CHAPITRE III
DES MANIFESTATIONS TERTIAIRES DE LA SYPHILIS ACQUISE CHEZ LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS
§ 1. — Lésions des os et des articulations.
Nous avons vu dans notre premier chapitre que l'hypothèse de la syphilis hér éditaire tardive avait été invoquée au XVIII® siècle pour expliquer certaines lésions osseuses graves et rebelles aux traitements ordinaires. Mais il ne faudrait pas croire que l'altération des os fût alors considérée comme une manifestation commune de la syphilis congénitale. Jusqu'à ces dernières années, tous les observateurs en notaient au contraire la rareté. Bertin disait : « Les médecins qui, comme moi, ont eu l'occasion de traiter un grand nombre d'enfants infectés, avaient déjà observé que le système osseux n'est presque jamais affecté de la syphilis chez les nouveau-nés et dans la première année de l'enfance » (4). Quarante ans plus tard, Trous-
(1). Bertin. Traité de la maladie vénérienne chez lesenfants nouveaunés, les femmes enceintes et les nourrices... A Paris, chez Gabon, 1810. Tn-80 p. 87.
seau (1) ne tenait pas un langage dilféreat, et M. Diday, dans son beau livre sur la Syphilis des nouveau-nés et des enfants à la mamelle (2), parvenait àgrand'peine à en réunir quelques cas.
En Angleterre et en Allemagne, les mêmes idées avaient cours. Vogel, dans la 4* édition d'un traité classique chez nos voisins, déclare que « les os participent rarement à la syphilis héréditaire » (3). West n'est pas moins affirmatif : « Chez l'enfant, dit-il, même lorsqu'elle est mortelle, la maladie n'affecte pas les os comme chez l'adulte » (4).
La question de la syphilis osseuse congénitale n'entra véritablement dans une voie nouvelle qu'en 1870, avec un important mémoire de M. G. Wegner (5), assistant de Virchow. Après avoir minutieusement décrit les altérations osseuses qu'il avait observées sur 12 enfants syphilitiques, M. Wegner concluait que, loin d'être rares, ces lésions sont constantes. Deux ans plus tard, MM. Waldeyer et Kôbner (6) arrivaient à des résultats analogues et affirmaient de nouveau la constance des altérations du tissu
(1) . Trousseau. De la syphilis chez les enfants. (Gaz. des hop. 1848, p. 79.)
(2) . P. Diday. Traité de la syphilis des nouveau-nés et des enfants à la mamelle. Paris, Victor Masson, 1854. In-8°.
(3) . A. Vogel. Traité élémentaire des maladies de l'enfance. Trad. sur la 4e édition allemande par les D""' Culmann et Sengel. Paris, H. Lauwereyns, 1872. in-8°. p. 598.
(4) . Charles West. Leçons sur les maladies des enfants, trad. d'après la 6^ édition anglaise et ann. par le D"" Archambault. Paris, V. Masson 1875. In-80.
(5) . G. Wegner. Uber hereditare Knochen syphilis bei jungen Kindern. (Virchow's Archiv. 1870. Bd. L. p. 305.)
(6) . W. Waldeyer et H. Kôbner. Beitrage zur Kentniss der hereditàren Knochensyphilis. (Virchow's Archiv, août 1872, Band LV, p. 367- 379).
osseux dans la syphilis héréditaire. « Ces lésions, disaientils, peuvent dans quelques cas échapper à l'oeil nu, mais toujours l'examen microscopique les décèle. »
En France, M. Parrot (1) inaugurait à peu près vers la même époque la série de ses remarquables travaux. De puis lors, l'éminent profeseeur n'a cessé d'explorer en tous sens cette partie du domaine de la pathologie infantile, et il a su y faire des découvertes de premier ordre. C'est sur ces recherches que nous allons surtout nous appuyer pour les besoins de notre argumentation.
Nous avons déjà cité les conclusions de MlVI. G. Wegner, Kôbner et Waldeyer; M. Parrot en a formulé de toutes semblables. Sur 160 enfants syphilitiques qu'il avait observés en 1877, tous, moins 2, présentaient des altérations osseuses (2). «Parmi tous les systèmes organiques, disait-il plus récemment encore (3), il n'en est aucun que la syphilis frappe d'une manière plus constante, plus profonde, plus caractéristique que le système osseux. »
Un pareil fait a pour nous une importance considérable. S'il est prouvé que les lésions osseuses de la syphilis héréditaire sont constantes, comment pouvons-nous expliquer l'intégrité du squelette que nous notons dans la plupart des cas de syphilis dite héréditaire tardive ? Le seul moyen d'échapper à cette difficulté serait, pour les partisans de
(1) . J. Parrot, Sur une pseudo-paralysie causée par une altération du système osseux chez les nouveau-nés atteints de syphilis héréditaire. (Archives de physiologie norm. et pathol. t. IV, 1871-1872, p, 319, 470 et 612).
(2) . J. Parrot. Des déformations crâniennes causées par la syphilis héréditaire, (Comptes-rendus de l'Association française pour l'avancement des sciences. Congrès du Havre, 1877.
(3) . J. Parrot. La syphilis héréditaire et le rachitis (Progrès médical, 31 juillet 1880. p. 623).
l'hypothèse que nous combattons, de soutenir que les altérations si graves décrites par MM. Wegner et Parrot se terminent par le retour au type normal et se résolvent sans laisser de traces. Or, rien n'est moins fondé qu'une semblable manière de voir. L'étude des faits démontre au contraire que la vérole congénitale marque le système osseux de son sceau, et ce sont précisément ces empreintes qui nous guideront dans le diagnostic posthume de la maladie originelle.
Et d'abord la syphilis congénitale aboutit au rachitisme. Cette conclusion a été formulée en termes absolus par M. Parrot : « Le rachitis ne reconnaît pas d'autre source que la syphilis héréditaire (1). »
Un axiome tel que celui-lâ jette à bas un dogme médical; le savant professeur ne le conteste pas lui-même. Nous n'avons certes pas qualité pour prendre parti dans un sens ou dans l'autre, et nous ne savons si les recherches que ne peut manquer de provoquer une affirmation aussi précise confirmeront de tous points l'opinion de M. Parrot; mais, dès à présent, il nous semble prouvé que la syphilis héréditaire est un des affluents les plus considérables du rachitisme, et ]a position spéciale du savant maître donne à son opinion une valeur considérable.
Ilnefaut pas l'oublier, etM. Parrot le rappelle volontiers : une telle manière de voir ne s'est imposée que lentement et par degrés à son esprit. Pendant plusieurs années, il s'est ingénié à différencier anatomiquement le rachitisme des altérations pathologiques duesà la syphilis héréditaire. Peu à peu on le voit se rapprocher de ce qu'il considère
(1). J. Parrot* La syphilis héréditaire et le rachitis, (Progrès médi-' cal, 1880, 31 juillet, p. 623.)
aujourd'hui comme une vérité manifeste. A la Société anatomique, il multipliait les présentations de rachitis syphilitique. En 1876 (1) il posait très-neHement la question, tout en déclarant qu'il n'était pas encore en mesure de la résoudre. Néanmoins un nouveau pas en avant était fait: d'une part, M. Parrot avait suivi les lésions osseuses primitives de la syphilis héréditaire et avait constaté que vers le sixième mois le tissu spongoïde apparaît et succède à l'atrophie gélatiniforme et à la médullisation des os ; "d'autre part, il pouvait affirmer que le rachitis ne commence à se montrer avec ses marques essentielles qu'à partir du cinquième ou du sixième mois de la vie extrautérine (2). Or la marque « primordiale et pathognomonique» du rachitis, c'est le tissu spongoïde.
Mais le rachitisme n'est pas le seul signe de son passage que la syphilis congénitale laisse sur les os. Plusieurs années avant que M. Parrot vînt annoncer au public savant que le rachitisme n'est que la phase ultime de la dystrophie syphilitique, il avait signalé toute une classe d'altérations d'un ordre très particulier et absolument caractéristiques delà vérole congénitale (3). Ce sont des ostéophytes rouges, sillonnés de vaisseaux, à larges espaces médullaires et dont les trabécules apparaissent perpendiculaires à la surface de l'os. Fréquents surtout sur les os du crâne et sous le périoste de la table externe, ils y occupent certains points de prédilection : les régions péribregmatiques des frontaux et des pariétaux. De là, ces productions pathologiques
(1) . J. Parrot. Les lésions osseuses de la syphilis héréditaire et le rachitis. (Archives de physiologie norm. et pathol. 1876. 2^ série, t. 3, p. 138).
(2) . J. Parrot. ibid., p. 138,
(3) . J. Parrot. Congrès du Havre, 1877.
s'étendent peu à peu aux régions voisines et principalement le long de la suture sagittale. Des couches nouvelles se superposent aux anciennes, et M. Parrot a pu voir des crânes d'enfants dont la paroi atteignait par places une épaisseur de trois centimètres.
Pendant la vie, et la chose est pour nous de quelque importance, la main du médecin peut reconnaître l'existence des ostéophytes syphilitiques. Autour du bregma existent quatre tubérosités de nouvelle formation, séparées par une dépression cruciale; la tête de l'enfant prend en conséquence un aspect singulier que le savant professeur a qualifié de natif orme.
« En promenant la main sur la tête de l'enlant, dit M. Parrot (1), l'on y sent des inégalités dont un examen plus attentif permet de reconnaître la configuration et la place. Ce sont des mamelons aplatis, comme étalés (2), d'une saillie et d'une étendue variables, peu larges au début, et d'un contour parfaitement circulaire, pouvant s'accroître sans changer de forme, mais qui, le plus souvent, s'allongent dans une ou deux directions, presque toujours les mêmes. Ils sont durs, et n'était leur saillie, l'on croirait toucher les parties saines du crâne.
« Ils ont quatre sièges de prédilection, les seuls qui nous intéressent au point de vue de la clinique ; à savoir : les deux frontaux et les deux pariétaux, au voisinage du bregma. D'ordinaire, ils sont symétriquement disposés par rapport aux sutures métopique et sagittale, mais parfois ils n'existent qu'en avant ou en arrière de la suture coro-
(1) J. Parrot, Progrès médical, 1878, 6 juillet.
(2) « Semblables à de petites calottes d'oranges qu'on aurait appliquées sur cette partie du crâne. >, (Parrot. Gazette des hôpitaux, 1877, p. 881.)
nale, et sont très inégalement développés à droite et à gauche.
« Ces différences, d'ailleurs, n'enlèvent pas leur importance aux mamelons; il suffit que l'on en constate un, avec les caractères que je viens de vous faire connaître, pour que l'on puisse affirmer son origine syphilitique...
« Pour peu que les lésions que je viens de vous faire connaître soient accentuées, il suffit d'appliquer la main à la surface du crâne, pour les reconnaître ; et souvent elles frappent la vue, même à distance. »
Qu'advient-il ultérieurement de ces saillies ostéophytiques 1 A mesure que l'enfant avance dans la vie, leur tissu devient plus dur et plus dense, ies espaces médullaires se rétrécissent et bientôt elles sont définitives. De là la possibilité de curieux diagnostics rétrospectifs. Il y a trois ans, M. Thulié appelait l'attention de la Société d'anthropologie sur le crâne déformé d'un Indien, mort d'intoxication palustre à Pernambuco, et qui se trouve dans la collection de l'Institut anthropologique. Une hyperostose s'étendait sur les deux pariétaux sous la forme d'une plaque large et épaisse. Entre ces deux os ainsi déformés existâit \me gouttière suivant le trajet de la suture lambdoïde. M. Thulié faisait remonter ces lésions à la première enfance et leur reconnaissait pour cause la syphilis héréditaire. Au congrès du Havre (2), M. Parrot prêta à cette opinion l'appui de son autorité.
Dans la collection du Muséum, M. Parrot a découvert deux crânes analogues (3) ; l'un surtout, d'origine améri
(1) Thulié. Bull, de la Soc. d'anthropologie, t. XII, 3« série, 4^ fasc.
(2) J. Parrot. Association française pour l'avancement des sciences, Congrès du Havre, 1877.
(3) J. Parrot. Les déformations crâniennes de la syphilis héréditaire-
Roussel. 8
caine, présentait un exemple typique de la déviation morphologique que nous étudions. Sur ce crâne doublement intéressant, — car il démontre une fois de plus l'existence de la syphilis en Amérique avant la découverte de Colomb, — sur ce crâne, disons-nous, se voyaient des ostéophytes très saillants avec leurs caractères habituels : porosités, sillons vasculaires, etc. Une large et profonde gouttière les séparait (1).
Les altérations du crâne présenté en 1827 à la Société anatomique par Bérard aîné n'étaient-elles pas du même ordre? La pièce sortait du cabinet de Béclard. Les deux bosses pariétales étaient symétriquement occupées par deux tumeurs osseuses que la plupart des membres de la Société regardèrent comme un simple dépôt de tissu spongieux.
MM. Jules Guérin et R. Virchow ont souvent noté des tubérosités crâniennes sur de jeunes sujets rachitiques. Rien de surprenant à cela, aujourd'hui que nous connaissons les rapports du rachitisme et de la syphilis héréditaire.
Les productions ostéophytiquesdela sjï-philis congénitale peuvent entraîner pour l'organisme des conséquences très
(Assoc. franç. pour ravancement des sciences, session du Hayre, 1877, section d'anthropologie, p. 670-671.) Depuis lors, M. Parrot a cité plusieurs autres exemples semblables ; un de ces crânes appartenant à la collection de M. le D"" Prunières (de Marvejols) semblerait prouver que la vérole existait en France parmi les populations contemporaines, des monuments mégalithiques. Nous ne saurions aborder ici une discussion aussi difficile; nous nous bornons à dire que notre conviction n'est pas ébranlée par un fait unique et que nous restons fidèle à l'hypothèse d'Astruc, si bien défendue par M. Rollet et l'Ecole lyonnaise.
(1) J. Parrot. Association française pour l'avancement des sciences*, session du Havre, 4 877, p. 66, '
graves. Il n'est pas rare de voir la production morbide passer comme un pont sur les sutures. Celles-ci disparaissent et une soudure prématurée des os du crâne viendra compromettre le développement ultérieur de l'encéphale. Dans un cas, la soudure des deux frontaux était faite 21 jours après la naissance (1)»
Lorsque ces synostoses ne sont pas très étendues, il peut n'en résulter qu'un déplacement de la masse cérébrale qu'accuseront à l'extérieur des saillies partielles, quelquefois asymétriques; mais, précoces et nombreuses, elles arrêteront l'évolution du cerveau. De là,- la microcéphalie, l'idiotie, les accidents convulsifs, les arrêts de développement notés dans quelques observations de syphilis héréditaire tardive, avant même que l'explication en eût été donnée. Toutefois, dans les cas de ce genre, il convient d'observer la plus grande circonspection et de soumettre les faits au plus rigoureux contrôle, car la pente est dangereuse et le médecin imprudent courrait risque d'englober peu à peu dans la syphilis toutes les maladies qui frappent l'homme et sa descendance. Sanchez est allé jusqu'à l'absurde; son aventure pourrait se renouveler si l'on n'y prenait garde. La pathogénie même de la microcéphalie telle que nous l'avons exposée d'après M. Parrot nous fournit le fil conducteur qui nous permettra de ne pas nous égarer dans un diagnostic étiologiquo aussi difficile. Pour être autorisé à attribuer à la vérole la diminution de capacité de la boite osseuse crânienne et les troubles consécutifs du système nerveux, on devra trouver sur le sujet les saillies ostéophytiqués et la configuration hatiforme spéciale des os du crâne qu'a décrites M. Parrot.
(1) J. Parrot. Ibid., p. 669.
I.es faits que nous avons rappelés plus haut sont intéressants ; ils jettent quelque jour sur une question bien obscure encore et nous montrent un des modes possibles de terminaison des ostéophytes produits par la syphilis héréditaire. En est-il de même des ostéophytes des os longs si fréquents et si caractéristiques que la vérole provoque chez les nouveau-nés, et qui siègent de préférence à la partie inférieure de l'humérus, à la partie supérieure du tibia et à la face interne du même os (j)? Le processus, après un certain nombre de poussées, se termine-t-il par une ossification définitive ? La chose est probable et, à défaut de l'analogie, une observation de M. Duménil, rapportée dans lathèsede J, Gressent, le donnerait àpenser(2).
La syphilis héréditaire suscite-t-elle donc seule les ostéophytes du crâne et la série des phénomènes morbides qui aboutissent au rachitis? M. Taylor ne le pense pas; il n'hésite pas à dire que la vérole acquise peut produire sur le tissu osseux des effets identiques, et la raison qu'il en donne est fort spécieuse. La nature des lésions, suivant lui, dépendrait à peu près uniquement de l'âge (3). A l'appui de son opinion, le chirurgien américain invoque deux observations : une lui est personnelle; l'autre, antérieure,
(1) J. Parrot. Les lésions osseuses de la syphilis héréditaire et le rachitis (Archives de phys. nortn. et pathol., J876, p. 137). Parrot, Gaz. des hôp., 1877, p. 88. Parrot, Bull, de la Soo. auat. de Paris. 1878, p. 429.
(2) Jules Gressent. Des manifestations tardives de la sj'philis héréditaire. Thèse de doctorat. Paris, 1874, p. 34.
(3) R. W. Taylor. Sypliihtic Lésions of the osseous system in infants and young children. New-York, William Wood, 187ô, in-S, p. 121-124.
appartient à M. Roger ('1). M. Pellizzari (2) en a cité récemment une troisième, dans laquelle le radius de l'enfant présentait à l'autopsie les caractères de la dégénération gélatiniforme de Parrot. L'assimilation cependant n'est pas exacte et, en fait, M. Taylor le remarque lui-même (3), il n'existe pas, dans ces derniers exemples, la tendance à l'envahissement du système osseux si manifeste dans la syphilis héréditaire. Dans le cas si remarquable d'ailleurs de Pellizzari, nous sommes obligé de noter la limitation extrême de la lésion ; un seul os était atteint.
Certes, nous savons que la vérole est une etque la syphilis congénitale ne ditîère pas dans son essence dans la syphilis acquise ; mais il n'en est pas moins vrai, — l'expérience de tous les jours nous l'enseigne, — que les modalités de la maladie sont autres dans les deux cas. La syphilis héréditaire frappe l'enfant à coups redoublés, sans relâche (4) ; elle sévit à la superficie et dans la profondeur, sur les organes les plus divers, et ses attaques ont un caractère de gravité extrême. Au contraire, la syphilis extra-utérine est le plus souvent bénigne pour la petite victime ; ses manifestations sont limitées, localisées et séparées par de longs intervalles de calme. Il faut retenir néanmoins que, dans quelques rares occasions, la syphilis accidentellement
(1) H. Roger. De la syphilis chez les eafants ; faits et réflexions; (Bulletin de la Soc. méd. des hôp. de Paris, 1863, p. 932.)
(2) Cclso Pellizzari, Di un Caso di frattura inc.)mpleta spontaneaper sifilide acquisita in tenera eta. (Giornale delle mallatie veneree, déc. 1879. Analysé par L, Jullien dans les Annales de dermat. et de syphiligraphie, 1880, p. 354-356).
(3) Taylor, ibid., p. 123.
(4) Nous ne parlons pas de la symétrie des lésions ; M. Mauriac a fait observer avec raison que M. Hutchinson attachait trop d'importance à ce caractère, (Gaz. des hôp., 1879, p. 557.)
contractée peut prendre chez Tenfant une allure spéciale, en raison des conditions organiques dans lesquelles se trouvent tes tissus à ce moment de la vie.
Les cas de syphilis osseuse tertiaire dont nous avons pris connaissance sont assez nombreux et, hâtons-nous de le dire, quelques-uns appartiennent à la vérole congénitale; mais le plus grand nombre doivent s'interpréter autrement.
En l'absence de tout renseignement sur les antécédents personnels du sujet, en l'absence de déformations osseuses résultant d'accidents contemporains de la première enfance, nous n'hésitons pas à déclarer que l'hypothèse d'une syphilis accidentelle peut et doit se substituer à celle de la syphilis héréditaire tardive. Nous avons déjà donné plusieurs raisons à l'appui de notre manière de voir ; nous aurons à en exposer d'autres encore dans la suite de cette étude.
Nous ne rapporterons à cette place que quelques observations ; les deux premières signalent comme cause de l'infection syphilitique rinoculation vaccinale. L'explication est fort plausibte et nous y adhérons volontiers (1).
Observation: XXXIX (1)..
Syphilis vaccinale. Destruction du cuir chevelu par une ulcération phagédénique tertiaire. Nécrose des os du crâne. Traitement mercuriel et ioduré. Amélioration très grande.
La jeune fille présentée à la Western médical and surgical Society est âgée de 19 ans. Son cuir chevelu, n'est qu'une vaste ulcération ; des portions d'os sont détruites par la nécrose. La ma-
(1) G. Nayler. On syphilitic Diseases of tbe skin following vaccination. (British médical journal, 1865,.t..l>, pv 359 et 360.)
adie a déjà éprouvé un mouvemeut de recul ; on voit encore cependant quelques tubercules vers les oreilles et sur le dos du nez. Une amélioration très grande et très évidente s'est produite sous linfluence du traitement.
Voici l'histoire de cette jeune fille. Elle n'a jamais été menstruée et sa santé a toujours été chancelante jusqu'à présent. On la vaccina à l'âge de trois mois ; les pustules vaccinales s'ulcérèrent et ne guérirent qu'au bout de douze semaines. A l'âge de quatorze ans, apparut une ulcération serpigineuse qui débuta par le cuir chevelu. — On ne peut trouver chez les parents aucune trace de syphilis .
Le traitement consiste dans l'emploi de bains de sublimé. A l'intérieur, on administre l'iodure de potassium et la salsepareille.
C'est aussi à la syphilis vaccinale que se rattache un fait observé par M. Robert (1) chez un jeune homme de 18 ans. On nota, à diverses reprises, des périostites, des iritis ; le foie était très engorgé et le malade se trouvait dans un état de cachexie profonde. I/iodure de potassium amena une guérison rapide.
Observation XL.
Fille de 2 ans. Syphilis acquise. Simultanéité des accidents de la triade syphilitique (chancre, plaques muqueuses et roséole, exostoses multiples). Guérison rapide par le traitement spécifique.
Cette petite fille a les apparences d'une bonne santé ; elle est très brune comme sa mère, assez forte, et on ne la croirait guère profondément atteinte de diathèse syphilitique.
Les renseignements sur la santé des parents, que j'ai pris moimême, sont les suivants.
La mère affirme qu'elle n'a jamais été malade, non plus que son
(1) P. Robert. Archives de tocologie, 1874, p. 756-759.
(2) M. H. Roger. De la syphilis chez les enfants; faits et réflexions. (Bulletin de la Soc. méd. dçs hôp. de Paris, 1863, p. 432-433.)
mari ; mais, en l'examinant avec attention, je découvre, au côté gauche de la lèvre inférieure, une érosion de la membrane muqueuse buccale, couverte d'une pellicule blanchâtre, comme pseudomembraneuse, et reposant sur une base dure, qui me paraît être un chancre imparfaitement cicatrisé ; ce bouton, à laquelle la
femme n'a point fait attention, durerait depuis trois mois
Cette femme embrassait, cela va sans dire, son enfant quand elle allait la voir chez la garde
La petite fille présente encore aujourd'hui, après trois semaines de séjour à l'hôpital et d'un traitement antisyphilitique mixte, les lésions spécifiques que vous voyez :
1° Une espèce de fissure, juste au niveau du frein de la lèvre supérieure, fissure de 2 à 4 millimètres d'écartement, à bords qui sont uu peu indurés et qui l'ont été davantage : c'est, au dire de M. Ricord, qui a bien voulu voir l'enfant, un chancre manifeste. (Il y avait en même temps une adénite sous-maxillaire évidente.)
2° Des taches cuivrées de roséole sur les cuisses, sur le front, le nez, les joues, etc., ainsi que des traces encore manifestes de plaques muqueuses maintenant afi'aissées, à la vulve et à l'anus, et qui ont été très nombreuses et très saillantes, avec rougeur et leucorrhée.
3" Des exosloses multiples. Quand j'ai vu cette petite fille, ce qui m'a frappé tout d'abord, ce sont ces deux éminences que vous apercevez, reposant sur les deux bosses frontales, et formant c omme deux espèces de cornes, de manière à donner à la face une expression toute particulière ; ces grosseurs {tumeurs gommeuses du frontal) avaient le volume d'une noisette ; elles étaient un peu en pointe, sans changement de couleur à la peau, de consistance demi-molle; celle de droite, rougeâtre au sommet et un peu Irisante, donnait la sensation assez nette de fluctuation (c'est la seule qui, depuis, ait suppuré) ; elles semblent peu douloureuses à la pression, non chaudes à la main. La religieuse a remarqué que l'enfant poussait des cris, la nuit, dans les premiers temps de son séjour à l'hôpital (douleurs ostéocopes nocturnes). Ces deux cornes ont diminué de volume depuis quelques jours ; mais, à côté d'elles, deux autres beaucoup plus petites se sont développées. En outre, en examinant les os des extrémités et en les palpant, j'avais constaté un gonflement à la partie inférieure et interne des deux humé-
rus, très prononcé à droite et peu marqué à gauche, avec douleur apparente au contact, sans chaleur, ni changement de couleur de la peau ; à peine s'il reste à présent une légère trace de cette double périostose ; mais on peut encore saisir une tuméfaction assez considérable qui existait, dès le commencement, à la face supérieure et antérieure du tibia, et qui a diminué d'au moins moitié.
L'amendement des accidents syphilitiques a été si rapide chez cette enfant, qu'il nous paraît difficile de ne pas l'attribuer au traitement, qui a consisté eu saupoudrage des plaques muqueuses avec de la poudre d'amidon et de calomel au dixième et dans l'administration de l'iodure de potassium à la dose progressive de 25 à 75 centig. par jour.
Nous pouvons rapprocher de ce fait de M. Roger une observation rapportée par M„ Taylor (1). Une enfant avait reçu la vérole de sa jeune sœur, syphilitique héréditaire. Elle présentait une roséole sur son déclin, une syphilide papuleuse sur les joues et le front, des plaques muqueuses à la bouche et autour de l'anus, En même temps, l'extrémité inférieure du radius gauche, la partie supérieure du cubitus du même côté, et le second métacarpien droit, étaient les sièges de gonflements douloureux. Le chancre existait encore sur la face interne de la lèvre inférieure, et s'accompagnait d'engorgement ganglionnaire sous-maxillaire unilatéral.
(1). R. W. Taylor. Syphilitic lésions of the osseous System in infants and young children. New- York, William VVood and Ce. 1875. in-8'^. P. 27-29.
(21. L'auteur ne donne pas l'âge de la petite malade; mais, d'après l'histoire des grossesses de la mère, on peut lui assigner trois ans environ.
(Observation XLI (1).
Femme infectée par un nourrisson. Syphilis communiquée à quatre de ses enfanls. Périostose des tibias et douleurs ostéocopes chez l'un d'eux, garçon de quatorze ans.
