De la puerpéralité; thèse présentée au Concours pour l'agrégation, Section de médecine et de médecine légale

Historique général de la puerpér alité. — Définition. — Limite du sujet. — : Plan d'étude.

Puerpéral, aie, adj. {puerperalis àepuerpera, femme en couches 5 ail. et angl. puerpéral et puerpérale). Qui a rapport à raccouchement et à ses suites.

Puerpéralité. S. f. — Condition de l'état de la femme qui vient d'accoucher. Ainsi est la définition du mot, donnée par Littré et Robin, dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie ; ainsi il est compris par nombre d'auteurs, parmi lesquels nous citerons M. le professeur Bondet. Cette définition, nette et précise, qui limiterait notre sujet à l'étude des suites de couches, normales et pathologiques, n'a pas été adoptée par tous les méde-

Ratmond t

cins, il s^en faut, et^ en compulsant les auteurs contemporains, on s'aperçoit bien vite de la divergence de leurs opinions relativement à sa signification. Pourquoi cette divergence? A quoi tient-elle? La solution de cette question nous sera fournie par une rapide excursion faite dans Thistoire des maladies des femmes en état de couches.

Si, dans un lointain avenir, quelque amateur du passé s'avise de chercher sous la poussière des bibliothèques les vestiges de nos compétitions, en hsant le titre de cette dissertation, il se demandera^ certainement, par quelles séries de transformations phonétiques a dû passer le mot latin puerperium, qui a désigné longtemps rétat de la femme récemment accouchée, pour arriver à puerpéralité, dont la physionomie rappelle celle de ces expressions abstraites, communes chez les auteurs latins de la décadence. Après une longue et minutieuse étude, il s'apercevra que ce mot se rencontre pour la première fois dans les ouvrages de médecine, vers le miheu du xix« siècle; que le passage de puerperium à puerpéralité n'est point le résultat d'un simple phénomène de hnguistique, mais d'une modification des doctrines médicales qui avaient régné jusqu'alors. Si, poussant plus loin son analyse, il s'attache quelque peu aux questions qui ont été posées à ce propos, il arrivera vite au découragement. Réussira-t-il à se faire uneidéenette du sujet?La chose est au moins douteuse. Nous comprenons d'autant mieux les incertitudes et les péripéties psychologiques par lesquelles passera cetérudit futur, que nous les avons traversées nous-mêmes, en partie. Qu'est-ce que la puerpéralité? Ce problème, qui ne paraît comporter qu'une solution, qui n'en comporte qu'une seule, d'après certains auteurs (Littré et Robin, Lorain, Pajot, Bondet, etc.), a cependant

divisé longtemps et divise encore les maîtres dans la science obstétricale, les médecins qui connaissent le mieux la pathologie de la femme enceinte.

La puerpéralité, disent les uns, c^est tout simplement rétat puerpéral, du mot latin puerpera, femme en couches : son début est précis ; c'est la fin delà parturition, le moment de l'expulsion du délivre ; son terme extrême présente de telles variations individuelles, qu'il est impossible de le déterminer, même par approximation.

Mais, disent les autres, la puerpéralité, ainsi entendue, n'a pas de signification pathologique, il faut absolument reculer dans deux sens les limites, et prolonger le terme, du moment de la conception au retour des règles. Il est inutile de s'attacher au sens historique du mot, et de transformer un sujet intéressant à tant de points de vue en une question byzantine d'étymologie. La femme enceinte se trouve dans des conditions organiques particulières qui, retentissant sur toute l'é^ conomie, peuvent devenir la source d'afi'ections nombreuses, imprimer un cachet spécial aux maladies ac'ci' dentelles ; l'accouchement marque les termes de cet état ; l'expulsion du fœtus est le début d'une révolution qui se terminera graduellement pendant les jours qui suivront. Toutes les particularités que peut présenter la pathologie de la nouvelle accouchée se rattachent à la grossesse; c'est une convalescence qui marche vers la guérison, avec plus ou moins de rapidité et de sécurité. Vous objectez la tradition historique et le consens sus communis ? Cela ne prouve rien. « L'histoire de la science, a dit M. Jaccoud, n'est pas l'histoire de ses erreurs. » Vous aurez beau réclamer le témoignage du législateur hébraïque qui a fixé des termes juridiques au puerperium, des accoucheurs de l'antiquité et des temps modernes, des sages -femmes, depuis Aspasie jusqu'à M™^ Boivin, sans compter Louise Bourgeois,

la même qui reçut les enfants de Marie de Médicis et disserta doctement sur les accidents de sa royale cliente, vous n'arriverez jamais à démontrer que la plupart des maladies, qualifiées aujourd'hui de puerpérales, n'ont pas la grossesse pour point de départ.

