DEUXIÈME PARTIE

DE LA RÉSECTION DE L’ARTICULATION C OXO -FÉMORALE DANS LES CAS DE PLAIES PAR ARMES A FEU.

Parmi les blessures causées par les projectiles lancés par la poudre à canon, en dehors des lésions qui entraînent d’une manière à peu près certaine la mort du blessé, les plus graves, sans contredit sont celles qui atteignent une des grandes articulations telles que l’épaule, le coude, le genou ou la hanche. L’ouverture de la cavité articulaire vient augmenter dans de terribles proportions, le danger déjà si grand de la fracture comminutive d’un ou de plusieurs os, fracture dont le foyer est mis ainsi en communication avec l’air extérieur.

L’espoir d’obtenir la guérison en conservant le membre est si faible, le danger que l’on fait courir au malade est si grand si l’on se borne à l’extraction de quelques esquilles libres, que l’amputation dans ces cas est une règle qui, jusqu’à présent, a été on peut le dire, à peu près constamment suivie par les chirurgiens d’armée.

Cette règle ne doit-elle souffrir aucune exception, ne peut-on, ne doit-on pas dans certaines circonstances chercher à conserver le membre ? L’amputation, cette ressource si grave, ne peut-elle être remplacée par une opération qui fasse courir au blessé moins de chances de mort? C’est ce que nous allons chercher à établir par l’étude des faits que possède la science.

Boucher (de Lille) avait eu un des premiers l’idée de la résection des os dans les cas de plaies par armes à feu des articulations. II pensa qu’on pourrait à l’aide de cette opération éviter l’amputatiou dans un certain nombre de cas, mais en même temps il crut qu’à la nature ellemême devait le plus souvent être confiée la séparation par nécrose des parties osseuses affectées, le chirurgien se tenant prêt à faciliter l’issue de cette partie à l’aide d’incisions convenables (1).

(t) Mémoires de l’Académie royale de chirurgie, 1768, t. V.

Le fait de résection de l’épaule pratiquée par Moreau (deBar-le-Duc) eu 1786 était connu de quelques chirurgiens (quoiqu’il n’ait été publié qu’en 1816), puisque l’observation avait été communiquée en 1787 à l’Académie de chirurgie. Le baron Percy, frappé des avantages que celte méthode avait sur l’amputation, chercha dès lors à la faire entrer dans la pratique delà chirurgie militaire. Il eut recours plusieurs fois à la résection de l’épaule, car il montra à Sabatier neuf soldats qui avaient subi avec succès cette opération. L’illustre Larrey la fit à l’armée du Rhin en 1793, la répéta pendant la campagne d'Égypte et les campagnes d’Europe (l) ; son exemple a été assez souvent suivi, et quoique la résection de l’épaule soit encore loin d’être pratiquée dans tous les cas où elle pourrait l’être, on peut dire qu’elle a pris rang parmi les opérations classiques de la chirurgie militaire française. Nous avons pu voir à l’hôpital de Brescia, pendant la campagne d’Italie de 1859, un soldat sur lequel M. Isnard avait pratiqué cette résection.

Roux dont l’opinion est rapportée par Blandin ne paraît pas très partisan des résections articulaires dans les cas de plaies par armes à feu. « Tout prévenu que je puisse être en faveur de la résection des os, » considérée en général, je me sens disposé à lui préférer l’amputation » du membre, dans les coups de feu sur les articulations. »

Les résections articulaires dans les cas de plaies par armes à feu ont été surtout mises en usage dans l’armée anglaise, et cela se comprend facilement. La question des résections est depuis plus de quinze ans la préoccupation des chirurgiens anglais. L’organisation médicale de l’armée anglaise différente de la nôtre, et peut-être préférable en cela, avait amené en Crimée un assez grand nombre de médecins civils. Portant sur les champs de bataille, leurs habitudes de travail et les efforts de leur esprit investigateur, ils devaient chercher à appliquer dans les cas de lésions traumatiques articulaires, les procédés opératoires et les moyens thérapeutiques dont ils avaient pu, dans les hôpitaux civils, constater les bons effets dans les cas de carie, de tumeur blanche, etc.

Du 1er avril 1855 à la fin de la guerre, /|3 résections furent faites dans

(1) Mèm. de chir. milit., t. I, p. 76; t. II, p. 171, 180; t. III, p. 27, 31. Paris, 1812. — T. IV, p. 32. Paris, 1817.

POUR PLAIES PAR ARMES A FEU

les hôpitaux militaires anglais. La statistique suivante en donne les résultats sommaires.

Opérations. Guérisons. Morts,

Résection de la hanche 6 1 5

— du genou 1 » 1

— du calcanéum et de l’astragale 2 2 »

— de l’épaule 13 12 1

— de l’épaule et d’une partie de l’omoplate. .1 » 1

— du coude 20 13 7

La supériorité de la résection sur l’amputation est frappante, elle est des plus remarquables pour l’épaule, puisque sur 14 opérés il y eut 12 guérisons. Le succès est même assez extraordinaire pour que l’on doive ici invoquer le bénéfice d’une série heureuse.

La résection de l’articulation coxo-fémorale doit seule nous occuper. Est-elle praticable, peut-elle remplacer la désarticulation de la cuisse, dans quels cas doit-on la pratiquer? Telles sont les questions que nous devons chercher à résoudre.

La résection de la hanche dans les cas de plaie par armes de guerre paraît avoir été pratiquée pour la première fois parOppenheim en 1829, lors de la bataille d’Eskiarna-Utlar dans l’expédition des Russes contre les Turcs (2).