B... Nowak (Rosalie), âgée de 40 ans, est une robuste villageoise, mariée en seconde noee, et n'a jamais eu de maladie vénérienne. Ses deux maris n'ont jamais, dit-elle, contra<îté d'affection de cette nature. Au mois de janvier 1850, elle se chargea d'un enfant pris à l'institution des Enfants-Trouvés, et elle lui donnait le sein comme à la petite fille, sa propre enfant. Déjà, lors de sa réception, l'enfant trouvé aurait présenté sur la tête une place chauve couverte d'une éruption, et peu de jours après il serait survenu sur tout le corps une éruption de taches dont quelques-unes étaient saillantes au toucher. L'enfant maigrit pendant ce temps ; on le rendit à l'institution aia bout d'un mois, et il mourut peu de temps après. On avait reconnu l'existence d'une roséole et de tubercules syphilitiques.
Vers le milieu du mois de février, la nourrice vit d'abord une ulcération dans le voisinage du mamelon gauche; bientôt apparurent d'autres accidents, si bien que, le 28 mars, jour de sa réception à l'hôpital, elle présentait l'état suivant. Sur le sein gauche, pustule plate de la grandeur d'un haricot, ovale, ulcérée; éruption de taches sur tout le corps, entremêlées de tubercules du volume
d'un pois ; sur les membres inférieurs, etc Etat normal des
organes génitaux
Avec elle entra sa plus jeune enfant, âgée de six mois, qu'elle avait allaitée en même temps que l'enfant trouvé, et qu'elle allaitait encore ; c'était une petite fille bien portante en apparence. La syphilis se serait montrée chez elle quatorze jours plus tard que chez la mère, ei d'abord sous forme de tubercules plats sur les
(1). Waller. De la contagion de la syphilis secondaire. (Journal trimestriel de médecine pratique de Prague, 1851, 1. 1, trad. par M.Marc Sée dans la Gaz. des hôp. 1851, p. 185 et 186.
(grandes lèvres. Ceux-ci avaient déjà disparu à cette époque ; mais i il y avait tout autour de: l'anus des plaques muqueuses avec de pro- Ifondes rhagades saignantes, qui m'ont paru très douloureuses, à «en juger par les cris de, l'enfant ;, je trouvai de plus, sur le dos de lia langue, un tubercule du volume d'un haricot, supporté par une Ibase rouge et saillante. Je cautérisai les deux foyers du mal âvec lie crayon de nitrate d'argent; je donn.ai des. bains à l'enfant, sans :1e soumettre à un traitement interne, attendu que la mère, qui 'l'allaitait encore, prenait du sublimé. Le 27 avril, une roséole syphilitique apparut sur les membres inférieurs ; le 25 mai, elle avait ' complètement disparu, ainsi que lea accidents précédents. L.a mère : revint à l'hôpital le 15 juin,, parce que, disait-elle, son éruption ; s'était reprodaite peu après sa sortie
Le 28 septembre, elle se présenta de rechef à l'hôpital
Elle amenait cette fois avec elle un beau-fils, enfant de quatorze : ans. Depuis le milieu du mois de juin, il était affecté d'une pério- : stose syphilitique des deux tibias, avec gonflement notable de ces os et violentes douleurs nocturnes.. De plus, les deux amygdales présentent une exsudation avec ulcération superficielle ; le po.urtour de l'anus et le périnée sont le siège de plaques muqueuses. Deux filles plus jeunes (enfants de Nowa.k), qui habitent la maison paternelle avec leur frère consanguin,, se plaignent aussi depuis longtemps de douleurs ostéocopes,, au dire de la mère,, et vont être portées à l'hôpital, suivant mon conseil. Les filles aînées (enfants du mari) sont servantes hors de la maison et sont bien portantes. Ce qu'il y a de plus remarquable, c'est évidemment la maladie d'un jeune homme de quatorze ans, chez lequel il est impossible d'élever le moindre soupçon de syphUis héréditaire.
Avons-nous affaire dans le fait suivant à une syphilis héréditaire ou à une syphilis acquise? M. le professeur Verneuil, sans se prononcer absolument, incline à croire qu'il s'agit d'une syphilis accidentellement contractée : nous partageons complètement, est-il besoin de le dire, sa manière de voir.
Observation XLII (1).
Cicatrices de syphilides ulcéreuses sur les membres inférieurs. Mal de
Pott syphilitique.
J'ai fait revenir à l'hôpital, aujourd'hui, un petit enfant atteint de mal de Pott, afin que vous puissiez l'examiner avec soin. Ses parents racontent qu'il fit autrefois une chute ; deux ans après, il a éprouvé de la difficulté dans la marche, et, peu à peu, une gibbosité a apparu à la partie inférieure de la région dorsale.
On voit rarement un mal de Pott d'origine syphilitique : je me rappelle avoir vu déjà une fois, à l'hôpital Lariboisière, une affection vertébrale, développée sous l'influence de cette diathèse. Les fistules, très nombreuses, n'avaient pas le caractère des fistules dues à des suppurations strumeuses; leur bord était violet, avec des croûtes présentant un aspect tout spécial. Je songeai alors à des gommes ayant envahi les apophyses et les lames vertébrales : j'instituai le traitement anti-syphilitique, et, deux mois après, la guérison était assurée.
Je pense que c'est encore une affection de même nature qui a produit le mal de Pott chez le jeune garçon que nous observons : vous avez vu, en efl'et, aux membres inférieurs, sur les cuisses notamment, des cicatrices, les unes anciennes, les autres récentes, provenant de syphilides ulcéreuses.
Ces cicatrices ont un aspect tout spécial : les plus anciennes sont blanches, assez finement gaufrées, profondes ; nous devions donc chercher les antécédents au point de vue de la diathèse syphilitique. Nous n'en avons pas trouvé trace.
Evidemment nous ne pouvions demander au père ou à la mère s'ils avaient eu la vérole ; ils nous auraient infailliblement affirmé que non. Mais, en recherchant les diverses manifestations de la syphilis, nous n'avons rien trouvé de certain.... Il n'est, d'ailleurs, pas besoin de trouver toujours cette preuve d'infection chez les parents : il arrive souvent que, pendant l'enfance, les nourrissons
(1) Verneuil. Gazette des hôpitaux, 1879. p. 106.
..ont contaminés ; les premiers symptômes passent inaperçus, et, jplus tard, apparaissent des accidents tertiaires incontestables, qui Lt croire que ce sont là les premiers effets de la syphilis chez le .jeune enfant, parce que les accidents primitifs n'ont pas ete obserwés C'est ce que je soupçonne chez l'enfant dont nous parlons ; je ecrois qu'il est atteint d'un mal de Pott syphilitique, parce que les lignes externes dont il est porteur sont manifestement d origine ssyphilitique.
Nous pourrions citer beaucoup d'exemples semblables à .celui que nous allons rapporter d'après un médecin disitingué, M. Coupland ; nous nous bornons à un seul. Il est (de date récente, et montre bien dans quelle voie périlleuse i s'engagent nos voisins.
Observation XLIIl (1).
I Nodus sur les jambes et les avant-bras. Tumeurs gommeuses des tibias. Gommes du frontal et du pariétal gauche. Périhépatite et petite gomme du foie. Néphrite. Echancrure d'une incisive. Début des accidents à l'âge de 15 ans.
Le sujet de cette observation est une jeune fille peu développée, qui mourut à 18 ans et demi.
Les parents avaient eu 13 enfants ; 7 étaient morts en bas âge ; la mère avait, de plus, fait 2 fausses couches.
La malade disait n'avoir jamais présenté les symptômes de la syphilis infantUe; elle avait été saine jusqu'à l'âge de 15 ans. A cette époque, elle commença à souffrir dans les articulations du genou. Des nodus se développèrent au devant des tibias, et sur les avant-bras. Quatre mois avant sa mort, les os du front se nécrosèrent. Une néphrite et un phlegmon de la jambe gauche consécutif à un nodus et à la nécrose du tibia amenèrent la mort.
A l'autopsie on constata, sous le périoste du tibia droit, plusieurs
(1) S. Coupland. Pathological Society, 20 janv, 1880. (British médical journal, 1880, t. I,p. 135.)
tumeurs gommeuses, séparées et assez mal délimitées ; l'inflammation de l'os était très modérée, si ce n'est au niveau d'une des gommes qui avait provoqué de la suppuration ; en ce point existait une nécrose superficielle.
Le frontal était aussi nécrosé et, sur cet os ainsi que sur le pariétal gauche, on voyait deux gommes ; l'une d'elles avait envahi les deux tables. Il y avait de la périhépatite, et le foie lui-même étoit graisseux et contenait une petite gomme caséeuse. La rate était de consistance ferme, mais non lardacée. Elle pesait 13 onces, et sa surface était luisante. Les reins présentaient les lésions Lien caractérisées de la néphrite parenchymateuse. L'incisive centrale supérieure était échancrée d'une manière caractéristique.
M. Coupland ajoute que la syphilis n'avait pu être acquise (?) et que l'histoire de ces deux malades (1) tend à montrer que, dans la vie infantile, elles n'avaient pas souffert de la syphilis d'une manière appréciable.
On voit sur quelles frêles bases repose le diagnostic de la syphilis héréditaire. Qu'a de commun l'échancrure d'une seule incisive avec les altérations dentaires systématisées que nous devrions rencontrer dans un fait semblable? La syphilis des parents est établie d'une façon tout à fait insuffisante. Est-il bien étonnant que, sur 15 grossesses, une femme ait 2 fausses couches?
Sur 13 enfants mis au monde vivants, 7 sont morts; mais qu'estce que cela prouve ? La mortalité des familles nombreuses, et surtout dans les classes pauvres, est trop connue, et le cas présent n'est même pas des plus défavorables. Dans tout ce mouvement en faveur delà syphilis héréditaire tardive il y a, en Angleterre surtout, disons-le, une exagération visible, et les limites dans lesquelles une hypothèse doit se renfermer, pour rester probable, sont trop souvent franchies. En pareille matière cependant, un peu plus de sévérité dans le choix des documents serait indispensable.
Nous ne toucherons qu'un mot des lésions dentaires qu'on a fait dépendre de la syphilis congénitale, et sur
(1) Une autre observation précède celle que nous rapportons ici.
lesquelles un récent mémoire de M. Parrot (1) a de nouveau attiré l'attention. Pour l'éminent professeur, l'érosion des dents constitue un signe pathognomonique de la syphilis héréditaire, et il insiste principalement sur la systématisation très nette que présentent les altérations qu'il décrit. Les dents sont atteintes dans un ordre constant ; les premières molaires sont toujours très altér îes, puis viennent les incisives médianes, les incisives latérales et enfin les canines. Les autres dents sont très rarement atteintes.
Cette description n'est point tout à fait celle d'Hutchinson devenue si eélèbre ; elle nous rappelle plutôt les lésions que l'auteur anglais a rattachées au mercurialisme. Nous ne connaissons le mémoire de M. Parrot que par la brève analyse publiée par les journaux médicaux, et nous ne sommes pas en mesure d'infirmer ses conclusions. Nous demandons seulement à présenter quelques remarques.
L'érosion dentaire a-t-elle la valeur absolue que lui assigne M. Parrot? Des hommes tels que M. Broca (2), Magitot (3), Tomes et bien d'autres, ne le pensent pas. Dans la thèse de M. "Augagneur (4), nous voyons le cas d'un jeune homme, très robuste, qui porte une érosion typique des incisives, et dont le père, docteur en médecine, a contracté postérieurement à la naissance de son fils un chancre professionnel du doigt.
M. Magitot, dans un magnifique volume (5), a donné la
(1) J. Parrot. Mémoire lu à l'Assoc. franç. pour Tavanc. des sciences. Congrès de Reims, 1880.
(2) Broca. Bull, de la Soc. d'anthrop., 1879, p. 426.
(3) Magitot. Bull, et mém. de la Soc. de chir. de Paris, 1875, p. 139. A.SSOC. franç. pour l'avancement des sciences, 1880. Congrès de Reims.
(4^) "Victor Augagneur. Thèse de Lyon, 1879, p. 94.
;.5) E. Magitot. Traité des anomalies du système dentaire chez l'homme et les mammifères.... Avec un atlas de 20 planches. Paris, G. Masson, 1877, 1vol. in-4, p. 281-282, et pl. XVI, fig. 13.
représentation d'une érosion dentaire chez une vache Durham Horeford, âgée de 2 ans et 10 mois, observée par M. Goubaux. Les deux pinces centrales présentent une « raie transversale profonde, tout à fait horizontale, située vers le tiers supérieur de la hauteur de la couronne et à un niveau égal pour les deux dents. » Le fait certes est extrêment intéressant.
Nous réservons donc notre jugement définitif, tout en accordant que les altérations dentaires décrites par MM. Hutchinson, Berkeley Hill (1), Parrot, sont fréquemment liées au rachitisme, et qu'il est permis de les regarder comme un indice de syphilis congénitale. Encore faut-il donner une grande attention à la forme de ces altérations. Nous sommes convaincu qu'en France du moins, — où ces lésions paraissent beaucoup plus rares qu'en Angleterre, la patrie du rachitisme, — on a souvent confondu, sous la dénomination de dents d' Hutchinson, toutes les anomalies du système dentaire, et jusqu'aux caries linéaires du collet. Il est du devoir des observateurs de décrire min utieusement l'état des organes malades, et de ne se servir qu'à bon escient de l'appellation susdite. Si nous jetons un coup d'oeil sur les belles figures qui accompagnent le texte de J. Hutchinson (2), nous voyons que le caractère le plus frappant des dents représentées par l'auteur est d'être échancrées sur leur bord libre en forme de croissant. Le plus souvent l'échancrure va d'un bord de la dent à l'autre; quelquefois elle est subdivisée en deux échancrures secondaires. Les incisives sont le siège favori
(1) tîerkeley Hill, Monthly Review of dental science, juin 1872.
(2) J. Hutchinson, Ophthalmic Hospital Reports, t. II, p. 80, 82, 83, 92, 93.
de la lésioQ. En outre, la dent est « naine » (Hutchinson), comme atrophiée ; elle est comme renflée au-dessus du I colle<, et se rétrécit ensuite à mesure qu'on s'approche du bord libre : de là, une forme d'ovoïde tronqué qui fait ressembler la dent à une canine. Toute autre forme d'altération dentaire n'est pas celle qu'a signalée Hutchinson, et ne doit pas porter son nom.
Les manifestations articulaires de la syphilis congénitale sont tout à fait inconnues ; d'autre part, l'histoire des ar-
• thropathies syphilitiques de l'adulte, malgré des travaux : recommandables (1), est loin d'être complètement éluci- ' dée (2). Les faits de ce genre sont rares ; nous pouvons cependant donner ici un exemple remarquable d'ostéo-
; arthrite syphilitique de l'épaule que M. le professeur OUier
• observa jadis chez une jeune fille de 15 ans. La syphilis tétait d'origine vaccinale.
Observation XLIV (3).
5Sjphilis vaccinale. Cicatrices de la région temporale droite. Cicatrice
• adhérente au sternum. Ostéo-arthrite de l'épaule gauche. Résection. Plus tard, périostose du sternum, signes de phthisie, gommes cutanées. Guérison complète par l'iodure de potassium.
Louise Gaillard, âgée de quinze ans, entre le 2 septembre 1864 £à FHôtel-Dieu de Lyon, dans la salle Sainte-Marthe. Cette malade
(1) Voyez surtout le mémoire classique de M. Richet(Mém. de l'Acad. cde méd., 1853).
(2) Panas, Nouveau Dictionnaire de méd. et de chir. pratiques de JJaccoud, t. III, p. 416. G. Bouilly, thèse d'agrégation, Paris, 1878, p. 94 «et suiv.
(3) L. OUier. Traité expérimental et clinique de la régénération des ODS et de la production artificielle du tissu osseux. Paris, Victor Mas- »80n, 1867, 2 vol. ir.-8, t. Il, p. 46
Roussel. 9
est d'uue constitution chétive ; elle a le teint pâle, anémique ; elle est peu développée pour son âge ; ses membres sont grêles et amaigris; elle porte des traces d'affections osseuses anciennes. En dehors et au-dessus de l'orbite à droite, existent deux cicatrices qui se sont formées dans son bas-âge, à la suite d'une suppuration longue et abondante. Une cicatrice du même genre, adhérente à l'os, se voit au niveau du sternum. Il y a sept ans environ, depuis une chute qu'elle a faite sur l'épaule gauche, elle a conservé cette région constamment tuméfiée et douloureuse, surtout par les temps froids et humides. Les mouvements du bras étaient impossibles ou du moins très limités. De temps à autre, les douleurs devenaient plus vives. Il y a deux mois, elles prirent tout à coup une grande intensité; la fièvre se déclara, l'épaule devint le siège d'une grande tuméfaction, et un abcès s'ouvrit vers le milieu du mois d'août. Au lieu de marcher vers la cicatrisation, la plaie continua à s'agrandir.
Au 6 septembre, on constata l'état suivant. A la partie supérieure et antérieure du moignon de l'épaule, au-dessus de l'acromion, existe une plaie de 4 à 5 centimètres d'étendue à sa surface, communiquant avec l'articulation.
On voit au fond de la plaie la tubérosité externe de l'humérus dénudée; il n'y a pas de séquestre mobile. La partie dénudée est encore vasculaire. Il n'y a plus de douleurs lancinantes, mais elles ont été remplacées par des douleurs sourdes et continues. On soumit immédiatement cette malade à un traitement dirigé à la fois contre l'état général et l'état local. Mais la suppuration devenant plus abondante et la malade s'affaiblissant tous les jours, on se décide à intervenir chirurgicalement.
Le 16 septembre, M. Ollier pratique la résection sous-périostée de-la moitié supérieure de l'humérus.
L'os enlevé est dans l'état suivant. La tête humérale est aplatie, déformée, encore recouverte de son cartilage ; mais celui-ci est ramolli, inégal et en voie de résorption sur plusieurs points... Le tissu de l'os n'est pas ramolli, il n'a pas subi la dégénérescence graisseuse; il présente au contraire des saillies, des ostéophytes de consistance comme éburnée en certains points. I^a surface est inégale, rugueuse, et, au niveau du col chirurgical, l'os est aplati d'avant en arrière. Au-dessous sont des inégalités dues
à des ostéophytes ou à des sillons vasculaires. Au niveau des points qu'on avait retrouvés couverts par du pus concret au moment de l'opération, l'os est plus irrégulier et plus gros dans son ensemble. Dans toute sa longueur il est manifestement vasculaire.
La jeune fille guérit avec le rétablissement des fonctions du membre.
Cette observation si belle au point de vue de la régénération des os par les gaines périostiques a un épilogue qui, pour nous, est du plus haut intérêt. Il s'agissait d'une ostéo-arthrite gommeuse, et des manifestations ultérieures vinrent prouver l'existence de la syphilis. On eut même la satisfaction de pouvoir remonter jusqu'à l'origine première de la contagion à l'opération vaccinale.
M. Bouilly, grâce à l'obligeance de M. le professeur 01lier, put insérer la suite de l'observation dans sa thèse d'agrégation de 1878. La voici. Quelques phrases répètent ce que nous savons déjà, mais avec plus de force, car les accidents consécutifs éprouvés par le sujet éclairent singulièrement son histoire antérieure, et nous ne croyons pas devoir les supprimer.
Avant de l'opérer, (1) on soumit cette malade à l'usage de l'iodure de potassiun; ; on avait lieu de soupçonner une syphilis héréditaire ; mais les symptômes étaient peu marqués ; les traces de lésions anciennes pouvaient se rapporter aussi bien à la scrofule qu'à la syphilis.
A ce moment on doutait de l'influence de l'élément syphilitique
(1) Georges Bouilly. Compaiaison des arthropathies rhumatismales, âcrofuleuses et syphilitiques. Thèse d'agrégation (section de càirurgie-i. Paris, 1878j p. 99. *
de la maladie, et de la ressemblance des symptômes avec ceux de la scrofule d'autre part.
La surface de l'os réséqué était très irrégulière par suit e d'otéophytes ; il n'y avait pas la tuméfaction et la friabilité de la carie ordinaire.
Pendant la convalescence, on redonna l'iodure de potassium ; mais on ne faisait encore que soupçonner la syphilis, qui ne fut nettement diagnostiquée que plus tard.
Deux ans plus tard, la malade eut une tuméfaction du périoste du sternum près du point où elle avait eu quelques années auparavant une ostéite suppurée. A cette occasion on fut frappé de l'aspect de la cicatrice de la plaie, de son bord festonné, de sa couleur violacée spécifique. On interrogea les parents de la malade, celle-ci n'ayant pas pu fournir de renseignements sur sa première enfance. Ce fut alors que l'on apprit que la malade n'avait pas eu une vaccination régulière, que deux des boutons vaccinaux avaient mis très longtemps à se fermer et que sa santé, qui était excellente avant la vaccination, avait été pour toujours altérée.
L'iodure de potassium fut immédiatement donné à haute dose et les accidents que la malade présentait guérirent rapidement.
Son état de santé paraissait bon, lorsqu'en 1870, la malade fut prise d'une hémoptysie; on constata la présence d'une caverne dans le poumon gauche.
L'iodure de potassium fit disparaître cet accident.
L'été suivant, nouvelle hémoptysie ; nouveau succès par l'iodure de potassium.
Cette jeune fille a eu d'autres accidents, des gommes cutanées qui ont cédé au spécifique et qui n'ont fait que confirmer le diagnostic. Malheureusement cette conviction n'a pu être obtenue que longtemps après l'opération, le résultat par l'iodure de potassium ayant été nul avant la résection.
Depuis, la malade se porte bien; elle est devenue d'une belle santé et gagne sa vie eu faisant son métier de repasseuse.
Il s'agit ici, en somme, d'une ostéite chez une syphilitique, à
marche lente, et, comme forme de lésion, d'une périostite ostéo phytique avec invasion secondaire de l'articulation.
§ 2. — Lésions des muscles. Glossite gommeuse.
On a parfois rattaché à la syphilis certaines tumeurs congénitales du muscle sterno-mastoïdien (1), dont l'explication est assez difficile à donner. MM- Melchiori (2), Arnott (3), Smith, Blachez et Planteau (4), Pératé (5), Parker (6), Winslow (7), ont écarté complètement l'idée d'une myosite syphilitique et ont mis l'affection sur le compte d'un traumatisme obstétrical.
Déjà, en 1861, Nélaton (3) signalait comme une curieuse remarque que « jamais les tumeurs musculaires syphilitiques ne se produisent chez des sujets très jeunes et que, même dans le cas où elles sont le résultat de l'hérédité, elles n'apparaissent jamais avant un certain âge. »
Aux âges que nous étudions, la glossite gommeuse a seule été observée. Nous en connaissons quatre faits (1).
(1) HutchiasoD, Frederick Taylor.
(2) Melchiori, Annali d'Omodei, 1862, p. 630.
(3) H. Arnott. Congénital tumour of sterno-mastoid. (St-Thomas"s Hospital Reports, 1874, p. 275).
(4) Blachez et Planteau, Gaz. hebd. de méd. et de chir , 1876, p. 305.
(5) Pératé, Gaz. hebd., 1876, p. 329.
(6) Robert William Parker, The Rritish med. Journal, 1880 t. I p. 515.
(7) W.-H. Winslow, Philadelphia med. Times, 1876, 19 février.
(8) Nélaton, Gaz. des Hôp,, 1861, p. 234.
(9) M. le professeur Gosselin, dans une phrase très brève, dit avoir vu sous l'influence de la syphilis héréditaire plusieurs cas de glossite gommeuse chez des enfants déjà âgés; mais il ne cite aucun exemple de cette affection.
et dans l'un des quatre la syphilis était acquise. Une jeune fille de 12 ans, du service de M. Vidal, présentait deux gommes ulcérées, une de la langue et l'autre du pharynx ; elle avait été infectée à l'âge de 8 mois (1),
Le second fait est dû à Biéchy. L'enfant, âgé de 8 ans, « portait depuis quinze à dix-huit mois, sur la face dorsale de la partie latérale gauche de la langue, une tumeur grosse comme une noix, bleuâtre, de consistance squirrheuse, bosselée, et une ulcération fongueuse au sommet. La salivation était fétide et continuelle; les ganglions sousmaxillaires étaient douloureux et engorgés. Mercuriaux et iodure de potassium furent sans succès. Le chlorure d'or réussit. » Nous n'avons pu remonter à la source première et ces lignes, que nous empruntons à la thèse de M. Chapuis (2), ne nous renseignent pas sur l'origine de la vérole.
La troisième observation est donnée par M. Chaldecott comme un exemple de syphilis congénitale. Pour nous, cela n'est rien moins que prouvé. La petitesse du nez n'est pas, que nous sachions, un signe de syphilis héréditaire. Quatorze ans de santé ininterrompue chez la jeune fille, l'intégrité de la dentition, l'état de santé de la mère et même ses dénégations dont il faut tenir compte dans une certaine mesure, plaident au contraire en faveur d'une infection accidentelle ignorée. Voici du reste ce fait.
(1) Bruno Charayron, Contribution à l'étude des glossites tertiaires syphilitiques. Thèse de Paris, 1877. P. 11.
(2) Chapuis, Tumeurs gommeuses de la langue. Thèse de Paris, 1873. P. 10,
Observation XLV (1)
Tumeur syphilitique de la langue chez un jeune fille de 14 ans. — Guérison rapide par le traitement mixte.
Ann M..., âgée de 14 ans, n'est pas encore réglée. Elle ne se souvient pas d'avoir jamais été malade. C'est environ dix mois avant son admission que, pour la première fois, la langue se tuméfia, devint douloureuse et s'ulcéra. A cette époque la malade fut traitée au St-Mary's Hospital ; au bout de trois semaines, elle en sortit à peu près complètement guérie. Un mois après environ, la langue devint de nouveau malade et la jeune fille fut soignée chez elle par un médecin ; elle n'en retira pas grand avantage. Le 10 janvier 1867 elle entra au Middlesex Hospital, dans le service de M. Nunn.
Sur le côté droit de la langue on voyait une ulcération profondément excavée, de forme irrégulière, à bords saillants, contenant une eschare jaunâtre. La base de l'ulcération était formée par une tumeur gommeuse de la grosseur d'un œuf de pigeon. Les os étaient certainement atrophiés ; mais les dents étaient régulières et bien développées. Il n'y avait sur le corps aucune autre marque de la maladie.
Le 11 (janvier), on prescrivit un gargarisme au chlorate de potasse et un traitement antisyphiliiique mixte (sublimé et iodure de potassium.)
Sous l'influence de ce traitement, la tumeur et l'ulcération ont graduellement diminué jusqu'à ce jour (0 février) ; on sent encore une légère dureté, et l'ulcère est à peu près complètement cicatrisé.
On ne peut obtenir de la mère aucun renseignement précis sur l'origine de la syphilis.
(1) Chaldecott, Case of congénital syphilitic tumour of the tongue. Under the care of Mr . Nunn. (The British med. Journal, 1867, t. I, p. 228-229).
Enfin, M. Barlow (1) a présenté récemment à la Société pathologique de Londres, comme un fait unique de glossite gommeijse liée à la syphilis congénitale, un cas de gomme de la langue avec ulcération chez une petite fille de 6 ans. Nous ne possédons pas d'autres détails et nous ne savons sur quoi M. Barlovsr s'appuie pour affirmer l'hérédité.