' Est-ce que Téclampsie se développe toujours de toutes pièces après l'accouchement ? Passons en revue les complications cérébrales, néphrétiques, etc., ne rencontrerons-nous pas à chaque instant la même origine ? Abstraction faite des complications locales, nous ne trouvons rien. Si nous limitons la puerpéralité aux suites de couches, nous rentrons dans une des divisions les plus étroites de la pathologie spéciale; nous restreignons à un chapitre extrêmement bref une question qui, au premier abord, paraissait si vaste.

Nous n'essayerons point de conciher ces deux manières de voir. L'une et l'autre ont leur raison d'être. Il est impossible de nier que certaines des maladies qui se développent après Taccouchèment résultent de la perturbation gravidique : mais il est également certain que l'état local retentit sur l'état général ; que la rupture violente des connexions du fœtus et de la mère a produit autre chose qu'un choc momentané ; que l'équilibre organique, qui s'était détruit lentement, ne se rétablit pas en un jour; qu'une fonction latente dans les conditions ordinaires, la lactation, se fait et se maintient pendant un temps relativement long. Si toutes ces conditions retentissent sur la femme vigoureuse et bien portante, elles devront agir avec une énergie bien autrement marquée sur celui de la femme qui était déjà malade ou qui le devient; la puerpéralité, limitée aux jours qui suivent l'accouchement, est une convalescence; mais c'est la convalescence d'une plaie viscérale ; convalescence qui se fait dans des conditions particulières; elle est comparable, jusqu'à un certain point, à

celle des plaies des grands traumatismes chirurgicaux, et, encore, les opérés n'ont pas à pourvoir à une accommodation nutritive de près de dix mois. Faut-il donc exclure l'étude de la septicémie et de la pyohémie de la pathologie générale ? Le puerperium, c'est une convalescence qui peut être entravée par des maladies intercurrentes plus redoutables que l'état originel.

On a appelé et on appelle encore puerpérales, des maladies gravidiques. Peut-être a-t-on tort ? Les discussions de mots sont regrettables, mais on ne saurait les éliminer tant qu'on n'aura pas trouvé d'autres moyens pour exprimer les idées ; les doctrines les plus savantes, les théories les plus ingénieuses, resteront lettre morte tant qu'elles n'auront pas été formulées d'une manière intelligible. Or, c'est peut-être faire une confusion terminologique que d'apphquer les mêmes noms à la femme enceinte et à celle qui vient d'accoucher. C'est, en tout cas, supprimer la tradition d'un, trait de plume .

Qu'on ne se méprenne pas sur notre pensée. Nous ne contestons aucunement les raisons pour lesquelles on a donné une si grande extension au mot puerpéralité ; mais, nous pensons qu'il vaudrait peut-être mieux appeler les maladies des deux grandes périodes de cet état, les unes, maladies gravidiques, les autres, maladies des suites de couches. Toutle monde s'entendrait ainsi. La grossesse et le puerperium sont connexes, aussi bien au point de vue nosologique, qu'au point de vue chronologique; l'un est la suite indispensable de l'autre, et, souvent, un processus commencé sous l'influence de la première, s'arrête lors de l'arrivée de l'accouchement. Gela est si vrai que, dans une étude complète de la puerpérahté, on devra ranger au premier rang, par ordre de fréquence et par ordre d'importance, les maladies dont la grossesse est l'origine. Quand même tout se

serait passé régulièrement pendant Tétat de gestation, lorsqu'une affection, se rnontrant peu de jours après l'accouchement, semble sous sa dépendance exclusive, nous n'aurions pas le droit d'oublier ce qui a précédé. Jamais, au grand jamais, nous n'étudions les maladies comme des épisodes fortuits qui suivent une évolution mathématique, dans n'importe quel milieu. Nous scrutons toujours les antécédents pour tâcher de reconstruire les diverses phases du processus, et aussi pour nous renseigner sur l'état du terrain, nous diriger et dans le diagnostic et dans le pronostic.

La question, pour être approfondie, demande quelques détails, et l'histoire rapide des maladies puerpérales^ des doctrines qu'elles ont engendrées, nous fournira peut-être la solution.