Le fémur était brisé en trois fragments principaux, mais par une exception assez rare dans les plaies de la hanche par armes à feu, le bassin était intact. Tout alla bien jusqu’au dix-septième jour, mais la peste se déclara dans la salle et le malade qui la veille donnait de grandes espérances de guérison fut emporté en vingt-quatre heures.

Obs. I. — A neuf heures du matin, on transporta à l’ambulance un chasseur qui avait été frappé d’une balle à l’articulation coxo-fémorale gauche. On n’apercevait qu’une petite plaie aux téguments, et aucune contre-ouverture n’indiquait la sortie. Le loucher ne permit pas non plus de reconnaître la présence d’un corps étranger; la douleur que le malade éprouvait à chaque mouvement qu’on lui communiquait était excessive. Le pied gauche était tourné en dehors, et tout faisait présumer que la balle avait brisé le fémur et s’y trouvait peut-être logée.

M. Oppenheim agrandit la plaie pour y introduire le doigt, et y trouva un tel désordre qu’il

(1) Mncleod, Note on the Surgery ofthe war in tlie Crimea, 1858.

(2) Gazette médicale (année 1835, p. 183).

jugea à propos d’agrandir son incision de 9 centimètres, afin de pouvoir extraire les esquilles avec plus de facilité.

Après avoir mis l’os à nu. il reconnut que le fémur avait été brisé immédiatement au-dessus du grand trochanter, et que le corps vulnérant avait suivi une direction oblique de bas en haut et de dehors en dedans. Il y avait peu de désordres aux parties molles, aucun aux gros vaisseaux et aux nerfs.

Le chirurgien fit alors saillir le fragment inférieur hors de la plaie, et en pratiqua la résection un peu au-dessus du petit trochanter ; par là, il gagna un peu d’espace et put examiner plus facilement le fragment supérieur.

il vit que la capsule articulaire était déchirée, et qu’outre un grand nombre d’esquilles, le fragment supérieur était brisé en trois morceaux : le grand trochanter, la tête et son col.

Dans un de ces fragments, situé en bas et en dedans, M. Oppenheim crut reconnaître la balle, et résolut aussitôt d’agrandir la plaie pour extraire toutes les parties d’os brisées. A cet effet, il dénuda d’abord le grand trochanter de toutes les parties molles, puis il le déprima un peu avec la main gauche, afin de porter la tête du fémur en dedans et d’arriver derrière elle à la cavité cotyloïde. 11 y réussit non sans beaucoup de difficultés, et parvint enfin à couper le ligament rond et à enlever de cette manière le plus grand des trois fragments ; il emporta sans peine les deux autres, ainsi que la balle. Une portion du bord supérieur du cotyle avait été détachée, et la surface, mise à nu, était rude au toucher. Le reste de la cavité parut sain.

La plaie, convenablement nettoyée, fut réunie par quatre points de suture ; à l’angle inférieur, on ménagea une boutonnière de 9 centimètres pour l’écoulement du pus ; le tout fut ensuite bandé convenablement.

Ce n’est que le troisième jour que M. Oppenheim vit son malade à Varna, où il avait été transporté immédiatement après l’opération, et il le trouva dans un état encore peu satisfaisant. A la levée de l’appareil, on reconnut quelques eschares superficielles. Le membre était chaud, douloureux et gonflé; le pouls petit, fréquent; le teint pâle, la langue sèche, la bouche tirée et les lèvres convulsées par intervalles. Comme le malade n’avait pas eu de selles depuis l’opération, on lui donna une potion saline, puis du calomel à alterner avec le nitre et l’opium. Ce dernier médicament fut administré à hautes doses pour prévenir les accidents nerveux. On enleva les points de suture, et on entoura toute la cuisse de compresses aromatiques.

Le lendemain, le malade était mieux, eut quelques selles et dormit tranquillement pendant plusieurs heures ; les eschares, qui n’étaient que très superficielles, tombèrent ; le pouls s’éleva et le malade prit quelques aliments. La tuméfaction de la cuisse était moindre, et par moments on observa quelques contractions musculaires.

Le sixième jour, enflure presque nulle, suppuration bonne, entraînant quelques esquilles; disparition des accidents. Continuation des fomentations; calmant à l’intérieur.

Jusqu’au dix-septième jour, l’amélioration paraissait très sensible, la suppuration abondante, mais bonne ; toutes les eschares étaient détachées ; les forces augmentaient. Mais malheureusement, le même jour, un malade de la salle fut atteint de la peste, et quoiqu’on l’eût éloigné à l’instant, cette nouvelle ne put être cachée au blessé, qui tomba sur-le-champ plus mal. La fièvre devint intense ; suppuration sanieuse, membre gonflé de nouveau, véritable typhus, délire la nuit ; mort le lendemain.

La seconde opération fut pratiquée par M. Seutin au siège de la citadelle d’Anvers (1831); l’observation fut publiée par M. Paillard (1).

(1) Relation chirurgicale du siège d'Anvers. Paris, 1832.

POUR PLAiES PAR ARMES A FEU.

Le fémur était brisé comminutivement, on retira de la plaie seize fragments osseux de forme et d’étendue variables, 16 centimètres de fémur furent réséqués, mais le membre se tuméfia, se refroidit et la gangrène amena la mort le neuvième jour. C’est le seul cas où celle fâcheuse terminaison se trouve signalée.

Obs. IL — Lisieux, soldat au 25e régiment de ligne, étant de service à la tranchée, reçut une balle de fusil de rempart à la partie externe et supérieure de la cuisse, au-dessus du grand trochanter. La balle traversa la cuisse gauche et fut sortir au périnée. Lisieux tomba et fut transporté de l’ambulance à l’hôpital militaire dans un état de commotion assez forte.

