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cornée el la discission à l'emploi de l'aiguille en serpe qui est d'un maniement dangereux. I fait à l'aide d'un couteau de De Græfe long et étroit une ponetion cornéenne puis une discission en croix de la ceristalloïde antérieure. I fait remarquer que l'ouverture de la chambre antérieure laissant échapper l'humeur aqueuse, liris se trouve en contact immédiat avec le couteau qui risque de lentamer. Cette discission se fait dans presque toute la longueur du diamètre vertical pupillare, lacérant également le cristallin des deux côtés de la brèche ainsi faite: de cette façon les masses gonflées les jours suivants par imbibition d'humeur aqueuse pourront s'échapper facilement dans la chambre antérieure el diminuer ainsi les risques de phénomènes glaucomateux.
Après ce premier temps, inshllation d'atropine à pour
100 etsurveillance du malade.
Moment opportun pour l'extraction. — L'intervention est indiquée lorsque lon constate des phénomènes d'irritation cihaire (cornée pointillée, injection, douleurs), ces phénomènes se produisent rarement avant ie troisième ou le cinquième jour. D'ailleurs, Fukala conseille de temporiser le plus possible pour l'extraction, les masses évacuées n'en
seront que plus considérables.
Choix du poïnt à ponctionner.
Le choix du point de la cornée où se fera la ponction est de la plus haute importance ; néanmoins, Fukala juge inutile de tenir compte de l’astigmatisme et par conséquent du rayon de courbure, car l'amélioration de l’acuité visuelle par les cylindres dans
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la myopie forte n'est pas grande. Le motif qui engage à bien choisir ce point où se fera la ponction est le besoin de s'éloigner de la plaie capsulaire afin d'éviter un enclavement des débris de la capsule: lincision au -.niveau du limbe aurait encore l'inconvénient de favoriser un enclavement de l'iris et de nécessiter l'iridectomie. « Done, faire l'incision à deux outrois millimètres du limbe, là où elle est le plus éloignée des bords de la plaie capsulaire (examen préalable et minutieux à la loupe) pour éviter un pincement,
à la fois de la capsule et de l'iris. »
Du nombre d’interventions. — Une seule incision suffit rarement, car si la pupille devient immédiatement d'un beau noir, ce résullat n'est pas durable, les masses cristalliniennes, périphériques cette fois, remplissant les jours suivants le champ pupillaire. Fukala a fait deux et trois ponctions, mais toujours en ayant som de se tenir
éloigné des débris capsulaires visibles.
Choix de l’instrument. — Le meilleur instrument est un couteau lancéolaire à lame étroite et longue. Le dos de l'instrument s'appuyant légèrement contre la capsule postérieure, l'écoulement des masses cristalliniennes ramollies se fait le Tong de la surface antérieure de la lame. On peut ainsi arrêter un écoulement toujours possible du vitré.
Tels sont les préceptes donnés récemment par Fukala. Les différents chirurgiens qui ont pratiqué cette opération n'ont guère apporté à celte technique que des modifications de détail, sur le choix du point à ponctionner et du couteau à employer, car du choix de l'instrument
dépendra la dimension de l'incision.
PA UES L'utilité de l'iridectomie fait l'objet de nombreuses
discussions.
Haas de Zurich est un des rares chirurgiens employant encore deux aiguilles pour déchirer la capsule (1894).
Prruscer, après discission à l'aiguille de Bowmann et trituration du cristallin, pratique l'extraction des masses en faisant l'incision le plus possible au niveau du limbe. Cette triluration a pour but de hâter le ramollissement et la sorüe de la lentille, car, plus ce ramollissement et cette sortie de la lentille se font rapidement, moins les altérations secondaires de la capsule sont fréquentes et intenses.
Mais, si, par hasard, 1l a constaté de l'astigmatisme, il incise la cornée perpendiculairement à son méridien le plus courbe. € Si l'astigmatisme, dit-1l, se corrige insuffisam- & ment par les verres dans les myopies fortes, dans l’apha- « kie, au contraire, les verres concaves ne rapetissant plus « les images, 1l est possible à l'aide de cylindres de corriger & très exactement celle amétropie. »
L'évacuation doit se faire avec grande précaution car il faut éviter avant tout la sortie du vitré: c'est pourquoi Pflueger rejette la manœuvre recommandée par Fukala, qui consiste à laisser les masses s'écouler sur la face antérieure de la lame. Ce procédé peut fre cramdre de déchirer la capsule postérieure contre la pointe. Pour Pflueger, l'issue du vitré est pour beaucoup dans le décollement rétinien ultérieur.