La chose n'est pas sans difflculté : de tout temps, on a observé des accidents à la suite des accouchements ; de tout temps^ on a tenté de remonter jusqu'à leur cause ; on a fait sur eux des remarques, justes parfois, erronées le plus souvent; mais les idées qui ont cours actuellement dans la science datent d'un siècle à peine. Beaucoup ont eu pour origine la réfutation des théories surannées ; la plupart ont été combattues avec énergie; mais, en fin de compte, on a fait la part du vrai et du faux, et, si, aujourd'hui, nous n'avons pas résolu tous les problèmes que renferme le sujet, nous possédons du moins des méthodes qui nous permettent d'avancer lentement, mais à coup sûr.

L'antiquité et le moyen-âge ne nous ont laissé que peu de documents. Hippocrate, qui a consacré un traité spécial aux maladies des femmes et appliqué à la grossesse et à l'accouchement la doctrine des jours critiques, attribue tous les accidents de la puerpéralité à la métrite et à la suppression des lochies. Cette manière

de procéder constitue un corps de doctrine assez limité. Les médecins grecs et latins n'y ont cependant ajouté que fort peu de choses. Celse, qui s'occupe assez longuement de la mécanique obstétricale, ne dit à peu près rien du puerperium. Galien ne fait que reproduire Hippocrate. Plus tard, on trouve moyen d'abréger encore. Cependant, les maladies de femmes sont étudiées à part, mais comme on étudiait alors, superficiellement et sans discussion. L^énonciation d^un symptôme ou d'un accident n'est qu^un prétexte pour conseiller une de ces recettes avec lesquelles l'observation et le bon sens n'ont rien à voir. Oribase croit que la diarrhée et la tuméfaction du ventre viennent de ce que la femme a bu de l'eau froide pendant le travail. Les écrits de Paul d'Egine sont muets sur ce point, mais nous savons par I^'historien arabe Alboufaraje, qu'il était extrêmement habile dans le traitement des accidents puerpéraux et des autres maladies de femmes sur lesquels il avait écrit un Hvre, traduit par Honain Ebn Isaalt dans la langue du prophète. L'original et la traduction sont perdus. Il y avait eu, dans l'antiquité et la première partie du moyen-âge, des accoucheurs dont quelques écrits sont parvenus jusqu'à nous. On connaît Soronus d'Ephèse, Moschion, un certain Philoménos qui, d'après Aétius, avait porté son attention sur la puerpéralité et proposé un procédé pour l'extraction du délivre, Aspasie, la sage-femme qui conseilla les frictions à l'huile dans les douleurs lombaires des nouvelles accouchées : mais on chercherait vainement, chez eux, une théorie ou même une observation. Les Arabes ne figureront que pour mémoire dans cet historique. On trouve, chez quelques-uns, une description sommaire des pratiques à suivre dans les accouchements dangereux ; les accidents consécutifs sont oubliés ou indiqués si brièvement qu'on est en droit de croire que toutes leurs connais-

sances, sur ce sujet, se bornaient à des réminiscences peu fidèles des Grecs.

C'est dans l'ouvrage d'un médecin salernitain, sur le sexe duquel on discute encore, que l'on rencontre pour la première fois, au moyen-âge, une mention nouvelle des suites de couches et une tentative d'explication (Trotula. — De passionibus miilierum. Lyon, 1572, p. 704). « Il arrive parfois aux femmes, après l'enfantement, de la douleur; la matrice, alors, s'incline de ci, de là, etc. » Ces explications et les pratiques qui en découlent nous font sourire; elles présentent cependant le même intérêt que pour le botaniste, Tempreinte d'un lichen dans une roche de la période secondaire ! Nos pères, moins exigeants, s'en contentèrent pendant plus de quatre cents ans. Ils se bornèrent à y ajouter, de temps en temps, une remarque judicieuse : comme celle d'A. Paré qui assimile la fièvre des accouchées à celle des blessés.