La plaie, assez largement débridée en dehors, fit reconnaître une fracture en éclat de la tête du fémur et du grand trochanter ; celui-ci était détaché entièrement du corps de l’os. Le désordre dans les parties molles était très médiocre, mais l’état du malade peu satisfaisant; il était pâle, décoloré, sans forces.

Plusieurs des chirurgiens français pensaient qu’il n’y avait d’autre ressource à tenter que celle de l’extirpation de la cuisse; car on ne pouvait songer à conserver le membre dans l’état où était l’os. Mais M. Seutin voulut tenter une opération qu’il regardait comme infiniment moins chanceuse que l’enlèvement complet du membre abdominal ; on préféra réséquer la partie supérieure du fémur. U y avait trente-six heures que la blessure avait eu lieu, il était donc urgent d’agir. M. Seutin fit une incision depuis la crête iliaque jusqu’à 3 pouces audessous du grand trochanter, porta le membre dans l’adduction et pénétra au fond de la plaie, dont il enleva tous les fragments détachés ; il y en avait quinze de forme et de volume différents ; il fit saillir l’extrémité supérieure du fémur hors de la plaie, et le réséqua immédiatement au-dessous du dernier éclat de l’os. La tête du fémur était brisée justement au niveau du rebord de la cavité cotyloïde ; il ne passait aucune saillie de cette tête en dehors de cette cavité, de sorte que l’on n’avait point de prise sur elle ; aussi son extraction lut-elle longue et difficile; elle constituait le seizième fragment ; aucune hémorrhagie n’eut lieu pendant cette laborieuse opération. 16 centimètres de l’extrémité supérieure du fémur, en y comprenant la tête et le col, avaient été enlevés. Les bords de la plaie furent rapprochés; un appareil simplement contentif fut appliqué. Le membre, demi-fléehi, fut placé sur un double plan incliné formé par des oreillers, plan incliné dont le sommet était au creux du jarret.

Pendant les premiers jours, le blessé donna quelques espérances de succès ; son état de commotion disparut, ses forces se ranimèrent un peu, une meilleure coloration de la peau se fit remarquer; mais cette amélioration dura peu. Bientôt le membre tout entier se tuméfia, depuis les orteils jusqu’à l’aine ; il devint froid, insensible, emphysémateux ; la gangrène devint évidente. Lisieux succomba le neuvième jour de son opération (1).

Pendant la si longue durée des guerres que la France eut à soutenir en Algérie, aucune tentative analogue ne fut faite. L’opération n’a pas non plus été mise en usage par les chirurgiens militaires français pendant la guerre de Crimée, Je n’ai pas entendu dire non plus pendant

(1) Bonino, Annales de la chirurgie française et étrangère, t. X, p. 389.

iE FOUT. — DE LA RÉSECTION DE LA HANCHE

mon séjour à l’armée d’Ilalie, qu’on l’ait tentée pendant la dernière campagne (1859).

Six résections de la hanche furent faites dans les hôpitaux militaires anglais pendant le siège de Sébastopol par MM. Hyde,Cæsar, Blenkins, O’Leary, etc., malheureusement les observations n’ont pas été publiées in extenso , deux seulement l’ont été avec quelques détails. L’opération paraît également avoir été faite deux fois dans la guerre du Schleswig- Holstein.

Obs. III. — Thomas-M. Kenna, soldat au 68e régiment d’infanterie légère, âgé de vingtcinq ans, entra à l’hôpital le 19 août 1855. Il venait de recevoir dans la tranchée un fragment d’obus sur le grand trochanter du fémur gauche. Le doigt indicateur pénétrait facilement jusqu’à l’os et permettait; de sentir des esquilles détachées. On s’assura facilement que le col du fémur était fracturé, et le lendemain on se décida à pratiquer la résection. Le malade étant endormi par le chloroforme, on lit une incision le long du corps de l’os, entièrement séparé de sa portion articulaire, et on le scia au-dessous du petit trochanter. La tête fut enlevée facilement de l’acétabulum. Bien qu’aucun vaisseau ne réclamât de ligature, le blessé perdit une assez grande quantité de sang. On réunit par la suture entrecoupée. La jambe fut suspendue dans une gouttière de forte toile attachée à une traverse placée au-dessus de son lit ; le membre était placé dans une légère abduction, le talon très élevé.

Cette position donnée au membre avait pour but de chercher à rapprocher l’extrémité supérieure du fémur de l’acétabulum, et par la pression sur les parties postérieures et latérales du membre d’empêcher l’accumulation du pus au milieu des tissus.

Lorsqu’on enleva l’os fracturé, on constata que la fracture s’étendait obliquement en bas entre les trochanters et en haut à un demi-pouce environ du cartilage d’incrustation de la tête.

Quoique le pouls pendant plusieurs semaines restât toujours au-dessus de 100, les fonctions s’accomplirent bien, le sommeil et l’appétit furent bons. L’alimentation fut généreuse et variée, et on lui donna du vin en abondance. 11 put quitter le lit à la fin de la douzième semaine et se promener avec des béquilles. 11 fut embarqué pour l’Angleterre le 16 janvier 1856.

Quand il quitta la Crimée, la plaie était parfaitement réunie, sauf deux petites fistules permettant l’introduction de la sonde cannelée et laissant échapper une petite quantité de matière purulente. Il avait repris peu à peu de la force sur le membre opéré et pouvait fléchir, quoique dans de certaines limites, la jambe sur la cuisse et la cuisse sur le bassin. Il y avait un raccourcissement de 5 pouces. On peut espérer qu’à l’aide d’un soulier à haut talon et à semelle épaisse, il pourra facilement se servir de son membre, en ne s’aidant que d’une canne.

