JUSTIFICATION THÉORIQUE DE L'OPÉRATION

Tout en ne voulant pas nous écarter de notre cadre, nous croyons bon d'essayer de montrer à l'aide de quelques données d'optique résumées que l'opération qui nous occupe est une opéralion rationnelle, dont on peut approæimalivement prévoir scientifiquement les résultats. Ce chapitre ne contient que les renseignements indispensables à celte démonstration. Nous laissons à d'autres plus compétents le soin de faire une étude approfondie de la question.

Fucus considère la myopie comme cel élat de réfraclion de l'œil (x) dans lequel les rayons tombant parallèlement sur lui se réunissent au-devant de la rétine (2). »

Au point de vue chinique on distingue deux sortes de myopie: l'une appelée myopie de travail, myopie acquise, est due d'après Hippel et Sülling à la croissance anormale du bulbe par suite de la pression des muscles pendant le déve-

loppement du corps. Elle reste stationnaire une fois la erois-

) Massecow ajoute : « Dépourvu de toute accommodation. » 2) Fucus. Manuel, 2° édit. franç., p. 728.

sance terminée. Nous n'aurons pas à nous en OcCuper, sauf pour des degrés très élevés.

Dans la myopie acquise sans lésions, l'opération n'est que rarement indiquée, au contraire des verres .concaves rendent de grands services. Tant que ces myopes peuvent voir de loin et travailler dans le fin avec des lunettes, sans gêne pour l'accommodation, on n'a pas à intervenir, car ce serait placer ces individus dans les mêmes conditions que des opérés de cataracte qui ne peuvent voir les objets extérieurs qu'avec des verres convexes forts, et ce serait les priver à tort de leur accommodation, ce qui n'est nullement un avantage dans la myopie fable ou moyenne (1).

L'autre, myopie progressive, myopie maligne, est congénitale, se développe dans le bas âge indépendamment de tout travail proche. Elle fait de très rapides progrès, cause des altérations de la choroïde, de la rétine, du vitré, et un allongement du bulbe.

Trois facteurs peuvent, dans la myopie progressive, amener en avant de la rétine le foyer du système dioptrique oculaire. La myopie peut être due soit à une exagération de courbure de la cornée (myopie de courbure), soit à une altération de l'indice de réfraction du cristallin (myopie cristallinienne), soit enfin à l'allongement de l'axe antéropostérieur du globe oculaire (myopie axile).

On trouve déjà ces trois formes signalées en 1770 dans le Trailé de Desnais-Gexprox : elles se présentent avec une

inégale fréquence, les deux premières sont même assez

(1) Hirrer. Deutsche med. Woch., 1897.

rarement isolées et se rencontrent presque toujours associées à la myopie axile qui est commune.

Nous pouvons donc dès maintenant considérer comme constant l'appareil dioptrique, et comme variable la longueur de l'axe: c'est pe Arzr en 1854 qui semble avoir le prenuer nettement démontré la fréquence de la myopie axile. |

En 1878, Bapar écrivait: & La myopie et l'hypermétropie sont, dans la plupart des cas la conséquence d'une anomabhe de longueur de l'axe antéro-postérieur du globe, la puissance dioptrique de l'œil étant la même à très peu de choses près dans tous ces yeux. C’est par suite d'un abus de langage passé en habitude qu'on dit d'un œil myope qu'il est trop réfringent, e& d’un œ1l hypermétrope qu'il à un déficit de réfraction. En réalité, le premier est simplement un œil trop long... eu égard à la distance focale d'un appareil dioptrique de même puissance ». Badal voulait dans son travail rechercher si le diagnostic rétrospectf du degré de myopie était possible chez les opérés de cataracte: ce diagnostic devait permettre, d’après lui, de voir si certaines scléro-choroïdites postérieures dont l'existence ne se révèle qu'après l'extraction du cristallin, se rattachent ou non à un état myopique.