§ 3. — Système nerveux.
Les cas de syphilis cérébrale qu'on a fait dépendre de l'hérédité tardive n'échappent pas aux critiques générales que nous avons formulées contre toutes les observations dans lesquelles on a invoqué l'hérédité à longue échéance. Les altérations des centres nerveux consécutives à la vérole acquise, grâce à des travaux récents dont la liste seule occuperait plusieurs pages, commencent à être connues; mais celles que peut produire la syphilis congénitale le sont beaucoup moins, et cela sans doute parce qu'elles sont beaucoup plus rares. J. Hutchinson fait remarquer quelque part, non sans malice peut-être, que M. Hughlings- Jackson a été exceptionnellement favorisé en en rencontrant 8 cas (2). M. Buzzard (3), dont le nom a quelque poids en pareil sujet, partage la manière de voir de M. Hutchinson sur le peu de fréquence de la syphilis cérébrale d'origine héréditaire. Sans insister plus que de raison sur ce point puisque M, Barlow (4) a présenté à la Société patho-
(1) Barlow, British med. Journal, 1880, t. I, p. 812.
(2) J. Hughlings-Jackson, Cases of disease of the nervous system in.... inherited syphilis. Loadon,J. Churchill, 1868, 22 pp.in-8.
(;^) Buzzard, Syphilitic nervous affections.
(4) Barlow, Pathological Society of London, 1877, 16 janvier; le"" mai, etc.
logique de Londres plusieurs exemples de cet ordre de lésions, il convient cependant de tenir compte de l'opinion d'hommes tels que Buzzard et Hutchinson (1), confirmée du reste par l'analyse des autopsies de syphilitiques héréditaires publiées jusqu'à ce jour.
En fait, les observations de M. Jackson sont très peu démonstratives. Une fois (2), il eut l'occasion de pratiquer la nécropsie d'une jeune fille de 14 ans, épileptique depuis plusieurs années, et qui mourut d'une fièvre typhoïde ; il ne trouva pas « trace de tubercules dans aucun organe. » Il n'y avait pas « d'autre altération morbide qu'une fermeté peut-être excessive de la masse encéphalique, fermeté véritablement frappante au niveau du corps olivaire. » Dans ce cas, ce n'est pas seulement l'hérédité qui peut être contestée; il est permis de douter même de l'existence d'une lésion syphilitique. Rappelons-nous qup l'épilepsie tertiaire est toujours une épilepsie symptoma tique, une épi] epsiejacfesonienne, comme on l'a fort justement appelée d'ailleurs. Or, nous cherchons vainement la lésion tangible, — exostose du crâne ou gomme des méninges, — qui nous explique les phénomènes convulsifs présentés par la malade.
Si l'on n'avait égard qu'aux faits publiés, on serait en droit de dire que jamais la sj'-philis infantile acquise ne frappe le système cérébro-spinal à la période tertiaire. El cependant n'avons-nous pas réunies, dans le jeune âge, toutes les conditions favorables âla détermination du pro cessus morbide sur le cerveau et la moëlle ; une syphilis
(1) J. Hutchinson, Notes on syphilis. (Pathological Society of London. 1876.— The Lancet, 1876, t. I, p. 204).
(2) Hughlings-Jackson. The médical Times and Gazette, 1868, t. I, p. 605.
ordinairement bénigne (Broadbent), le plus souvent non traitée (Fournier) (l)et des sujets prédisposés aux névroses de tout genre ? Aussi ne croyons-nous pas que les centres nerveux restent indemnes dans la vérole accidentelle des jeunes sujets ; un simple changement d'étiquette rétablirait vite les justes proportions en attribuant à la syphilis acquise ce qui est d'elle, c'est-à-dire les observations de syphilis héréditaire tardive. Malheureusement, on le comprendra sans peine, le texte des auteurs ne nous offre rien qui nous mette sur la voie d'une infection fortuite. Nous ne pouvons que recommander la défiance « à outrance » dans les cas de cette sorte ; n'eussions-nous réussi qu'à semer le doute dans l'esprit du lecteur, que nous croirions avoir assez fait.
L'exemple suivant que nous empruntons à Benjamin Bell montre bien à quelles erreurs s'exposerait le médecin en se prononçant à la légère.
Observation XLVI (I).
Syphilis acquise. Ulcérations multiples. Perte d'un œil. Epilepsie, Guérison rapide par l'administration du mercure.
Je fus chargé, en juillet 1781, de traiter un jeune homme âgé d'environ 17 ans. Sa situation était des plus fâcheuses... On soupçonna que cet état de langueur pouvait être produit par des vers, et diverses autres causes. On avait employé quantité de remèdes sans succès, lorsqu'au bout de deux ans, on aperçut des ulcères
(1) Alfred Fournier. La syphilis du cerveau. Leçons cliniques recueillies par E. Brissaud. Paris, G. Masson, 1879. In-8. P. 14.
(2) Benjamin Bell. Traité de la gonorrhée virulente et de la maladie vénérienne. Traduit sur la deuxième édition anglaise par Edouard Fr. M. Bosquitlon. A. Pajis, an X, 1802, 2 vol. in-8, t. II, p. 668.
-jur divers endroits du corps; ses yeux devinrent sensibles et s'enilammèrent; enfin il en perdit un entièrement (l)et, un an environ avant que je le vis, il avait eu de violentes attaques d'épilepsie ; depuis deux mois ces attaques le prenaient plusieurs fois par jour
Un médecin de ses parents qui l'avait conduit jusqu'alors, s'imaginant que tous ces accidents dépendaient d'une affection scrophuleuse, lui avait prescrit le quinquina, l'acier, la ciguë et les bains de mer; tous ces remèdes, ainsi que quantité d'autres qu'on tenta pour guérir l'épilepsie, n'ayant été suivis d'aucun succès, on avait perdu tout espoir de guérison On me consulta
Ces ulcères me parurent vénériens, mais surtout deux, dont l'un était situé sur le côté droit du nez et l'autre sur l'une des tempes, où il avait pénétré jusqu'aux muscles. Je ie dis au jeune homme même ; il m'avoua qu'il craignait depuis longtemps que ce que je lui annonçais ne fût vrai. Il me raconta qu'il avait gagné la maladie d'une femme qu'il vit à l'âge de 14 ans environ. Je déclarai alors d'une manière positive qu'il fallait lui administrer sur le champ le mercure Les ulcères étaient tous cicatrisés à la fin de la neuvième semaine...
La circonstance la plus remarquable dans ce cas, c'est que les accès d'épilepsie guérirent pendant l'usage du mercure. Ils se dissipèrent absolument bien avant la fin du traitement, et le malade n'en eut aucun retentissement parla suite.
M. Caizergues(2) a publié, il n'y a pas longtemps, un fait d'aphasie avec hémiplégie et hémianesthésie droites à forme intermittente chez un garçon de 18 ans, syphilitique. Le père et la mère étaient vérolés. Mais ce jeune homme avait eu, un an et demi auparavant, un chancre primitif suivi d'accidents secondaires.
Dans l'observation que nous rapportons ci-après, nous
(1) Probablement à la suite d'un iritis gommeuse.
(2) Caizergues. Montpellier médical, oct. 1878. p. 292.
constatons une amaurose d'origine centrale due à la syphilis acquise. C'est la seule que nous ayons pu recueillir.
Observation XLVII (1).
Syphilis acquise. Plaques muqueuses. Atrophie papillaire double.
Henri V..., âgé de 5 ans et 1/2, demeurant à Montrouge, fut amené à ma clinique, le l''' septembre 1870, dans un état de cécité presque complète; à peine pouvait-il distinguer les gros objets. Ses pupilles étaient dilatées et immobiles, les yeux présentaient une mobilité extrême. En l'examinant à rophthalmoscope, j'ai pu reconnaître l'atrophie des deux papilles sans aucune trace d'infiltration séreuse. Les vaisseaux centraux étaient assez volumineux mais les vaisseaux nourriciers de la papille faisaient complètement défaut. La rétine et la choroïde étaient saines.
L'enfant porte sur la lèvre supérieure des plaques muqueuses larges et profondes, qu'il a contractées de sa mère pendant qu'elle l'allaitait. Les glandes du cou sont engorgées. La mère avait eu, en effet, des ulcères de nature syphilitique aux mamelons. Malgré les ulcères et les boutons sur le corps, l'enfant n'était point soigné, lorsqu'il y a deux mois, il fut pris d'une attaque violente de convulsions qui ont duré vingt-quatre heures.
Le lendemain, la crise convulsive ayant disparu, on s'était aperçu qu'il ne voyait plus. Le traitement antisyphilitique fut impuissant pour arrêter la maladie, et la vue s'est éteinte complètement, quoique tous les autres phénomènes de la syphilis eussent disparu.
Il est fort probable que l'atrophie du nerf optique révélé par rophthalmoscope tenait à une altération de la base du crâne : c'est l'opinion de M. Galezowski. Déjà Boerhaave avait signalé et observé anatomiquement le
(1) X. Galezowski. Etude sur les amblyopies et les amauroses syphilitiques. (Archives gén. de méd., 1871, t. I, p. 177 et 178, obs. XVI.)
mécanisme de ces amauroses et il avouait en même temps qu'elles n'étaient que trop souvent incurables : « Amauroseos verum exemplum ex nervo optico corapresso ortœ olim nobis lues Gallica subministravit ex exostosi, quia <-•: visum fuit lamellam ossis cuneiformis (1), quœ ibi crassa « est, exostosi laborasse,unde compressus fui»t nervus opti- « eus et unde etiam amaurosis ortafuit, integris licet cerebro « et nervis. Hoc malum incurabile est, nisi quis valuerit « exostosin hanc tollere, quod aliquando fit salivatione. »
§4. — Lésions de V appareil circulatoire.
Les gommes du coeur observées chez l'adulte par Ricord, Virchow, Morgan, Lancereaux(3), chez le nouveau-né par Coupland, Rosen, n'ont pas été, que nous sachions, signalées dans la seconde enfance.
Une jeune fille de 12 ans, que M. Dowse (2) considérait comme atteinte de syphilis héréditaire, présentait à l'autopsie sur les artères de la base du cerveau les lésions de l'endartérite décrite par Heubner.
Virchow^(4) a vu chez une jeune fille morte à 18 ans de syphilis constitutionnelle une altération singulière de l'aorte. Le sujet présentait des cicatrices de la langue, du pharynx et de l'épiglotte, une néphrite graisseuse intersti-
(1) . Le sphénoïde.
(2) . Et aussi par Lebert, Lhonneur, Wilks, Rutherford Haldane. Voy. surtout Lancereaux. Des affections syphilitiques de l'appareil circulatoire. (Arch.gén. de méd. 1873, t. 2, p. 42 et suiv.)
(3) . Dowse. Nervons lésions in congénital syphilis. (The Lancet, 1878, t. 1, p. 203).
(4) . R, Virchow. Pathologie des tumeurs. Trad. de l'ail, par Paul Aronssonh. Paris, Germer Baillière, 1869, t. 2, p. 436-437.
tielle et une ostéite gommeuse du tibia; en outre, l'aorte était parsemée sur une très grande étendue de plaques sclérotiques et athéromateuses. Mais nous ne savons s'il s'agit, dans ce cas, d'une syphilis acquise ou si Virchow recourt à l'hypothèse de la syphilis congénitale à manifestation tardive.
g 5. — . Lésions de Vappareil respiratoire.
Les cas très rares de laryngite syphilitique tertiaire observés dans la seconde enfance ont été rattachés par les auteurs à la syphilis congénitale. Certes, nous ne croyons pas que les lésions du larynx manquent chez le nouveauné ; il se peut même, — et M. John Mackenzie (1) le pense, — que cette affection soit aussi fréquente chez les enfants en proie à la vérole héréditaire que chez les adultes. Mais l'hérédité tardive ne nous semble pas démontrée ici plus qu'ailleurs; les faits récents de Félix Semon (2) , de MM. Bokai et Eross (3) ne nous ont point convaincu davantage et encore s'agit-il d'enfants de 3 à 6 ans.
Trousseau a cité, à diverse? reprises, le cas d'une jeune fille de 20 ans chez laquelle la trachéotomie faillit être pratiquée; mais Trousseau n'est pas aussi affirmatif qu'on a voulu le prétendre sur la question de l'hérédité. « Dans ma carrière, se contente de dire i'éminent clinicien, deux exemples m'ont bien frappé ; voici le premier. » Et après
(1) . J. Mackenzie. Pathological Society of London, 6 avril 1880.
(2) . Félix Semon. British médical Journal, 1880, t. 1, p, 245.
(3) . Bokai et J. Erùss. Beitrâge zu den syphilitischen Erkrankungen des Larynx bei Kindern (Jalirb. fur Kindcrlieilk, avril 1880, Bd. XV, p. 139-144.)
avoir donné l'histoire pittoresque que nous reproduisons il la fait immédiatement suivre de ces mots : « L'autre fait est celui d'une petite fille de sept ans que j'ai vue conjointement avec M. le docteur Lasègue, et qui, quoique fille bien gardée, était infectée de syphilis. Je suis resté convaincu que la transmission s'était faite de la nourrice à l'enfant. » On voit que le doute est tout au moins de mise.
Observation XLVUI (1).
Age : 20 ans. Lésions osseuses multiples. Cicatrices de la cavité buccale. Ulcération du pharynx. Sténose du larynx. Guérison.
Par un beau dimanche du mois de juillet 1836, je vis entrer chez moi une jeune femme d'une vingtaine d'années prise d'accès de suffocation tels que je crus un instant qu'elle allait mourir dans mon cabinet.
Son périlleux rétrécissement du larynx me l'avait fait envoyer le Sainte-Menehould par M. le D'' Quarré, comme un cas urgent de trachéotomie. Après que la malade se fut reposée et eut repris haleine à la fenêtre, je l'interrogeai, ainsi que son frère, qui l'avait amenés.
Deux mois auparavant, elle avait éprouvé des accidents au pharynx, qui avaient été traités par des préparations mercurielk-s. Je découvris des traces de chancres cicatrisés dans la bouche, et j'aperous une espèce de chancre secondaire au fond du pharj^nx, lime parut évident que j'avais affaire à une syphilis secondaire traversée par des accidents tertiaires. La malade étant célibataire, j'éloignai le frère pour causer avec elle à cœur ouvert.
Voici à peu près en quels termes la conversation s'engagea entre nous :
« Vous devez comprendre, lui dis-je, par ce qui s'est passé tout à Fiieure, tout lejdanger de votre situation ; vous avez failli mourir.
(1). TrousseaUi De la syphilis congénitale (Gazette des hôpitaux, 1855, p. 497.)
Je vous engage à me mettre frauchement sur la trace de votre maladie; l'aveu que je vous demande vous coûtera sans doute, mais vous lui devrez la conservation de la vie. Votre salut est donc entre vos mains. Répondoz-moi : Avez-vous eu des rapports avec un homme?
— « Je ne sais pas ce que vous voulez dire.
— « Vous est-il arrivé alors d'avoir été embrassée sur la bouche par un homme?
— « Jamais, non jamais; d'ailleurs je ne puis m' expliquer votre langage.
— « Vous êtes pieuse, je le sais, votre frère me l'a dit; sou • gez donc aux suites que peut entraîner votre manque de franchise ! Par votre faute, vous perdrez infailliblement la vie et commetrez ainsi un suicide , source d'éternels châtiments pour vous!...
— « Monsieur, vos paroles sont aussi étranges que terribles, je ne sais quel aveu vous exigez de moi; mais je vous jure que j'ai toujours vécu éloignée des hommes. Quand je devrais paraître demain devant Dieu, je vous affirme et vous donne ma parole d'honnête fille que vos soupçons sont mal fondés. »
Je m'informai si quelquefois elle avait ressenti des douleurs dans les os. Elle me répondit qu'à l'âge de 5 ans ses jambes avaient commencé à se gonfler que pendant neuf ans elle avait souffert comme la plus victimée des martj'res, que l'insomnie l'avait fait beaucoup maigrir, et qu'enfin d^^ fortes doses d'opium parvenaient seules à lui donner du calme et du repos. Je découvris sur ses bras deux immenses périostoses.
Ce fait resta profondément gravé dans mon esprit, lorsque le hasard me fit un jour retrouver cette femme. Après sa guérison elle s'était mariée et était devenue mère de famille. Je lui rappelai sa visite chez moi, et pus m'expliquer beaucoup plus librement sur les questions que je lui posai alors. Je n'obtins rien.
M. Anton Vierling (1) a publié récemment une savante
(1). Anton Vierling. Syphilis der Tracheu und der Bronchien. (Deutsch. Arch. fùr klin. Med. 1878, p. 326.)
étude sur la syphilis de la trachée et des bronches ; malgré la rareté des cas de ce genre, il a pu en rassembler 46, sur lesquels 5 ou 6, d'après l'auteur, appartiendraient à la syphilis héréditaire. Nous n'avons pas en main les éléments nécessaires pour nous livrer à la discussion des faits qui nous regardent plus spécialement.
Les anciens admettaient volontiers la phthisie de cause syphilitique; plusieurs auteurs et Raulin (1) notamment n'ont pas craint de signaler desphthisies vénériennes /léréditaires chez des femmes adultes, mariées et mères de famille. Nous ne pouvons accorder à ces faits une bien grande valeur (2). Du reste la phthisie des prédécesseurs de Laënnec n'est pas la phthisie de nos contemporains; un triage est nécessaire, et peut-être tenterions-nous de classer les observations que nous ont léguées des hommes de valeur bien différente , si nous faisions l'histoire des pneumopathies syphilitiques; mais tel n'est point notre but. Nous voulons seulement rapporter ici un exemple de phthisie a lue venerea consigné par Morton dans un de ses ouvrages La jeune fille dont il est question avait été infectée à l'âge de 12 ans dans les circonstances suivantes.
(1) Joseph Raulin. Observations de médecine où l'on trouve des remarques.... sur l'usage du lait dans la pulmonie. A Paris, chez Moreau, 1754, 1 vol. in-12.
(2) Voy. cependant dans Antoine Portai (Observations sur la nature et sur le traitement de la phthisie pulmonaire. A Paris, chez les citoyens Du Pont, 1792, p. 321-322) l'autopsie de deux enfants, âgés l'un de trois ans, l'autre de cinq ans, nés de parents infectés de virus vénérien.
Roussel.
Observation XLIX,
Phthisie syphilitique. Syphilis acquise. Guérison (1).
« Puella qu£edam, circa annum a3tatissu£eduodecimum,cujusdam saltatricis Artis Magistri lascivi et nequam, et venerea etiam lue infecti illecebris inducta est, ut concubitum cum illo admitteret : quo veneno etiam venereo per contagium adeo imbuta fuerat, ut non obstantibus unâ vel alterâ salivatione ab empiricis instit-iUa, atque aliis curationis methodis quatuor annorum spatio tentatis, post uvulas erosionem, atque alia luis venerese stigmata adhuc manentia, in phthisin pulmonarem incideret una cum febre licctica, totius corpore emaciatione, perpétua tussi, et anbelitu admodùm gravi prœ viscositate scilicet bronchia infercientis phlegmatis {suit le détail du traitement antisyphilitique). Quorum usu verno tempore, per spatium sex, vel octo hebdomadum continuato, perfectè et sine ullarecidivationc à plithisi sequè ac àreliquis luis liberata est. «
§ 6, — Hépatite syphilitique.
Aux yeux des médecins du xvi° siècle, le foie passait pour être le siège principal de la maladie vénérienne; mais, il faut bien le dire, ces vieux auteurs se préoccupaiept moins de l'observation pure et simple des faits que des tir^'Ories de Galien sur les fonctions de la glande hépatique. Pour eux la nature morbide, charriée par les veines, arrivait tout d'abord au foie; donc le foie devait être nécessairement et primitivement afifecté. En vain Léonard
(1) Richard Morton, Phthisiologia sive Tractatus de phthisi. Dans Opéra medica. Editio novissima. Lugduni, apudPetrum Bruyset, 1737, 2 vol. in-4, t. I, p. 108.
Botal, Alex. Traj. Petronius, Prosper Borguruci, au nom de l'anatomie pathologique, s'inscrivaient contre l'opinion de la majorité de leurs contemporains les idées qu'ils combattaient avaient pour elles des hommes tels que J. Fernel et G. Fallope et, au commencement du xvii" siècle, c'est un dogme médical que la maladie vénérienne « réside tout spécialement dans le foie (1) , » qu'elle a « dans le foie son principal fondement, sa base et sa racine (2)= »
De loin en loin, une autopsie venait montrer que le foie d'un syphilitique était altéré (3), mais les anatomistes à qui l'on devait ces observations étaient précisément ceux qui niaient avec le plus d'énergie la fréquence de l'affection. Morgagni déclare même « qu'il ne se souvient pas d'avoir jamais trouvé le foie malade chez les syphilitiques dont il a fait l'autopsie. »
Plus incertaines encore étaient les notions de la médecine sur l'hépatite des nouveau-nés syphilitiques. Fallope dit bien que « le foie de l'enfant conçu dans l'utérus d'une mère atteinte du mal français est seul affecté pendant les neuf mois de la grossesse ; » nous ne voyons là qu'une idée scolastique et non une conclusion inspirée par l'étude directe des faits.
(1) Johaanis Varandaei (Varandal, professeur de Montpellier) Trac-tatus de lue venerea. Genève. 1620, p. 66: « Sit ergo lues venerea intempéries occulta et contagio tantum contracta, hepati potissimum inherens. »
(2) « Luem concipi lactatione, profusis osculis, tegumcntis, linteamiûibus, ac in primis impuro veneris usu,.. Habere in épate wptoTov ^EîtTiiièv, prœcipuum fundamentum, basim et radicem. (Johannes Hartmann, Dissertatio inauguralis de lue venerea quara propugnavit Johannes Keilius, Bresla-Silesius, et quœ Marpurgi excusa fuit, 1611, in-4.
(3) Th. Boneti Sepulchretum, Ub. IV, sect. IX.
Antoine Portai (1) cite plusieurs observations d'enfants à l'autopsie desquels on trouva « des tumeurs stéatomateuses da foie, des tubercules plus ou moins gros, les uns pleins d'une substance compacte comme du blanc d'oeuf congulé, » mais il attribue ces lésions à la scrofule.
Avant l'année 1849, Rayer avait regardé comme syphilitiques certains engorgements du foie; M. Ricord, dans sa Clinique iconographique, avait publié plusieurs observations de nodus syphilitiques du foie; Foucaret avait décrit et nommé « les tubercules syphilitiques >? du foie; cependant il n'est que juste de reconnaître que la connaissance exacte des altérations syphilitiques du foie chez l'adulte remonte au beau mémoire de Dittrich (de Prague) (2). Par contre, c'est M. Gubler qui nous a fait connaître l'hépatite des nouveau-nés syphilitiques (3). L'auteur français a vu surtout l'hépatite diffuse, Diltrichles cicatrices et les gommes. En effet, quoique l'hépatite interstitielle et l'hépatite gom-
(1) Antoine Portai. Observations sur la nature et le traitement de maladies du foie. Paris, Longchamps, 1813, in-8, p. 340-344.
(2) Dittrich, Der syphilitische Krankheitprocess in der Leber. (Prager Vierteljahrsschrift, Bd XXj, p. 1, 1849, et Bd XKVI, p. 33, 1850).
(3) C'est en 1846 que M. Gubler faisait sa découverte. Nous insistons sur cette date parce que plusieurs auteurs, et notamment Frerichs (Traité des maladies du foie, 2^ édition, p. 405) disent que les travaux de Dittrich suscitèrent ceux de Gubler. Les comptes-rendus de la Société de biologie, 3 mars 1849, p. 42-43, constatent la priorité de Gubler. Plus d'un an auparavant, Trousseau exposait déjà les recherches de son interne devant un brillant auditoire et la Gazette des hôpitaux lui prêtait sa publicité : a M, Gubler le premier, disait Trousseau a signalé les lésions du foie particulières chez les enfants syphilitiques; le foie prend la couleur de cuir tanné et acquiert une dureté extraordinaire; il est difficile à couper, et, si on en regarde un morceau au microscope, on voit que les vaisseaux sont oblitérés, comprimés qu'ils sont par la lymphe plastique qui se développe autour d'eux. » (Gaz. des hôp., 1848, 15 février, p. 79.)
meuse dérivent du même processus anatomique, c'est la première qu'on observe spécialement dans la syphilis héréditaire, et la seconde dans la syphilis acquise. Il va sans dire que nous laissons complètement de côté la dégénérescence amyloïde du foie, processus essentiellement passif, et qui n'a rien de caractéristique.
Sur 22 cas de syphilis hépatique suivis d'autopsie et observés par M. Lancereaux (1) chez l'adulte, on trouve : 3 fois la cirrhose syphilitique ; 1 fois des gommes sans cicatrices; 7 fois des cicatrices sans gommes;
11 fois enfin des cicatrices de la surface avec gommes dans l'épaisseur de l'organe.
En groupant les nombreuses observations dispersées dans les traités de Frerichs (2), de Murchison (3), dans le mémoire de Leudet (4), dans les thèses de Gaillard Lacombe (5), de Delavarenne (6), dans les comptes rendus de la Société anatomique, etc., nous sommes arrivé à un résultat qui ne diffère pas sensiblement de celui qu'a indiqué
(1) E. Lancereaux, Etudes sur les lésions viscérales susceptibles d'être rattachées à la svphilis constitutionnelle. (Gazette hebdomadaire de méd. et de chir., 1864, p. 502).
(2) Fr. Theod. Frerichs, Traité pratique des maladies du foie et des voies biliaires. Trad. de l'ail, par les D" Louis Duméoil et J, Pellagot, 2» édiiion. Paris, J.-B. Baillière, 1866.
(3) Ch. Murchison. Leçons cliniques sur les maladies du foie. Traduit de l'anglais, par Jules Cyr. Paris, Delahaye, 1878; in-8.
(4) E. Leudet. Recherches cliniques sur l'étiologie, la curabilité et le traitement de la syphilis hépatique. (Archives générales de médecine, 1866, t. I, p. 151, 325).
(5) L. Gaillard-Lacombe. Etude sur les accidents hépatiques de la syphilis chez l'adulte. Thèse de Paris, 1874.
(6) Ed. Deiavarenne. Essai sur la syphilis du foie chez l'adulte. Thèse de Paris, 1879.
M. Lancereaux. Chez l'adulte, ce sont bien les cicatrices et les gommes dont on constate l'existence dans la très grande majorité des cas.
Chez le nouveau-né, au contraire, M. Gubler (1), sur 9 cas, note seulement 2 fois l'hépatite circonscrite et 7 fois l'induration plastique généralisée du foie. La syphilis congénitale, comme on le voit, reste ici semblable à elle-même. De son côté, M. Hutchinson (2) insistait récemment sur le peu de fréquence des gommes dans la vérole héréditaire. Cette rareté des gommes hépatiques chez le nouveau-né avait déjà frappé Yirchow, et, dans sa Pathologie des tumeMrs(3), il dit : « Depuis lors (depuis Gubler), les observations se sont multipliées, et j'ai eu moi-même de très nombreuses occasions d'en examiner. J'ai reconnu ainsi que la forme gommeuse était assez rare » (4).