L’appareil employé pendant le traitement consistait en une gouttière de toile à voile s’étendant depuis les fesses jusqu’aux malléoles. Les bords étaient enroulés autour de deux cylindres de bois d’un demi-pouce de diamètre, saillant de 2 pouces vers le pied.

Deux cordes d’un mètre de long étaient fixées à l’extrémité des bâtons, et de leur milieu partait une autre corde s’attachant à la traverse. Pour prévenir les mouvements de latéralité, les bâtons qui formaient les bords de la gouttière étaient attachés aux côtés du lit (1).

L’opéré arriva à Clialham (Angleterre) en avril 1856 ; la plaie était tout à fait guérie (2).

(1) Med. Times , 1856, t. II, p. 298.

(2) The Lancet, juillet 1856, p. Z|5.

POUR PLAIES PAR ARMES A FEU

Obs. V. — William Smith, soldat au 1er bataillon du 1er régiment de la Reine, fut amené à l'hôpital des tranchées du mamelon Vert, en face Sébastopol, le 6 août, vers minuit. Il venait d’être blessé une heure auparavantd’un éclat de grenade, qui brisa d’abord en petits fragments une gourde de campagne qui était suspendue au niveau de la hanche gauche, puis le projectile pénétra à 1 centimètre en arrière du grand trochanter en faisant une ouverture de la largeur d’un schelling.

Le moindre mouvement produisait distinctement de la crépitation, et en explorant avec le doigt, je m’assurai facilement que le grand trochanter était fracturé ; mais je ne pus acquérir de certitude sur le degré d’extension de la fracture en haut et en bas. Je demandai une consultation à l’inspecteur général Taylor et au chirurgien d’état-major Paynter. Après un examen attentif, pratiqué après avoir soumis le malade à l’influence du chloroforme, nous nous assurâmes que le fémur était brisé comminutivement. Ces messieurs conseillèrent la résection ; je. me rangeai de leur opinion, et nous commençâmes par pratiquer une incision de 9 pouces (23 centimètres) commençant à 5 centimètres en arrière de l’épine iliaque supérieure et antérieure et la descendant en droite ligne sur le grand trochanter. Une seconde incision transversale de 6 centimètres de long fut faite en arrière à travers le grand fessier, mais commençant immédiatement au-dessous du trochanter. La dissection nous permit facilement de mettre à nu le siège de la fracture ; le trochanter était brisé en plusieurs places, détaché et enseveli au milieu des muscles fortement contus. La fracture s’étendait obliquement en dedans, le long du fémur, dans l’étendue de 3 centimètres. Nous fîmes saillir le fémur à travers la plaie, et nous sciâmes tout ce qui était fracturé. Je désarticulai ensuite la tête, ce qui fut fait sans difficulté. Il y eut à peine 3 onces de sang de perdu, et il n’y eut pas de retentissement traumatique sur l’état général. Une seule petite artériole fut liée, et on réunit les deux lèvres de la plaie avec deux sutures et deux bandelettes de taffetas.

7 août à midi. — Deux heures après l’opération, le pouls étant faible, on ordonna du vin ei de l’eau ; le soir le malade se trouve bien ; il n’éprouve pas le désir de prendre le thé de bœuf qui lui a été ordonné, mais il prend du vin et de l’arrow-root.

8 août. — Nuit bonne, membre en bonne position, 5 centimètres de raccourcissement; pouls 100, peau moite ; selles dans la nuit.

9 août. — Le malade se sent bien, on enlève les sutures, la plaie a bon aspect, le raccourcissement a augmenté d’un centimètre. Pansement à l’eau.

10 août. — Peu de sommeil, pouls llû, suppuration de bonne nature, pas d’altération de la face. Deux œufs, une once d’arrow-root, 3 décilitres de vin et 2 pintes de bouillon de poulet.

12 août. — Continuation de l’amélioration. Un œuf frais, thé et rôtie pour déjeuner, à midi deux côtelettes de mouton et un verre de vin, à cinq heures une pinte de bouillon de poulet et un verre de vin.

\!i août. — Pouls 118, une petite eschare existe à la partie inférieure de la plaie ; langue un peu sèche, plus de soif que de coutume. Potion de bicarbonate de potasse et d’acide tartrique deux fois dans la journée ; pansement à l’eau.

16 août. — Le malade est très fatigué de la chaleur (92° Fahrenheit, 33° centigrades), la suppuration a augmenté, l’eschare s’est détachée; langue sèche. Il a mangé, sur sa demande et avec plaisir, une côtelette de mouton.

18 août. — Frisson vers dix heures du matin, traits altérés, langue sèche et brune, pouls filiforme, 125, suppuration abondante. Il a, ouire le vin, une pinte et demie de porter, bouillon de mouton, une côtelette ; lotion de la plaie avec le sulfate de zinc.

20 août. — Figure pâle, altérée, peau froide, langue chargée, tendant à se sécher.

21 août. — Le matin le malade croit se trouver plus fort, mais le pouls diminue, devient irrégulier; mort à minuit et demi.

Examen du membre six heures après la mort. — La surface de section du fémur, l’acétabulum sont ramollis, l’os est facilement dénudé du périoste, les muscles sont infiltrés de pus, la nature n’a fait aucun frais de réparation (1).

