ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA RÉGION

Parties molles. On décrit autour de l’articulation deux couches musculaires, l’une superficielle, l’autre profonde.

La couche superficielle est constituée par le deltoïde, donlies trois faisceaux, épais et charnus, attachés en haut à la clavicule et à l’omoplate, convergent en bas vers l’empreinte deltoïdienne. C est au. deltoïde que sont dus les mouvements d’abduction les plus éten- . dus. On conçoit dès lors quels soins l’opérateur devra mettre à respecter l’intégrité de cet organe.

La couche profonde est constituée : 1° par les muscles trochantériens (sous-scapulaire, sus-épineux, sous-épineux, petit rond), ceux-ci s’insérant très-près du point d’appui et fixant à la cavité glénoïde la tête humérale trop volumineuse pour y être contenue; 2° par les muscles courte portion du biceps, coraco-humérai, grand

et privées de sensibilité; mais, comme le divin vieillard affirme ailleurs d’une façon positive qu’il y a danger à toucher les os luxfe, nous pensons qu’il est difficile de donner une place au père de la Médecine dans rhistorique de la résection scapulo-humérale.. 1 . On dte également des passages de Celse (1), de P, d’Égine ,(2], jd’Albueasis ,(3), d’Avicenne (4), de Guy de Chauliac (5), d’Angelinus Boloninus (&), de Paré (7), d’André de La Croix (8), de Wiseman (9), où ces auteurs recommandent l’excision des os cariés; mais les faits sont si brièvement exposés, et les procédés opératoires si peu décrits, qu’il faut évidemment chercher plus tard les premières, données qui peuvent servir à l’histoire de la résection.

En 1630, Scultet pratiqua des résections pour des caries et des nécroses. Mais, pour qu’il s’agisse spécialement de l’articulation scapulo-humérale, et pour que les résections partielles soient présentées comme le moyen le plus prompt, le plus efficace, et souvent l’unique ressource que l’art possède contre la carie, il faut pousser les recherches jusqu’à la fin du dernier siècle.

Jusqu’alors, en effet, l'amputation dans l’article était pour l’épaule, dans les cas de carie ou de plaie par arme à feu, l’unique ressource.

fils, Vîgarous, Ohaussier, lioux. Le sut 3uvèau traîtemeat : pas un chirurgien c 7 attacher son nom, et pour cela perfect

rocêdés pa

'articula l’agir SI

—tês^aèuilScifl'ôns qiucîrconscrivefiï dont la branche horizontale intéresse ïi

(1) Velpeau, Médecine opéraioire.

D. ProeMé

ticalier, isolera le,mieux la tête del'bumérus, tout eu ménageant le plus les parties molles. Pour ja Scapulalgiei au eontnamp, .si.xarié^ et si profondes que soient les allératiQnp:,J.«s condilions neiSont mas tellement différentes à chacun des cas qoi se présentent » qu’nn

ne puisse par prévision discuter le,manuelcPpératoke. -1

Pour ces raisons, nous grouperons,^avec le^,auteurs classiques,, tous

les procédés-de Résection autour de deux ^méthodes principales : les

méthodes ou procédés de nécessité; les méthodes ou. procédés d’é-

Cette première éliminatiou-faite,' noasstabhrons pour ce qui reste

un critérium sévère, ,.:-j u- . “

Des procédés réservés à la Scapula^.e. ceux que nous adopterons

devront satisfaire à toutes les indications qui suiveul;

1» Pratiquer, une ouverture suflisanlé potip déepnvrtr tacilemeift

lespartiesdur.es qu’il faut extraire-,. .

2° Multiplier le moins possible les incisions ,

3» Ménager les Bbres du deltoïde et desjmuscleadela couche pro-

fonde; - ' ' “ r.

4° Éviter la section des vaisseaux, artériels et des nerls ;

.5” Re garder d’enlever la capSule, ainsi, que Je conseille Éluthrie,

car le mLbreaura d’autant plus les chances de retrouver la force et la fixité qu’il y aura plus de tissus:fibreux conservés; - ■

Rejeter les lambeaux Mlongés à base-étrmte,qm exposent a la

ganiu-ène.etàunerétraciion.eiJBSKiérahle;.. .

7" Cbciir les lai^ux et les incisions qm favorisent lemieux l’affrontement exact des lèvres de la solttüon de-conunuité et la reu-

8° Faciliter iécoulement du pus. - ; '

Certes,'voilàde nombreuses conditions : un ensemble et des details qu un,premier.inventeur;devait.nvnirdAla, peine à em raser.