Prenons maintenant les faits d'hépatite mis à la charge de la syphilis héréditaire tardive; nous en retenons huit : 3 de Dittrich (5), 1 de Virchow (6), 1 de Leudet (7), 2 de
(1) Adolphe Gubler, Mémoire sur une nouvelle affection de foie liée à la syphilis héréditaire chez les enfants du premier âge, (Mém. de la Société de biologie. 1852, p. 25 et suiv.). Voy. aussi J, Parrot, Syphilis héréditaire ; lésions du foie. (Progrès médical, 1879, p. 577).
(2) J. Hutchinson, Pathological Society of London, 1876.
(3) R. Virchow, Pathologie des tumeurs. Cours professé à l'Université de Berlin, Trad. de l'allemand, par Paul Aronssohn. Paris, Germer-Baillière. T. II, p. 422. 1869,
(4) Voy. aussi Bamberger, Handbuch der spec. Path, und Therapia. Erlangen, 1864, t. VI, p, 508. — Von Bârensprung. Die hereditâre Syphilis, p, 40, d89.
(5) Dittrich, Mém. cité. Prager Viertelj, 1849 et 1850. T. XXI et XXVI.
(6) R. Virchow, La syphilis constitutionnelle. Trad. de l'allemand par le D' Paul Picard, Edition rev,, corr. et considérablement aug. par l'auteur. Paris, A. Delabaye, 1860. In-8. P. 97-102, — Ce n'est qu'en désespoir de cause que Diturich émet l'hypothèse d'une syphilis congé-
Laschewitz (1), et 1 de Coupland (2). Or, dans ces huit cas, nous notons invariablement l'existence de gommes et de cicatrices du foie. En d'autres termes, la forme d'hépatite qu'ont présentée ces huit malades ressemble de tout point, non à l'infiltration fibro-plastique des nouveau-nés, non à la cirrhose intercellulaire (Charcot et Gombault) ou à la cirrhose rubanée (Hayem), qui en sont probablement les termes extrêmes, mais bien à l'hépatite gommeuse, telle qu'on la rencontre dans la syphilis acquise. Quelle conclusion tirer de cette constatation brutale, sinon que la plupart des faits que nous avons mentionnés relèvent de la syphilis acquise? L'anatomie pathologique, loin de nous être contraire, vient nous prêter -son appui.
Le médecin devra toujours penser à la possibilité d'une infection accidentelle. MM. Pleisch et Klob ont publié le fait suivant, instructif à plus d'un titre (3). « Une femme de 28 ans, offrant la plus parfaite intégrité delà membrane
nitale à manifestation ta,-dive. Quant à Virchow, il dit en propres
termes (p. 102) : a Reste la possibilité d'un chancre larvé Rien dans
Tobservation ci-dessus n'excluerait la possibilité d'une infection syphilitique, » Dans lés conclusions de son remarquable mémoire. M. Leudet dit avec une haute sagesse ; « On observe encore la syphilis du foie chez des jeunes sujets ou chez des vierges sans qu'on puisse déterminer si l'infection a été méconnue, ou si la diathèse est congénitale, » (P. 333).
(7). E. Leudet. Mém. cité. Archives gén. de médecine, 1866, t. 1, p. 156-157.
(1) , Laschewitz. Ueber Syphilis hereditaria tarda. (Vierteljahrschrift fur Derraat. und Syphilis, 1878, p, 269. Rev. des se. méd. de G. Hayem, 1879, t. 13, p. 645).
(2) . Coupland. Pathological Society of London, 20 janvier 1880. (British med. Journal, 31 janv. 1880.)
(3) . Pleischl et Klob. Beitrâge zur Path. der const. Syphilis. (Canstatt's Jahreber. 1860, t. IV, p. 232. Leudet, Arch. gén. de méd. 1866, t. 1, p. 155-156.)
hymen, succomba des suites d'une ascite avec développement du foie et albuminurie. La malade avait nié l'existence d'une infection syphilitique antérieure. Le foie présentait les lésions d'une syphilis hépatique manifeste : dépressions cicatricielles, hypertrophie et hyperplasie du tissu cellulaire sous forme de larges bandes étranglant le parenchyme du foie, enfin petites tumeurs gommeuses enkystées... Un examen attentif du cadavre fit découvrir sur les organes génitaux externes une cicatrice semblant avoir succédé à un chancre, et les aveux de la sœur de la malade ne laissèrent aucun doute sur la nature spécifique de la lésion. »
§ 7. — Orchite syphilitique.
Les lésions du testicule chez le nouveau-né ont été signalées d'abord par les médecins anglais (1), mais c'est M. Parrot et l'un de ses internes, M. V. Hutinel (2), qui en ont donné la première description anatomique complète. Ces altérations sont assez fréquentes, puisque, d'après M. Hutinel, on les voit dans plus du tiers des cas, et elles ressemblent beaucoup à celles qu'on observe dans le foie des enfants dont la vérole est héréditaire (3). Comme le foie, le testicule est envahi d'une manière régulière et diffusément. Dans un cas cependant, — un seul, — on trouve un noyau fibreux entouré de cellules embryonnaires, complètement isolé. « C'était une sorte de petite gomme. »
(1) . North. Médical Times and Gaz. t. 1, p. 403. Bryant. Med. Times and Gaz. t. 2, p. 614.
(2) . V. Hutinel. Lésions syphilitiques du testicule chez les jeunes enfants. (Revue mensuelle, 1878, p. 113.)
(3) . V. Hutinel. ibid. p. 113.
Le processus aboutit à la sclérose diffuse, et peut-être 1 faut-il expliquer ainsi certaines atrophies testiculaires qui ! remontent à l'enfance.
Chez les enfants dont la syphilis est accidentelle, le testicule est-il quelquefois affecté? Nous pouvons répondre . affiri-nativement, quoique nous ne connaissions qu'une ob- ; servation de ce genre, et, chose remarquable, les lésions anatomiques constatées dans ce cas rappellent tout à fait l'orchite interstitielle de l'adulte. Elles ne sont plus « régulièrement réparties dans la glande, » mais dans l'intervalle « des cloisons devenues fibreuses, il est resté du tissu normal. » De plus, il s'était produit chez cet enfant un accident rare, un fongus du testicule, analogue au fongus observé chez l'adulte par M. Rollet.
Ce fait, nous le trouvons d?ns le mémoire présenté à la Société de chirurgie par M. Obédénare, de Bucharest (1). L'auteur, il est vrai, attribue ses trois observations à la syphilis congénitale ; mais nous ne saurions penser comme lui sur ce point. Une seule, à notre avis, se rapporte à l'hérédité: c'est la troisième, qui concerne un enfant de sept mois (2). Dans la première (3), il s'agit certainement d'une syphilis acquise. La mère ne porte aucune trace de syphilis; le pèie a eu des maladies vénériennes (?) au dire de sa femme. L'enfant s'est bien porté jusqu'à l'âge de dix mois; à cette époque, on a vu paraître un boho (4). Trois mois après, il présentait sur le front des papules d'un rouge caractéristique et des plaques muqueuses dans les plis génitocruraux. Du reste, il guérit fort bien. N'est-ce pas là la
(1) Obédénare. Soc. de chir. de Paris, 1875, p. 133 et suiv.
(2) Id. ibid., p. 146.
(3) Id., ibid., p. 140.
(4) Le chancre primitif peut être, inoculé par un baiser.
marche typique de la syphilis acquise de l'enfant, et ce fait rappelle-t'il en rien la terrible vérole héréditaire?
Si quelque doute pouvait subsister encore, la contagion directe est absolument palpable dans le cas suivi d'autopsie auquel nous avons fait allusion plus haut et dont un examen histologique de M. Cornil accroît encore la valeur. Où l'enfant a-t-il pris la syphilis, nous ne savons ; mais il l'a contractée et l'a transmise à sa mère, qui porte deux chancres indurés du sein.
Et cependant, M. Obédénare ne semble pas douter du caractère héréditaire de la maladie. Le rapport de M. Després à la Société de chirurgie ne relève pas cette bizarre méprise; M. Cornil. qui fait l'analyse microscopique, accepte l'hypothèse de syphilis héréditaire et, dans ses remarquables Leçons (1), renouvelle son erreur en l'aggravant; dans le bel ouvrage de M. Lancereaux (2), le même enfant figure au chapitre de la syphilis héréditaire. Avonsnous besoin d'ajouter que l'erreur a passé dans tous les travaux publiés depuis sur cette question? Nous ne nous faisons pas illusion sur la portée de notre parole ; cependant une rectification, si minime soit-elle, n'est jamais inutile, et peut-être ces lignes engageront-elles quelqu'un à réviser les pièces du procès. Mais il est temps de mettre cette observation sous les yeux du lecteur.
(1) V. Cornil. Leçons sur la syphilis. Paris, J.-B. Baillière, 1879, p. 438.
(2) E. Lancereaux. Traité historique et pratique de la syphilis. Deuxième édition. Paris, Germer Baillière, 1873, p. 420.
Observation L.
Syphilis acquise. Orchite sjpliilitique. Cachexie . paludéenne.
Mort (1).
Serban Patrachi, petit tzigan (gitano, zingaro, bohémien), âgé de ;3 ans, entré (à l'hôpital de Bucharest) le 21 janvier 1872.
La mère de cet enfant est entrée à notre hôpital en 1870 avec 5 son fils. Elle avait un chancre induré à chaque mamelle, la pléiade 'ganglionnaire aux aisselles, des douleurs rhumatoïdes dans les (épaules et les tempes, etc. Son fils, âgé de quelques mois, avait ( des plaques muqueuses et des ulcérations sur la face interne des jjoues.
Après deux mois et demi de traitement, la mère et l'enfant sont , sortis guéris, en apparence, de leurs accidents.
Une fois chez eux, ils ont couché tantôt à la belle étoile, tantôt ; soi-disant abrités dans une baraque à claire-voie. Ils ont habité sur Iles bords des marais et aux environs de la ville. L'enfant a eu conistamment les fièvres paludéennes plus ou moins compliquées. 11 a 'été mal nourri et nullement traité; en sorte que l'intoxication pa- ! lustre et la syphilis se faisaient concurrence pour débiliter le mal- . heureux petit tzigan.
Au mois d'août 1871, le scrotum de l'enfant commença à se tuméfier.
Au commencement de janvier 1872, le scrotum s'est ulcéré, et il en est sorti une tumeur.
Etat actuel. — Enfant amaigri, pâle, teint malarique, chairs flasques. Plaques muqueuses sur la face interne des joues. Autour de '. l'anus, plusieurs condylomes bien caractérisés... A la partie droite et inférieure du scrotum, ulcération à peu près circulaire de O'^jOBB ' de diamètre, par laquelle sort une tumeur cylindrique, un peu : aplatie, mesurant 0'",025 en diamètre et 0'",015 en longueur (2). Sa consistance rappelle celle du squirrhe. Cette tumeur se prolonge
(1) Obédénare, Loco cit., p. 141-144.
(2) Voir la fig. 2, p. 147.
dans les bourses, dans une étendue de 0"^,015, en conservant à peu près le même diamètre.
La compression ne détermine aucune douleur. De l'extrémité supérieure de la tumeur part un cordon gros comme le pouce de l'enfant, lequel "cordon s'amincit à mesure qu'il s'approche du canal inguinal.
La portion herniée de la tumeur est d'une couleur rosée mêléo de jaune par places, La pression fait suinter une très petite quantité d'un liquide ayant la consistance de la lymphe plastique.
Autour de l'ulcération, la peau des bourses est d'un rouge; violacé, ainsi que les couches sous-jacentes; elle est un peu indurée. On reconnaît facilement que la tumeur n'est autre chose que le testicule droit. De ce côté, les ganglions inguinaux sont indurés, un peu plus gros qu'un petit pois.
A gauche, la peau du scrotum est à peine épaissie ; elle est rouge, mais moins qu'à droite. Le testicule ne présente aucune lésion apparente.
La rate est augmentée de volume. Fièvre tous les soirs.
Traitement. — 2 grammes de liqueur de Van-Swieten etOgr. 20 d'iodure de potassium. Sur le testicule, on a appliqué de la pommade à l'oxyde rouge de mercure.
22 février. La portion herniée a diminué de moitié, ses bords sont arrondis, elle a maintenant la forme d'une extrémité d'ovoïde ; couleur et consistance comme lors de l'entrée à l'hôpital.
Le volume des bourses est aussi diminué. Les plaques muqueuses de la bouche ont disparu. Les condylomes du pourtour de l'anus représentent à peu près le cinquième de ce qu'ils étaient.
Faciès meilleur, teint malarique moins prononcé. Le petit mangé, il est gai.
9 avril. La tumeur fait à peine saillie au dehors.
Les condylomes ont disparu et sont remplacés par de simples taches.
20 mai. L'ulcération du scrotum est réduite à 0"',008 de diamètre. Le testicule est complètement rentré dans les bourses ; il a le volume d'urîe grosse olive ; sa surface est lisse, son extrémité inférieure adhère au scrotum, au point où se trouve encore l'ulcération. Dans tout le reste de son étendue, l'organe est libre de toute adhérence, mobile dans tous les sens...
En juin et en juillet, retour des accidents palustres (fièvres d'acecès, diarrhée, vomissements, toux, congestion de la rate, anémie)...
Novembre. Le petit tzigan est devenu cachectique.
Mars 1873. Apparition d'un ulcère au niveau des articulations nmétatarso-phalangiennes gauches. Une autre ulcération à peu près cdans la même région à droite. Ces ulcères sont circulaires, arrondis, cde 0'",02 de diamètre et intéressant toute la peau. Ganglions inguirnaux des deux côtés, tuméfiés, ayant acquis le volume d'une grosse rnoisette chacun. A deux ou trois jours d'intervalle apparaissent (d'autres ulcérations sur le cuir chevelu, ayant les mêmes caractères (que celles des pieds. Leur aspect rappelle celui des ulcérations (que l'on observe sur les jambes des adultes dans la période secon- (daire avancée de la syphilis on au commencement de la période 1 tertiaire.
Sous les angles do la mâchoire inférieure, plusieurs ganglions de lia grosseur d'une noix muscade. L'enf.mt s'étiole de jour en jour.
Avril. Œdème de la face, puis des membres inférieurs, pus ascitô. IDouleur très marquée dans l'hypochondre gauche. Toux, expecto- ; ration de glaires, épauchement séreux dans chaque cavité pleurale.
Le 29. Mort.
Autopsie. — Les pièces ont été examinées aussi par M. Kalindéro, ancien interne des hôpitaux de Paris.
Le testicule gauche, qui ne paraissait pas malade durant la vie, présente à la coupe une hyperplasie, un épaississement des cloisons celluleuses, cloisons qui sont devenues fibreuses. Dans l'intervalle, il est resté du tissu normal du testicule. (Nous parlons ici du résultat de l'examen fait à Vœil nu.) A la coupe, on voit des stries formées par les cloisons de tissu conjonctif alternant avec des stries de tissu sain ou à peu près. Les stries ont entre un et deux millimètres d'épaisseur.
Le testicule droit a, dans sa moitié supérieure, des stries comme le testicule gauche; à mesure qu'on s'éloigne de l'extrémité supérieure, les cloisons de tissu conjonctif deviennent de plus en plus épaisses, de plus en plus larges, eu sorte que, dans le quart inférieur, il n'y a presque plus de tissu testiculaire.
D'après cet examen fait à l'œil nu, nous avons conclu que nous avions affaire à un testicule syphilique type. Néanmoins, nous
avons tenu, mon collègue Kalindéro et moi, à avoir l'avis de M. Cornil,
Nous avons donc envoyé les deux testicules à Paris, et voici c que M. Cornil nous a répondu :
« Les testicules sont bien et dûment atteints de péri-orchitc d'orchitc sj^philitiques. Je crois qu'il s'agit de syphilis héréditaii ';. Ce sont des observations très intéressantes, et importantes d'autant plus que dans l'histoire de la syphilis héréditaire infantile, les lisions des testicules ont passé inaperçues.
« Les lésions portent sur la vaginale, l'albuginée, l'épididyme et le tissu conjonctif interstitiel du testicule. Il s'agit partout d'une inflammation chronique hyperplasique, avec formation de tissu conjonctif jeune et multiplication des éléments cellulaires.» (Suit le détail.)
§ 8. — Lésions des ganglions lymphatiques.
L'adénopathie tertiaire a été quelquefois chez l'adulte (1) et elle commence à être connue; mais la lumière nous fait à peu près complètement défaut sur la dégénérescence syphilitique des ganglions sur la vérole héréditaire.
C'est cependant à la syphilis congénitale que Rivington (2) rapporte une hypertrophie généralisée des ganglions lymphatiques qu'il observa chez une jeune fille de 16 ans.
Une petite fille de 5 ans dont M. Owen (3) a donné l'ob-
(1) Virchow. La syphilis constitutionnelle. Trad. P. Picard. Paris, 1860, p. 163. A. Zambaco, Des affections nerveuses syphilitiques. Paris J.-B. Baillière, 1862. In-8», p. 149, 292. Verneuil, art. Aine du Dict. encycl. deDechambre. Lasègue, Traité des angines, Paris, P. Asselin, 1868, p. 111. Verneuil, Tumeurs gommeuses de la région inguinale. (Arch.gén.de méd., 18'/l, t. II, p. 399.) Dissandes-Lavillate, thèse de Paris, 1871. Ch. Mauriac> Du bubon d'emblée (Gae, des hôp., 1879, D. 556-558). "Wagner interprète comme un syphilome un cas de lymphosarcome décrit par Wunderlich.
(2) Rivington, The médical Times and Gaz., 1872, t. II, p. 432.
(3) Edmuiid Owen,Inherited syphilis.<The Britishmed. Journal, 1879j t. I, p. 46.)
servation portait* à l'aine droite une tumeur dure, de couleur sombre et ulcérée, de la grosseur d'une orange de Tanger. » D'autres accidents vinrent révéler l'existence de la syphilis et le traitement spécifique amena une guérison rapide.
M. Devergie regarda aussi comme syphilitique héréditaire une jeune fille de 17 ans qui, entre autres accidents, eut à l'âge de 7 ans « des glandes au cou qui devinrent rapidement fluctuantes etfurent ouvertes par un médecin.»
Dans un de ces cas, l'origine congénitale de la vérole n'est pas démontrée. Voici, par exemple, ce que dit M. Owen : « La malade était l'aînée de quatre enfants ; les autres, examinés, n'offraient aucune trace d'infection héréditaire. La mère, semble-t-il, n'avait non plus jamais été malade ; la responsabilité de la maladie devait remonter au père. » Nous sommes en droit de dire que la preuve n'est point faite.
§ 9. — Affections syphilitiques des yeux.
Kératite interstitielle diffuse. — C'est Wetch (1) le premier qui décrivit à part la kératite interstielle et Wardrop (2) peu de temps après compléta la description de son compatriote. Plus tard, Mackenzie (3) rapporta cette forme d'ophthalmie àune cause générale et l'appela cor7iéiïe scro-
(1) John Wetch, Ophthalmia in England. London, 1807. In-S".
(2) James Wardrop, Essays on the morbid anatomy of the human eye. Edinburg, 1808. London, 1812. 2 vol. in-S".
(3) W. Mackenzie, Traité pratique des maladies de l'œil. Quatrième édition traduite de l'anglais et augmentée dénotes par E. Warlomont et A. Testelin. Paris, V. Masson, 1856-1857. 2 vol. ia-8o. Supplément, Paris, 1865. 1 vol. in-8». T. I, p. 847.
fuïeuse ; il est vrai que, sous ce nom, il la confondit avcL le pannus et la kératite phlycténulaire.
Dans sa thèse inaugurale datée de 1823, Mirault fit connaître au public français la kératite diffuse. Sichel vers 1837, Velpeau dans un article du Dictionnaire en trentevolumes ['[) en donnèrent une description soignée.
Quelques années plus tard (1^, l'éminent chirurgien de la Charité montrait à ses élèves un fort bel exemple de kératite interstitielle chez un adulte : « L'œil est à peine rouge, il n'existe presque pas de réaction générale ; la cornée semble se brouiller par ses lames intermédiaires : la surface en est régulière, polie, mais on distingue dans son épaisseur une espèce d'anneau vague, blanchâtre, qui s'étale, se fond, se dessine mal. Cependant la cornée est prise de telle façon que le malade est presque aveugle. Les signes que nous venons de décrire se voyaient sur l'oeil droit à l'entrée du sujet dans la salle; ils se sont montrés sur l'œil gauche depuis son arrivée à l'hôpital. Cette maJadie n'a point été précédée par une phlegmasie de la surface de la cornée; aucune trace de conjonctivite ne s'est montrée avant elle: c'est un exemple de kératite débutant par les lames moyennes delà cornée. »
Non seulement Velpeau connaissait bien la kératite interstitielle, mais le premier il en signala une des causes, la
(1) T. IX, p. 85.
(2) Velpeau, Leçons cliniques sur les maladies des yeux. (Gaz. des hôp.,1844, p. 338.)
(3) . Jonathaa liutchinson. On the différent forms of inflammation of the eye conséquent on inherited syphilis. (Ophthalmie hospital. Reports, t. 1, p. 191, 226; t. 2. p. 54, 258). A clinical memoir on certain diseases of the eye and ear, conséquent on inherited syphilis. London, Churchil), 1863, m-S" de 259 pp. avec fig.
syphilis. Pétrequin et Desmarres père (1) observèrent aussi la kératite syphilitique.
Ce n'est pourtant que depuis le mémoire de M. J. Hutchinson (1) que la cornéite diffuse jouit d'une espèce de célébrité. De l'analyse patiente et minutieuse d'un grand nombre de faits, M. Hutchinson crut devoir conclure que la syphilis héréditaire est à peu près (2) la seule cause de (Cette altération si particulière de la cornée.
M. Hutchinson rallia à son opinion la plupart de ses i compatriotes ; mais en France et en Allemagne ses vues ifurent plus discutées et dans un débat suscité en 1871 à la ^Société de chirurgie (3), la majorité des chirurgiens parut £se prononcer contre lui. Son principal adversaire fut M. le {professeur Panas qui, dans un mémoire très étudié, et plus ttard dans ses Leçons sur les kératites (4), décrivit à nouveau U'affection et proposa de l'appeler kératite cachectique.
Un de nos maîtres, M. le professeur Gayet (5), ne reppousse pas avec" autant de vivacité les conclusions de M. Hutchinson, et nous savons que, depuis la publication die l'article auquel nous faisons allusion, il est disposé à aaccorder à la syphilis héréditaire une influence plus grande ddans la production de la kératite diffuse. Par contre, tandis qijue M. Panas vante l'iodure de potassium dan s le traite -
(1) . L. A. Desmarres. Traité théorique et pratique des maladies des rireux. Paris, Germer Baillière, 1847. p. 267.
(2) . Il y met en effet une légère restriction.
(3) . Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, 1871, p. 239 et ouiv.
(4) . F. Panas. Leçons sur ser les kératites... Rédigées et publiées par Hubert Buzot. Paris, A Delahaye, 1876. 14" leçon, p. 143 et suiv.
(5) . Dictionnaire encyclop. des sciences méd. de Dechambre, an. ICornée.
Roussel. 11
ment de l'affection, M. Gayet ne reconnaît à ce médicament qu'une valeur secondaire (1).
Les divergences qui existent entre nos maîtres euxmêmes nous mettent dans un cruel embarras; il nous sera permis cependant de dire ici le résultat des recherches auxquelles nous nous sommes livré.
Nous ne considérons pas la kératite interstitielle diffuse décrite par Hutchinson comme un phénomène morbide propre àlasyphiliscette forme de cornéite n'est pasplusspécifique que ne l'est la dégénérescence amyloïde du foie et des reins. C'est un trouble nutritif des cellules de la cornée qui peut être sous la dépendance de la syphilis, mais qui n'est pas exclusivement produit par elle. Nous adopterions volontiers la dénomination de kératite cachectique proposée par M. Panas; mais ce mot cachexie n'éveille pas dans l'esprit des idées assez nettes, et nous préférons jusqu'à nouvel ordre nous servir de la synonymie habituelle : kératite diffuse, interstitielle, parenchymateuse.
L'anatomie pathologique confirme, ce nous semble, notre manière de voir (2). Les altérations que révèle le microscope ne nous rappellent en rien les processus scléreux ou gommeux dont la syphilis est coutumière.
Peut-être une étude plus approfondie de la kératite diffuse nous apprendra-t-elle àen distinguer plusieurs formes, dont une appartiendrait en propre à la vérole. Un passage du livre de M.Wecker le donnerait à penser (3). Nous au-
(1) . Association française pour l'avancement des sciences. Congrès de Reims, 1880. Séance du 14 août,
(2) . Voy. la célèbre description de Virchow dans] sa Pathologie celulaire. (Die Cellular Pathologie. Berlin, 1862. p. 280.) Trad. fram,-.
Paris, 1868, p. 263.
(3) L. Wecker. Traité théorique et pratique des maladies des yeux. Deuxième édition. Paris, Adrien Delahaye, 1867-1868.2 vol. in'8°. t. 1, p. 306,
rions alors affaire à une véritable cornéite syphilitique scléreuse ; mais c'est là, nous l'avouons, une simple conjecture sur laquelle nous ne pouvons nous arrêter davantage.
Pour nous, la kératite interstitielle diffuse a des causes multiples : les blessures accidentelles ou expérimentales du globe oculaire, les altérations des membranes vasculaires de l'œil; et, dans ce dernier cas, on est le plus souvent en présence d'une variété particulière de kératite, la kératite pointillée ou ponctuée (Siebel, Mauthner), qui coïncide fréquemment avec l'iritis spécifique. Elle peut être sous la dépendance d'une dentition difficile (1) ou de la dysménorrhée (2) ; elle peut avoir encore pour causes la dystrophie scrofuleuse, le rhumatisme, la goutte (Follin). L'éclectisme que nous montrons en semblable matière ne nous est d'ailleurs point particulier; il semble que les idées de M. Hutchinson aient aujourd'hui perdu quelque chose de leur rigueur, et la plupart des ophthalmologistcs anglais, MM. Solberg Wels, Wolfe (3), etc., professent à cette heure des opinions beaucoup moins absolues sur les rapports qui lient la cornéite parenchymateuse à la syphilis héréditaire.
La syphilis acquise est aussi une cause de kératite in-' terstitelle diffuse, et cela n'a rien qui nous surprenne, puisque la kératite peut être la conséquence d'une iritis et que d'autre part l'iritis est le plus souvent spécifique (4).
(1) . X. Galezowski. Etude sur les affections oculo-dentaires. (Recueil d'ophthalmologie, 1874, avril, p. 216 et suiv.)
(2) . Mackenzie. Wolfe, etc.
v3). J. R. Wolfe, de Glasgow. Lectures on ophthalmology. (Médical Times and Gaz. 6 nov, 1)580, p. 532).
(4). Von Graefe, Wecker admettent que sur 100 iritis, 70 sont dues à la vérole.