Obs. VI. — Benjamin Shelian, caporal au ûle régiment, s’avança avec son corps le 8 septembre vers midi à l’assaut du Redan ; mais le régiment, qui avait pu se jeter dans l’ouvrage, fut ensuite obligé de battre en retraite, et c’est à ce moment que Shehan fut blessé. Il resta sur le champ de bataille jusqu’au lendemain, et fut porté alors à l’hôpital du génie ( Royal sappers and miners ).

En examinant la blessure, on trouva qu’un éclat de mitraille était entré vers le grand trochanter et, se dirigeant en avant et en dedans, était sorti à un pouce environ au-dessous du ligament de Poupart en dehors des vaisseaux fémoraux. Le fragment inférieur du fémur faisait saillie à travers la plaie, et l’introduction du doigt permettait de s’assurer que la fracture était comminulive. On se décida pour la résection, qui fut faite en présence de l’inspecteur général Taylor et des docteurs Paynter et Elliot.

Le 9 septembre, à une heure après-midi, une incision de 10 centimètres fut faite au-dessous du trochanter et menée en dehors du fémur. Le fragment inférieur dans l’étendue d’un pouce fut dégagé de ses insertions musculaires, et on le fit saillir à travers la plaie. On en retrancha environ un pouce ; la tête fut ensuite disséquée et retirée de sa cavité. Le malade mourut (2).

Nous ne possédons jusqu’à présent que 1 L exemples de réseclion de la hanche dans les cas de plaies par armes a feu. Sur ces 10 cas nous n’avons qu’un seul fait de guérison celui de E. O’Leary. L’opération pourrait donc sembler au premier abord être fort peu salisfaisante, mais il ne faut pas oublier qu’on se trouve ici dans des circonstances de la dernière gravité et qu’il s’agit de blessures pour lesquelles on pratique le plus ordinairement l’enlèvement du membre inférieur tout entier.

Loin de moi la pensée d’établir comme élément définitif de jugement une statistique comparée des deux opérations; onze faits ne suffisent pas pour établir la valeur d’une opération rarement pratiquée et pour l’étude de laquelle les éléments nous manquent encore.

Mais avant d’en discuter la valeur, nous devons examiner si la résection, en raison des soins consécutifs qu’elle nécessite, est possible dans la pratique de la chirurgie militaire.

(1) J. Crerar, chirurgien au 68e régiment, campé devant Sébastopol le 2k août. — Guthrie, Commentaries, p. 526.

(2) Guthrie, Commentaries.

POUR LES PLAIES PAR ARMES A FEU

Si l’on jugeait par les résultats qu’elle obtient après les grandes opérations, la chirurgie militaire comparativement avec la chirurgie des hôpitaux civils, l’avantage ne serait guère du côté de nos confrères de l’armée; mais cette comparaison fâcheuse pour ces derniers, serait, hâtons-nous de le dire, souverainement injuste. Sur les champs de bataille, les ressources de toute nature, ressources si nécessaires et que nous trouvons si facilement dans nos hôpitaux, manquent très souvent, trop souvent peut-être ; mais le reproche doit retomber sur qui de droit, c’est-à-dire sur le corps de l’intendance, qui, par une exception fâcheuse pour la France, dirige, commande, récompense et punit nos chirurgiens militaires.

A de certains jours, un nouveau combat, une nouvelle bataille vient en quelques heures encombrer de malheureux blessés, les hôpitaux temporaires déjà remplis par les victimes des Suites précédentes. La tâche des chirurgiens, déjà si grande, dépasse toute proportion, mais sans pouvoir jamais atteindre le niveau de leur dévouement. Ces blessés, en si grand nombre, ne peuvent être tous soignés jusqu’à leur guérison là où ils sont tombés. L’armée victorieuse marche en avant, elle ne peut même dans ce cas laisser ses malades dans les hôpitaux temporaires du camp, ils doivent être évacués sur les places qui présentent le plus de ressources, et il faut quelquefois alors faire parcourir aux opérés de longs trajets, sur des routes souvent mauvaises, défoncées par le passage des chariots de l’artillerie, et avec des moyens de transport presque toujours défectueux, car dans la prévision de nouveaux combats, l’armée ne peut se dessaisir de toutes ses voilures d’ambulance, qui, bien que employées toutes, seraient encore insuffisantes.

11 se présente donc, dans la pratique de la chirurgie militaire, des circonstances dans lesquelles l’amputation se trouve commandée par une fâcheuse nécessité; l’impossibilité de transporter à de longues distances un opéré qui ne pourrait guérir qu’au prix d’une parfaite immobilité.

Dans le cas spécial qui nous occupe, on comprend facilement qu’un malade auquel on aurait fait subir la résection de la hanche, ne pourrait être transporté sans courir des dangers certains; mais ces circonstances fâcheuses sont loin de se présenter toujours. Dans nos deux dernières guerres, en Crimée et en Italie, les conditions, du moins au point de vue du déplacement, se sont trouvées ou pouvaient se trouver

1 3 2 IiE FORT. — DE LA RÉSECTION DE LA HANCHE

les mômes que dans la pratique civile. De grandes villes possédant de nombreux hôpitaux, Brescia, Milan, Alexandrie, ont pu recevoir nos blessés et offrir un abri permanent à ceux auxquels des blessures graves ou des lésions osseuses interdisaient tout transport. Les ambulances permanentes de Grimée, pendant le siège de Sébastopol, se trouvaient sur ce point dans les mêmes conditions.

La résection de la hanche, comme celle du genou, ne nécessite jusqu’à la guérison aucun appareil qu’un chirurgien un peu industrieux ne puisse facilement confectionner, même dans les camps, elle peut donc presque toujours être faite dans les cas où une blessure par arme de guerre paraîtra la rendre nécessaire ou utile.

