A. — CONTRE-INDICATIONS

Moyen d'exploration.

L'opération de Rouge, relevant l’auvent nasal et découvrant les fosses nasales et leurs parois, certains auteurs ont voulu s’en servir comme moyen d'exploration. Nous ne discuterons pas cette proposition. Dans aucun cas, l'examen de l’intérieur du

nez ne peut nécessiter pareille intervention. Nous 3 NM

“ui avons, à l'heure actuelle, trop de méthodes rhinoscopiques que peuvent venir compléter encore la radioscopie et la photographie,trop de procédés de palpation, pour faire supporter au malade, dans un simple but d'exploration, un pareil traumatisme.

Ozènr.

C'était là, d'après Rouge, la principale indication de son opération. En faisant sa communication, il apportait de nombreuses observations de cas d'ozène traités par sa méthode chirurgicale. Evidemment, le lendemain de lintervention, les jours suivants peut-être, l'odeur et les croûtes paraissaient avoir disparu. Mais nous ne croyons pas qu'à longue échéance, ces résultats aient pu se maintenir.

D'ailleurs, tout a été essayé contre l’ozène vrai. La tentative de Rouge ne devait pas plus réussir que l'électrolyse cuprique, le massage vibratoire, les injections de serum antidiphtérique n'onttenu leurs promesses.Nous devrions/cependant faire une excep tion pour les injections interstitielles de paraffine qui, entre les mains de Bræckaert et de Gersuny ont pu,daps certains cas,améliorer cette redoutable affection.

Polypes muqueux.

Iciencore, le traumatisme serait trop important, vu l'affection insignifiante qui est en cause. L’opérateur peut arriver à enlever mème de gros polypes muqueux,en ne se servant, comme voie d’accés,que des orifices naturels et, comme instruments, que des curettes, des anses, des pinces de la pratique

courante.

Syvhilis tertiaire.

La rhinotomie sous-labiale fut encore mise er œuvre pour enlever des séquestres. Ch. Audry, de Toulouse, nous donne des observations de cas dans lesquels il a jugé le Rouge nécessaire à l’extraction de séquestres rebelles. C’est encore là, selon nous, une mauvaise application de la méthode. Pour amener des séquestres à l'extérieur, tous les moyens sont bons, à condition qu'ils conservent les orifices des narines ou des choanes comme voies d'accès. Et, d’ailleurs, si adhérence de ces séquestres parait trop complète, on s'abstiendra de toute manœuvre, comptant sur la nature pour leur tracer elle-même un sillon d'élimination.

Polypes naso-pharyngiens.

Pour l'ablation de ces polypes, le Rouge n’est encore pas indiqué. Lorsque la tumeur est bien limitée au cavum, bien présentée, sans prolongements, les orifices naturels, narines ou choanes suffisent toujours. Les polypes céderont à l’électrotomie, à la rugination, à l’arrachement, D'autre part, lorsque la tumeur est très étendue et que l'on connait mal le nombre et la direction de ses prolongements, le Rouge ne sera pas encore d’un grand secours. Par la rhinotomie sous-labiale,on arrivera sur un bourgeon qui, souvent, remplira à fond la cavité nasale. Comment alors arriver à l’iisertion du polype,comment rechercher ses prolongements? Ce serait faire là une intervention inutile, et le Rouge, dans ces cas graves, sera plusavantageuse-

ment remplacé par des opérations plus étendues portant sur le palais ou le maxillaire supérieur.

Attaque des caviles accessoires.

Comme voie d'accès sur les cavités accessoires des fosses nasales, la rhinotomie sous-labiale est d’une pratique qui a donné parfois aux chirurgiens d'excellents résultats. Les observations de pareilles interventions sont nombreuses, et il semblerait étrange de nous opposer à une pareille application de la méthode, si nous n’en donnions les raisons.

Occupons-nous d’abord du sinus frontal. Nous ne dirons rien des cas où une chirurgie d'urgence s'impose. Aucun opérateur ne proposera, en effet, le Rouge pour des sinusites survenant au cours d’une méningite, ou pour une inflammation brusque des cavités nasales due à l’envahissement d’un phlegmon de l’orbite. Mais, au cours d’affections plus chroniques, certains auteurs ont préconisé la rhinotomie sous-labiale comme voie d'accès. Nous croyons qu'un curettage pratiqué par la voie nasale sera souvent insuffisant, et qu'une sinusectomie, qui reste parfois l'unique intervention à tenter, est impossible par cette même voie. D'ailleurs, l'opérateur peut mettre en œuvre bien d'autres procédés de trépanation par voie frontale, voie orbitaire ou voie mixte, bien réglés par Luc, Ogston et Killian, sans recourir à la méthode de Rouge.

L'attaque des cellules ethmoïdales ne saurait, elle non plus, tirer profit de la rhinotomie sous-labiale. G.Galand,dans sathèse,en a fort bien dit les raisons. Le jour que l’on pourrait avoir sur les cellules, après

relèvement de l’auvent nasal, est encore insuffisant à cause de l'étroitesse normale des fosses nasales.

L'accès sur les cellules est même impossible dans les cas où un cornet moyen un peu volumineux, une déviation de la cloison viennent à barrer la route l'instrument. De plus, l'ouverture de ces cellules pratiquée de bas en haut n'est pas sans danger, car on travaille un peu à l’aveugle, dans beaucoup de sang, sans être à l’abri d’'échappées vers l’orbiteou vers le crâne. A larigueur, le Rouge agrandi, cette décortication de la face de Goris, dont nous avons eu déjà l’occasion de parler, trouverait mieux ici son application. Mais avec la majorité des auteurs, nous pensons que la voie orbitaire reste la voie de choix. Elle n’est pas l’opération idéale, mais elle est l’opération la plus sûre et la plus simple.

Les affections du sinus maxillaire ne bénéticieront pas non plus, à notre sens, de la méthode de Rouge. Ce procédé ne donne pas plus d'avantages que l'opération si bien réglée par Cadwell et Luc. C'est à elle qu’il faut s’en tenir, sans imposer au patient l’incision verticale de son septum.

Nous ne croyons pas non plus le Rouge nécessaire à l’attaque du sinus sphénoïdal. La plupart des rhinologistes suivent pour l’atteindre la voie intra-nasale, mais les orifices narinaires doivent rester la voie d'accès classique. La rhinotomie sous-labiale serait ici d’une utilité très contestable. Dans les cas où !a voie nasale ne pourrait être sui-

vie, on se servira de celle proposée par Jansern et: Furet à travers le sinus maxillaire.

Dans tous les cas que nous avons passés.en revue, le Rouge n’ést pas utile; nous ajouterons même qu'on ne devrait pas le faire. En exprimant cètte opinion un peu absolue, ce n'est pas la gravité de l'intervention que nous redoutons, puisque, comme nous le dirons, le Rouge est une opération facile à mener et sans suites graves. Nous voulons simplement dire que les affections que nous venons d'étudier bénéficieront bien davantage des procédés spéciaux que nous avons cités que de la rhinotomie sous-labiale.