DÉVIATIONS DE LA CLOISON

C'est là l'indication que nous nous proposons d'exposer le plus longuement. Evidemment, nous ne prétendons pas faire de la rhinotomie souslabiale le traitement idéal des déviations du septum. Nous désirons simplement montrer que Île procédé de Rouge convient de la façon la plus exacte à certains Cas graves qui ne peuvent bénéficier des divers modes opératoires que nous avons eu déjà l’occasion d'exposer. Ce sont précisément ces cas que nous allons étudier, avec leurs symptomes objectifs et fonctionnels. |

Les malformations de la cloison relèvent de trois variétés principales, constituées par les positions que peuvent prendre les deux lames juxtaposées qui la forment. Les malformations portant sur tout l'ensemble de la cloison constituent les déviations proprement dites; la dislocation en un point de lune des lames ou des deux lames séparément constituera les deux autres variétés de malformations, les crêtes et les éperons. Mais certains cas présentent des déviations irrégulières. On ne peut y délimiter la participation des lames et toute classification en est impossible. C’est à peine si la division en déviations verticales et déviations horizontales de Lœwemberg leur est applicable Nous verrons par la suite que c'est à ces cas graves que la rhinotomie sous-labiale doit être réservée.

Avec Sarremone, nous reconnaissons que les traumatismes et le manque d'harmonie entre le développement de la cloison et celui des parties environnantes sont les principaux facteurs étiologiques de ces graves déformations septales.

Normalement, la cloison se développe en harmonie avec le développement du crâne et de la face qu'elle unit. Si, pour une raison quelconque, la face ou le crâne ne suivent pas un développement parallèle, la cloison, qui est le point faible, céde et cherche à se loger dans la cavité trop étroite qui lui est laissée. C’est là l’origine de bien des malformations graves de la cloison chez les enfants.

Le rôle du traumatisme est aussi important. Il agira par luxation où fracture du cartilage, voire

ut même de la lame ethmoïdale. La lésion produira une dépression d’un côté de la cloison et un épaississement de l'autre côté. Du côté épaissi, il se produit souvent une périchondrite qui augmente encore le volume de la saillie, dont la muqueuse portée au contact des cornets et irritée par eux, vient encore ajouter son épaississement à celui sous-jacent à elle. La fosse nasale ne tardera pas à être complètement obstruée par la grave malformation due au traumatisme.

Au point de vue anatomique, quelle est la participation des deux lames du septum dans la constitution des malformations? Les déviations supé rieures portent sur le haut de la cloison, et, en particulier, sur la lame perpendiculaire de l’ethmoïde. La convexité est dirigée plus souvent à droite qu’à gauche. Les déviations inférieures siègent à l’union du septum osseux et du septum cartilagineux.

L’angle dièdre formé constitue la déviation. Si le vomer lui-même est dévié, la déviation est très oblique et peut même devenir parallèle au plancher des fosses nasales. Quand les déviations supérieures et inférieures existent en même temps, elles vont souvent en contre-partie l’une de Pautre. La cloison affecte alors la forme d’S. Ces malformations sont graves par leur irrégularité et leur étendue : le procédé de Rouge leur conviendra parfaitement.

Quels sont maintenant les symptômes qui nous améèneront au diagnostic de ces déviations et qui autoriseront le chirurgien à appliquer la méthode

ER: D que nous proposons? Ces symptômes sont des symptômes objectifs et fonctionnels.

A l'inspection, la plupart des cloisons déviées ne donnent pas au nez un changement de forme très appréciable. Il en est bien autrement quand il s’agit des graves malformations qui nous occupent. L'arôte nasale peut présenter une saillie dans le sens antéro-postérieur due à un excès de développement de la cloison. Le nez prend alors cet aspect décrit sous le nom de bec à corbin. L'exemple class'que en reste le nez du Dante. Cette malformation peut être encore exagérée considérablement.

A la suite d’un traumatisme, la cloison peut être latéralement déviée. La forme extérieure du nez en est quelquefois affectée. [D. Molière, (Lyon Médical 1888), nous en a donné des exemples.

