DE LA GREFFE ET DE LA RÉGÉNÉRATION OSSEUSES

Dès qu'un séquestre a été incarcéré dans un étui hyperostosé d'os nouveau, le chirurgien pratique la « séquestrotomie ». Il ouvre la loge par une suffisante tranchée, enlève le séquestre-et curelte la paroi. Mais, après évidement, il reste le plus souvent une ample cavité d’une très lente cicatrisation.

Les lenteurs et la difficulté de cette réparation tiennent à la rigidité des parois : la suppuration s’éternise parce que le foyer persiste. Il faut donc effacer et oblitérer ce foyer par: la suppression large d'une paroi ét la transformation de ce creux en une surface plane; la mobilisation en charnière d’une des parois et son application sur le fond osseux, ou le comblement de la cavité, soit par du tissu osseux vivant, soit par des substances inertes, de remplissage. Laissant complètement de côté les deux premiers procédés, nous entrerons dans quelques considérations sur la troisième modalité, sur la sreffe osseuse qui à l'heure actuelle donne des résultats si satisfaisants.

Les greffes osseuses, qu'on les emprunte au sujet

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lui-même (greffe autoplastique), ou à un sujet de même ‘race (greffe homoplastique), où à un animal (greffe hétéroplastique), ne vivent point, en général, dans ces cavités d'évidement, ou ces foyers de pseudarthrose, dont la désinfeetion complète est irréalisable. Elles sont vouées à la résorption secondaire et ne servent que de soutien temporaire à l'ossification. Le sort ultérieur de ce greffon est conditionné par les réactions des tissus de lhôte, dans lesquels on l'a inséré. Sous l'effet de ces réactions, il peut y avoir : élimination, tolérance ou absorption.

L'élimination est le plus souvent fonction d'infection. Nous n’entendons pas, par ce mot d'infection, les éliminations post-opératoires rapides, dues à des faules d’asepsie ou de technique, ou au microbisme latent des tissus, mais nous voulons parler de cette élimination lente dans laquelle le greffon n’est plus qu'un séquestre au mieu de bourgeons charnus, fongueux, infectés. Sans être toujours fatale et complète, dans ce cas d’infection atténuée, l’élimination est plus ou moins lente, plus où moins parcellaire, mais la prise du greffon en est toujours diminuée.

L'éllminalion est en outre favorisée par l’état scléreux des Lissus voisins, de la peau en particulier. Même avec un minimum d'infection, les greffons placés sous une cicatrice culanée, avec peu de tissus sains et bien vivants, ont bien des chances d'être éliminés. Il est évident, en effet, que, le phénomène essentiel de la prise d’an greffon élant sa revascularisalion, son inclusion dans des tissus peu vascularisés, est très défavorable. De plus, cet os fait office de corps étranger volumineux, anémie les tissus voisins déjà peu vivants, finit par les ulcérer, et se crée ainsi une voie naturelle pour l'élimination.

Certains greffons sont tolérés par les tissus sans être

Te …. — 27 — attaqués par eux. Ils sont là, comme un corps inerte, faisant une sorte de tuteur idéal, et donnent un résultat thérapeutique immédiat des plus satisfaisants. Ils sont en état d'adhésion simple aux tissus voisins. L’adhérence résulte de l’incrustation des tissus conjonctifs de l'hôte dans les anfractuosités de la surface du greffon osseux et de la pénétration de bourgeons vasculaires dans ses canaux de Hlavers. Au niveau des tranches osseuses de l’hôte, elle se fait presque exclusivement par des bourgeons vasculo-conjonctifs, venant des canaux de Havers qui y sont béants, et pénètrent dans les canaux

de Havers. du greffon. Dès que les vaisseaux ont ainsi

pénétré dans la trame du greffon, il y a une attaque du tissu osseux par les éléments conjonctifs. Si le greffon est fait d'os très dur, comme dans les transplantations segmentaires, ef surtout comme dans les hétéro-transplantations d'os mort, le greffon reste en état de tolérance prolongée, mais, en général, cel état n’est que transitoire.

Petit à pelit, l'attaque de los étranger se poursuit, peu à peu le greffon est usé, érodé, dans les parties qui sont au contact de l’os vivant, plus vite quand le greffon a élé enfoncé, comme une cheville, dans le canal médullaire de l'os porteur.

En somme, sa tolérance n’est qu'un élat transitoire, et la fin normale des os transplantés, c'est l'absorption lente par le porteur. |

L'absorption est le résultat de la réaction des tissus conjonctifs de lhôte contre un corps étranger, qu'il cherche à détruire par son action digestive. Elle à pour conséquence habituelle de hhérer les constituants ealcaires de los transplanté:; avec ceux-ci, l'organisme reconstruit sur place l'os par sa propre aclivité.

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Elle succède, d'habitude, à une très courte phase de simple tolérance par les tissus voisins. La fixation du greffon, sa soudure, marquent généralement le début du phénomène d'absorption, qui commence de très bonne heure, si les conditions sont favorables, c'est-à-dire si l'os est perméable.