Un peu plus tard, les études de gynécologie et d'obstétrique furent faites avec plus de détails^ comme dans l'ouvrage d'Eucher Rôslin, plus connu sous le nom hellénisé de Rhodion. Ce médecin indique la tuméfaction, l'œdème, les cohques, etc. Il admet, avec Hippocrate, Tinfluence des purgations imparfaites, avec Trotula, celle de la translation utérine. Rodriguez de Castro, un des premiers qui ait écrit un traité dogmatique de gynécologie, consacre plusieurs chapitres à la puerpérahté. Il attribue la fièvre, si fréquente dans ces conditions, à la suppression des lochies et à leur transformation purulente ; puis, suit une théorie de l'empoisonnement puerpéral, que plus d'un auteur contemporain ne désavouerait pas. Rodriguez insiste sur la diarrhée, sur les vomissements, sur l'hépatite; laphrénitis des nouvelles accouchées ; il consacre des chapitres au déhre, aux convulsions, à la manie, à l'œ-

dème limité aux pieds ou généralisé et à la métrite.

A la même époque, la science ne resta pas stationnaire en France. Si la Faculté, gardienne jalouse de la doctrine hippocratique, s'occupait exclusivement de protéger celle-ci contre la hardiesse des novateurs et employait son influence plutôt à défendre ses propres privilèges qu'à favoriser les progrès de la médecine, en revanche, les chirurgiens étudiaient, avec sollicitude, l'état des nouvelles accouchées, et, en dépit de la savante compagnie, ils firent plus d'une fois des excursions heureuses dans le domaine de la médecine puerpérale. Ce fut d'abord Charles Guillemeau qui insista sur les douleurs consécutives à l'accouchement, sur la suppression et la rétention des lochies, etc. Puis vint Mauriceau, qui observa avec plus de soin et décrivit avec une précision plus grande que ses prédécesseurs, mais ne hasarda point de théories nouvelles. II. faut arriver à Puzos pour enregistrer une révolution véritable, l'attention ayant été absorbée jusque là, par l'état local. On parlait de l'inflammation des mamelles, de la surabondance du lait sans établir de relations pathogéniques entre ces phénomènes et ceux qui les précèdent ou les suivent. Puzos émit une hypothèse, si commode et si séduisante, qu'elle conquit d'emblée son droit de cité dans l'obstétrique : ce fut celle des métastases laiteuses.

L'auteur part de ce principe de physiologie générale que, chez la femme, le lait existe tout formé dans le sang. Après la conception, il est attiré par l'utérus et sert à la nutrition du foetus. Lorsque le rôle momentané de cet organe est fini, les mamelles interviennent et appellent le liquide. Ce transfert d^un centre pelvien profond à un centre thoracique superficiel ne se fait pas sans oscillations, sans vicissitudes. Dans les cas normaux, le lait finit par trouver sa voie, et tout se borne à des

accidents légers ; mais il peut se tromper de route, s'engager dans les capillaires cutanés, produire des éruptions de différents aspects, reflaer vers les viscères abdominaux, rester stationnaire à la surface du péritoine ou de l'intestin, y former des coagula qui changeront de couleur et d'odeur par suite de leurs transformations. Les accidents les plus singuliers, les manifestations les moins attendues signaleront cette déviation. On a vu des fièvres intermittentes ou malignes à ]a suite des dépôts laiteux ; la manie puerpérale elle-même n'est que le résultat de leur formation dans l'encéphale.

Telle est, en résumé, cette théorie célèbre sur laquelle il nous faudra revenir plus tard. Nous nous demandons, aujourd'hui, comment un praticien instruit a pu édifier sur une base aussi peu solide que l'hypothèse de la circulation permanente du lait ; comment il a tenu pour vraies, des observations sans valeur, relatives à la déviation de la sécrétion vers la bouche ou l'ombilic, lorsque les seins ne fonctionnaient pas. Nous nous expliquerons tout, en nous rappelant l'état delà science à cette époque. Si, au lieu du lait, il eût parlé des matières grasses et azotées qui le constituent, il eût eu raison d'affirmer leur préexistence ; mais il ne pouvait savoir que des éléments, à l'état normal, par suite d'une sélection glandulaire, peuvent arrivera constituer le mélange qui sera le premier aliment du nouveau-né. Au xviii^ siècle, la chimie n^'avait pas complètement rompu ses relations avec les sciences occultes ; elle n^était en possession ni de sa méthode, ni de sa langue, et lorsque Stahl avait fait circuler av^ec le sang le phlogistique impondérable et impalpable, Puzos était justifiable de faire circuler le lait, dont l'existence, au moins, n'était pas douteuse. Gomment eut-il pu en deviner la composition élémentaire lorsque l'analyse

chimique, à peine suffisante pour renseigner sur la nature des minéraux fort simples, n^avait presque rien appris sur les substances organiques ? Cette doctrine erronée fut le point de départ d'une étude plus attentive de l'établissement de la sécrétion lactée, d'une appréciation plus exacte de son importance. On aurait tort de ne considérer un observateur judicieux et un écrivain de mérite que comme un rêveur dont les utopies ont entravé la marche de la science. Il est probable que si Puzos eût vécu après Lavoisier, que s'il eût eu, pour édifier sa théorie, les instruments d'exploration et de contrôle qui ont servi à la détruire, il nous eût légué autre chose qu'une hypothèse.