L'examen rhinoscopique pratiqué à laide d'un speculum est presque toujours possible et donne de bons résultats. Dans certains cas, cependant, la malformation septale est telle que l'introduction des valves de l'instrument n'est plus possible. La palpation indirecte, au stylet, complète l'examen. Après cocaïnisation de la muqueuse nasale, le stylet est introduit avec la plus grande douceur. Les parois et la cloison sont minutieusement visités, d’abord avec un instrument rigide. Pour faire le tour de la déviation, pour apprécier sa direction, une tige malléable sera préférable, car elle sera susceptible de prendre telle courbure que l'on jugera utile, j

Mais, dans les cas qui nous occupent, cetexamen

ane

au stylét est même parfois impossible. La :malformation est tellement considérable, l'orifiée narinaire Si obstrué, qu'un instrument, même filiforme, ne peut y pénétrer. À ces cas encore, nous applique= rons la méthode de Rouge qui donne, sur les fosses nasales, la large voie d'accès que nous avons étu: dice. | | -" Au point de vue fonctionnel, les troubles entrainés par les déviations graves de la cloison nasale, sont également intéressants à étudier. Uné malformation peut amener de l'obstruction des fosses nasales uni ou bilatérale. Elle agit d’une façon négative en empêchant l'action physiologique de ces fosses, où d’une façon positive, en déterminant par le fait même de son existence, divers troubles pathologiques. | La respiration, l'olfaction et la phonation seront les fonctions les plus gravement atteintes. Les travaux de Aschenbrandt, de Bloch et de Schütter nous ont montré l'importance de la respiration nasale et les dangers de sa suppression plus ou moins complète. Chez l'enfant en bas âge,cette suppression augmente alors de gravité. Ne pouvant pas resnirer par le nez, l’enfant ne pourra téter, ou ne Île fera qu'avec difficulté et sera de ce fait menacé de mort ou d'un développement défectueux. |

L'olfaction pourra aussi être atteinte dans les cas ou une déviation grave, irritant les cornets, en produit l'hypertrophie et empêche la pénétration de l'air dans la fente olfactive. Il en résultera un degré d'anosmie plus ou moins considérable.

tit

Enfin, une forte déviation gênera la libre circulation des ondes sonores à travers les fosses nasales. La prononciation de certaines consonnes ou diphtongues en sera déplorablement altérée. Il y aura de la rhinolalie, affectant si vivement certains sujets.

L'action positive d'une déviation de la cloison consiste en des troubles auditifs, oculaires, intellectuels même. Les premiers sont dus surtout à l'obstruction mécanique ou inflammatoire de la trompe. Les seconds reconnaissent le plus souvent comme cause la compression de l'orifice nasal du conduit lacrymal. Quant aux troubles intellectuels, on en connaît mal la pathogénie. Ils ont été signalés pour la première fois par Rupprecht en 1868, et depuis les auteurs en ont souvent parlé. Guye, en 1887, créa le mot d’aprosexie pour désigner cet état de dépression psychique en relation avec l’insuffisance nasale. Pour ZarnikKo, ce serait là un mode de neurasthénie.

L'étude clinique des symptômes et des divers troubles que nous venons de résumer ne doit heureusement pas être rapportée à tousles cas de déviation de la cloison. Il est évident que ces troubles diminuent ou augmentent selon l'étendue de la malformation. Une crête légère, un éperon peu prononcé n'offriront le plus souvent aucun signe fonctionnel et presque pas de signes objectifs. Une obliquité de la cloison, si elle est peu marquée, n’amènera pas son porteur à réclamer un traitement chirurgical, ou même médical. Nous savons, d’ail-

= D'e leurs, de quel nombre restreint sont les cloisons parfaitement rectilignes : les statistiques placées au début de notre travail en sont une preuve.!

Avec la plupart des auteurs, nous sommes également d'avis de proposer au malade qui désire être opéré une intervention proportionnée à l’étendue de sa déviation. Nous ne voulons pas faire du procédé de Rouge la méthode unique, idéale, pour le traitement des déviations delacloison. Les opérations que nous avons résumées dans un précédent chapitre, certaines d’entre elles du moins, seront, dans la plupart des circonstances, celles que le chirurgien devra mettre en œuvre. C’est ainsi que le procédé de Kiüllian, par son élégance et la perfection de sa technique, sera l’opération qui satisfaira le plus souvent tous les desiderata du malade et du praticien. C'est l'intervention le plus couramment appliquée, celle que tout chirurgien doit savoir faire.

Mais il est des cas qui ne peuvent être ainsi traités. Ce sont ceux qui nous ont amené à faire l'étude des symptômes et des troubles produits par une déviation grave de la cloison. C’est à ces malformations, qui détruisent l'harmonie du visage, qui troublent d'importantes fonctions physiologiques, qui menacent même l'existence de certains enfants, et qui ne peuvent bénéficier des interventions habituelles que nous réservons l'opération de Rouge. Nous avons insisté précédemment sur ces interventions courantes pour bien montrer quenous ne voulions pas les ignorer. Nous en avons montré à dessein les qualités et les applications. Que l'on

AT 2 nous excuse maintenant d'avoir eu à cœur de plaider, peut-être un peu longuement, la cause de la rhinotomie sous-labiale et de l'avoir réclamée pour le traitement de ces graves malformations devant lesquelles les autres procédés sont impuis-

sants.