La résection de' l’articulation coxo-fémorale présente-t-elle, au point de vue de la mortalité, des avantages sur la désarticulation de la cuisse? On ne peut certes, pour résoudre celte question, s’appuyer sur la statistique :

11 observations de résection ne suffisent pas pour établir que la mortalité après celte opération est comme 10 est à 1, et nous ne pouvons établir celle de l’amputation de la hanche. Nous nous contenterons de faire remarquer que devant Sébastopol 23 désarticulations pratiquées dans l’armée anglaise ont donné pour résultat 23 morts (1), de même dans l’armée française, sur 20 opérés il y eut 20 insuccès (2); au total, A3 opérations, A3 morts.

Si même nous prenons comme point de comparaison une opération beaucoup moins grave, l’amputation de la cuisse, nous verrons que, dans l’armée française, la mortalité, après cette opération, s’est élevée, d’après la statistique de M. Chenu, au chiffre effrayant de 92 pour 100, 1531 morts sur 1665 opérés, 8 guéris sur 100 amputés.

Depuis que Larrey a introduit dans la chirurgie militaire l’amputation de la hanche, faite pour la première fois par Lacroix (d’Orléans), et plus tard par Perrault (de Saint-Maur) en 177A, elle a dû être pratiquée bien des fois pendant les longues guerres qui ont ensanglanté la première moitié de ce siècle. Mais si nous manquons complètement de renseignements quant au nombre des opérations, on peut dire presque

(1) Macleod, Notes chirurgicales sur la campagne d’Orient. Londres, 1858.

(2) Malgaigne, Médecine opératoire, 7e édition.

POUR PLAIES PAR ARMES A FEU

avec certitude, que tous les faits de guérison ont été publiés. Or, en compulsant les annales de la science, nous n’avons trouvé que quatre cas authentiques de guérison après cette amputation faite pour plaies d’armes a feu.

Larrey ne guérit qu’un seul opéré, un dragon français blessé à Mozaïsk (1).

Gulhrie obtint une guérison sur un officier français, François de Gay, blessé à Waterloo (2).

La guérison suivit une désarticulation, faite par Brice sur un soldat grec, blessé à la bataille navale du Pirée en 1827.

Enfin le dernier fait appartient à Baudens et s’est passé pendant nos guerres d’Afrique.

D’après Samuel Cooper (Surgical Dictionary , p. 93, art. Amputations), Gulhrie aurait guéri un autre malade opéré par lui à Ciutad-Bodrigo en 1811. Browrig, chirurgien militaire anglais aurait aussi, suivant le même auteur, opéré un soldat après la bataille de Mérida et ce malade aurait été vu en bonne santé à Spalding en Lincolnshire (Angleterre).

Malheureusement Cooper se trompe au moins pour le malade de Gulhrie, qui, à la page 62 de ses Commentaires, s’exprime ainsi : « L’opération fut faite en Espagne par feu Browrig à Diras en 1811 et par moimême après le siège de Ciudad-Rodrigo, mais aucun de nos malades ne guérit. »

Il y eut, comme on le voit bien, peu de succès. Si nous ajoutons a ces quatre faits les trois guérisons obtenues par MM. Jules Roux et Arlaud (de Toulon), dans des désarticulations de la hanche pour des plaies par armes à feu, mais pratiquées secondairement après plusieurs mois, nous arrivons à un total de sept succès pour un nombre d'opérations que nous avons tout lieu de supposer assez considérable, puisque la guerre d’Orient seule nous en fournit Zt3 exemples, mais sans un seul fait de guérison.

La résection donnera-t-elle plus de succès? Autant qu’il est permis déjugera priori, il nous semble qu’une opération qui ne fait qu’agrandir une plaie déjà existante, que sectionner d’une manière régulière un os

(1) Mèm. de chirurgie militaire. Paris, 1817, t. IV, p. 27, 50.

(2) Guthrie’s, Covimentaries, p. G2.

brisé en esquilles nombreuses, qui n’expose pas à l’hémorrhagie (les exemples le prouvent), qui permet de retirer les fragments osseux enfoncés dans l’épaisseur des tissus, doit faire courir au blessé moins de dangers que l’ablation brusque d’un des membres inférieurs dans sa totalité, opération qui amène dans la circulation une perturbation^ énorme et laisse à découvert une effroyable plaie.

D’ailleurs, ce que nous avons dit dans la partie de ce travail, consacrée à la résection dans les cas de coxalgie, les exemples nombreux de guérison que nous avons cités, ne doivent-ils pas engager à tenter la même opération dans les cas de plaies par armes à feu ? Si les éléments statistiques nous manquent sur ce point spécial, ne pouvons-nous recourir à ceux que nous offrent les résultats obtenus dans les faits de carie ou d’affections organiques? Si la résection de la hanche est alors moins grave que la désarticulation, il y a tout lieu de croire que le même rapport subsistera entre les deux opérations pratiquées pour plaies par armes de guerre ; la mortalité fùt-el le la même, n’y aurait-il pas encore un immense avantage à conserver au malade un membre qui lui sera encore très utile, au lieu de lui causer celte terrible mutilation qui le prive, ainsi qu’on l’a dit, du quart de son corps?

Dans quelles circonstances peut-on ou doit-on recourir à la résection, quelles en sont les indications et les contre-indications? Dans quels cas peut-on s’abstenir de toute opération, quand faut-il pratiquer la désarticulation? Telles sont les questions qui doivent être posées et que nous allons cherchera résoudre avec l’aide des faits que possède la science.