Velpeau, nous l'avons vu, admettait une kératite interstitielle syphilitique. M. Galezowski, dans son Traité des maladies des yeux (1), cite trois malades chez lesquels la cornéite diffuse coexistait avec des lésions syphilitiques des membranes profondes de l'œil. M. A. Fournier (2) reconnaît la rareté de la kératite dans la vérole; il montrait cependant un jour à ses auditeurs une femme atteinte d'iritis spécifique. A travers la partie centrale nébuleuse de la cornée, on apercevait la pupille déformée, et sur le nuage on distinguait 10 à 12 petites taches d'un blanc jaunâtre, punctiformes (3). La thèse récente de M. Lacombe (4) contient plusieurs exemples semblables.
La kératite diffuse n'est donc point sous la dépendance exclusive de la syphilis héréditaire, comme l'ont pensé d'éminents observateurs. Nous nous contenterons de citer ici trois observations que leurs auteurs ont rapportées à la syphilis congénitaleetdans lesquelles il s'agit bel et bien de syphilis acquise. La première est empruntée à M. Hutchinson lui-même et l'origine héréditaire de la maladie y est indéniable. La mère, fille et nièce de chirurgiens, accuse nettement la tante de l'enfant, atteinte d'une éruption spécifique; en vain M. Hutchinson constate l'absence d'un signe auquel il attache la plus grande importance dans le
(1) . X. Galezowski. Traité des maladies 'des yeux. Paris, J. B. Ballière, 1872. in-8°. p. 289.
(2) . Alfred Fournier. Leçons sur la svphilis étudiée plus particulièrement chez la femme. Paris, A. Delahaje, 1873. in-S". p. 668-670.
(3) Voy. aussi une observation de Desmarres. Gaz. des hôp., 1876, p. 779.
(4) G.-Th. Lacombe, De la kératite interstitielle dans la sj'philis acquise. Thèse de Paris, 1879. Cf. une thèse allemande de H. Dietlen, Casuistiche Beitrâge zûr Syphiliologie des Auges. Thèse d'Erlangen,
diagnostic de la vérole congénitale ; l'éminent chirurgien a son siège fait, il traite «d'histoire forgée» le récit delà mère. Tant il est vrai que les meilleurs esprits refusent de se rendre à l'évidence même, lorsque les faits ne cad rent pas avec leurs propres conceptions !
Observation LI.
Restes de kératite chronique. Iritis. Surdité. Syphilis acquise
dans l'enfance (1).
John B..., âgé de 21 ans. Son aspect est tel qu'à première vue je soupçonnai chez lui l'existence d'une syphilis héréditaire ; toutefois ni ses dents ni aucun de ses traits n'oiïraient de particularité assez marquée pour rendre le diagnostic positif.
Les deux cornées étaient amincies et proéminentes, comme si elles avaient été autrefois le siège d'une inflammation ; la gauche conservait encore un léger trouble.
Sa mè're me dit que son père et son oncle étaient chirurgiens et que tous deux considéraient les accidents éprouvés par ce garçon comme la conséquence de a la maladie » contractée pendant son enfance. Ou me fit ensuite une histoire assez embrouillée pour m'expliquer comment il avait contracté ce mal. On me rapporta qu'il avait une fois pris le sein d'une de ses tantes affectée d'une éruption spécifique et qu'il lui était ensuite survenu à la surface du corps des ulcérations qui avaient duré longtemps. Il avait eu aussi un mauvais coryza et des excoriations à l'anus. Il resta spuffrant jusqu'à l'âge de 8 ans ; à cette époque il fut pris d'une infiammation des yeux (probablement une kératite chronique) dont la durée fut très longue et pour laquelle M. Dalrymple lui donna longtemps des soins. Vers le même temps il eut une otorrhée qui le laissa complètement sourd; il l'est encore d'ailleurs.
(Ij J. Hutchinson. On the différent Forms of inflammation of the eye conséquent on inherited Syphilis (Ophthalmic Hospilal Reports, 1. 1I> 1859, p. 63 et 64, obs.'XXlV).
Ce jeune homme venait se faire traiter, non pour sa kératite, passée depuis longtemps, mais pour une attaque d'iritis subaiguë, Sous l'influence d'un traitement mercuriei et iodé, l'iritis guérit promptement. L'autre œil ne fut pas atteint.
Observation LU,
Syphilides ulcéreuses. Kératite double. Syphilis acquise (1).
X..., âgt5ede5 ans 1/2, ayant les apparences d'une bonne consti. tution, entra à l'hôpital Sainte-Eugénie le 19 août 1871. Sa mère, mariée depuis douze ans, perdit, dans les quatre premières années de son mariage, deux enfants en bas âge. À ce moment, sa santé était encore bonne; mais à dater de cette époque, sou mari ayant contracta la syphilis, elle eut quatre enfants dont trois moururent en bas âge.
X..., qni fait le sujet de notre observation, commença, quatre mois après sa naissance après avoir été d'abord bien portante, à présenter des ulcérations à la marge de l'anus et aux cuisses. Au même moment la mère, qui la nourrissait, s'aperçut qu^elle avait des rougeurs sur la peau et commença à ressentir des douleurs dans la tête, et il lui survint aussi des ulcérations dans la gorge ; et, sur l'avis d'un médecin de Metz, elle suivit pendant six mois un traitement antisyphilitique. L'enfant conserva les apparences cCumc bonne santé; plus tard, elle eut la scarlatine et la rougeole, et peutêtre la variole. C'est seulement il y a un an qu'il lui survint, dans le dos, sur la poitrine et au jarret, des taches rouges qui ne tardèrent pas à se couvrir de croûtesd'un jaune verdâtre, allant toujours en s'agrandissant. Un médecin qui vit l'enfant prescrivit l'usage du vin de quinquina et des lotions. Sous l'influence de ce traitement les croûtes tombèrent, mais ne tardèrent pas à se reproduire. C'est à ce moment qu'elle entra à l'hôpital, et M. Dubreuil, ayant de suite, reconnu la nature de l'aff'ection, soumit l'enfant à l'usage du sirop de Gibert. Un peu plus tard, lorsque les ulcérations furent
(1) Marjolln. Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, 1871, p. 259 et 260.
presque cicatrisées, je fis en outre prendre à la petite malade des bains de sublimé. Comme ce service était encombré et que nous avions dans nos salles une épidémie de rougeole, l'enfant dut quitter l'hôpital en continuant son traitement dehors.
Lorsque je vis l'enfant pour la première fois, alors que le caractère des ulcérations ne pouvait être méconnu, j'avoue que je ne fus pas frappé de l'état de ses yeux, et je crois que l'attention do notre collègue ne fut pas plus attirée sur ce point, qui passa inaperçu, comme pouvant être le résultat d'une ancienne kératite strumeuse.
Aujourd'hui, ayant voulu revoir la malade, j'ai constaté à droite de petites taches blanches, résultant d'une ancienne kératite centrale ponctuée, et, à gauche, les traces d'une kératite centrale s'étendant en dehors, jusqu'au rebord delà cornée. La mère nous a dit que, depuis deux ans, l'enfant a commencé à avoir mal aux yeux. L'affection aurait débuté par de la rougeur, surtout de l'œil gauche, avec douleur gonflement et suppuration. Les accidents auraient cessé sous l'influence d'un traitement antiscrofuleux, sans iodure de potassium.
L'examen des dents ne nous a pas présenté les altérations signalées par nos collègues, altérations qui peuvent être causées par d'autres maladies survenues à l'époque de l'évolution dentaire, et qui sont loin d'être constantes dans la syphilis héréditaire... Chez notre malade, les dents ont une configuration normale; il n'y a qu'un petit point carié au collet de l'incisive médiane gauche.
Nous avons souligné quelques mots cle cette observation; ils nous paraissent suffisants pour faire rejeter l'origine héréditaire de la maladie. On notera d'abord que les symptômes de la vérole n'apparaissent chez l'enfant qu'au quatrième mois; c'est déjà une légère infraction à la règle. Autre fait anormal : l'enfant conserve les apparences d'une bonne santé. Quiconque a vu la syphilis héréditaire sait que ses manifestations ont un tout autre caractère de gravité. Enfin, circonstance décisive, la mère ne présente la
roséole syphilitique et les accidents secondaires de la gorge que quatre mois après la naissance de l'enfant.
C'est aussi pour appuyer l'hypothèse de la syphilis congénitale tardive que le fait suivant a été rapporté D'abord il n'est pas démontré que, dans ce cas, la kératite fût syphilitique; mais il y a mieux. La lecture attentive de l'observation montre que, si la jeune malade est syphilitique, elle ne l'rst devenue qu'après sa naissance. On y voit en effet qu'elle est née trois mois avant l'apparition des accidents vénériens chez son père.
Observation LU (bis).
Kératite interstitielle diffuse double.
X..., récemment marié, est atteint d'accidents syphilitiques secondaires : plaqu.es muqueuses de l'arrière-gorge.
Après un mois de traitement convenable l'affection est guérie.
Trois mois auani l'apparition de ces accidents, X... est devenu père d'une jeune fille qui ne présente aucun signe d'infection à l'époque où X... lui-même était malade. Deux ans après la syphilis gagnée parle père, naît un fils qui, dès les premiers jours, présente les symptômes d'une syphilis héréditaire profonde : état cachectique prononcé, syphilides à la peau, coryza intense. Cet enfant succombe à huit mois, avec persistance du coryza et de l'état cachf^ctiquc. On prescrit au père un nouveau traitement antisyphilitique. Trois ans après la mort du fils, c'est-à-dire de son second enfant, il lui naît une seconde fille qui ne présente, jusqu'à l'âge de huit ans, aucune manifestation.
Mais l'aînée des enfants qui avait joui jusqu'à l'âge de 12 ans, d'une bonne santé, est atteinte à cette époque d'une kératito diffuse de l'œil droit, que l'on combat par les moyens locaux
^1) Ripoll. Revue médicale de Toulouse, 1880, n» 1.
appropriés et par radministration à l'intérieur delà liqueur de Van Swieten pendant un mois, puis de l'iodure de potassium. Guérison au bout de trois mois de la kératite, sans aucune tache de la cornée.
Un an après, l'œil gauche se prend de la même façon; même traitement que la première fois; même résultat favorable. Depuis cette époque, il ne s'est produit aucune nouvelle manifestation syphilitique.
Chez des malades atteints de cataracte et âgés de 8 à 17 ans, M. Bader (2) a trouvé 11 fois « des marques certaines de syphilis héréditaire. « Nous ne pouvons reconnaître dans cette affection les caractères des manifestations syphilitiques.
L'iritis spécifique de l'adulte, cela n'est contesté par personne, est un des symptômes précoces de la maladie. Pour M. Rollet (1), on l'observe rarement plus d'un an après le chancre. Lorsque la deuxième année est franchie, l'iritis devient tout à fait exceptionnelle. M, Virchow (3), en qui l'anatomo-pathologiste n'a pas effacé le clinicien, pense aussi que « l'iritis se montre régulièrement à côté des accidents secondaires. J'ai même vu, dit-il, et j'insiste sur ce point, la forme tuberculeuse dans ces conditions. » C'est là l'opinion de tous les observateurs (4).
Dans la syphilis héréditaire, il n'en va point autrement.
(1) Bader, Report on cases of cataract treated by a linear extraction. » (Ophthalmie Hospital Reports, t. II, p. 349'.
(2) J. Rollet, Traité des maladies vénérienDes. Paris, Victor Masson 1865. P. 875.
(3) Rodolphe Virchow. La syphilis constitutionnelle. Trad. de l'ail, par Paul Picard. Paris, A. Delahaye, 1860. P. 143.
(4) Alf. Fournier, Leçons sur la syphilis étudiée plus partie, chez la femme. P. 636. Les neuf observations rapportées dans la thèse de Felletin (Paris, 1867j confirment la règle de tout point.
L'iritis, en outre, est le symptôme le pins rare de la vérole congénitale. Déjà Lawrence qui le premier signala cette affection chez les enfants à la mamelle avait insisté sur cette rareté : « J'ai vu, disait-il en 1841, une multitude d'enfants atteints de syphilis, et je n'ai observé chez eux que deux cas d'iritis. » M. James Dixon avoue n'avoir pas été plus favorisé : « Pendant les neuf années que j'ai été attaché au London ophthalmic hospital, le nombre des malades de la consultation externe s'est augmenté progressivement de 6,000 à 11,000 par année, et cependant les deux cas que je viens de rapporter sont les deux seuls où j'ai observé l'iritis spécifique chez les enfants. » Les deux cas dont parle M. Dixon concernent un garçon de quatre mois et une petite fille de trois mois.
M. Hutchinson reprit à nouveau la question en 1857 et put joindre dix observations personnelles à celles qui avaient été publiées avant lui par Lawrence, Jacob, Maunsel et Evanson, Walker et Dixon. Se fondant sur ces faits, M. Hutchinson conclut que l'affection débute en moyenne cinq mois et demi après la naissance. Dans deux cas seulement, les enfants étaient arrivés à l'âge de 16 mois. Plus tard, il rencontra sept nouveaux exemples d'iritis, mais les limites de l'apparition de cet accident ne furent pas reculées.
Donc, rareté de l'iritis chez les enfants syphilitiques héréditaires et apparition de l'affection dans les seize premiers mois de la vie. Fort de ces deux points, nous nous croyons autorisé à dire que lorsque, chez un enfant, nous rencontrerons l'iritis spécifique après la deuxième année, nous aurons vraisemblablement affaire à la syphilis acquise.
C'est cette considération qui, dans un cas relatif à un
e enfant de quatorze ans, poussait récemment M. Badal (1) à «supposer une infection accidentelle. Le sujet présentait iavec l'iritis une kératite interstitielle et une large perfo- I ration de la voûte palatine.
Une observation, rapportée par M. Carré (2) à la syphilis 1 congénitale, pourrait bien appartenir à la syphilis acquise. I Qu'on veuille remarquer, à la commissure droite des lèvres, l'existence d'une dépression « indice d'une ancienne ulcération. »
Le fait suivant, que nous empruntons à Lawrence, quoique cité par lui comme nn exemple de syphilis héréditaire, nous laisse peu de doute sur l'origine acquise de la maladie. La mère a contracté la vérole trois mois avant son accouchement; dans ces conditions nous savons que le fœtus reste sain (Ricord, Diday). Puis, nous notons que l'enfant était saine au moment de la naissance ; plus tard, se montra une éruption cutanée qui ne rappelle en rien les éruptions de la syphilis congénitale, mais présente bien plutôt les caractères d'une roséole.
Observation LUI (3}.
Plaques muqueuses. — Iritis aiguë.
Jane M..., âgée de 16 mois. Iritis aiguë ayant commencé à l'âge de 15 mois ; l'iris a perdu son lustre et a revêtu une teinte sombre, La pupille est un peu contractée; ily a de la photophobie, quelque
(1) Brtdal, Ga?. des hôp., 1878, p. 68.
(2) Carré, De la kératite de Hutcbinson. (La France médicalp, 1877, p. 106,115.)
(■3) Lawrence, Treatise on venereal Diseases of the Eye, London 1830, p. 306. Cité dans le Supp. à l'ouvrage de Mackenzie, trad. française, p. 308.
rougeur de la sclérotique et un léger gonflement de la paupière inférieure. L'enfant a un écoulement vaginal et des condylomcs aplatis aux environs de l'anus et sur le périnée. La mère avait contracté la syphilis trois mois avant son accouchement. Il était établi que l'enfant, saine au moment de la naissance, avait eu ensuite une ophthalmie purulente et une éruption à la peau. M. Lawrence eut recours à un traitement mercuriel doux, et l'œil guérit complètement. Il faut noter, comme fait pouvant peut-être expliquer pourquoi l'iritis s'est développée si tard, que l'enfant a pu ne contracter la diathèse syphilitique que peu avant sa naissance.
Il serait sans doute intéressant d'aborder nnaintenant l'histoire des lésions profondes de l'œil déterminées par la syphilis infantile ; mais nous n'avons pas les éléments suffisants pour les discuter utilement à notre point de vue. Aussi les passerons-nous complètement sous silence (1).
§ 10 — Lésions naso-pharyngiennes.
Le sujet que nous abordons maintenant, nous le reconnaissons sans peine, est hérissé de difficultés, et aucune partie de cette étude ne nous a coûté plus de recherches et d'eff"orts : il s'agit des lésions ulcéreuses du pharynx et des fosses nasales.
Est-ce à la scrofule ou à la syphilis qu'il faut rattacher ces altérations organiques? A Vienne (2), non plus qu'à
(1) Voy. cependant J. Hutchinsnn. Ophthalmie Hosp. Reports, t. II, 1859-1860, p. 258-274. (Choroidites.) Giraud-Teulon. Bull, de la Soc. de chirurgie de Paris, 1871, p. 257. (Exsudats spécifiques sur la rétine.) Augagneur, thèse de Lyon, 1879, p. 43-45. (Scléro-choroïdite gauche et choroïdo-rétinite droite.)
(2) Société médicale de Vienne, 1865; 17 février 1871 (Hébra, Stoack, Kohn).
(Paris (1), les dermatologistes n'ont pu aboutir à un accord j iDÎen désirable cependant. Pour nous, avec nos maîtres de
VAntiquaille (2), nous n'hésitons pas à déclarer que, dans
ta grande majorité des cas, la syphilis est en cause. Nous I allons essayer de justifier cette opinion.
La question que nous nous poserons tout d'abord est
:celle-ci : Existe-t-il quelque signe objectif qui permette die dire : telle ulcération de la gorge est syphilitique, telle aautre est scrofuleuse? Le diagnostic, les plus éminents obsservateurs l'ont reconnu, e.st d'une difficulté extrême. .. Trouverons-nous dans le siège des lésions quelque partticularité qui puisse nous éclairer et déterminer notre juggement? Nous renvoyons à la discussion qui eut lieu, en 11872, à la Société médicale des hôpitaux: «Ce sont les }4)iliers et les amygdales, dit M. Constantia Paul, que la ssyphilis atteint de préférence du premier coup. » Au conttraire, M. Lailler déclare que les lésions syphilitiques se woient surtout à la paroi postérieure du pharynx.
Pour M. Hillairet, c'est par le fond du pharynx que détbutent les lésions scrofuleuses. Dans sa thèse si conssciencieuse, M. HomoUe (3), d'après l'ensemble de ses obsservations, conclut que : « Le voile du palais est le point cou s'observe presque exclusivement le lupus primitif de
(1) Société médicale des hôpitaux de Paris, 1865, 1872.
(2) Ach. Dron, Mémoire lu le 26 juia 1876 à la Société de médecine dde Lyon. Non publié. Francisque Chaboux, De certaines lésions de la rrégion naso-pharyngienne que l'on doit rattacher à la syphilis. Thèse dde Paris, 1875. (Inspirée par M. Horand.) Voy. aussi un remarquable nmémoire de M. John N. Mackenzie, de Baltimore, Congénital syphilis cofthe throat. (The American Journal ofthe médical sciences octobbre 1880, p. 321 et suiv.)
(3) Georges Homolie, Des scrofaiides graves de la muqueuse bucco- Fpharyngienne. Thèse de doctorat. Paris, 1875.
la gorge. » Nous n'insistons pas; sur des opinions aussi contradictoires, il est évident qu'on ne peut faire aucun fond.
Serons-nous plus heureux en interrogeant les caractères objectifs de la lésion ? M. Homolle, dont les conclusions semblent fort nettes, est loin d'être aussi affirmatif dans le^corps de son travail. Il décrit (1) le lupus delà gorge avec son mode de destruction spéciale sans véritables ulcérations avecla tuméfaction et l'état mamelonné des piliers qui se portent vers le fond du pharynx, et immédiatement après il laisse échapper cette phrase : « Chez une malade manifestement syphilitique du service de M. Lailler, l'isthme du gosier présentait des lésions tout àfaitcompar^ibles au lupus guttural. »
Et ainsi de suite. Un signe n'est pas plutôt donné comme propre à la scrofule qu'aussitôt, en exact observateur, M. Homolle vient dire que cette forme se voit aussi dans la syphilis. C'est la confusion la plus complète.
M. Fougère (2) a pris la peine de résumer en un tableau le diagnostic différentiel des ulcérations scrofuleuses delà gorge; mais les faits renversent comme à plaisir ce laborieux échafaudage. Déjà M. le professeur Fournier (3) s'est inscrit en faux contre certains caractères attribués à tort aux ulcérations syphilitiques ; la douleur vive, par exemple, la réaction inflammatoire assez grande. Ce n'est pas la seule erreur manifeste de ce séduisant diagnostic différentiel. M. Fougère ne dit-il pas que l'engorgement
(2) F. -A. Fougère. Etude sur Tangice ulcéreuse maligne de nature scrofuleuse. Thèse de Paris, 1871, p. 53-55.
(3) Alf. Fournier. Leçons sur la syphilis tertiaire. (Journal de l'Ecole de médecine, 1875, p. 84-85.
des ganglions cervicaux et sous-maxillaires manque rarement dans l'angine syphilitique ?
j Nous ne nous arrêterons pas davantage à critiquer ce ttableau inexact, car l'auteur lui-même en tient très peu (de compte et, bon gré mal gré, toutes les observations qu'il irapporte doivent être des exemples d'angine scrofiileuse. I Cependant il en est quatre au moins que nous attribue-irions, sans crainte de nous tromper, à la syphilis.
L'observation X n'est-elle pas un type d'infiltration jgommeuse du voile du palais? Le voile est d'un rouge 1 foncé; il paraît comme abaissé, gonflé et distendu. Il est le : siège d'une tuméfaction dure, sensible au toucher. En quel- • ques jours, le voile du palais se perfore et la perforation s'agrandit avec rapidité, malgré le traitement dit scrofuleux. Est-il possible à un esprit non prévenu de méconnaître la syphilis?
M. Fougère ne fait pas moins bon marché des antécédents quand il les rencontre. Par exemple, le sujet de l'observation IV (p. 21) est une femme de 42 ans. Elle avait été soignée à Saint-Louis par M. Hillairet pour une perforation du vojle du palais et des pustules qu'elle portait sur les membres et qui ont produit des cicatrices d'aspect particulier. M. Hillairet avait diagnostiqué : accidents de nature syphilitique, et donné le sirop de Gibert. C'est quelque chose cependant qu'un diagnostic de M. Hillairet. Néanmoins M. Fougère n'hésite pas à nous dire : « Les recherches que nous avons faites relativement à l'infection syphilitique ne nous ont rien fait découvrir. »
L'autopsie de Marie Cacher, la jeune fille qui est l'objet de l'observation XII (1), révèle une particularité des plus
intéressantes. « Le foie est très volumineux, cependant son lobe gauche est tellement atrophié qu'il présente à peine 27 centimètres (1) de largeur.
« Le ligament falciforme est blanc, très épais et très dur.
« A la coupe du foie, on trouve dans son tissu, principalement au milieu du ligament falciforme, des noyaux blanchâtres, d'apparence fibreuse. L'une de ces tumeurs représente le lobe gauche ; elle est crétacée. »
A quelle maladie rapporter cette forme d'hépatite, sinon à la syphilis? L'existence d'une pareille lésion devait, ce nous semble, faire douter du diagnostic primitif.
Dans l'observation VII (2), on fait du traitement « la pierre de touche. » On donne pendant quelques jours la liqueur de Van Swieten, sans succès, et ce résultat n'a rien qui nous étonne. Alors on prescrit l'huile de foie de morue et une potion à l'ioc'ure de potassium. Au bout de quinze jours, la cicatrisation de l'ulcération a fail des progrès surprenants ; donc il s'agit d'un accident scrofuleux, conclut l'auteur (3). Pour nous, nous ne nous y serions pas pris autrement pour démontrer la nature syphilitique de la lésion.
Notre critique est vive, à notre grand regret; mais le tableau de M. Fougère a si souvent été reproduit comme adéquat à la réalité des choses que nous avons été obligé de protester. La vérité est que, malgré les louables efforts tentés pour distinguer les ulcérations dites scrofuleuses de celles que produit la syphilis tertiaire, on n'a abouti qu'à
(1) Lire rniliimèti'ea.
(3) Lugol. Gaz. des hôp., 1840, p
) montrer la difficulté de les différencier. C'est qu'en effet, I posée dans ces termes, la question est insoluble. Nous de- ' vons dire ici toute notre pensée.
La scrofule, telle que l'ont vue Milcent, Lugol, Bazin, ( cette scrofule, maladie évolutive dontjle caractère anatomicque et le dernier terme sont le tubercule, dont le lupus f est une manifestation cutanée, dont la méningite granulleuse et la péritonite tuberculeuse sont des formes larivées (1), cette scrofule n'est autre que la tuberculose, imaladie virulente spécifique (Villemin, Chauveau). Et cejpendantnous maintenons à la scrofule, — au lymphatisme, (dirions-nous volontiers pour éviter toute équivoque, — une texistence distincte. Telle que nous la concevons, la scrofule test une véritable diathèse, c'est une maladie qui dérive de lia nutrition retardante ; elle conduit à la tuberculose, mais celle n'est pas plus la tuberculose que le diabète ou l'ataxie llocomotrice ne sont des affections tuberculeuses pour se tterminer souvent par la phthisie pulmonaire.
Le vice général de nutrition que nous appelons scrofule rmet les cellules de l'économie dans des conditions défavorrables pour lutter avec avantage contre l'agent infectieux wenu du dehors, la matière tuberculeuse, et tandis que l ll'homme sain résiste, le germe virulent pourra se dévelopi pper et se multiplier dans un organisme qui aura subi la icdétérioration particulière ci laquelle nous faisons alluiî&ion (2).
; Mais, nous dira-t-on, quel intérêt prenez- vous à soutemir que les scrofulides ne sont au fond que des lésions tu-
(1) Bazin.
(2) Ces idées ont été développées par M. le professeur Bouchiud, dians son Cours de pathologie générale, leçon du 25 novembre 188t.
berculeuses ? Vons n'avez fait que substituer un mot à un autre et déplacer simplement la question.
Nous répondons qu'on aurait tort de voir là une pure querelle de mots ; au point de vue strictement pratique, le seul que nous voulions envisager ici, nous attachons une grande importance à ce que le procès en litige se juge en notre faveur. Une fois admise la nature tuberculeuse du lupus guttural, nous sommes convaincu que la connaissance clinique des lésions ulcéreuses de la région nasopharyngienne ferait un grand pas. Ce qui s'est pas?é pour les ulcères de la langue doit nous servir d'exemple et d'encouragement.
Pour nous donc, le diagnostic se pose entre l'angine syphilitique tertiaire et l'angine tuberculeuse chronique (1). Nous ne sommes pas en mesure de donner un exposé complet des différences qui séparent ces deux ordres d'affections ; voici néanmoins quelques considérations dont on devra, croyons-nous, se préoccuper dans la diagnose des ulcérations du voile du palais, du phar^mx et des fosses nasales.