Or lacompUcationmême du problème nous explique la multiplicité des procédés. Aux questions simples, en effet, tout le monde répond

-de la même manière, et i! n’y a ni rivalité ni concurrence ; quand, au contraire, les difficultés s’accumulent,'chaque inventeur en résoutsa part: heureux celui qui, à la fois et salis en laisser écliapp'êp une, triomphe de toutes. C’est, comme nous'l’avons'ditjiâ cé ^pôfnt de vue que nous allons maintenant nous plafeer pour 'jütgerdâ valeur des divers procédés proposés pour la section des pârtiesmollesi Le procédé de White, qui consiste dans, une ^simple incision'verticale externe, est séduisant au premier abord et à été adopté, eomraê nous l’avons vu, par un grand nombre de chirurgiens'. Ceux qüi l’diit préconisé font valoir en sa faveur qu’un très-petit nombre de faisceaux deltoïdiens sont compromis parnne incision parallèle à'Iéurs fibres. Cette incision serait en effet tres-avantageuse si, 'attaquant les tissus profonds de la face postéro-externe du moignon-de l’épaule, elle ne divisait pas les vaisseaux et tes nerfsCiréonflexës. Si faible que,soit l’hémorrhagie duc à la section de l’artère, cHe a ses inconvénients ; et quant à la section du nerf, elle entraîné n'édéssairement la paralysie, l’atropbie de'tous les faisceaux deltoïdiens antérieurs à la section. Or l’atrophie deltoidiéniie est d’autant plus à redouter que la nutrition du muscle est déjà grandement compromise pardiaffection elle-même.- ' ■■ :■

, Baudens est l’un des partisans de l’incision simple ; mais il nous .semble qu’il en sacrifie tout le bénéfice en-faisant dans l’épaisseur du muscle des débridements latéraux. ' . ,

Les procédés, de MM. Robert et Malgaigne, qui portent l’fncision à la partie antérieure de l’épaule, sont bien préférables, car ils,évir .tent en.partie le reproche que nous avons formulé plusbaut; mais la longueur de l’incision devra être telle qne toat' lè-faiseeàu antérieur du deltoïde sera soustrait à l’innervation et vôué à la dégénérescence adipeuse. A ces procédés on a voulu encore'objecter "que -le couteau serait plongé du premier eoup'dans le voisioage'des gros Ironcs artériels et, nerveux : si cette cireonstance -ne peut arrélerfa imaih d’un bon chirurgien, elle mérite eependant d’être signalée;® '. .Tels ne sont point tous les motifs qui'ont .conduit'à-rejeter le

profonde, et de faire saillir par la plaie la tête huméraleu. Il esfcbien démontjté que l’inciâan simplie, Iqrs rnème que. roji.en. fai<i!écarter -lés lèvres, (suivant le conseil, de; l.arneyj), ne.perœetipa^.ausâ.bl^ que l'ouverture obtenue par unilambeaiir d’achevier- CBs temps, de l’opération.:. : - ..

Esfc-d aéceasaire de eonserser: la poîition iatoa-capsulairfc du Madon; du. biceps,, suivant le précepte,dé.iIjSl.':ji.aiigenbeck efeStromeyer? Faut-il dans ce bu tfendre. la gaine,, ouwir la, capsuledisséqqer. le tendon, afin de recarter J Que, cetteprécaption-soit bonneidans.les plaies récentes par armes a feuÿ qui .ont-,respecté «e long tendon, du

■■ Or ta scrence -ne-possède qu’une seule observation dans laquelle lâcarié s’ëtait éténdtfè à‘ces'apopliî®es. fl n’en est pas de menae de la tête bumerale et de l’angle gfénoidien, ce sont ces dernieres parties qui sont détruites lë' plus souvent, CB sont elles qui exigent te Wurs'dfe l’homme de i’art.-p-our les réséquer, le manuel opëra- 'tbirë a subi différentes modifications qui se rattachent soit à l’une, ^oit à Fautre des extremîTés articulaires; nous allons les éfudier ‘Successivement.

1» Excision de la têteje l’humérus^ ..

VÇhite conseille d’ouvrir l’articulation, etde scier le tissu osseux au-

dessous de la portion altérée, en ayant spm de ,prpté|;er es parties molles par rinterposition d’une plaque de ^^oîs, . ®

ton, qui les mette à l’abri du contact de l’instrument.

/ Moreau, et d’autres chirurgiens pensent qu’ii serait pjus, facile de scier rhumérus avant de détachertendons qui,;recouvrent,la capsule et s’insèrent aux,lubérosités trochantériennes; ils craignent que, ces tendons divisés , l’épiphyse soit trop mobile et fuie sous l’instrument. - . .

Vidal fl) prétend même que la mobilité de la tête humérale nuit tellement à la sûreté et à la rapidité de l’opér,ation,. qu’il est indispensable, au moment de scier, de fixen.l’humépus, sur deux',points^ c’est-à-dire qu’un tire-fond sera implanté dans l’épiphyse, et servira de point d’appui résistant, pendant qu’un aide maintiendra solide; ment le corps de l’os. Le tissu osseux, carié ou,nécrosé, pouvant être assez friable pour que le tire-fond cède,aux ,tractionSo Vidal conseille de chosir un instrument dont le pas de vis soit, tresaccusé; il estime d’ailleurs que le tiro-fopd peut servir à, reconr naître jusqu oùs’étend le mal. M. Chassaignac,(2),se sert de.l’instrument de Vidal. mais avant d’ouvrir; l’articulation. ;.. .