Les idées de Puzos firent leur chemin. Lieutaud, Van Swieten et les médecins les plus remarquables du temps s'y rallièrent bientôt. En ouvrant le traité élémentaire d'accouchements de Deleurye, ouvrage alors classique, on rencontre à chaque page la mention d'affections dites laiteuses, chez les accouchées : phrénésie, péripneumonie, fièvres mihaires^ etc.

Ce triomphe dura vingt ans. La réaction qui aboutit à la ruine définitive de cette doctrine se fit à peu près en même temps en France et en Allemagne. Stoll formula le premier un doute timide. En France, Bosquillon, le traducteur de Gullen, nia formellement les métastases laiteuses, après avoir opposé à la doctrine des arguments fondés sur l'observation et la logique.

La décadence était désormais commencée. Deux ans après Bosquillon , un jeune anatomiste berhnois , "Walther, décrivait l'inflammation aiguë, isolée du péritoine qu'il avait vue, le plus souvent, chez les femmes en couches. L'hypothèse des dépôts laiteux excitait chez lui une véritable fureur, et il s'étonnait comment uû seul Allemand sérieux avait pu prendre pour une vérité, cette plaisanterie des Français. Il ignorait prO"

bablement qu'un Français Tavait déjà combattue, plus sérieusement peut-être que lui-même. L^anatomie pathologique et l'analyse chimique lui portèrent les derniers coups.

Ce fut en France que fut démontrée, expérimentalement, l'impossibihté des dépôts laiteux, par les élèves de Bichat. Ils ne se bornèrent point à faire table rase des opinions qu'ils croyaient à bon droit erronées : ils voulurent reconstruire à mesure qu'ils détruisaient; de telle sorte que, pendant plusieurs années, il se fît une confusion des idées anciennes et des idées nouvelles, et le début de l'étude scientifique de la puerpéralité, qui correspond à cette époque, est une des périodes les plus obscures de son histoire, abstraction faite, toutefois, de la période contemporaine.

C'est Gasc qui fut le champion le plus laborieux et le plus heureux de la nouvelle école. Il borna ses études, il est vrai, à un syndrome, mais, en rayant la fièvre puerpérale du cadre nosologique, il sapa toute la doctrine des siècles précédents. Pour lui, les phénomènes fébriles des accouchées sont les symptômes d'une affection unique, l'inflammation du péritoine. Dans sa thèse inaugurale de 1802, il soutint cette théorie, qu'il reprit plus tard dans le Dictionnaire des sciences médicales^ en avertissant le lecteur, au début de son avticle (l'état 2^uerpér al), qu'il n'envisageait la question que sous une de ses faces, son rapport avec la péritonite. Mercier et surtout Baumers suivirent Gasc dans cette voie.

Nous aurons d'ailleurs à revenir sur ces faits, à propos de l'histoire de la fièvre puerpérale; nous voulons seulement marquer ici ce qu'on décrivait dans l'état puerpéral.

A partir de ce moment, la théorie de la métastase laiteuse fut abandonnée à tout jamais. Ceux qui, comme

Gastelier, ne se résignèrent point à ranger parmi les erreurs ce que, dans leur jeunesse, on regardait comme indiscutable, ne hasardèrent plus qu'une défense timide dont ils s'excusèrent en quelque sorte.