De l'ensemble des faits que nous avons eus sous les yeux il résulte d'abord que le lupus primitif (tuberculose locale) des fosses nasales et du pharynx est beaucoup plus rare que les ulcérations et les gommes syphilitiques des mêmes régions. Le lupus marche de l'extérieur à l'intérieur, de la peau vers les muqueuses ; une marche inverse
(1) Dans ces dernières années on a cité des faits de tuberculose miliaire du pharynx et du Voile du palais ; la ressemblance étonnante qui existe entre ces lésions et celles qu'on observe sur la muqueuse linguale permet de les reconnaître assez facilement. Voy. Henri Barthj De la tuberculose du pharynx et de l'angine tuberculose. Thèse de doctorat. Paris, 1880, p. 73-75.
est ordinairement symptomatique de la syphilis. M. Dron, M. Horand ont insisté avec beaucoup de justesse sur ce point dont l'importance n'échappera pas au lecteur.
Dans la syphilis, la douleur est habituellement nulle ; elle manque au contraire rarement dans la tuberculose. D'une manière générale on peut dire que les symptômes fonctionnels sont beaucoup moins accusés lorsqu'on à affaire à une affection syphilitique.
Les ulcérations du lupus succèdent à des tubercules isolés qui finissent par se réunir. Il n'est pas rare de voir l'ulcération centrale entourée de petites granulations jaunâtres ou grisâtres dont la présence éclaire singulièrement le diagnostic.
Dans plusieurs observations il est noté que le malade a nettement perçu au voile du palais la sensation d'une grosseur qui s'est ouverte. Un renseignement semblable mettra vite le médecin sur la piste de la syphilis.
Les syphilides ulcéreuses, en raison du peu d'importance des phénomènes fonctionnels, peuvent atteindre des dimensions considérables avant que le malade s'en inquiète. Donc, en général, les grands délabrements de la gorge donneront l'idée de la syphilis. Les ulcérations tuberculeuses à marche chronique ont, au contraire, peu de tendance à s'accroître (1).
Les ulcérations de la tuberculose'sont toujours beaucoup plus superficielles que celles de la syphilis; elles offrent un fond grisâtre, piqueté de rouge, deviennent quelquefois végétantes et se couvrent « d'excroissances papilliformes analogues à de gros bourgeons charnus (2). » Les bords
(1) Barth, thèse citée, p. 76.
(.2) Barth, ibid., p. 76. ,
sont vifs et ii réguliers. — Les sjphilides sont ordinairements profondes, souvent perforantes , leur fond est assez régulier, fréquemment recouvert d'une sorte de fausse membrane glaireuse, étalée, d'une coloration grise à demi transparente. Les bords sont quelquelois infiltrés et taillés à pic, mais le plus souvent, vu la période à laquelle la lésion est parvenue, ils sont décollés et flottants (1). Leur coloration est rarement rouge, beaucoup plus souvent violacée.
L'ankjlose pharyngo-palatine (2), une cicatrice au fond du pharynx (3), une perforation de la voûte palatine, la nécrose des os du nez devront faire porter le diagnostic de syphilis tertiaire.
Les ganglions, dans ce dernier cas, ne sont pas engorgés ; dans le tuberculose, cet accident est fréquent (4).
Le lupus de la gorge n'a aucune tendance à se cicatriser; la durée de la form.e chronique est, pour M. Barth, de 6 à 8 mois environ. Il est plus dangereux que toutes les autres tuberculoses locales, car il se généralise promptement. Cette particularité nous étonne peu. La matière tuberculeuse mise en liberté par la désagrégation des tissus se mêle à la salive et retombe incessamment dans l'estomac; de là des infections secondaires dans les poumons. Comme
(1) Nous pourrions en citer nombre d'exemples.
(2) Sur 30 cas, rassemblés par Hermann Julius-Paul (Mémoire trad. par Ar. Verneuil, Archives générales de médecine, 1865, t. II, p. 429- 430), 26 fois l'origine de ces adhérences était syphiliiique. Les quatre autres faits pourraient prêter à la discussion, notamment celui de Eoppe (Deutsche Klinik, 1852\ dans lequel TanUylose pharyngo-palatine, chez une paysanne, est attribuée à « un rhume ».
(3) Siège spécial des accidents syphilitiques tertiaires à forme ulcéreuse (Drysdale. Congrès annuel de l'Assoc. méd. anglaise, 1875).
(4) Barlh, ibid., p. 61.
Tienne doit être négligé quand il s'agit du diagnostic, on consultera donc avec soin l'état des organes respiratoires quand on se trouvera en présence d'une angint^ ulcéreuse. Il va sans dire qu'on tiendra compte des manifestations syphilitiques concomitantes, s'il en existe.
L'identité que nous avons essayé d'établir entre lesscrofulides et les ulcérations tuberculeuses est encore importante à un autre point de vue. Bien des fois on a soutenu que l'iodure de potassium réussit aussi bien dans la scrofule que dans la syphilis et que, par conséquent, il ne faut faire aucun fond sur l'administration de ce médicament comme moyen de diagnostic. C'est là notamment une des conclusions de M. Homolle. Nous pensons tout autrement. •L'anatomie pathologique, l'examen clini(:[ue prouvent que les prétendues scrofulides de la gorge ne sont que des syphilomes ou des ulcérations tuberculeuses ; d'autre part, l'action de l'iodure de potassium sur le tubercule est très contestable, sinon nulle, de l'aveu de tous : il s'ensuit donc qu'on devra attribuer à la syphilis les accidents morbides sur lesquels le médicament aura exercé une influence évidente. La guérison rapide d'une angine ulcéreuse par l'iodure de potassium témoigne de la nature spécifique de la lésion et ce fait a pour nous, dans l'état actuel de la science, la valeur d'une démonstration rigoureuse.
Est-ce la syphilis acquise ou la syphilis héréditaire qu'il faut accuser de ces dégâts ? Nous n'hésitons pas à dire que, presque toujours, la syphilis acquise doit être mise en cause. Les raisons qui nous incitent à penser ainsi ont été déjà exposées ailleurs et il serait fastidieux de les reproduire encore. Le nombre des années qui séparent ces accidents du moment de la naissance suffirait seul à faire soupçonne leur origine accidentelle.
Ils surviennent en général aux approches de la puberté et, si nous supposions que l'hérédité en est la cause, nous arriverions à ce résultat bizarre que l'évolution de la syphilis congénitale est beaucoup plus lente que celle de la syphilis acquise. L'expérience nous apprend précisément le contraire.
Nous possédons, en outre, un certain nombre de faits dans lesquels la vérole a pu être bien et dûment saisie à son origine ; or les cas obscurs leur ressemblentdetoutpoint et ne rappellent en rien les allures de la syphilis héréditaire.
Nous ne pouvons songer à reproduire toutes les observations qui mentionnent l'existence d'accidents syphilitiques tertiaires dans la région naso-pharyngienne chez les enfants et les adolescents; nous nous bornerons à quel cjues-unes encore inédites. Néanmoins, nous les ferons précéder de plusieurs faits qui ne laissent aucun doute sur l'origine accidentelle de la maladie. Le rapprochement de ces deux séries d'observations achèvera, nous l'espérons, de convaincre le lecteur.
Observation LIV.
Nécrose des os du nez. Perforation de la voûte palatine. Guérison rapide par le traitement antisyphilitique. Vérole acquise (1).
« Puerum, XII annorum, jam ante bieuniam gravis et lanciiiatorius artuum dolor afflixerat, noctu tam vehomens, ut somnum capere vix potuerit. Non multo post serosa, salsa et acris, cum
(1) Fréd. Hoffmann, t. III, p. 422. Cité par Pr. Yvaren, Des Métamorphoses de la syphilis... A Paris, chez J.-B. Baillière, 1854, 1 vol. in-8, p. 196-199.
doloro ot ardore juncta defluxis. interiorem narium substantiam occupabat, quam parentes pro corjza habentes negligebant ; donec auctis doloribus, humoris mox lenti et viscidi, mox viridesceutis et sanguine tincti sequebatur effluxis, ad quam abigendam chirurgum advocabant, qui ad demulcendam humorum acrimoniam, non modo mulcilaginem naribus attrahendam prsescribebat, sed et pulveres siccantes ex bolis confectos, cum aqua solani et rosarura mixtes, siplionis ope naribus iufundebat.
Cl At vero, fœtidissima illa narium corruptio ita invalescebat, ut materia altius serpens, non tantum narium concamerationes , sed faucium quoque ossa ichore putrido et plus minu3 sanguinolente) depasceret : si quidem innumeris fragmentis osseisque squamulis quotidie externis ossa turbinata et cartilagines fere omnes iutra anni spatium consumebantur.
« Adjungebatur medicus, qui probata medendi mcthodo a chirurgo hactenus adhibita, nihil omuino przeter medicamenta quœdam sanguinem depurantia propinabat, sed sine ullo meliori effectu ; ut potius sub horum usu os palati carie exesum sat lato foramine hiaret, et dentés aliquot cariosi ex superiori maxilla exciderent. Exterius quoque in facie prope nares tumor emergebat, pereunte simul omni odoris ettactus sensu, ut nihil prope a stilo, profuudius naribus immisso, perciperetur.
« Inter haecpuer graviter conquercbatur de doloribus osteocopis, qui sommum fere omnem, ciborum adpetentiam, viriumque robur abigetant; et jam eo res devenerat, ut et medicus et chirurgus malum desperatum nullaque ope sanandum pronunciarent. Quare parens perterritus ad me confugit; unde ego ineptissima hac curatione, qua) refrigerantibus absolvebatur, reprobata, ad putredinem ulteriorem avertendam remedium summe efficax prsescribebam....
(Le traitement consista essentiellement dans l'administration du mercure diaphorétique et de décoctions des quatre bois sudorifiques. Nous en passons les détails. Hoffmann continue :)
«... Idquo aspirante gratia divina obtinuimus, ut non modo sensim paulatimque sordida narium ulcéra persanarentur, sed et doloficae artuum lancinationes cum reliquis symptomatibus féliciter exspirarent, misereque antea adfectus œger exacte mensis spatio iterum suis fungi actionibus valeret, nihil sentions molestiœ prœter
quod loquelse impedimentum remaneret, quale immedicabile era infortuiiium, fortique ideo animo ferendum.
Mirum forte videbitur, qua ratione puer tam insons venerisque expers, in gravissimum luis venereaB alîectum incident. Sed mirari desinent, qui secum perpendent, optimum hune puerum cum patris famiilo intimius esse versatum, qui virulenta gonorrhœa, bubonibus, aliisque malis laboraverat ; unde concludere licet per contagium ipsi venereum virus fuisse inspiratum. »
Observation LV.
Ulcères rongeants de la gorge. Syphilis acquise (1).
Une autre (jeune fille) de deux ans fut infectée par une domestique, qui ne lui présentait son manger qu'après l'avoir mâché. On remarqua plusieurs ulcères vénériens sur le corps de cette malheureuse, et on la chassa. Le mal ne se déclara chez l'enfant qu'à l'âge de rheuf ans. Sa tête se couvrit d'une teigne. On lui fît prendre de l'esprit mercuriel pendant quatre mois (je ne sais avec quelle méthode); elle parut guérie. L'année suivante, l'éruption reparut, quoique moins considérable, et fut suivie d'ulcères rongeants à la gorge. La malade parlait du nez et se trouvait souvent enrouée. Deux de ses frères furent gâtés par une nourrice, qui perdit le nez après être .sortie de la maison. Le mal vénérien ne se déclara chez l'un qu'au bout de trente ans ; l'autre en présenta les symptômes au bout de huit, par l'éruption qui lui survint.
Observation LVI.
Age: 19 ans. Syphilis communiquée à l'âge de 4 ans. Lupus vorax du nez. Guérison rapide par l'iodure de potassium (2).
Thérèse P..., âgée de dix-neuf ans, d'un tempérament lympha-
(1) Nils Rosen de Rosenstein. Traité des maladies des enfans. Trad. de Le Febvre de Villebrune. Paris, 1778, p. 545.
(2) Heylen. Gazette des hôpitaux, 1845, p. 315, d'après les Annales de la Société de médecine d'Anvers.
tique, fille d'un ouvrier, fut atteinte à l'âge de quatre ans, lorsque des troupes étaient cantonnées dans son village, d'une maladie des parties génitales, caractérisée par des ulcères dont les plus larges, d'après le dire du père, avaient l'étendue d'un centime. Cette affection disparut sous l'application de moyens topiques, et aucun traitement général ne fut institué. L'enfant grandit et ne parut porter aucun germe de maladie. Elle fut réglée à l'âge de seize ans, et continuait à jouir d'une santé florissante, lorsqu'il j a un an et demi, on s'aperçut d'une certaine raucité de la voix, sans que, du reste, sa constitution parût le moins du monde altérée. La maladie pour laquelle elle vint réclamer mes soins, le 29 septembre, date d'environ un an. Elle a commencé sous la forme d'ur petit furoncle» qui, situé sur la lèvre supérieure, immédiatement au-dessous du nez, s'est ouvert pour constituer un ulcère; celui-ci, s'étendant de plus en plus, a pris insensiblement les caractères qu'il offre aujourd'hui. Il occupe toute la lèvre supérieure ; son fond est inégal ; ses chairs blafardes saignent au moindre contact ; ses bords sont renversés et présentent des échancrures très marquées. Il est le siège d'une sécrétion de pus grisâtre sanieux ; le même liquide s'écoule continuellement des narines. Le nez, ayant perdu ses cartilages, est tellement rongé par l'ulcère qu'il ne forme plus qu'un petit mamelon très-difforme. Le tissu de la lèvre supérieure paraît hypertrophié; les bords de l'ulcère très relevés et jetés en dehors, circonscrivent une solution de continuité dont la surface égale à peu près celle de la paume de la main. La malade ne présente aucun signe de scrofules, ni d'autre dyscrasie. D'après le ccmmémoratif et les caractères objectifs du mal, je crus avoir affaire à un lupus vorax da nature syphilitique, nature qui paraissait avoir été méconnue par les deux médecins consultés avant moi. J'instituai donc un traitement antisyphilitique, par l'hydriodate de potasse à la dose d'un gros dans sept onces d'eau, à prendre deux cuillérées à bouche dans les vingt-quatre heures.
Huit jours après, l'aspect de l'ulcère s'était déjà considérablement amélioré ; ses bords étaient affaissés, la sécrétion du pus était moindre, et tout faisait prévoir que le traitement allait avoir une influeuce favorable sur la maladie. Je continuai la même prescription ; seulement j'augmentai la dose d'un demi-gros chaque semaine.
Je ue revis la malade que le 24 octobre, et, à mon grand étonnement, je trouvai ce vaste ulcère presque euticroment fermé : il no restait plus alors à se cicatriser que l'étendue d'un millimètre ; la voix était redevenue beaucoup plus claire. Je touchai des bourgeons de la plaie avec la pierre infernale, etj'augmentai encore d'un demi-gros la dose de l'hydriodate.
Le 3 novembre, tout l'ulcère était cicatrisé, il n'y avait plus d'écoulement par les narines ; la fille n'avait pris que cinq gros et demi du médicament.
La lèvre est retirée sur elle-même, de sorte que la cicatrice ne paraît que très petite ; son bord inférieur est retroussé en haut ; le nez est affaissé, et l'ouverture des narines presque fermée.
Un bourrelet de la gencive hypertrophiée recouvrait les dents incisives supérieures; je le touchai avec le nitrate acide de mercure. Le médicament avait été continué ; de sorte que le 26 novembre, la malade en avait pris onze gros. A cette date, tous les symptômes de la maladie étaient dissipés, excepté un certain degré de raucité de la voix qui ue disparaissait que par moments, excepté aussi le bourrelet de- la gencive que je dus exciser avec des ciseaux.
M. HomoUe, dans së thèse (1), regarde comme scrofuleuse une ulcération perforante de la voûte palatine qu'il observa chez une petite fille de 9 ans et demi. Nous notons au passage que l'enfant portait à la commissure gauche des lèvres une cicatrice unpeu déprimée, plissée, décolorée. Ne serait-ce pas là la cicatrice d'un chancre?
Dans un fait cité par M. Fournier(2), la syphilis avait été inoculée à la suite du cathétérisme de la trompe d'Eustache. « Une jeune fille, un enfant plutôt, dit l'éminent professeur, fut contagionnèe de la sorte il y a quelques
(1) Thftse de Paris, 1875, p. 114-115.
(2) A. Fournier. Leçons sur la syphilis étudiée plus particulièrement chez la femme. Paris, A. Delahaye, 1873, p. 55-56 et 1058.
. années par le trop célèbre spécialiste auquel tant de malheurs de ce genre sont restés imputables. La maladie, : méconnue d'abord (cela devait être) et négligée plus tard, vient d'aboutir (cinq ans après) au développement d'un ■ énorme ulcère du pharynx, à l'affaissement du nez et à la perte complète du voile du palais. »
Tout récemment M. Cheadle (1) a rapporté trois cas de syphilis tertiaire chez des enfants. Dans les deux premiers, il s'agit de lésions naso-pharyngiennes.
Nous avons d'abord affaire à un enfant dè 8 ans dont M. Cheadle rattache l'affection à la syphilis héréditaire, non toutefois sans faire remarquer que ces accidents ressemblent singulièrement à ceux de la période tardive de la syphilis tardive chez les adultes. L'auteur, au contraire, dans le second fait, incrimine une contagion accidentelle passée inaperçue. Il note que « les cicatrices de la face, dont on ne peut obtenir l'explication, ne proviennent pas vraisemblablement d'une manifestation infantile de la maladie congénitale. » Voici du reste cette observation.
OBSERVATlOiN LVII.
Large ulcération du voile du palais, de l'isthme du gosier et du pharynx, lodure de potassium. Guérison très rapide.
Mary Jane S..., âgée de 10 ans, est admise à l'hôpital le 24 mars 1877. La maladie actuelle a débuté six semaines auparavant par des nausées et des frissons. Puis survinrent des douleurs en avalant, de la toux, accompagnées d'une expectoration de phlegme jaune mêlé à du sang. Les ganglions cervicaux s'hypertrophièrent aussi.
(1) Cheadle, Three cases of late or tertiarj syphilis in children. (The Brilishmed. Journal, 1880, t. I, p. 204-205).
Puis la gorge s'ulcéra; la malade se mit à sufïbquer, les liquide?! refluèrent par le nez, et pendant les cinq dernières semaines l'amaigrissement a été considérable.
On ne trouve dans les antécédents aucune histoire de syphilis acquise ou congénitale; l'enfant n'a jamais présenté d'accident sur les lèvres; ni ulcères ni éruptions d'aucune sorte sur le corps. Le père et la mère sont bien portants ; les autres enfants sont sains. Jamais ils n'ont eu de coryza (snuffles) ni d'éruptions cutanées. La mère n'a point fait de fausse couche.
A l'admission, l'enfant paraît extrêmement faible et très éprouvée [loasted) par la maladie. Quelques pe+ites cicatrices superficielles sont visibles à la face. Le voile du palais, à sa partie postérieure, a subi une large perte de substance; la luette n'existe plus. L'isthme du gosier est le siège d'un ulcère sordide et anfractueux qui s'étend aux amygdales et-.au pharynx. Les dents sont normales: les yeux sont en bon élat. Les os ne présentent aucun élargissement. Le nez un peu gros n'est pas aplati.
On donne 8 grains d'iodure de potassium dans une décoction de salsepareille, trois fois par jour. Le 31 mars (une semaine après), tous les signes d'inflammation sont tombés, les ulcères se sont détergés et tendent à la guérison. Dix jours après, la gorge est tout à fait en bon état et la malade quitte l'hôpital.
Observation LVIl (inédite).
Age : 10 ans. Ulcération et déchirure du voile du palais. Otorrhé gauche. Guérison rapide par l'iodure de potassium.
Pierre Cast...., âgé de 10 ans, entré le 2 mai 1878, à l'Antiquaille salle St-Mathieu, n°75, service de M. Aubert. Aucun renseignement sur les parents.
Le malade dit avoir toujours joui d'une assez bonne santé. Cependant, il y a un an, il a été atteint d'une alFection oculaire qui a laissé un léger leucoma sur la cornée droite. — Depuis plusieurs mois, il a eu fréquemment mal aux lèvres et dans les narines.
L'afl'ection pour laquelle il entre à l'Antiquaille date de trois mois environ. A cette époque, il aurait commencé par ressentir un peu
Ide gêne dans la respiration; depuis deux mois, troubles de la déjglutition, bornés d'abord à une douleur vive dans le pharynx au imoment du passage du bol alimentaire. Puis les aliments ont reflué jpar les fosses nasales. Ce phénomène persiste encore aujourd'hui eet se reproduit à chaque repas. Une sorte de toux réflexe très péinible l'accompagne.
Ecoulement puriforme pai* le nez.
Depuis un mois, la voix est nasonnée.
L'examen de la cavité buccale fait reconnaître un abaissement .assez marqué du voile du palais et une rougeur intense de sa rmoitié postérieure, surtout à gauche. De plus on aperçoit à sa pari lie postérieure une déchirure irrégulière de 1 centimètre environ ide longueur. La luette est restée adhérente à la partie droite du Avoile.
Sur le pilier postérieur gauche, on remarque une érosion assez mette de la muqueuse. Depuis trois semaines, le malade éprouve (des troubles de l'ouïe de ce côté. L'audition est affaiblie et l'oreille ^suppure.
Les ganglions occipitaux sont légèrement engorgés.
Rien sur le reste du corps.
Prescription: iodure de potassium, 2 grammes.
4 mai. Iodure, 3 gr.
11 mai. Iodure, 6 gr.
P'' juin. Le malade ne soufi're plus de la gorge, n'éprouve plus de (douleur en avalant. Il entend bien de l'oreille gauche. — A l'exaimen de la gorge, on constate que la rougeur persiste. L'état généiral est excellent. — 8 gr. d'iodure.
8 juin. La rougeur du fond de la gorge s'atténue; la teinte de-
■ vient rosée ; il n'y a plus apparence d'ulcération. L'appétit est tou-
■ jours bon. — On abaisse à 2 gr. la dose d'iodure.
20 juillet. Sort guéri. Tout est parfaitement cicatrisé.
Observation LVI (inédite).
Traces de deux anciennes iritis. Destruction de la sous-cloison. Ulcérations de la luette et des piliers. Guérison rapide par l'iodure de potassium.
Jeanne Dav..., âgée de 13 ans, entrée à l'Antiquaille le 23 janvier 1879, salle Ste-Croix, n° 51, service de M. AuLert. Père et mère en bonne santé.
Cette petite fille semble d'une faible constitution ; elle aurait eu » la rougeole, la fièvre typhoïde et la variole; mais elle donne de t, très vagues renseignements sur l'époque de ces diverses maladies. (
L'affection oculaire dont elle présente aujourd'hui les traces re- 1 monte à trois ans environ. Quelque temps après elle eut sur le corps ( une éruption sur la nature de laquelle ou ne peut rien savoir de ; précis. La lésion du nez remonte à un an et demi.
Etat actueL — Le lobule est rouge, son aspect légèrement pityriasique. La destruction de la cloison est complète, les orifices du nez sont remplis de croûtes jaunâtres, La voussure du palais est très* accusée, mais on ne trouve pas de perforation.
Tout le fond de la gorge, — piliers, pharj^nx, — est rouge, inégal, semé de saillies et de dépressions, comme s'il y avait eu là des ulcérations cicatrisées. La luette, petite, a une apparence déchiquetée. A la place des piliers, tractus cicatriciels qui rappellent l'aspect des cordages du cœur.
L'odeur de l'air expiré est très fétide.
Lésions oculaires; La cornée droite ne présente qu'une légère nébulosité ; à gauche, on note un Icucoma assez épais, en forme de croissant s'étendant jusqu'au limbe et strié dans le segment inférieur.
L'iris, des deux côtés, semble altéré dans sa texture. Sa surface a perdu un peu de son poli. Sa teinte est légèrement jaune. Quant à la pupille, elle'est peu mobile et déformée en façon d'étoile, par suite de synéchies postérieures irrégulièrement disposées. — La diminution de l'acuité visuelle n'est pas en rapport avec rimpor-" tance de la lésion.
Oû trouve sur les parties latérales du cou, surtout à gauche, uu chapelet de petits ganglions.
Sur la peau, pas de traces d'éruptions anciennes, si ce n'est quelques petites macules blanchâtres sur les côtés du tronc.
Prescription. lodure de potassium, 4 grammes.
28 janvier.Léger gonflement des deux joues. lodure, 8 grammes.
31 janvier. La malade se trouve très améliorée en ce sens qu'elle se mouche plus facilement et sans douléur. L'apparence du nez est à peu près la même,
4 février. Teinture d'iode localement.
7 février. Les ulcérations sont à peu près complètement cicatrisées. Etat général bon.
11 février. Etat bon. L'air expiré n'a plus qu'une faible odeur.
28 février. Plus d'ozène. Gonflement de la joue droite. — lodure de potassium, 4 gi'ammes.
26 mai. La malade sort guérie. Quelques nébulosités sur les cornées. Le nez est un peu déformé : on a fait construire un appareil qui soutient légèrementles ailes et remplace la cloison absente. — L'état général est excellent.
Observation LX (inédite).
Perforation et destruction de la cloison et delà sous-cloison. Ozène. lodure de potassium, Guérison.
Annette Pou ,., âgée de 13 ans, entrée à l'Antiquaille le G mai 1879, salle Sainte-Croix, n°15, service de M. Aubort.
Le père nie toute aff"ection vénérienne. La mère est morte, à sa quatrième grossesse, de suites de couches. La première grossesse s'est terminée par uu accouchement avant terme; à la deuxième se place l'enfant dont nous nous occupons ; la troisième s'est terminée par un avortement; la quatinôme a donné une petite fille morte à la Charité, à l'âge de 2 ans.
Notre malade dit avoir eu la fièvre typhoïde (?) en bas âge. Jamais de glandes au cou ni de croûtes à la tête. Depuis très longtemps, l'enfant dit toujours, son nez est le siège de sécrétions assez abondantes. On constate aujourd'hui une destruction complète de
la cloison et de la sous-cloison. L'air expiré par le nez a une odeur fétide.
L'enfant ne présente sur le corps aucune trace d'éruptions antérieures. Pas d'engorgement ganglionnaire. La dentition est enbou état. Aucun stigmate de scrofule. Sur la cornée gauche, légère nébulosité.
Prescription. lodure de potassium, 4 grammes dans un demilitre de tisane de chiendent. 3 mai. lodure, 8 gr.
Le 17. Odeur toujours fétide de l'air expiré. On fait priser de l'iodoforme.
Le 24. L'iodoforme masque l'odeur; mais on ne peut dire qu'elle a disparu. L'état général est excellent. lodure de potassium, 10 gr. Le 30. Etat général bon. Le nez n'est plus douloureux.
10 juin. L'air expiré n'a plus d'odeur, quoique l'iodoforme soit suspendu depuis quatre jours.
Le 17. L'odeur est nulle. On suspend l'iodure.
Le 24. Un peu d'odeur, lodure, 2 gr.
Le 27, Plus d'ozène.
29 juillet. La fétidité est revenue.
12 août. Sortie. L'air expiré n'a plus d'odeur; les fosses nasales paraissent bien cicatrisées.
Observation LXI (inédite).
Destruction du lobule et d'une partie des ailes du nez. Nécrose de la cloison et de la sous-cloison, Ankylose pharyngo-palatine, Guérison du processus ulcéreux par l'iodure de potassium,
Alexandre Let,,., âgé de 18 ans, entre à l'Antiquaille le 27 octobre 1877, salle Saint-Mathieu; n" 62, service de M. Aubert. Orphelin, il n'a connu ni son père ni sa mère.