On ne doit pas adopter comme règle l'opération bilatérale, car il faut savoir déjà ce que sont devenus en 10 ans les
yeux de l'opéré. En cela, Pflueger est de l'avis de Vacher.
Vox Hiver, après atropinisation. fait une discission : très large en croix avec l'aiguille de Bowmann et pénètre le plus profondément possible dans le cristallin pour avoir un ramollissement et un écoulement à peu près égal dans toute la substance cristallinienne. Il n'y a, d'après Hippel, rien à redouter des symptômes glaucomateux même chez les myopes âgés: les fortes douleurs de tête unilatérales, les nausées, les vomissements sont dissipés après l'évacuaton. f
Il est sinon impossible, du moins très difficile, de fixer d'avance une datepour l'extraction, car pour des discissions de même dimension chez le même individu le ramollissement de la lentille se fait avec une rapidité variable. Chez des sujets de même âge aussi, on compte environ de 3 à 20 Jours entre la discission et l'extraction, et, dans les cas les plus rapides, de 4 à 8 Jours.
La meilleure évacuation se fait à la lance, après une inaision linéaire de 6 millimètres de long au niveau du limbe (sauf dans les cas d’astigmatisme où l’on suivra les indications de Pflueger). L'iris est maintenu en place par la face postérieure de la lance, ce qui évite un encelavement. Mais il y aurait un inconvémient à vouloir faire une évacualion trop complète: outre qu'on risquerait de erever la cristalloïde postérieure, le succès, malgré l'excellence du résullat immédiat, serait loin d'être définitif, car, dans ce cas, le champ pupillaire est troublé bientôt par les masses cristalliniennes restantes qui avaient été refoulées sur le côté, d'où la transparence momentanée de la pupille. En outre, le vitré s'écoulant peut compromettre la réu-
mon des lèvres de la plaie cornéenne et donner lieu à un
hs 37 ses enclavement. L'iridectomie est inutile, si ce n'est pour remédier à l’enclavement (1).
Gerrke el Bicuer (2) recommandent une discission, toujours à l'aiguille de Bowmann. Cette première discission doit toujours être superficielle pour éviter un trop rapide gonflement des masses cristalliniennes. Souvent, une deuxième discission plus profonde est nécessaire. Le moment choisi par ces auteurs est celui où loule lrace d'irrilalion aura disparu. SA survenait une augmentalion de tension avant le moment opportun à l'extraction, on aurait recours à l'ésérine. Au contraire, pendant toute la durée de l'extraction, qui se fait à la lance et sans le secours d’aucun autre instrument, on emploie les mydriatiques d’une faco n continue.
L'iridectomie n'est que rarement indiquée, si ce n'est dans le cas où l'évacuation des masses cristalliniennes ne suffirait pas à arrêter les poussées glaucomateuses.
O. MAacex (Breslau) constate, avec Hippel (5) et Sattler,
(1) En 1898, au Congrès de Heidelberg. V. Hippel semble vouloir réserver la discission pour les enfants et préférer pour l'adulte lextraction immédiate, et, afin d'augmenter la rapidité de la guérison, il propose de faire la plaie cornéenne un peu plus grande pour l'extraction du cristallin.
(2) Betträge zu Augenheilkunde, n° 28, tome IT.
(3) « J'ai, au débat, communiqué mes observations à mes confrères pour savoir s'il fallait soumettre les vieillards à cette opération ; mais j'en fusbientôt persuadé, car, dans la myopie excessive, le processus de sclérose du cristallin ne se produit généralement pas; aussi, par suite de l'absence de noyau, survientil généralement après la discission un trouble et un ramollissement égal à celui que l'on rencontre sur de jeunes yeux. » Von Hiprec. Loc. cit.
C'est ce qui permit à cet auteur d'opérer d'abord des myopes entre ho et
50 ans, puis entre 50 et 60, et enfin entre 6o et 7o.