La première partie de Thistoire des affections puerpérales est finie. La hardiesse des premiers auteurs n'a abouti qu'à une série de tentatives malheureuses et de désillusions. Ils ont voulu trouver une cause qui dominât tout : ce fut d'abord la suppression des lochies, puis la déviation du lait. Quand on eût senti la fragilité de la base sur laquelle reposaient ces théories, on tenta de locahser à outrance, et on tenta d'oublier les seins^ l'intestin^ l'utérus lui-même pour ne voir que le péritoine. Cette fois encore, on a été vite arrêté en route. Ceux qui ont étudié la question se sont alors aperçus que les conceptions générales ne peuvent éclore spontanément; que la synthèse n'est réellement utile qu'après l'analyse ; que la puerpérahté ne peut être comprise tant qu'on, ignore le mécanisme et les rapports des actes organiques dont elle est résultante ; que pour établir les lois qui président à l'éclosion et à la marche de ses maladies, il est absolument indispensable de connaître, avec précision, ces maladies, ces affections, de signaler leur différence, de rapprocher leurs points communs. Ce travail de détail a été l'œuvre de notre siècle. Chaque progrès fait en physiologie, en anatomie pathologique spéciale, a eu son retentissement dans la médecine obstétricale. Nous ne passerons point en revue, ici, les détails de ces laborieuses recherches, car, plus loin, nous aurons à en tenir compte à chaque instant.

Nous avons tenu à étudier, avec quelques détails, et le mot, et les choses qu'il représente. Jusqu'ici, le puerperium est limité, son étude est restreinte aux .

suites de couches. Tout le monde est d'accord. Malheureusement, l'histoire de \2t puerpéralité a son épilogue. Nous n'avons point rencontré, jusqu'ici, la trace des discussions indiquées en commençant. Comme nous venons de le dire, tous les auteurs, sans fixer de limites chronologiques précises, étaient unanimes sur ce point, que Y état puerpéral commençait après l'accouchement.

Il faut croire que, en 1857, Tidée que son domaine était beaucoup trop étroit se répandit généralement dans récole de Paris, puisque nous la voyons soutenue, avec la même conviction, par un savant arrivé presque au terme de sa carrière, M. le professeur Monneret, et par un de nos maîtres actuels qui débutait alors dans la voie qu'il a parcourue depuis avec tant d'éclat, M. Tarnier. La cause qu'ils ont embrassée n'a pas trouvé de meilleurs défenseurs qu'eux-mêmes ; nous leur laisserons la parole.

« On a désigné, dit Monneret, sous le nom à'état puerpéral, l'ensemble des modifications fonctionnelles et organiques qui surviennent chez les femmes, pendant et après la parturition, jusqu'au retour des règles ou jusqu'à l'établissement de la lactation.

» Sans prétendre changer le sens qu'on attribue à ce mot, pour nous, l'état puerpéral débute par l'imprégnation ; la première période est la gestation ; la seconde, la parturition ; la troisième, la lactation. Cette manière générale de comprendre l'état puerpéral est impérieusement commandée par les études modernes, qui nous montrent l'organisme entier de la femme se modifiant graduellement, dans toutes ses parties, pendant les trois grandes périodes que nous venons d'indiquer. Les changements physiologiques qui surviennent dans le sang et dans les organes s'influencent réciproquement. Ge n'est que par des transitions presque in-

sensibles que la femme parcourt ces trois phases de rétat puerpéral. Les modiflcatious organiques et fonctionnelles sont si profondes qu'elles agissent fortement sur toutes les maladies intercurrentes.

» Nous ferons remarquer que la parturition ne représente qu'une phase de l'état physiologique qui commence au moment de l'imprégnation, continue pendant la grossesse, aboutit à la parturition, et a pour dernier terme le moment où la femme cesse d'allaiter et redevient apte à concevoir par le retour des règles. Tant que le nouvel organisme reste greffé sur la femme, tant que l'union nécessaire et physiologique que l'enfant contracte avec elle n'est point rompue, on doit considérer cette succession parfaite d'actes et de phénomènes comme un seul et même état physiologique. C'est précisément en nous plaçant à ce point de vue que nous comptons envisager notre sujet. »

M. le professeur Peter donne la même définition de la puerpéralité.

M. Tarnier, plus explicite, s'exprime ainsi :

« On ne devrait jamais oublier les conséquences de ce principe de pathologie générale, que les. états morbides sont gouvernés dans leur apparition, leur marche^ leur durée, leur terminaison, leur transformation, leur reproduction, par les conditions de Torganisme, par les différents âges et par les fonctions temporaires ; aussi, il nous a semblé qu'il ne serait pas inutile de faire précéder une étude sur les maladies des femmes en couches par quelques considérations physiologiques. Nous essayerons de faire voir que les fonctions transitoires principales, telles que la menstruation, la grossesse,la parturition, la lactation, s'enchaînent les unes avec les autres d'une façon si étroite qu'on n'a pu établir de limites exactes, tandis qu'elles doivent être ratta-

— léchées dans leur ensemble à l'histoire de l'état puerpéral.