11 y a trois ans, maux de gorge fréquents et depuis cette époque surdité assez prononcée. Il y a deux ans et demi, tache sur l'œil gauche qui aujourd'hui a complètement disparu.
Depuis trois mois, le nez s'affaisse; dos fragments d'os ont été expulsés des fosses nasales. Actuellement la cloison, la sous-cloi-
son, le lobule et une partie des ailes du nez sont absolument détruits. Chose remarquable, des dégâts aussi étendus n'ont donné lieu à aucune espèce de douleur.
La voûte et le voile du palais ne sont le siège d'aucune perforation. Les amygdales très gonflées i^emplissent l'isthme du gosier ; elles sont rouges et comme déchiquetées. La luette, ainsi que le rebord des piliers, est rongée par une ulcération; ce qui reste de ce petit organe est réduit à une mince languefte très effilée que l'on excise le 31 octobre.
La voix est nasounée.
Prescription. lodure de potassium, 2 ^grammes, dans un dem litre de tisane de salsepareille. — Vin, 300 gr. 3 novembre. lodure, 3 gr.
Le 7. lodure, 4 gr.
Le 11. Les masses amj^gdaliennes ne diminuent pas. Kl, 5 gr. Le 17, lodure, 6 gr.
27 février 1878. Des tentatives d'ablation des amygdales fout constater leur adhérence avec la paroi antérieure du pharynx. On ne peut les enlever que par fragments.
6 mars. Le malade demande à sortir. Le processus morbide paraît arrêté; mais les désordres qu'il a causés subsistent. L'adhérence du voile du palais au pharynx se complète et il ne reste plus qu'un étroit pertuis médian qui établisse encore la communication entre l'arrière-bouche et les fosses nasales. — Notons encore une surdité marquée, plus prononcée à gauche.
Observation LXll (inédite).
Cicatrice déprimée de la jambe droite. Cicatrices multiples de la joue" Destruction des os propres. Guérison par l'iodure de potassium.
Marie Bour..., âgée de 14 ans, entre à l'Antiquaille le 5 novembre 1878, salle Sainte-Croix, n^ 70, service de M. Aubert.
Le père do la malade à 40 ans, la mère 47. Tons les deux sè portent bien et disent n'avoir jamais eu de mauvaises maladies. Cette jeune fille a une sœur en bonne sauté et un frère, bossu, qui na jamais présenté ni adénites cervicales ni affections oculaires
d'aucune sorte. Il a seulement sur la joue une cicatrice dont l'origine n'est pas expliquée. Aujourd'hui, malgré son infirmité, il e.<t fort et travaille beaucoup, au dire de ses parents.
La malade s'est bien portée jusqu'à l'âge de 6 ans. A cette époque sont survenus des accidents qu'elle attribue à son séjour daii une chambre obscure et humide. Elle aurait eu alors plusieurs attaques de rhumatisme articulaire aigu.
A la même époque, un abcès se montra à la partie interne de 1; jambe droite. Cet abcès, de la grosseur d'une noisette, s'ouvrit spontanément et suppura pendant un mois. Aujourd'hui ou voit • cette place une cicatrice très déprimée. Les douleurs cessèrent avec l'abcès et n'ont plus reparu depuis.
A l'abcès succéda une éruption pustuleuse sur la paupière droite; la paupière gauche fut atteinte à son tour. L'œil n'a jamais été compromis. Les ganglions parotidiens et sous-maxillaires s'engorgèrent. Traitée par un médecin, cette aifection guérit en deux mois.
Deux ans après, il se forma sur la partie inférieure de la joue droite une tumeur ovoïde, allongée, sur laquelle on se contenta d'appliquer des cataplasxnes. Elle s'abcéda et continua à suppurer pendant un an. Aujourd'hui, il reste à cet endroit une cicatrice longue de 0'",05 sur quelques millimètres de largeur. Tout autour, on voit une zone dont la coloration rouge violacée tranche avec la couleur de la peau normale. A 2 centimètres plus bas, on remarque une autre cicatrice qui remonte à deux années.
En même temps que se formait cette cicatrice, la malade voyait apparaître sur la partie latérale droite du nez un petit tubercule qui s'est ulcéré au bout de quelques semaines. L'ulcération s"cst étendue petit à petit, a gagné les parties profondes et aujourd'hui la racine du nez s'est affaissée ; les os et les cartilages sont détruits. Ce qui reste du lobule est aplali et dévié à droite. La narine droite est rétrécie et obstruée. La narine gauche a mieux conserve ses dimensions. Des deux narines s'écoule un liquide purulent. Enfin la lèvre supérieure est recouverte de croûtes et présente une tuméfaction notable et une ulcération de sa partie latérale gauche.
Céphalalgie habituelle, accusée surtout à la région frontale.
L'état général, sans être mauvais, laisse à désirer; la malade est amaigrie, mais l'appétit est conservé et les forces sont à pou
près intactes. — Pas d'albumine dans les urines. — Intégrité des yeux et du système dentaire. — Adénite insignifiante à l'angle gauche de la mâchoire.
La malade n'est pas encore réglée.
Prescription. — lodure de potassium, 4 grammes. Vin de Bordeaux, 200 gr. Vin de quina au malaga. Bains sulfureux. 12 novembre. lodure, 6 grammes.
Le 15. La malade dit se trouver mieux depuis son entrée. La céphalalgie a cessé ; le nez suppure moins. La lèvre a un peu diminué de volume.
Le 22. La lèvre a encore diminué, mais l'ulcération persiste. Attouchement avec le nitrate acide de mercure.
14 décembre. Etat satisfaisant. 2 gr. d'iodure. 25 janvier 1879. Un peu de gastralgie.
Le 31. La malade se plaint d'un mal de gorge. Rougeur et gonflement des amygdales. — Gargarisme d'orge miellé.
7 février. La malade signale un peu de gonflement de la paupière gauche. Suspendre l'iodure. Lait, un demi-litre.
Le 28. Etat général très satisfaisant.
15 mars. Diminution de l'appétit; céphalalgie limitée à la région temporale. On reprend l'iodure à la dose de 2 gr. par jour dans une infusion de camomille.
23 avril. Gonflement de la joue droite. lodure, 5 gr. 27 mai. La voûte palatine, qui n'est plus soutenue, est très ogivale , mais ne présente nulle part de perforation. 5 juillet. On suspend l'iodure.
Le 14. La malade son guérie. La cavité nasale est rose et complètement cicatrisée. A travers la perle de substance, l'œil pénètre très loin dans les fosses nasales.
Observation LXIII (inédite).
Syphilis acquise. Perforatioa de la voûte palatine . Effondrement
du nez. (1)
Marie- Joséphine Fau...., âgée de 18 ans. Entrée à l'Antiquaille le 18 janvier 1877, salle Sainte-Croix, n° 12, service de M. Aubert.
Le père de la malade est bien portant. La mère a contracté la syphilis dans des circonstances que nous indiquons plus bas.
Voici l'histoire des enfants issus de ce mariage :
1° Léonie, 22 ans, s'est toujours bien portée.
2° Marie-Joséphine, 18 ans. C'est notre malade, La mère la nourrit elle-même et la sevra à l'âge de neuf mois pour prendre un nourrisson qui lui donna la syphilis. EUe eut à chaque sein un chancre syphilitique avec engorgement ganglionnaire des deux aisselles. Ce fut un médecin qui porta ce diagnostic. Puis se montrèrent des éruptions cutanées diverses, des plaques muqueuses au gosier, ainsi qu'une iritis. La malade fut traitée dès le début des accidents. Sa petite flUe fut à son tour contagionnée peu de temps après, elle ne sait comment (2). Les premiers accidents de la syphilis apparurent chez l'enfant à l'âge de 13 mois. Ils consistaient en éruptions généralisées confluentes, surtout aux organes génitaux. Le traitement institué en eut bientôt raison.
Vers l'âge de 9 ans, nouvelles manifestations de la diathèse et début de l'affection de la voûte palatine. A 13 ans, séjour de treize mois à l'Antiquaille.
3" Dix-huit mois après le début de sa syphilis, la mère eut un enfant qui mourut âgé de quarante-sept jours. Il présentait des
(1) . La malade fit f-;n 1872 un long séjour à l'Antiquaille et son observation d'alors a été publiée par M. Chaboux dans sa thèse inaugurale. Paris, 1875. Obs. 13, p. -'i9.
(2) . Dans la thèse de M. Chaboux, il est dit que la mère, pour far.ilier la déglutition des aliments, les mâchait d'abord, puis les donnait à a fille.
éruptions sur le corps et notamment à la paume des mains. Le médecin avait défendu de laisser allaiter l'enfant au sein.
4° AA'Ortement après deux ou trois mois de grossesse.
5° Clémentine, âgée aujourd'hui de 16 ans. Il y a cinq ans, elle fit à l'Antiquaille un séjour de quatre mois pour des ulcérations multiples de la jambe gauche, de nature syphilitique, d'après le diagnostic de M. Horand, chirurgien en chef de l'Antiquaille.
6° et 7°, Félix, âgé de 9 ans, et Joséphine, âgée de 7 ans, qui n'ont jamais présenté de maladies analogues et jouissent aujourd'hui d'une bonne santé.
Tous ces enfants, à l'exception de la fille aînée, ont été allaités par leur mère.
Revenons à notre malade, Marie-Joséphine. Elle présente actuelcment, au niveau de l'apophyse orbitairc externe gauche, unecicatrice adhérente au frontal et attirant en haut la paupière supérieure de. telle sorte que l'occlusion complète de l'œil est impossible.
Une seconde cicatrice plus étendue occupe la racine du nez et le sillon naso-labial droit jusqu'à la commissure des lèvres. Elle est adhérente à sa partie supérieure. Le nez est effondré, la cloison détruite. Ces deux cicatrices remontent à l'époque de son premier séjour à l'Antiquaille.
La voûte palatine n'existe plus que dans la partie voisine des bords alvéolaires. Le voile du palais subsiste encore dans sa partie postérieure sous forme d'une bandelette, largo de quelques millimètres, à laquelle adhère la luette, petite et immobile.
Cette énorme perforation n'a pas augmenté sensililement depuis trois ou quatre ans. La partie antérieure semble ulcérée, mais ce n'est là qu'une apparence due aux mucosités purulentes qui tombent dn nez.
Le bord alvéolaire supérieur, au niveau de la canine droite, est le siège d'une ulcération sanieuse et irrégulière. La canine est cariée, et, sur les quatre incisives supérieures, trois sont tombées. Les autres dents sont saines.
Passons à la paroi postérieure du pharynx. D'une manière générale on peut la considérer comme formée de deux parties distinctes séparées par la bandelette du voile que nous avons décrite plus haut. La partie inférieure est constituée par la muqueuse pharyii-
gienne rouge et lisse, non ulcérée. Elle paraît épaisse et située sur un plan antérieur.
La partie supérieure de la paroi pharyngienne est visible à travers la perforation. On aperçoit une anfractuosité profonde, assez régulière, en forme de niche, tapissée par une muqueuse rouge, ulcérée en quelques points, remplacée sur d'autres points par du tissu cicatriciel.
La douleur est très modérée.
Chose remarquable, les aliments passaient autrefois par le nez. Aujourd'hui, malgré l'étendue de la perforation palatine, qu'il s'agisse d'aliments solides ou liquides, les troubles fonctionnels sont nuls. La voix elle-nacme est peu altérée.
Les organes des sens sont intacts ; l'état général assez bon. Menstruation régulière depuis deux ans.
Prescription. lodure de potassium, 1 gr. dans un demi-litre de tisane de salsepareille ; vin de qulna ; 300 gr. de vin.
23 janvier. lodure, 2 gr.
Le 26. lodure, 3 gr.
Les 9 et 16. Ou introduit dans le nez, pour dilater l'orifice, un morceau de laminaria.
2 mars. L'orifice nasal obtenu est resté permanent. Les aliments continuent à ne pas passer par les narines, Depuis quelques jours, apparition sur la face de pustules, les unes petites, miliaires, les autres larges ayant l'aspect de pustules d'impétigo. On diminue l'iodure,— lodure, 1 gr.
8 mai. Sort dans un état satisfaisant. Les ulcérations sont toutes cicatrisées. L'orifice des narines est suffisant. Malgré la très large ouverture de la voûte palatine, les aliments ne refluent pas par le nez.
Observation LXIV (inédite).
Perforation de la voûte palatine. Syphilis acquise dans l'enfanqe.
Alfred Fro...., âgé de 12 ans, entre à, l'Antiquaille le 29 juin 1877, salle Saint-Louis, n° 82, service de M. Aubert.
La mère de ce petit garçon a 33 ans ; elle s'est mariée k 20 ans et a eu son enfant à 21 ans. Son mari se portait très bien et l'infec-
tioii uo vient pas de ce côte. Devenue veuve à l'âge dei23 ans, elle eut pendant quelque temps des rapports avec un homme qui l'infecta. Il semble qu'elle ait eu à la fols une blennarrhagie et un chancre. Elle ne se rappelle pas avoir jamais eu d'éruptions à la peau ; mais elle a présenté à diverses reprises des maux de gorge. Six mois après, fau-se couche.
Depuis trois ans, elle est remariée à un homme avec lequel elle cohabitait depuis cinq ans. Il n'a pas été infecté. Aucune grossesse.
L'enfant, allaité par sa mère, couchait presque constamment avec elle ; c'est à l'âge de trois an» qu'elle aperçut un bouton sur la verge de l'enfant. Il eut ensuite d'autres boutons à l'anus et fit à cette époque un séjour de trois mois à la crèche de l'Antiquaille pour une éruption cutanée.
11 n'y avait pas eu, depuis cette époque, d'autres accidents, quand il y a trois mois, l'enfant se plaignit de souffrir de la gorge. Il y a quinze jours, la mère s'aperçut qu'il avait une petite ouverture à la voûte palatine et l'amena à l'Antiquaille,
On voit un peu à gauche de la ligne médiane, à l'union du paZatum durum et du imlatum mobile^ une petite perforation arrondie à bords très nets, entourée d'une auréole rouge. Pas de douleurs proprement dites, mais la déglutition en est gênée et les liquides refluent le plus souvent par le nez. Le nasonnement, qui a été progressif, est' beaucoup plus prononcé que ne le ferait supposer la petitesse de la perforation.
Prescription. lodurc de potassium, 2 grammes dans un demilitre de tisane de salsepareille.
5juillet. lodure, 3 gr.
Le 25. La voix est toujours très nasonnée. On s'assure que le voile du palais n'est pas paralysé. lodure, 4 gr. 4 août. lodure, 3 gr.
Le 8. lodure, 2 gr.
12 septembre. Pour amener l'oblitération du pertuis, on cautérise les bords de l'orifice au fer rouge.
Le 15. Nouvelle cautérisation.
Le 19. Nouvelle cautérisation.
13 octobre. Le malade dit que les liquides passent sensiblement moins par l'orifice fistuleux.
Le 24, On fait boire au malade un verre d'eau ; il ne s'en échappe pas une seule goutte par le nez.
7 novembre. Sort dans un état satisfaisant. Les liquides ne refluent absolument plus dans les fosses nasales et cependant la perforation paraît aussi grande qu'à l'entrée du malade.
Observation LXV (inédite).
Cicatrices multiples de la face. Effondrement du nez. Perforation de la voûte palatine. Ulcération pharyngienne.
Marie Fau..., âgée de 19 ans, entrée à l'Antiquaille le 16 novembre 1877, salle Sainte-Croix, n° 82, service de M. Aubert.
Le père, la mère et les sœurs de la malade sont en bonne santé. Un frère mort à l'âge de deux ans.
Elle a été élevée à la campagne ; alimentation suffisante.
A l'âge de 11 ans, dit-elle, une grosseur se montra dans la région du nez et s'ouvrit à la fois sur la face et dans la bouche. Ce fut M. Valette qui soigna la malade à cette époque. Trois ans plus tard, séjour de 18 mois à l'Antiquaille dans le service de M. Horand; postérieurement nouveau séjour de huit mois dans le même service.
Il y a quelques jours un fragment d'os s'est détaché des fosses nasales et c'est pour ce fait que la malade rentre à l'Antiquaille. Voici ce qu'on constate ;
Une cicatrice partant du milieu du nez couvre la moitié de la joue droite ; le dos du nez est afl'aissé.Une autre cicatrice déprimée siège sur l'arcade sourcilièrc gauche à sa partie externe et le bord de la paupière supérieure relevé forme ectropion.
Dans la bouche, large perforation du voile du palais, de l'étendue d'une pièce de 2 francs, de forme triangulaire à sommet antérieur" En arrière, il subsiste encore une bande du voile qui supporte la luette. En introduisant le doigt dans la perforation, onsentlebord antérieur de la perforation épais, mousse; l'os n'est pas à nn. Par la même ouverture, l'œil aperçoit une ulcération allongée, à surface sanguinolente, siégeant sur l'apophyse basilaire. Plus bas, la paroi postérieure du pharynx est sillonnée de bandes blanchâtres, cica-
tricielles. Plus bas encore, ou <aperçoit des espaces rouges, légèrement excoriées.
I.a déglutition est douloureuse; c'est même ce trouble fonctionnel qui, à diverses reprises, a amené la malade cà l'Antiquaille.
Prescription. — 3 grammes d'iodure de potassium dans un demilitre de tisane de salsepareille.
Le 23 novembre. lodure de potassium, 4 grammes.
Le 14 décembre. Amélioration sensible. •
Le 12 février. Sort guéri.
Observation LXVI (inédite),
Large ulcération de la racine du nez; nécrose des os propres. Voûte palatine effondrée et ogivale. Ulcération et perforation du voile du palais. Destruction de la luette. GuériEon par l'iodure de potassium et le protoiodure d'hydrargyre.
Marguerite Rib..., entrée le 21 novembre 1877 à l'Antiquaille salle Sainte-Croix, n" 33, service de M. Aubert.
La mère est morte phthisique ; le père est bien portant. l'iusieurs frères en bonne santé; l'un d'eux est très débile.
L'affection a débuté il y a deux an-s; la malade s'aperçut que son nez changeait de forme, et cela sans douleur. En se mouchant elle retira un jour un séquestre de son nez. Puis à la racine de l'organe apparut une ulcération qui n'a fait que s'agrandir.
Aujourd'hui on voit dans l'espace intersourcilier une croûte épaisse, jaunâtre, de 0">,04 de largeur sur 0'",05 de hauteur. Sous cette croûte, on découvre une ulcération anfractueuse, taillée à pic.
Examen de la bouche. La voûte palatine est plus déprimée qu'à l'état normal et affecte la forme de l'ogive. A sa partie moyenne, elle offre une fissure érodée qui ne pénètre pas jusqu'à l'os ; cette fissure se prolonge sur le voile du palais jusqu'à la luette qui est détruite. Eu un point existe uue perforation du voile ou passe librement un porte-plume. Les liquides refluent par le nez et le pus venant des fosses nasales tombe dans la bouche. Les amygdales sont déchiquetées.
Prescription. — lodure de potas.sium, 3 grammes dans un demilitro de salsepareille.
Lo 24 novembre. 4 grammes d'iodure.
Le 30 novembre. Amélioration visible ; la plaie du nez a pris nn aspect rosé; les liquides passent moins facilement par les fos- ^ nasales.
Le 5 décembre. L'ulcération nasale a encore deux centimètr s et clemi de large sur un de haut. Pansement à l'iodoforme.
Lo 24 décembre. La perforation de la voûte palatine n'a plus que le diamètre d'un stylet de trousse.
lodure de potassium, 5 grammes. — Une pilule composée dt : protoiodure hydrargjrique, 0 gr. 03 et extrait mou dequino, 0 gr. 10.
Le 28 décembre. La cicatrice de la plaie du nez a fait un grand progrès.
Le 31 décembre. lodure, 6 grammes.
Le 15 janvier 1878. Il ne reste plus sur le dos du nez qu'une surface non cicatrisée de 3 à 4 millimètres d'étendue. loduro, 4 grammes.
Le l^r février. Cautérisation complète et bonne apparence de la cicatrice. La perforation de la voûte palatine persiste.
Le 15 février. On suspend l'iodurede potassium etle protoiodure de mercure.
§ 11. Lésion^ de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané.
Ulcère temporal.
Nous passons aux altérations que la syphilis détermine sur l'appareil tégumentaire externe et nous sommes moins disposé que jamais à rattacher à la vérole congénitale les accidents cutanés que l'on rencontre parfois sur des sujets qui confinent à l'âge de puberté.
En effet, la plupart des lésions syphilitiques de la peau chez l'adulte ne figurent point parmi les accidents les plus tardifs de la maladie; chez l'enfant syphilitique héréditaire
les dernières manifestations cutanées peuvent se jjroJon ger, dans quelques cas, jusqu'à l'âge de deux ans; mais ce : sont alors « les derniers éclairs d'une diathèse déjà épui- : sée(l'>. » Aussi pensons-nous que des faits tels que ceux . de Cazenave (2), de Devergie (3), etc., s'expliquent et . doivent s'expliquer par une contagion accidentelle de la ' vérole.
Les observations suivantes ne laissent du moins aucune ■ place au doute; l'infection primitive y est nettement I notée.
Observation LXVII (4),
Syphilide vésiculo-pustuleuse chez une jeune fille infectée autrefois par sa nourrice.
« Infans qusedam ex nntrico inquinata, annum tertium agcns, \ hœmorrhagiâ, capitisdoloreprsecedente, usqucad deliquium, affecta c est ; ad annum vero oetatis suse decimum quartum, vesiculse sive I pustulfe qufPdam, modo in fronte, at ssepius ad imum nasum oriri i consuoverunt; hte vesiculcc mali moris fucrunt, et aliquot vestigia ^ fivc cicatrices sui reliquerunt ad instar variolarum. »
Plenck rapporte qu'une jeune fille de 13 ans fut guérie par le mercure d'ulcérations graves du cuir chevelu. La
(1) J. Parrot.
(2) P.-L. Alphée Cazenave. Traité des syphilides. Paris, Labé, 1843. ' In-8. P. 543-545 (syphilide tuberculeuse en anneaux sur différents T points du corps). P. 542-543. (Syphilide serpigineuse du dos, tuberculeuse perforante du nez).
(3) Alph. Devergie. Traité pratique des maladies de la peau. Paris, 1863. P. 555-556. (Rupia syphilitique.)
(4'^ Martin Lister. 'Tractatus de quibusdam morbis chronicis. Quarta exercitatio medicinalis. Dans Opéra Richardi Morton. Lyon, 1737. T. II, P p. 65.
source de la maladie était la même que dans le cas précédent.
« Yidi ego, dit-il, puellam nobilem a nutrice venerea lactatam, quœ anno œtatis dum menstruse eruptionis conamina inciperent subito anerriaio fluoré albo et pessiniis capillitii ulceribus mercurio sariatis officiebatur (1). »
Observation LXVIII (2).
Ulcère tertiaire de la paupière inférieure. — Ulcération du voile du palais. — Traitement mercuriel, — Guérison, — Syphilis acquise.
On m'amena un garçon âgé de 7 ans qui avait un ulcère de mauvais aspect, occupant une grande partie do la paupière inférieure droite. Il avait été traité par un praticien qui l'avait considéré comme atteint d'une fistule du sac lacr3'mal et avait enfoncé à travers l'ulcère une sonde dans la direction du canal nasal. Cette manœuvre avait beaucoup empiré l'état de l'ulcère. Je pensai d'abord qu'il s'agissait d'un ulcère scrofuleux; mais m'apercevant, au bout de quelques jours, qu'au lieu de s'amender il ne faisait que s'accroître sous l'influence des pansements adoucissants et de l'usage du sulfate de quinine à l'intérieur, je commençai à soupçonner un vice syphilitique; en examinant la gorge, j'aperçus un ulcère sordide sur le voile du palais. J'administrai au malade le calomel avec l'opium, et, sous l'influence de ce traitement, Fulcere diminua rapidement et guérit avec un renversement considérable en dehors. On ne pouvait d'abord s'expliquer comment cet enfant avait contracté la syphilis ; mais on finit par découvrir qu'il avait couché pendant quelque temps avec une personne en proie aux accidents primitifs de la vérole.
(1) Jos-Jac. Plenck, Doctrina de morbis venereis. Viennœ, apud Ru* dolphum Grœffer, 1779. In-8, p. 154, nota.
(2) W. Mackenzie. Traité pratique des maladies de l'œil. Quatrième édition traduite de l'anglais et augmentée de notes par M. E. Warlomont et A. Testelin. Paris. Victor Masson, 1856, 3 vol. in-8. T. I, p. 175 et 176, obs. 147.
Dans une autre circonstance, Mackenzie n'hésita pas, , chez une enfant de 11 ans, à regarder comme syphilitique une ulcération de la paupière, méconnue par un premier médecin. L'auteur, il est vrai, est tout à fait muet sur le mode d'infection; mais, dans sa pensée, c'est encore un fait de syphilis acquise (1).
M. Devergie présenta en 1863 à l'Académie de médecine (2) un jeune garçon de 15 ans, porteur d'une syphilide tuberculeuse généralisée. Le malade avait été vacciné 7 mois auparavant, de bras à bras, à l'hôpital Sainte- Eugénie, et la syphilis remontait vraisemblablement à cette époque.
Nous trouvons l'exemple suivant dans une thèse de M. Bourdais sur laquelle nous avons à faire les plus grandes réserves. L'auteur suppose qu'il ne s'agissait pas de syphilis vaccinale dans l'épidémie de Grandchamp et se croit autorisé à infirmer les conclusions de la commission nommée par l'Académie de médecine, dont M. Depaul était rapporteur. Il nous serait facile de démontrer le contraire; mais ce serait chose superflue : les hautes autorités que nous venons de nommer nous dispensent de cette tâche.
Observation LXIX.
Syphilis vaccinale. Cicatrice de la région pariétale consécutive à une vaste ulcération du cuir chevelu (3)-
Cliavé (Joseph), de Sainte-Anne. Mauvaise santé actuelle; il est pale, amaigri, les gangUons du cou sont très développés.
(1) Mackenzie, ibid., t. I, p. 176, obs. 149. {,'1) Séance du 19 mai 1863.
(3) Eug. Bourdais. Contribution à Thisloire des accidents gràves consécutifs aux vaccinations faites par une sage-femme. Thèse de Paris, 1869, no 233, p. 36 et 37, obs. LXVI.
Selon la mère, il souffre delacoqiiclucliL; depuis six mois, il a des selles sanguinolentes, l'anus est constamment humide par un mucus coloré ; le pourtour est le siège d'une tache cuivrée étendue, mais sans traces de végétation ou d'ulcération.
Au bras droit il y a trois cicatrices d'un blanc nacré non indurées, dont l'une de 0,02 de diamètre est la suite d'une ulcération qui a duré trois mois, au dire de la mère.
Sa peau est actuellement rugueuse, surtout à la face dorsale des mains et de l'avaut-bras, mais elle n'a, d'après la mère, présenté aucune éruption.