Lorsqu’une balle, un éclat d’obus, un projectile quelconque viennent frapper le fémur à sa partie supérieure, il peut occasionner des désordres bien différents suivant son volume, sa direction, sa force de projection, sa forme et même sa nature. Ils peuvent n’atteindre que la surface de l’os en dehors de sa partie articulaire et n’en enlever qu’un éclat, sans déterminer l’éclatement du corps de l’os ; cette circonstance se présente surtout lorsque la balle n’atteint que le grand trochanter ; mais elle peut aussi briser comminutivement le fémur, sans que l’articulation se trouve ouverte. Le plus souvent elle broie en éclats le col de l’os, ouvre largement l’article, fracture l’os iliaque, pénètre même dans le bassin; de là des désordres bien différents dans leur gravité, et qui feront varier les indications thérapeutiques.

FOUR PLAIES PAR ARMES A FEU

D’une manière générale on peut dire que les fractures comminutives des os sont devenues plus graves depuis les perfectionnements apportés aux armes de guerre. Les balles sphériques employées antérieurement rencontraient assez souvent les os sans les briser, ricochaient à leur surface et décrivaient ces trajets singuliers dont on rapporte de si nombreux exemples; quelquefois elles traversaientles extrémités spongieuses des grands os longs en y creusant une sorte de canal. Avec la balle cylindro-conique rien de semblable : douée d’un force énorme de projection et d’un vif mouvement de rotation sur son axe longitudinal, elle suit sans se dévier sa roule meurtrière, traverse les tissus en brisant sur son passage les os qu’elle effleure. C’est au moins ce que nous avons pu constater sur de nombreux blessés de la guerre d’Italie et dans des expériences comparatives faites sur le cadavre l’année dernière, avec M. le professeur Gosselin. Pour les mêmes régions du corps, pour des blessures identiques comme siège, les balles cylindro-coniques ont occasionné d’effroyables désordres, qui ne pouvaient se comparer à ceux que produisaient les balles sphériques. Les os surtout étaient avec les premières brisés en innombrables éclats. Aussi, lorsqu’un semblable projectile aura fracturé le fémur dans sa partie supérieure et extraarticulaire, il y aura tout lieu de craindre que les désordres ne se prolongent jusque dans l’articulation, et la forme de la balle, la nature du corps vulnéranl pourront être prises en considération dans le diagnostic de la lésion.

Cependant, si la direction de la plaie, le résultat de l’exploration par la sonde ou mieux l’examen direct avec le doigt lorsque l’ouverture est assez large, permettent de croire que la fracture ne s’irradie pas dans l’articulation, ou vers le corps de l’os, si les esquilles sont peu nombreuses, facilement accessibles, et surtout si le malade ne doit subir aucun transport, on pourra tenter la conservation du membre, sans recourir à d’autres opérations que celles que nécessiteront l’écoulement facile du pus, l’élimination des eschares, des corps étrangers, etc.

Mais il sera souvent fort difficile, quelquefois même impossible, de connaître assez exactement la nature et l’étendue des désordres pour oser confier à la nature seule la séparation des esquilles et la guérison d’une lésion aussi grave que celle des fractures comminutives de la partie supérieure du fémur. Presque toujours, le chirurgien devra, avant

13o a, a; fort. — de la résection de la hanche

de prendre son parti définitif, agrandir l’ouverture d’entrée, afin de s’assurer du plus ou du moins d’intégrité de l’articulation. C’est ce que fit M. Oppenheim et il put ainsi constater que la fracture s’étendait nonseulement à la tête fémorale, mais encore qu’une partie de la cavité cotyloïde avait été brisée. Que faire dans ces cas? — Tenter de conserver le membre en laissant une articulation aussi grande que celle de la hanche, non-seulement largement ouverte, mais encore renfermant les débris des os qui la constituaient, ce serait aller au-devant d’un insuccès.

On n’a donc que le choix entre la résection de la tête fémorale et la désarticulation de la cuisse. Dans quelles circonstances la résection serat-elle possible et préférable à l’enlèvement du membre ? C’est ce que nous allons chercher à établir.

Les principales indications de la résection sont prises dans l’état des parties molles, le siège et l’étendue de la fracture.

Il faut, pour que la résection soit praticable, que les désordres des parties molles ne soient pas trop considérables, et ils ne pourraient l’être assez pour contre-indiquer l’opération que dans les cas où la blessure aurait été occasionnée par un large éclat d’obus, un boulet qui aurait porté son action obliquement de dehors en dedans, en enlevant une partie notable des chairs de la hanche ou de la fesse et en brisant en même temps le grand trochanter. Mais si la blessure est occasionnée par une balle, les lésions des parties molles seront toujours assez peu considérables pour permettre la résection. Cependant il peut arriver que l’artère ou la veine fémorale, les nerfs sciatique ou crural soient en même temps dilacérés par le projectile. C’est là une contre-indication formelle et la désarticulation sera dans ces cas une opération de nécessité. Le chirurgien devra donc, avant de faire un choix entre les deux opérations, s’assurer avec grand soin de l’intégrité des nerfs et des vaisseaux.

La fracture de fémur peut être sous-lrochantérienne, extra ou intracapsulaire, le bassin lui-même peut avoir été intéressé; que faire dans ces cas ?

Si la fracture est au-dessous, mais très près du grand trochanter, il faut chercher à s’assurer si elle ne s’irradie pas que dans l’articulation, ou si elle ne descend pas le long des corps de l’os; c’est ce qui est arrivé dans l’observation deM. O’Leary.

