atteindre toutes les surfaces cruentuées, et pouvant être pratiquée facilement.

Dans nos premiers appareils, nous n’avons pas employé les modifications que nous avons été amené à établir par suite des progrès de l’antisepsie ; nous voulons parler d’un système de canalisation renfermé dans l’intérieur de l’ appareil, et, allant aboutir à un grand nombre d’orifices s’ouvrant sur les bords et les faces de la pièce artificielle. Ce système de canalisation est mis en communication avec un tube de caoutchouc placé sur les parties latérales de la pièce, et sortant même de la cavité buccale (fig. 23).

La fig. 23 représente un maxillaire artificiel dont on a mis à découvert les canaux qui distribuent le liquide antiseptique.

Il a parfois rinconvénient de provoquer la salivation qui s’écoule alors le long de ses parois ; mais ceci dispa-

raît, lorsque la suppuration a cessé et que Ton enlève ce tube pour placer la pièce alvéolaire munie de dents.

Dans ces conditions, les lavages se font avec la plus grande facilité ; pour assurer leur régularité, on pourra même les confier au malade lui-même qui les répétera toutes les deux heures et même toutes les heures, si cela est nécessaire.

Grâce à cette précaution, on verra 1a, suppuration presque réduite à néant, et dans le cas où elle surviendrait, elle ne causerait pas d’accidents fébriles ou autres, car la résorption ne pourrait avoir lieu, les matériaux septiques étant, à chaque instant, balayés par une irrigation antiseptique.

Tels sont les appareils que nous avons imaginés pour les résections du maxillaire inférieur. On voit qu'ils répondent aux divers cas qui peuvent se présenter.