L'absorption implique, comme phénomène premier, la revascularisation des canaux de Havers du greffon, par du tissu conjonctivo-vasculaire de lhôte. Elle ne commence que lorsque celle-ci a débuté. Celte revascularisation est d'autant plus facile, que les canaux de Havers du greffon sont moins encombrés de tissus morts (leucocyles dégénérés, débris autolysés du contenu haversien antérieur, amas sanguins), qu'ils seront plus larges, et que le tissu du greffon sera plus spongieux et plus perméable. Aussi, les creffes ostéo-périostiques sont-elles meilleures que les greffons provenant du tissu osseux compact.

Les os morts, insérés dans les tissus, sont eux aussi absorbés, mais plus lentement. Ils sont peu perméables et difficilement attaquables, parce que taillés dans de l'os très dur. |

La réhabilitation vasculaire des canaux de Havers du greffon, qui est le phénomène essentiel: de ce qu'on appelle «la prise d’une greffe, » exige en outre que le greffon soit en contact intime de par toute sa surface avec du lissu osseux bien vascularisé et peu dense. Si les bouts diaphysaires sont éburnés, les vaisseaux y sont rares, el, par suite, la réhabilitation vasculaire est médiocre.

Si le contact osseux n’est pas maintenuentre le greffon et la diaphyse avivée, les bourgeons vasculaires d'origine diaphysaire, ne rencontrant pas devant eux les tubes

ot

haversiens vides, se perdent dans le lissu conjonctif voisin, d'où ces adhérences fibro-musculaires que l’on rencontre parfois au bout d'un greffon mal soudé.

Dans ces conditions, la soudure ne se fail pas ; il y a pseudarthrose entre le greffon et la diaphyse.

La revascularisation haversienne s'accompagne bien vite d'une attaque ‘de la paroi osseuse des canaux de Havers. Cette usure de l'os progresse parallélement à la pénétration conjonelivo-vasculaire intra-haversienne. C'est pour cela que le greffon devient vite spongieux, qu'il saigne abondamment, et qu'il peut se briser spontanément, Ces fractures assez fréquentes passent souvent inaperçues ; elles évoluent, en effet, sans symplômes cliniques et se réparent rapidement.

L'absorption est généralement totale, progressive et ordonnée : elle se fait d’abord dans les canaux de Havers, à partir des deux bouts du greffon, s’il y a eu pénétration conjonctivo-vasculaire intra-haversienne, de là elle progresse Jusqu'à ce que, des points de départ, les lignes d’absorplion se rejoignent. Mais, au fur et à mesure qu'elle progresse, l'absorplion libère des substances chimiques constituantes du greffon, et cela détermine une mélaplasie du tissu conjonclif absorbant, qui s'ossifie parallèlement à lattaque du greffon.

Quel est maintenant le mécanisme de la régénération de l'os? La métaplasie osseuse se fait tout d'abord à l'intérieur des canaux de Havers agrandis. Quelque temps après sa greffe on trouve, au voisinage de l’axe conjonctivo-vasculaire nouveau du canal de Havers élargi et érodé, des couches d’os nouveau aisément reconnaissable.

Mais la métaplasie osseuse ne reste pas localisée 3° “

topographiquement au territoire du greffon ; elle diffuse dans le voisinage, et il se fait, autour de lui, de Pos nouveau. Tantôt l'ostéoformation progresse des deux zones de contact du greffon avec la diaphyse réceptrice, vers le mieu du greffon, chaque extrémité paraissant maçonnée dans la diaphyse par un coin d'os nouveau ; tantôt, mais plus rarement, c’est l'os tout entier qui parait augmenter régulièrement de volume. En somme, ce n’est pas le greffon qui grossit, qui prolifère, c’est le lissu voisin qui s’ossifie, au fur et à mesure que l’absorplion se poursuit.

Néanmoins le volume total de los néoformé. est supérieur au volume initial du greffon.

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Pour la formation de l’os normal, il faut deux éléments : un millieu conjonctif réceplif qui sert de matrice, et un apport de substances chimiques nécessaires.

Dans la régénération opératoire, c’est le périoste détaché à la rugine tranchante qui constitue la matière idéale de l’os nouveau, tandis que la poussière osseuse, qui lui adhère, fait l'apport chimique nécessaire.

Dans la greffe osseuse, c’est le tissu conjonctif voisin qui joue, en grande partie, ce rôle de matrice, mais il faut qu'il soit souple, suffisamment vascularisé.

Si les tissus, au contact du greffon, sont fibreux, inextensibles, pauvres en vaisseaux comme du lissu de cicatrice, la reconstruction ne se fera pas; le tissu fibreux est impropre à la métaplasie osseuse.

Il en est de même s’il y a de l'infection à type suppuratif. Elle est la grande cause d'échec de la greffe. Cette influence nocive de l'infection ne doit pas surprendre, quand on saït qu'on ne voit jamais de l'os apparaître en un point où il y a des polynucléaires.

Peu à peu, l'adaptation définitive de l'os néoformé se

fait. Dès que l’absorption a commencé, l’utilisation fonetionnelle du membre est le meilleur excitant que l’on puisse donner au processus de reconstruction. Lorsque les conditions locales post-opératoires le permettent, la mise en usage du membre est un excellent moyen d’oblenir rapidement la régénération de l'os ,-le mouvement semble précipiter la reconstruction diaphysaire.

En somme, le meilleur procédé est la greffe ostéopériostique, faite d’os perméable, et enfoncée dans du tissu osseux le plus sain possible, avec lequel le greffon doit avoir un contact large et intime, et avec lequel il sera fixé à l’aide de forts caguts.