POUR PLAIES PAR ARMES A FEU

Mais si les lésions descendaient assez loin le long du corps du fémur, s’il était nécessaire pour enlever tous les éclats osseux de faire porter l’action de la scie à 3 ou k pouces au-dessous du trochanter, la résection ne serait plus possible, car le blessé guéri ne pourrait se servir de son membre, la distance entre le bassin et le fémur serait trop grande pour qu’on pût espérer la formation d’une fausse articulation, et la conservation du membre serait alors plus nuisible qu’utile.

La fracture peut siéger au niveau du grand trochanter, mais sans paraître s’étendre jusqu’à l’articulation. C’est dans ces circonstances que l’on pourrait être tenté de s’abstenir de toute opération ; cependant nous pensons que même alors la résection est indiquée. En effet, il faut, afin d’éclairer le diagnostic et pour enlever les esquilles, agrandir l’ouverture si elle est insuffisante pour permettre un examen complet, il sera même alors difficile, souvent impossible de savoir si la tète n’estpas le siège d’un fêlure qui s'avance jusqu’au cartilage articulaire, quoique la capsule paraisse intacte; même en admettant l’intégrité de la tête fémorale, l’articulation est si près du foyer de la fracture, qu’elle s’enflammera presqu’à coup sûr et l’on sait le danger qu’amène cette inflammation dans de semblables circonstances.

La résection est, on peut le dire, une opération facile, l’ouverture qui aura permis de s’assurer de l’état des parties, devra à peine être augmentée pour permettre l’extirpation de l’os; donc de ce côté pas de danger plus grand, et tout nous porte à croire qu’il sera préférable, malgré l’ouverture de l’articulation, d’avoir une plaie osseuse régulière, d’enlever les esquilles enfermées dans les tissus, que d’v laisser des corps étrangers qui entretiendront une longue suppuration, et de conserver une surface osseuse irrégulière et peu disposée à faire le travail d’une bonne consolidation.

Si la tête fémorale se trouve brisée et l’articulation largement ouverte, toute incertitude cesse, à moins que la blessure des vaisseaux et des nerfs, l’extension de la fracture le long du corps de l’os ne deviennent une contre-indication.

Si la balle ou le projectile creux a fracturé le rebord de la cavité colyloïde,la tête du fémur et une partie du bassin telle que l’ischion, la crête iliaque, la résection sera encore possible et préférable à l’amputation. Les exemples cités dans la première partie de ce travail nous

138 l/E FORT. — DE LA RÉSECTION DE LA HANCHE

montrent que l’enlèvement de l’ischion et d’une partie de la crête iliaque est sinon facile, au moins possible, et que la guérison peut couronner les efforts du chirurgien.

En résumé, toutes les fois que les désordres des parties molles ne seront pas trop considérables, toutes les fois que les vaisseaux et les nerfs principaux seront intacts, que la fracture n’intéressera que la partie du fémur avoisinant l’articulation, la résection devra être faite. Mais si quelques-uns des nerfs ou des vaisseaux principaux se trouvent détruits, si la fracture descend à 8 ou 10 centimètres au-dessous du petit trochanter, si les désordres des parties molles sont considérables; si, enfin, il faut faire subir à l’opéré un transport long et difficile, la désarticulation est préférable, elle sera même parfois une nécessité.

Je n’ai pas ici h revenir sur ce que j’ai dit plus haut quant à l’utilité du membre après la guérison, le malade de M. O’Leary marchait avec facilité, il pouvait mouvoir le membre en avant, en arrière, fléchir la jambe sur la cuisse, la cuisse sur le bassin.

Les procédés opératoires varieront nécessairement avec l’étendue de la lésion. Presque toujours on sera amené à se servir de l’ouverture faite par le projectile, soit en l’agrandissant, soit en la comprenant dans l’incision. Cependant, si une plaie étroite et unique existait à la partie antérieure du membre près des vaisseaux. intacts, il serait préférable de faire, en haut et en arrière, une incision soit linéaire, soit en T, comme nous l’avons vu à propos de la coxalgie. Mais dans les plaies par armes à feu, l’existence de la fracture forcera à faire l’opération en deux temps : 1° attirer au delà de la plaie la partie supérieure du corps du fémur, constater l’étendue des désordres et faire la résection si elle n’est pas contre-indiquée ; 2° ouvrir largement la capsule par sa partie postérieure et extirper la tête qu’on saisira, soit avec un fort davier, soit, ce qui nous paraît préférable, en vissant dans l’épaisseur du col un fort tire-balle qui augmentera ainsi la longueur du bras de levier.

Je n’ai pas à revenir sur le traitement consécutif; les appareils manqueront souvent au chirurgien d’armée, ce sera à son esprit inventif et industrieux qu’il devra souvent recourir pour se créer des ressources. M. O’Leary fil faire avec de la toile à voile une sorte de hamac suffisant pour remplir les principales indications. Si, comme cela s’est présenté en Crimée, les hôpitaux permanents sont établis non dans des villes

POUR PLAIES PaR ARMES A FEU.

abondamment pourvues de ressources, mais au milieu du camp, la moitié d’une des tentes-abris dont se servent nos soldats, quatre fort morceaux de bois fichés solidement dans le sol pourront constituer un hamac solide et un appareil suffisant en y pratiquant une ouverture au niveau de la plaie.

Telles sont les principales observations qu’a pu nous suggérer l’étude des faits que possède la science. De nouvelles observations sont nécessaires; c’est à nos confrères de l’armée qu’il appartient de fixer définitivement la valeur d’une opération encore inconnue parmi nous. Des guerres longues et sanglantes nous attendent encore-, ma lâche sera remplie si j’ai pu, en attirant l’attention sur un point important de pratique chirurgicale, contribuer à conserver à un malheureux blessé, un membre que la désarticulation lui aurait enlevé, une existence qu’elle eût si gravement compromise.