Les conseils de-Moreau et de Vidal témoignent;.de; la diffeulté qu’éprouvait l’opérateur, gêné par les parties molles, à diriger.la scie à main, difficulté qui devait être grande, surtout quand.on pratiquait une simple incision parallèle aux fibres du deltoïde. De nos jours, grâce à l’emploi de là scie à chaîne, les;précautions,cjr dessus conseillées nous.sepphlent superflues. ,

IVous ne parlerons ici qu.e pour mémoire du conseiLde-RoMX (3), qui, pour obtenir une sorte de tête qui pûLs’accommoderà la ç^r vité gléno'ide, proposait de retrancher l’extrémité humérale par une section courbe. N’oubliait-il pas que l’os du bras et le scapulum. pe se touchent plus après l’opération ?

parler d’une dernière question qui, à juste titre, depuis les expériences de M. Flourens sur.la reproduction des os par le périoste, a captivé l’attention de plusieurs chirurgiens. Est-il ou non nécessaire de conserver cette membrane fibreuse ? Baudens et quelques opérateurs en Erance, Textor, Wagner et Steilin, en Allemagne, Largbi (1) en Italie; se rangent à cètte opinion; ils pensent que le périoste reproduira une partie de l’os excisé, et rendra au membre sa longueur primitive. Quoi qu’il en soit, nous ne connaissons aucun chirurgien qui ait mis entièrement ce projet à exécution sur l’homme. Pour constater la réalité de ce travail réparateur, pour le suivre au besoin dans toutes ses phases, nous nous proposions de commencer une série d’expériences sur les animaux supérieurs, quand nous fûmes arrêtés dans nos recherches par la lecture des travaux de Wagner-, travaux qui nous paraissent offrir toutes les garanties désirables. ,

Comme nous l’avons vu, des vivisections de Wagner iC semble résulter qu’il y a tout avantage à conserver ce qui reste d’une membrane douée de propriétés régénératrices aussi importantes. Pour cela, il convient de fendre du même coup et le périoste et la capsule sur deux points opposés ; de détacher les lambeaux tuméfiés, perforés, en partie décollés par l’inflammation ; de les replier enfin vers les plaies osseuses qu’on vient de faire.

PRÉCADTIONS PRÉLLMINAIEES A L’OPÉRATION. —SOINS CONSÉCCTIFS.

Le chirurgien qui se prépare à pratiquer la Résection de l’épaule doit se munir dé forts bistouris ou couteaux à .lames courtes et fixées sur le manche, d’une scie à chaîne, de ciseaux, de goüges de formes variées, de la tenaille incisive de M. .Nélaton , d’eau et d’éponges.

avons déjà dit ce qu’il fallait penser de la section du nerf ou des artères circonflexes, et nous n’y reviendrons pas; mais, entre les mains de Ferguson, un autre accident se produisit. Ce chirurgien opérait un homme âgé de 35 ans, chex lequel la tête humérale était cariée dans une longueur de 5 centimètres. Au moment où avec force, et pour foire saillir la tête humérale, il soulevait le bras, un craquement annonça qu’une fracture du corps de l’humérus venait d’avoir lieu. La friabilité du tissu osseux était certainement accrue chez ce malade; mais Ferguson pense qu’elle avait été produite moins par la raréfaction inflammatoire que par l’inaction du membre. Un accident de même nature est signalé par Mead, qui, pendant la Résection, fractura l’humérus au niveau de l’insertion delto'idienne. Le malade de Mead mourut (I), tandis que chez celui de Ferguson la fracture et la Résection guérirent aussi rapidement que s il n y avait pas eu de complication. Nous pensons que, dans un cas semblable à celui de Ferguson, les choses se passeront de la même manière; les conditions, en effet, étaient très-différentes chez le malade de Mead : ee dernier trouva un eancende la tête humérale étendu au corps de l’omoplate, et il fut contraint d’extraire lescapulum tout entier.

COMPLICATIONS CONSÉCÜTIVES.

Nous pourrions encore parler ici des abcès, des fistules, qui persistent quelquefois pendant plusieurs mois et parfois même une ou deux aiinées. Ces fistules retardent le travail de cicatrisation, qui est habituellement complet en six ou huit semaines. Si elles doivent être attribuées à la formation de quelques parcelles nécrosées sur les surfeces excisées, il conviendra d’extraire ces petits fragments soit par l’ouverture des abcès, soit par la dilatation des fistules; ces

(1) Medical tintes and gaz., 1.1, p. 48( ; 1857.