Le travail de Badal semble avoir été sinon inconnu aux premiers opérateurs de la myopie, du moins oublié par eux. Tous, d'après les travaux de Donders, de Mauthner, sachant que lextraction du cristallin cataracté chez un emmétrope donnant naissance à une hypermétropie qui nécessite l'emploi d'un verre + 10° placé à 13 millimètres de

la cornée, pensaient que la suppression du cristallin /rans-

RES Ve

parent chez un myope, devait par analogie diminuer l’amétropie de 10°. Chez un myope de 12°, par exemple, la dispariüon du cristallin devait laisser au patient une myopie de deux dioptries. Nous sommes loin des résultats de Badal d'après qui un myope privé pour une raison quelconque de son cristallin, ne devenait emmétrope que si la myopie 28”.

€ Fukala (1) après avoir constaté que les recherches

antérieure avait été égale à

faites sur la réfraction du cristallin ont donné des résultats bien différents, après avoir cité les chiffres donnés par Knapp, Adamük, Woïnow, Mandelstamm, Schüller, Helmholtz, Reich, etc., conclut que les mensurations ophtalmométriques pour la réfraction du eristallin ne peuvent donner aucune solution positive. Il en appelle donc aux données fournies par l'expérience pratique après l'opération de la cataracte ou les traumatismes du cristallin.

€ On trouve alors que par la perte du cristallin, la réfracion de l'œil baisse de 9,5 jusqu'à 10 dioptries et le résultat est le même, qu'il s'agisse d'un vieillard ou d'un enfant. Mais si l'on tient compte que le verre correcteur se place à 13 millimètres devant l'œil, la distance focale du cristallin serait donc de 11° environ.

@ Partant de celle supposilion je croyais a priori que des myopes de 10° après l’extraclion du cristallin devaient devenir emmélropes, aussi n'ai-je pas élé peu élonné de trouver que mon premier opéré qui avail une myopie de — 11° avail

besoin comme aphaque d’un verre correcleur + 6”. La réfrac-

(1) FukaLa, 1891, in Z'hèse de Bouchard. Paris, 1892, p. 21.

üon de l'œil a été ainsi abaissée de 17°. Chez tous mes autres opérés le résultat a été le même. Je fais remarquer que chaque fois J'ai fait mes examens avec la plus grande exacütude et à plusieurs reprises : je me suis toujours servi de l'atropine et de l'ophtalmoscope ».

À la séance du 6 octobre 1891, M. Abadie présentait une malade de 18 ans qu'il avait opérée pour enrayer les lésions de choriorétinite maculaire accompagnant une myopie de 23°. € 2 mois après, dital, je constatai avec surprise que la myopie avait disparu, que les verres concaves troublaient la vision des objets éloignés et que pour la lecture il fallait un verre + 5°. » Cherchant à expliquer ce fait, M. Parent prête alors au cristallin une valeur réfractive de 16 à 18°, ce qui C par conséquent rend son action équivalente à celle d'un verre + 22° placé à 2 centimètres en avant de l'œil. » L'explication de M. Parent était inexacte: il fallait chercher ailleurs.

C'est à ce moment que parut un nouveau mémoire sur la réfracuhon de lœil aphaque avec formules analogues à celles de Badal, mais donnant des résultats se rapprochant peut-être plus de la vérité.

Dans ce mémoire, M. Osrwazr rappelait d'abord que les formules qui servent à établir rétrospectivemént l'état de réfraction antérieur à l'extraction suivant la force du verre correcteur, avaient conduit à appliquer pratiquement ces conclusions théoriques. € Nous avons en vue les tentatives assez nombreuses de guérison de la myopie excessive par discission du cristallin transparent, faites naguère par un oculiste autrichien hardi, peul-élre trop hardi, M. Fukala de Pilsen et recommandées également par M. Santos Fer-

Re —

nandez au dernier congrès médical d'Espagne. » Fort heureusement le temps a couronné la € hardiesse » de M. Fukala.

Ostwalt complétait les données déjà fournies par Badal, en faisant jouer à la myopie cornéenne un rôle qu'elle semblait avoir perdu depuis que l'on considérait le système dioptrique de l'œil comme constant, et la longueur de l'axe comme seule variable. Il posait en règle générale que l’on devait € retrancher pour chaque dioptrie de la myopie cor- & néenne environ 2/3 dioptrie du verre de 12° pour trouver « le verre correcteur définiif à l'état d'aphakie : ce rapport « reste à peu près constant pour tous les degrés possibles & de myopie cornéenne.