» Immédiatement après l'accouchement et quelque temps après lui, les femmes présentent un état particulier, caractérisé plus spécialement par l'écoulement lochial et la sécrétion laiteuse, que la plupart des médecins ont désignés sous le nom d'état puerpéral. Ainsi limité, le sens de cette dénomination me paraît beaucoup trop restreint, et je crois devoir l'étendre à l'état que présentent les femmes depuis le moment de la conception, et même depuis la menstruation, jusqu^à la cessation complète des fonctions qui accompagnent Tacte de la génération, c'est-à-dire, jusqu'à la fin de la lactation quand elle a heu, et, quand elle est supprimée, jusqu'au retour des viscères du bassin à l'état anatomique ordinaire.

» Il me semblerait tout aussi déraisonnable de réserver la dénomination d'état puerpéral à l'état des femmes nouvellement accouchées, qu'il serait déraisonnable de réserver le nom de grossesse à cette pé-, riode seule dans laquelle on perçoit les battements du cœur de l'enfant; je n'y vois qu'une simple addition de phénomènes.

» Sans contredit, l'expulsion du fœtus amène dans l'organisme entier, et dans l'utérus en particuher, des changements tels que l'état puerpéral en est singulièrement modifié par les caractères nouveaux qui viennent s'y ajouter, et, s'il m'est permis de transporter, du domaine de la pathologie, dans celui delà physiologie, une heureuse expression du D"" Legroux, pour noter cette différence, j'appellerai grand état puerpéral, l'ensemble des phénomènes observés chez une nouvelle accouchée, et petit état puerpéral, l'ensemble des modifications que subit l'organisme pendant la grossesse et la lactation. »

Cette belle conception de physiologie et de pathologie générale est émise par un maître : n'y peut-on pas faire des objections ? En voici d^un autre maître :

a L'opinion de ceux pour lesquels Yétat puerpéral ne commence qu'au moment où le délivre est évacué, et ne cesse que quand les organes générateurs sont revenus dans rétat normal, dit M. le professeur Pajot, nous semble la plus rationnelle et la plus vraie. »

L'éminent professeur ne se contente point d^émettre une assertion. Il Tappuiedes raisons suivantes : & Examinons-nous ïétat des organes mis en cause, rien, dans la physiologie et dans la pathologie de la puerpéralité, ne ressemble à la physiologie et à la pathologie de la grossesse. Tout tend à l'hypertrophie pendant la grossesse; après l'accouchement, c^estratrophie qui est le symptôme prédominant. La ligne de démarcation nosologique est aussi frappante. »

Ne pourrait-on pas encore, contre la théorie de lapuerpéralité à longue échéance établir le raisonnement suivant: si nous considérons les modifications générales imprimées à l'économie par la grossesse et les suites de couches, nous trouvons des différences sensibles. Dans le premier état, l'équilibre ne se conserve que difficilement, parce qu'il est troublé de jour en jour. La mère doit pourvoir à son alimentation et à celle de son fœtus. Le coefficient de distribution varie heure par heure, pour ainsi dire. Dans le puerperium, c'est l'inverse; le déchet alimentaire produit par la lactation s'abaisse à partir d'un certain moment ; s'il augmente parfois, cette augmentation n'a jamais la même régularité et la même continuité que pendant la grossesse. Chez la femme enceinte, l'altération des liquides est une altération quantitative : il n'y a jamais dans l'économie d'éléments étrangers.

Chez la nouvelle accouchée, rien de semblable : la nu-

Raymond 2

trition tend à redevenir normale, mais, par contre, le sang peut contenir des produits septiques partant d'un foyer d'infection. Il y a donc une différence entre les conditions physiologiques et pathologiques qui précèdent Taccouchement et celles qui les suivent. M. Tarnier l'a bien senti puisqu'il donne deux dénominations : grand état puerpéral, petit état puerpéral.

