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de la pyloroplastie ne fût exposée à se rétracter ellemême et à reproduire la sténose par sa propre évolution.
Mikulicz fait remarquer que cette objection n’a pas de valeur et que l'étude des cicatrices intestinales en général, à la suite d’entérorhaphie montre que la cicatrice opératoire reste molle et sans tendance à la rétraction. M. Jaboulay, dans un de ses cas (obs. XL) a vu, à la suite d’une pyloroplastie, les symptômes de sténose réapparaître, et après une nouvelle laparotomie il trouva le tissu autrefois incisé si souple et si normal qu'il se contenta de refaire une nouvelle pyloroplastie au lieu même de l’ancienne, en prolongeant un peu plus l’incision longitudinale sur la face antérieure de l'estomac. Le résultat fut excellent.
Une des grosses objections que l’on à faites à la pyloroplastie est la fréquence des récidives (Doyen, Czerny). Mikulicz a pu montrer au contraire que la récidive n’était pas plus fréquente dans la pyloroplastie que dans les deux autres principales interventions sur le pylore. Il a eu des renseignements sur les résultats éloignés de dix-neuf pyloroplasties et n’a enregistré que deux récidives, alors qu’il en a noté troissur vingt cas de gastroentérostomie pour sténose bénigne et trois récidives sur dix cas de résection circulaire du pylore. Sur ces dix-neuf cas étudiés, quelques-uns conservèrent un peu d’atonie stomacale forçant le malade à suivre un régime spécial; d’autres gardèrent un certain degré de sensibilité de l’estomac. Mais ces faits étaient prévus par l'étendue de la dilatation, et des désordres pyloriques tels, qu’il aurait été téméraire d'espérer un retour complet aux fonctions normales. Les
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troubles de la motilité stomacale allèrent d’ailleurs en diminuant par le régime et le traitement médical.
Dans ses cas personnels Mikuliez n’a jamais eu de
récidive. Morison, sur onze, a revu neuf de ses malades au moins quatre mois après l'opération et n’a jamais non plus observé de récidive. Un de ses malades est mort dixhuit mois après l'intervention d’une tumeur maligne, de même Carle et Fantino, sur quatorze opérés, ne signalent pas de récidive. Il est à remarquer que les chirurgiens qui ont fait le plus de pyloroplasties n'ont pas eu de récidive, ce qui permet de supposer que la perfection de la technique -est pour beaucoup dans le résultat fonctionnel tardif.
En analysant toutes les observations que nousavons pu réunir, nous avons rencontré onze récidives, c’est-à-dire onze fois le retour des accidents de sténose, un temps variable après l’opération.
Il est à regretter à ce sujet que les observations ne soient pas explicites sur la cause de ces récidives ; ce point serait des plus importants à élucider.
1° Dreydorff (obs. XXX). Pyloroplastie ; retour des accidents trois mois après.
2° Lœæbker (obs. LI). Une récidive suivie de gastroentérostomie.
3° Loja (obs. LIT). Pyloroplastie. Récidive. Résection du pylore. Mort vingt-quatre heures après d’une péritonite suraiguë.
4 Lauenstein (obs. CXII). Récidive très rapide; le malade se tue d’un coup de revolver.
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5° Rohmer (obs. LXXXIV). Pyloroplastie en 1892. Guérison quinze jours après. Trois mois après gastroentérostomie : guérison.
6 Doyen (obs. XX VIII). Pyloroplastie en mai 1892. Guérison opératoire et fonctionnelle. Quelques mois plus tard récidive. Gastro-entérostomie.
7° Bond(obs. V). Retour des accidents quelques jours après. Nouvelle opération avec mise d'une sonde à demeure dans le pylore. Mort.
8° Cecherelli (obs. XIX). 1894. Retour rapide des accidents. Résection du pylore. Mort par gangrène du côlon transverse.
9° Czerny (obs. X XIV). En mai 1893, trois mois après l'opération, nouveaux troubles. Le 24 février 1894, gastro-entérostomie.
10° Paul (obs. LXXVIII). Quelque temps après nouveaux symptômes de sténose. S'ils continuent, se propose de faire la gastro-entérostomie.
11° Jaboulay (obs. XL). En décembre 1898, pyloroplastie. En mars 1899, retour des accidents. Nouvelle pyloroplastie (ulcère en activité survenue sur la face postérieure du pylore). Guérison. Mort en juin 1899, d'accidents pulmonaires.
À quoi doit-on attribuer la récidive ? En premier lieu, à un défaut de vitalité des tissus. Quand on opère en tissu enflammé la rétraction peut se faire après l’opération et amener la reproduction de la sténose.
En second lieu, à une pyloroplastie défectueuse si l’on
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ne pratique pas l’incision longitudinale assez longue (8 centimètres environ), l'élargissement du pylore est insuffisant et les vomissements reprennent aussitôt que le malade se remet à l'alimentation solide. Deux fois Mikulicz prolongea secondairement son incision parce qu'il s'aperçut après la suture que le pylore n’était pas assez large. Le cas signalé plus haut de pyloroplastie itérative de Jaboulay est très instructif à cet égard. La première pyloroplastie avait une incision longitudinale
de 5 centimètres seulement, et fut suivie de récidive,
la seconde avec 8 centimètres eut un résultat fonctionnel excellent.
Résultats fonctionnels. — Dans la grande majorité des cas ils sont excellents et définitifs. En exceptant de nos 171 observations, les 21 décès post-opératoires, les 9 décès plus où moins éloignés de complications pulmonaires, et les 11 récidives que nous venons de signaler, il reste 125 malades chez lesquels la pyloroplastie a amené une guérison complète avec résultats fonctionnels excellents. Sur ces 125 malades 44 ont été suivis de six mois à sept ans et ont présenté une guérison définitive.
On constate en général immédiatement après la pvloroplastie la disparition des troubles subjectifs. Les douleurs et le pyrosis disparaissent, les vomissernents s'arrêtent ; puis au bout de quelques jours l'appétit reparaît, et l’on est souvent obligé de lutter contre le malade pour l'empêcher de s'alimenter trop tôt.
Très rapidement le malade augmente de poids et à ce sujet un certain nombre d'observations signalent des augmentations surprenantes atteignant 10, 20 et 30 kilo-