@ Si la myopie est due à la force réfringente trop élevée @ du système, c'est-à-dire si la cornée et le cristallin sont « tous deux plus réfringents que dans l'œil emmétrope, € l'hypermétropie égalera celle d'un œil primitivement em- & métrope diminué de 2/3 du nombre de dioptries que la € cornée avait attribué à la myopie.

@ Si le cristallin est seul en cause, quel que soit le degré « de myopie, après l'opération le malade sera hypermé- € trope de 11 à 12°. — »

Si la myopie est due seulement à l'allongement de l'axe dont la longueur normale est 22"",5, on sait que tout accroissement de longueur de 0,3 augmente la myopie de 1°. Comme conclusion on dira qu'à chaque dioptrie d'hypermétropie de l'œil aphaque, en moins correspondrait 2" de myopie en plus avant la perle du cristallin.

En 1895, Eperox, de Lausanne, considère à priori la

myopie el surtout la myopie forte comme due exelusive-

ment dans la grande majorité des cas à l'allongement de l'axe optique de l'œil. Cet axe étant pour lui normalement de 24 millimètres, chaque millimètre en plus de cette valeur représente une augmentation de réfraction de 3° si on la calcule à partir du foyer antérieur.

Éperon donne la formule :

D = HOT Ten NS R RER 3275

dans laquelle 32,5 — force réfringente de la cornée ;

R — verre correcteur primitif de l'œil:

R'=— verre correcteur de l'œil aphaque.

Pour R — 20° nous aurons R°— O, c'est-à-dire que l'œil sera emmétrope.

Cette formule qui montre que l'effet optique produit par la disparition du cristallin n'est point constant, mais varie avec chaque degré d'hyperméiropie, ne tient compte que de l'allongement de l'axe et nullement du rôle que peuvent Jouer parfois la cornée et le cristallin. Aussi, Eperon ajoute: @ Il en serait du reste de même mais avec des varations un peu moins considérables, si la myopie était due exclusivement à une exagération de la force réfringente de la cornée. Ces variations seraient par contre beaucoup plus fortes si la myopie état due uniquement à une augmentation de la force réfringente du cristallin. »

STADFELDT, Cité par Tscherning, est arrivé à peu près au même résultat que Eperon.

Eperon conclut :

@ 1° Dans la myopie axile, l'effet optique de l'enlèvement

PRES du enistallin peut être assez exactement calculé au moyen de la formule donnée plus haut, surtout si l’on a eu soin de mesurer préalablement le rayon de courbure de la cornée. Il faudra naturellement tenir compte soit de l'astigmatisme préexistant, soit de l'astigmatisme plus ou moins régulier produit par l'incision cornéenne :

« 2° Les résultats optiques obtenus à l’aide de l’extraction du enistallin dans les cas de myopie forte confirment le fait généralement admis déjà que la grande majorité des cas de ce genre sont dus exclusivement à l'allongement de l'axe optique :

€ 3° L'opinion que le cristallin joue un rôle important dans la production de la myopie forte et qu'il possède une puissance réfringente supérieure à celle de la lentille dans l'œil emmétrope, cette opinion est erronée :

€ 4° Une force réfringente exagérée de la cornée paraît être la cause la plus fréquente de la myopie forte dans les cas relativement rares de myopie de courbure. Peut-être le enistallin joue-t1l parfois aussi un certain rôle dans ces cas. Seule, la mensuration de la courbure cornéenne pratiquée dans chaque cas pourra nous apprendre ce qui revient à la cornée et ce qui revient au cristallin dans la genèse de la myopie de courbure. »

Nous ajoulerons un seul mot à la conclusion d'Éperon 2 c'est que cette mensuration de la courbure cornéenne théoriquement excellente n'est jamais faite par aucun praticien.

A l'avantage que le malade retire de l'opération au point de vue réfraction s’en ajoute un autre : l’agrandisse-

ment des images réliniennes.