Ses cheveux ne seraient pas tombés, mais sur le pariétal droit il y a une cicatrice de 0,03 dépourvue de cheveux, suite d'une ulcération vaste et profonde que recouvrait une couche épaisse. Au cou, à gauche, il y a nne longue cicatrice, suite d'un abcès de cette région.
D'après la mère, aucun traitement n'a été suivi.
Observation LXX, Syphilis acquise. Gommes des régions mastoïdiennes (1).
La femme X..., d'Ambérieux (Ain), après avoir sevré son dernier enfant, vint prendre un nourrisson à. Lyon au commencement de janvier 1869. L'enfant qu'elle emporta ne présentait à cette époque aucune lésion ; mais au bout d'un mois il lui survint des boutons ? l'anus et aux parties génitales, des érosions aux lèvres, des taches sur le corps. Il mourut à l'âge de trois mois. Des recherches ultérieures ont appris que les parents de cet enfant avaient été tous deux atteints de syphilis.
La nourrice revint à Lyon immédiatement après avoir perdu son nourrisson pour eu chercher un second. Elle s'adressa à un bureau dont le me'clecin l'examina, et comme elle ne présentait
(1) Achille Dron. Propagation de la syphilis par les nourrices : mode particulier de transmission de cette maladie par la nourrice au nourrisson dans l'allaitement. (Lyon médical, 1870, t. IV, p. 605-607.)
rien de suspect, on lui confia le 7 avril 1869 une petite fille âgée de trois jours et très bien portante. Les parents de cet enfant nous sont connus et n'ont jamais eu la syphilis.
La mère, au bout de deux mois, est allée chez la nourrice voir son enfant qui ne présentait alors ni 'plaie, ni boutons, mais la nourrice avait au sein une ulcération large comme un sou. La mère ni la nourrice ne s'en inquiétèrent et l'allaitement continua.
Un mois et demi après, la mère, visitant son enfant, remarque une ulcération à la lèvre supérieure, près de la commissure gauche; la joue était tuméfiée et les ganglions sous-maxillaires engorgés de ce côté. Elle se décida à la retirer de chez la nourrice. Disons tout de suite que cette dernière a eu des accidents généraux de la syphilis et a communiqué cette maladie à son mari et à son propre enfant.
La petite fille, ramenée à Lyon, est confiée le 5 août 1869 à une nourrice bien portante. Quinze jours après le début de ce nouvel allaitement des symptômes secondaires se montrent chez l'enfant ; plaques muqueuses à la vulve, à l'anus, boutons sur le corps, érosions des lèvres, vingt jours après. ...Le 18 mars 1870 le docteur ■ ailleton, cx-chirurgien en chef de l'Antiquaille, est consulté. Jusqu'alors aucun traitement n'avait été fait. La petite fille présente à ce moment des papules humides aux fesses, à la vulve, aux plis du jarret, aux aisselles, des plaques muqueuses ulcérées aux lèvres et sur les apophyses mastoïdes des gommes suppurées de la grosseur d'une noisette. Les ganglions sous-maxillaires du côté correspondant au chancre labial sont engorgés.
La nourrice a des plaques muqueuses de la vulve et du gosier. On trouve encore chez eUe les cicatrices indurées des chancres mammaires et l'adénopathio axillaire.
L'enfant fut traitée par la liqueur de Van Swieten, la nourrice par le proto-iodijre hydrargyrique ; pansement avec la poudre de calomel, cautérisations légères. — 10 avi-il, amélioration notable ; le traitement est continué.
Les gommes du tissu cellulaire de la région mastoïdienne dont il est question dans l'observation précédente sont survenues de très bonne heure. Un fait de M. Dowse té-
moigne aussi de l'allure rapide,' galopante pour ainsi dire, que prend parfois la syphilis chez les jeunes sujets.
Observation LXXI. ^
Jeune fille de neaf ans contagionnée par un enfant. Ulcération phagédénique du nez, des fosses nasales, du pharynx, du lar^'nx. Sur le corps et les membres, syphilide rupiforme. Mort (1).
Une jeune fille de neuf ans était admise le 12 janvier 1875 au Central Loudon Sick Asylum. Au dire de la mère, sa fille vint au monde sans un seul défaut et grandit saine et vigoureuse jusqu'au mois de juillet i873. A cette époque, elle vivait au voisinage d'une famille notoirement syphilitique et elle prit une tendresse toute particulière pour un des enfants encore à la mameUe qui présentait des ulcérations sur le corps et des tubercules muqueux autour de l'anus. Elle était constamment à le soigner et négligea une écorcliure qu'elle avait à la face antérieure de l'avant-bras, sur lequel elle portait l'enfant. Bientôt cette écorchure devint douloureuse et se convertit en une plaie à bords indurés. Les ganglions axillaires s'engorgèrent. La durée de l'incubation resta inconnue.
De fille bien portante qu'elle était, la malade tomba rapidement dans l'émaciation ; elle se plaignit de douleurs vives dans tout le corps et présenta un cortège de signes et de symptômes que le D"" Dov7se décrit complètement avec photographies à l'appui. Les ailes du nez furent presque complètement détruites ; l'ulcération s'étendit au pharynx, au larynx et, comme l'autopsie le démontra, à la trachée et aux grosses bronches. Cette ulcération eut un tel caractère de gravité que la déglutition était par moment tout à fait impossible.
Une éruption cutanée se montra d'abord sou» la forme d'une syphilide lenticulaire qui s'ulcéra rapidement, donna une suppuration fétide et des croûtes ressemblant à du rupia modifié. La poi-
(1) Dowse. Fatal Case of syphilis contracted from the congénital form of the disease (Clinical Society of London, 11 mai 1877. The Med. Times and Gaz., 1877, t. I, p. 630, ou The Lancet, 1877, 1. 1, p. 842).
trine, l'abdomen, le dos, les membres du côté de l'extension en étaient couverts. La nature chez l'enfant luttait avec courage et le D'' Dowse pensa à plusieurs reprises qu'elle guérirait, mais la maladie reparaissait avec une gravité plus grande. Tous les remèdes furent essayés et les onctions mercurielles, fait remarquer M. Dowse, se montrèrent plus efficaces que l'iodure de potassium à dose croissante.
Parmi les régions où se montrent les syphilides tertiaires, il en est une qui mérite d'être signalée d'une façon toute spéciale. Depuis plusieurs années déjà, l'attention de notre maître, M. Aubert, s'est portée sur certaines lésions ulcéreuses de la région temporale, singulières d'aspect et d'allure. Amené insensiblement à soupçonner leur nature syphilitique, il donna l'iodure de potassium, et la rapidité de la guérison sous l'influence de ce médicament justifia ses prévisions. Toujours il en a été ainsi, si bien qu'à cette heure nous nous croyonsau torisé à faire de Yulcère temporaZ un signe diagnostique dans les cas difficiles. Il se peut que nous ayons été exceptionnellement favorisé; mais, jusqu'à présent, aucun fait ne vient s'inscrire contre notre manière de voir. Chez une femme adulte dont l'observation se trouve plus loin, l'existence d'une ulcération dans chaque fosse temporale nous porta à regarder comm e syphilitiques les accidents multiples qu'elle présentait, malgré l'apparence de ces accidents, malgré l'absence d'antécédents spécifiques. L'action de l'iodure de potassium, employé comme pierre de touche, fut véritablement surprenante.
Cet ulcère temporal se présente sous la forme d'une perte de substance arrondie ou ovalaire ; parfois il avoisine de fort près le petit angle de l'œil et alors on peut le voir se diviser en branches, suivre le rebord de l'orbite eu respec- Roussel. i4
— i>ia —
tant la paupière proprement dite et enchâsser curieusement le globe de l'œil. Dans une de nos observations, cette disposition était très remarquable.
Les autres caractères objectifs de la lésion ne rappellent guère ceux qu'on assigne ordinairement aux ulcérations syphilitiques ; les bords sont le plus souvent décollés, mais, sous l'influence du traitement, la collerette circulaire finit par adhérer de nouveau aux parties profondes. On ne voit point cette particularité dans les ulcérations dites scrofuleuses, et M. Aubert attache à ce signe une grande importance.
La coloration des bords de l'ulcère est plutôt lie de vin que franchement cuivrée. Le fond de la perte de substance est plus ou moins blafard, peu bourgeonnant ; la suppuration est peu abondante et se concrète volontiers sous forme de croûtes assez adhérentes, d'un jaune un peu verdâtre. Les cicatrices qui succèdent aux ulcérations sont rouges d'abord : mais elles se décolorent bientôt et deviennent blanches. Elles sont arrondies et légèrement déprimées à leur centre.
La discussion à laquelle nous nous sommes livré à propos des lésions naso-pharyngiennes nous dispense d'insister sur le diagnostic différentiel des scrofulides et des syphilides. Cependant nous ne devons pointnous lasser de dire l'importance que nous attachons à l'emploi de l'iodure de potassium dans le diagnostic des cas difficiles. Pour nous, le succès rapide du médicament prime toutes les conjectures tirées de l'aspect extérieur de la lésion. Nous croyons que chez les jeunes sujets, tous plus ou moins entachés de lymphatisme, les syphilides tertiaires se présentent rarement sous leur forme typique. Bien des ulcérations qu'on a attribuées à la scrofule doivent être, nous en som-
mes convaincu, rattachées à la vérole et sont justiciables du traitement ioduré.
Nous avons cherché si nous trouverions notées les ulcérations de la région temporale, au milieu des innombrables observations de syphilis tertiaire qui ont été publiées. Nous avons la conscience d'avoir dépouillé une masse énorme de documents et cependant notre butin a été des plus minces. Souvent nous avons rencontré des ulcérations des parties latérales du frontal, du pariétal, du sourcil, de la région préauriculaire ; une indication aussi vague ne saurait nous satisfaire.
Les périostites syphilitiques des os du crâne semblent bien affecter d'une manière spéciale les parties latérales du front et la région de la tempe (1) ; mais l'ulcère temporal dont nous parlons est une lésion limitée à la peau et au tissu cellulaire sous-cutané, sans rapport avec les altérations des os.
La thèse de M. Dubuc renferme l'observation d'un adulte qui souffrait d'une éruption pustulo-ulcéreuse généralisée. Elle existait notamment sur le front, la racine et les ailes du nez, la joue droite, les tempes, et laissa des cicatrices presque toutes profondes.
Un malade de M. le professeur Verneuil présentait des syphilides ulcéreuses de la tempe « de forme rupiale et de tendance extensive (2). »
(1) Ch. Mauriac. Mémoire sur les affections syphilitiques précoces du système osseux. (Gaz. des hôp., 1872, p. 703, 779). Id., de la syphilose pharyngo-nasale. Paris, 1877, p. 32. Voisin, thèse de Paris, 1875, p. 89, etc.
{2) A. Fournier. Leçons sur la syphilis tertiaire faites à l'hôpital de Lourcine. Recueillies par M, Porack. (Journal l'Ecole de médecine, 1875, p. 43).
Une observation de M. Constantin Paul (1) fait mention d'une syphilide circonscrite ulcéreuse de la tempe.
On voyait une ulcération semblable chez un jeune homme de 25 ans dont parle M. Ory dans sa thèse (2). Le chancre remontait à trois ans.
Le jeune homme de B. Bell, dont nous avons déjà rapporté l'histoire (3), portait aussi une ulcération temporalé.
Nous avons de même inséré plus haut (4) une belle observation de M, le professeur Ollier. Il s'agissait d'une jeune fille atteinte d'ostéo-arthrite syphilitique de l'épaule. La syphilis, soupçonnée seulement, ne devint évidente que deux ans plus tard. «En dehors et au-dessus de l'orbite à droite, » la malade montrait une cicatrice dont l'existence était précieuse, car elle eût pu éclairer un diagnostic douteux, changer les soupçons en certitude et faire affirmer qu'on avait affaire à une syphilis ignorée.
Dans tous ces cas, la vérole était acquise et nous avons d'autre part, comme on l'a vu, d'excellentes raisons pour attribuer à la syphilis acquise les lésions tégumentaires qu'on observe à une époque éloignée de la naissance. Toutes nos observations sont muettes sur l'origine de la maladie; néanmoins les motifs que nous avons développés au cours de cette étude nous portent à incriminer une contagion accidentelle plutôt qu'une transmission héréditaire de la vérole.
Notre première observation est des plus instructives;
(1) Constantin Paul, Gaz. des hôp., 1870. p. 418.
(2) E. Ory. Recherches cliniques sur l'étiologie des syphilides magnes précoces. Thèses de Paris, IB'^S, p. 67-69.
elle montre en effet avec quelle insistance on s'attaqua à la lésion locale avant d'avoir recours à la médication spécifique. On ne poxivait mieux faire, puisque rien n'indiquait que la syphilis se dissimulât sous de trompeuses apparences. Quand l'inutilité de tout traitement local rationnel fut démontrée, on prescrivit l'iodure de potassium comme en désespoir de cause et la guérison ne se fit pas attendre.
Observation LXXII (inédite}.
Ulcération arrondie de la région tenoporale droite. Kérato-conjonctivite gauche. Guérison rapide de l'ulcération par l'iodure de potassium.
Marie Pon..., âgée de 8 ans, entrée le 21 août 1877 à l'Antiquaille, salle Sainte-Croix, u° 3, service de M. Aubert.
Cette enfant présente une éruption confluente d'apparence impétigineuse siégeant à la région temporo-pariétale droite, l'oreille et la joue du même côté. Mais à la tempe, près de l'angle externe de l'œil droit, on voit de plus une ulcération arrondie, de la largeur d'une pièce de 5 francs et superficielle. La peau est décollée au pourtour, et sous ce décollement se sécrète du pus. Le début de la maladie remonte à un an.
Le reste de la face est couvert de sudamina; en quelques points, petites pustules. Une éruption analogue se rencontre sur la poitrine, le dos, les bras, les avant-bras, les poignets. La malade n'éprouve qu'un léger prurit.
L'œil gauche est le siège d'une kérato-conjonctivite intense. La conjonctive est rouge, la cornée dépolie dans son segment inférieur, épiphora. Cette affection oculaire est aussi ancienne que l'ulcération temporale.
Absence d'adénites cervicales. Ganglions sous-occipitaux très modérément engorgés de chaque côté. Au cou, très petites cicatrices qui ne paraissent pas être ganglionnaires.
Cette enfant est physiquement peu développée pour son âge. Elle a un frère bien portant; deux autres de ses frères sont morts.
Le père jouit d'une bonne santé ; la mère tousse depuis longtemps et se dit poitrinaire.
L'appartement qu'habite la famille est humide.
Prescription. — Vin de quina. Sirop d'iodure de fer. Tisane de feuilles de noyer. Localement, pommade à l'oxyde de zinc.
25 avril. Excision de la peau décollée.
4 septembre. Pansement avec la teinture d'aloès.
Le 24. On ne voit pas de trace de travail réparateur. Application d'un petit morceau de pâte de Canquoin.
Le 28. L'eschare est en voie d'élimination.
23 octobre. Poudre d'iodoforme sur la plaie.
13 novembre. La plaque ulcérée garde à peu près les mêmes dimensions.
Le 20, L'ulcération ne guérit pas. lodure de potassium, 2 gr. Le 23. lodure, 3 gr.
Le 30. La plaie se cicatrise. Elle avait le 5 octobre 0™,03 et demi sur 0"',02 et demi, elle d'à plus que 0"^015 de haut sur 0'°,01 de large.
21 décembre. Une petite croûte sèche recouvre la plaie, qui paraît cicatrisée.
Le 24. La croûte est tombée ; l'ulcération est complètement cicatrisée.
Le 31. Il persiste de la blépharite ciliaire intense à gauche, plus prononcée à la paupière inférieure. Petite taie à la partie inférieure de la cornée de ce côté.
25 janvier 1878. La cicatrice temporale devient de plus en plus ferme et de belle apparence à la périphérie. Persistance au centre d'une petite croûte eczémateuse de 5 à 6 millimètres de diamètre.
20 février. Indisposition sans gravité pour laquelle la malade se met au lit.
. 1^'mars. Sortie.
Il ressortait un enseignement du fait que nous venons de rapporter; aussi, dans le cas suivant, l'iodure de potassium fut-il prescrit d'emblée : le succès fut le même, bâtonsnous de le dire.
Observation LXXIII (inédite).
Ulcération de la région iemporale. lodure de potassium.
Guérison.
Elisa Raw..., âgée de 10 ans, entrée à l'Antiquaille le 16 janvier 1878, salJe Sainte-Croix, n° 11, service de M. Aubert.
Le père et la mère de cette enfant sont bien portants. Il y a quelques mois, la mère contracta la gale et la communiqua à sa fille, qui couchait avec elle. Toutes deux guérirent rapidement à l'aide du traitement usité en pareil cas. Mais à la suite de l'aifection psorique, une plaque érythémateuse se montra chez l'enfant à l'angle externe de l'œil. Cette plaque, large comme une pièce de un franc, s'ulcéra bientôt. Pas de prurit.
Etat actuel. — Au cou, vers l'angle droit de la mâchoire, on voit une cicatrice longue de 3 centimètres et qui remonterait, au dire de l'enfant, à la même époque que l'ulcération de la tempe. Cette petite fille ne semble pas autrement scrofuleuse; elle n'a, présentement, aucune adénite cervicale.
La denture, très défectueuse, ne présente pas, néanmoins, les caractères assignés par Hutchinson aux dents des syphilitiques héréditaires.
Plaques de pityriasis alba sur toute la face.
A la région temporale, ulcération arrondie, plus profonde au centre que sur ses bords, un peu fongueuse et entourée d'une zone de peau amincie et décollée.
De prime abord, on prescrit, le 18 janvier : iodure de potassium, 2 gr., dans un demi-litre de tisane de salsepareille. Localement, cérat au calomel,
23 janvier. lodure, 3 grammes.
Le 25. lodure, 5 grammes.
Le 29. L'ulcération est sensiblement améliorée. La peau des bords s'est recollée et la surface se cicatrise.
5 février. La cicatrisation est à peu près complète.
Le 19. Cicatrisation complète. La cicatrice est souple, mais très rouge.
Le 22. On suspend l'iodure.
le^mars. Sort guérie. La cicatrice est encore un peu rouge.
Dans les deux faits qui précèdent, l'ulcère temporal était unilatéral ; mais ce n'est pas toujours le cas et l'observation qui suit nous montre qu'il peut siéger symétriquement à droite et à gauche. Le diagnostic était ici du reste très facilité par la multiplicité des lésions et l'aspect caractéristique de quelques-unes d'entre elles.
Observation LXXIV (inédite).
Cicatrice frontale médiane. Cicatrice en ilôts multiples de la région temporale droite. Ulcération de la région temporale gauche. Ulcérations profondes et étendues des deux jambes. lodure de potassium. Guérison.
Jean Geof. .., âgé de 14 ans, entré à l'Antiquaille le 7 juin 1879, salle Saint-Mathieu, n° 94, service de M. Aubert.
Le père est mort, il y a onze ans, à la suite d'un refroidissement, après deux mois de maladie . La mère est d'une constitution délicate. Un frère, âgé de 12 ans, bien portant; une sœur et un autre frère utérins en bonne santé.
Le jeune malade entre à l'Antiquaille pour les ulcérations multiples que nous décrirons plus loin et pour un favus généralisé dont nous n'avons pas à nous occuper ici.
Depuis trois ou quatre ans, le malade porte, aux membres inférieurs, d'immenses ulcérations qui, de la rotule, couvrent toute la circonférence de la jambe jusqu'à l'articulation tibio-tarsienne. Les bords de ces ulcérations sont taillés à pic ; leur surface est fongueuse. Elles présentent une disposition circinée, et Ton voit nettement qu'elles se sont formées isolément et ont été constituées par le groupement d'ulcérations primitives plus petites.
La sécrétion est abondante et d'un jaune clair.
C'est à la même époque que l'enfant fait remonter le début de l'ulcération temporale gauche, remplacée aujourd'hui par une cica-
frice ovalaire qui. au niveau de l'angle externe de l'œil se divise i U deux branches et ceint les paupières d'un demi-cercle en suivant la direction du rebord osseux de l'orbite. Ces dernières parries sont encore ulcérées. La paupière inférieure est un peu renversée en dehors.
A la région temporale droite, cicatrice arrondie mesurant 2 centimètres en tous sens.
A la partie supérieure du front, sur la ligne médiane, cicatrice irrégulièrement arrondie, de 4 centimètres de long sur 3 de large.
Toutes ces cicatrices sont blanches et un peu déprimées à leur centre.
Le malade ne présente aucun signe de scrofule. Ni adénites cervicales, ni otorrhée, ni affections oculaires. — Les dents sont saines.
C'est du favus qu'on s'occupe d'abord ; on le traite par l'épilation.
2 juillet. On prescrit 4 grammes d'iodure de potassium dans un demi-litre de tisane de chiendent.
Le 12. Sous l'influence du ti'aitement, un certain nombre d'ulcélations ont diminué d'étendue.
Le 23. La région temporale gauche est complètement cicatrisée.
Le 26. Les ulcérations des jambes se cicatrisent rapidement.
30 décembre. Depuis plusieurs mois, toutes les ulcérations que l'Ortait le malade sont cicatrisées ; mais il reste au milieu du tissu uodulaire qui forme le tégument de la jambe droite, sur la crête iuiibia, une petitn solution de continuité absolument stationnaire. En arrière, persistance d'une ulcération ayant exactement la forme l'un fer à cheval en miniature de 2 centimètres 1/2 de hauteur, /intervalle qui sépai'e les deux branches est comblé par du tissu icatriciel.
31 janvier. Etat général excellent; mais les ulcérations que nous ignalo.ns plus haut ont toujours la même étendue.
La cicatrisation, il est vrai, n'a pas été tout à fait coml'plète; mais cette légère particularité ne prouve rien contre Ja nature syphilitique des ulcérations. La chose n'est point
rare quand il s'agit de lésions anciennes, très étendues, siégeant aux membres inférieurs (1).
L'observation suivante que nous avons recueillie dans le service de M. Dron concerne une femme âgée; mais elle a trop de rapports avec celles que nous venons de citer pour ne pas l'insérer ici. D'abord les antécédents de la , malade n'offraient rien qui mît sur la voie du diagnostic; la syphilis était absolument ignorée. Puis, les caractères objectifs des ulcérations et des croûtes rappelaient beaucoup ceux qu'on attribue aux scrofulides. Aussi quelques personnes qui virent la malade à l'Antiquaille se prononcèrent-elles pour une lésion scrofuleuse.
Cependant, en faveur de la syphilis, nous relevions.: l'existence d'un double ulcère temporal, une ancienne perforation du vcjile du palais, de vastes délabrements du pharynx guéris spontanément et terminés parsymphyse palato-pharyngée. La malade nous disait encore d'une façon très catégorique que l'affection du front avait débuté par une grosseur qui s'ulcéra après avoir atteint le volume d'une grosse noisette. Il en avait été de même à l'épaule.
Le diagnostic néanmoins restait douteux et M. Droû eut recours au traitement ioduré pour trancher cette délï^ cate question. Le résultat dépasse toute espérance et UB mois après la malade guérie quittait l'Antiquaille.
(1) Voy. Verneuil, Note surl'ulcus elevatum tertiaire. (Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1877, p. 41). M. Fournier, il y a quelques mois, faisait la même remarque au lit d'une malade placée dans son service, à Samt-Louis.
Observation LXXIV bis (inédite).
Syphilis ignorée. Perforation du voile du palais. Symphyse pharyngopalatine. Vastes ulcérations de l'épaulejdroite et du front. Ulcération isolée dans chacune des régions temporales. Guérison en un mois par l'iodure de potassium.
Marthe Vois..., âgée de 51 ans, entre à l'Antiquaille, dans le service de M. Dron, le 17 janvier 1880.
Le mari de la malade jouit d'une excellente santé. Trois enfants bien portants ; l'aîné est un vigoureux garçon aujourd'hui soldat ; le dernier enfant est une belle petite fille âgée de 10 ans.
La malade s'est toujours bien portée et n'a jamais fait de maladie. Vie régulière passée à la campagne (département du Jura). Jamais elle n'a donné le sein à des nourrissons étrangers. 11 est impossible de découvrir comment la syphilis lui a été transmise.
Il y a neuf ans, début des accidents par la luette. Une sensation de cuisson dans la gorge poussa cette femme à aller voir un médecin qui, semble-t-il, ne prescrivit aucun remède important. Quelque temps après, la malade se mit à parler du nez et à expectorer des matières muco-purulentes.
Eu 1875, une petite grosseur indolente apparut sur l'épaule gauche ; une ulcération lui succéda et s'étendit de proche en proche jusqu'aux limites actuelles.
Il y a deux ans, une autre tumeur indolente se montra au milieu du front, grossit peu à peu et finit par s'ulcérer quelques mois après. De ce point, une ulcération serpigineuse, peu profonde, envahit le front tout entier. Les régions temporales ne furent atieintes que postérieurement.
Aucun traitement interne n'a été fait. Localement on a appliqué quelques pommades.
Etat actuel. — Le voile du palais, adhérent à la paroi postérieure du pharynx, est percé d'un trou régulièrement ovale de 1 centimètre de long sur 1/2 centimètre de large. De cet orifice, comme d'un centre, partent des brides cicatricielles, arciformes qui vont s'insérer sur le pharynx et sur les piliers. La luette appa-
raît, au milieu de ces tissus, amincie et fixée à la paroi postérieure du pharynx. Les amygdales sont complètement détruites; les piliers postérieurs sont remplacés par du tissu de cicatrice. La voûte osseuse est intacte.
Au front, vaste ulcération occupant toute la surface frontale. Elle a pour limites, en haut la racine des cheveux, en bas la racine du nez ; elle s'étend dans le sens transversal de l'une à l'autre fosse temporale. Au centre, on remarque un point beaucoup plus profondément creusé. C'est là qu'a débuté l'ulcération.
Les bords sont arrondis, légèrement décollés, de couleur lie de vin. La surface ulcérée est recouverte de croûtes jaunes, un peu verdâtres, peu épaisses, peu adhérentes, friables. Si on les soulève, on aperçoit une surface bourgeonnante, suppurant peu, de teinte blanc jaunâtre.
Dans la région temporale droite, ulcération isolée, presque circulaire, de la grandeur d'une pièce d'argent de cinq francs. Elle empiète un peu sur le cuir chevelu et a pour limite inférieure l'os malaire.
A gauche, dans la région temporale, près de l'angle externe de l'œil, petite ulcération de la grandeur d'une pièce de vingt centimes. Les croûtes et les surfaces ulcérées offrent les mêmes caractères qu'au front.
L'épaule droite est cernée par une cicatrice lie de vin, qui commence en arrière à l'épine de l'omoplate et qui se termine en avant au bord antérieur du creux de l'aisselle. Large de O^n.OS en moyenne, elle atteint 0™,05 sur le moignon de l'épaule. Des croûtes jaunes, un peu verdâtres, vont comme un ruban d'une extrémité à l'autre du grand diamètre de la cicatrice,
La malade ne présente nulle part d'engorgement ganglionnaire. Rien du côté du système osseux.
Les règles ont cessé il y a un an.
20 janvier lodure de potassium : 2 gr.