Ce dernier auteur considère la menstruation comme la première phase de l'état puerpéral. Si l'état gravide est le prélude des suites de couches, la menstruation est le phénomène physiologique qui le précède. Alors, l'étude complète de la puerpéralité va des dernières règles ante-partum aux premières règles post-partum. Mais, la menstruation n'est elle-même qu'une conséquence de l'organisation sexuelle de la femme; pour hien la comprendre, il faut, outre une connaissance anatomique parfaite du miheu dans lequel elle se produit, savoir comment ce miUeu se forme et se développe : Propter causam iiteri millier est quod est, a dit Fabrice d'Aquapendente. Si donc nous voulons ne rien ignorer sur la vie sexuelle de la femme, étudions d'abord Tembryogénie de l'appareil génital. Nous aurons ainsi remonté de Taccouchement à la conception ; de la conception à la menstruation ; de la menstruation à la formation embryonnaire de l'utérus. Il faudrait dire que la puerpéralité commence avec le développement sexuel de l'embryon et ne s'arrête qu'à la ménopause ! Nous nous permettons cette critique, à cause de la grande et légitime autorité dont jouissent les travaux de M. Tarnier, et à cause de la sympathie qui s'attache si justement à sa personne. La doctrine de la puerpéralité à long terme a trouvé des partisans, et, en effet, dans plus d'un mémoire contemporain, destiné à l'étude des relations de la puerpéralité avec les maladies intercurrentes, aiguës ou chroniques, générales ou locales,

on ne tient aucun compte de l'accouchement^ et on place sur le même rang celles qui ont débuté avant ou après. L'extension donnée au mot puerpéralité n'est peut être, ni aussi nécessaire, ni aussi naturelle. Les accoucheurs et les médecins des autres pays n'y ont pas songé. Que l'on prenne le traité le plus récent d'accouchements, publié en Allemagne, celui de Spiegelberg, on trouvera un chapitre pour les maladies de la grossesse, et un chapitre pour celles de l'état puerpéral. M. Corradi, qui a écrit avec un soin extrême Thistoire de l'obstétrique en Italie, étudie d'abord les changements qui se passent dans le puerperium relativement à la circulation, à la température, aux variations des sécrétions et des excrétions, aux organes génitaux, puis les accidents qui persistent ou cessent^ ceux qui s'aggravent, ceux qui se développent de toutes pièces. Il est vrai, qu'en Italie, on appelle encore la nouvelle B-Ccouchée puerpera; son état, piterperio, et qu'on n'a pas, jusqu'ici, mis la langue obstétricale en contradiction avec l'étymologie, l'histoire. Il en est de même dans le récent traité anglais de Playfair.

Nous voilà au terme de cette longue, trop longue introduction peut-être ? Que faut-il en conclure ?

1° Que, pour tous les auteurs anciens et pour beaucoup d'auteurs modernes, la puerpéralité ne commence qu'après la parturition;

2® Que, comme l'étude complète d'un état morbide comprend celle de ses origines connues, on devra remonter jusqu'au début de la grossesse, si l'on veut se rendre un compte exact de ce qui se passe ou peut se passer dans les jours qui suivent l'accouchement. Le mot puerpéralité, alors dévié de son acception primitive^, s'apphque à ces deux grandes périodes de la vie delà femme: la grossesse et les suites de couches.

Uniquement placé à ce point de vue, et « parce que les états morbides sont gouvernés dans leur apparition, leur marche^ leur durée, leur terminaison, leur transformation, leur reproduction, par les conditions de Torganisme, par les différents âges, par les fonctions temporaires (Tarnier) », nous étudierons la puerpéralité, ainsi comprise, dans ses deux étapes principales, la grossesse et les suites de couches (1), tout en disant que c'est peut-être faire une confusion de mots que de donner le même qualificatif à deux choses aussi distinctes.

Cette étude ne peut être qu'une étude de physiologie, de pathologie et de thérapeutique générales, dans le sens de celle dont Monneret et M. Tarnier ont si largement tracé les hnéaments. Elle nous semble comporter trois grands chapitres :

1° Physiologie de la puerpéralité ; 2° Pathologie de la puerpéralité ; 3* Thérapeutique générale.

Nous ne ferons qu'indiquer les questions obstétricales proprement dites, très importantespour l'art des accouchements, mais d'un bien moindre intérêt pour la médecine générale ; ce serait le contraire que nous devrions faire si nous étudiions le sujet en accoucheur.

(l) Nous n'étudierons de la puerpéralité que- la grossesse et les suites de couches, parce que si, au point de vue philosophique, la menstruation et la lactation peuvent rentrer dans le cadre de la puerpéralité à longue échéance, au point de vue médical, il ne nous paraît pas en être ainsi : les états morhides de ces périodes, pour la plupart, n'ont aucun rapport avec ceux de la gravidité. Nous les signalerons seulement dans la mesure où la chose nous paraîtra nécessaire, relativement à la description général» du sujet.