OBSERVATION XIV

(Personnelle).

Même malade. ponctionné assez longtemps après.

La ponction a donné issue à 13 litres de liquide Presion initiale : 31 cm. d’eau.

Pression terminale : 20 cm. 1/2.

D’après ces observations, on voit que la pression initiale varie de 13,5 à 40 cm. d’eau. La pression terminale varie de 3 à 22 cm. d’eau, sauf pour une seule observation, où elle est descendue jusqu'à 0, et deux cas où elle est de 3 à 9 centimètres.

Ces chiffres sont donc en rapport avec ceux que nous avons cités précédemment. |

Maintenant que nous connaissons à peu près les chiffres mesurant les pressions initiale et terminale, nous pouvons

plus facilement exposer les remarques qui doivent être faites.

La mesure de la pression iniliale, comme on peut en

juger d’après les quelques observations rapportées, a donné des résultats essentiellement variables. Elle est, en effet. plus ou moins directement fonction d’un certain nombre de facteurs qui sont cause de ces variations.

Sauf le cas signalé par Weitz, où la pression est montée à 60 em., un aulre signalé par Carnot, où cette même pression initiale monte à 50 cm., on observe rarement des chiffres dépassant 35 ou 40 centimètres d’eau.

Cette pression est donc, en général, peu élevée. ET ceci est de prime abord surprenant. On supposerait, a priori, que ces ventres à parois distendues, contenant jusqu'à 13 litres de liquide, sont soumis à une pression excentrique énorme. alors qu’elle reste en réalité très faible. A la réflexion, cependant, on comprend qu'il est impossible que la tension inlra-abdominale devienne très forte. Si elle dépassait un certain degré, elle applatirait la veine cave inférieure, les veines mésentériques, la veine porte, et causerait la.mort par arrêt de la circulation veineuse. Il faut done que cette tension ait une limite et cette limite, dit Carnot, c’est la valeur de la tension intra-portale: «II est » bien évident, dit-il, que la tension intra-portale n’est pas » supérieure à la tension ascitique, mais elle ne peut pas » étre'inférieure. Si cela était, en-effet, étant donné la flac- » cidité des parois de la veine, celle-ci s’applatirait, et ïl » résulterailt de ce fait une interruption de Ia circulation, » aussitôt suivie d’une hypertension, jusqu'à position d’équi- » libre. Il semble donc que la mesure de Ia tension du li- -»’quide donne exactement la mesure de la tension por- » tale. » Villaret rapporte dans sa thèse, que l'hypertension porlale atteint, mais ne dépasse guère 4 cm. de mercure, c'est-à-dire 54 centimètres d’eau. Or, il n’est pas de cas, sauf celui de Weitz déjà cité, où la tension abdominale ail atteint ce chiffre. Et nous trouvons encore un appui à l’opinion de Carnot, en ce fait, que, le chiffre 35, qui mesure en centimètres d’eau la valeur moyenne de la pression iniliale intra-abdominale, est un chiffre légèrement plus éle-

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vé que le chiffre mesurant la pression intra-portale normale.

Pour passer de la pression initiale à la pression terminale, la tension intra-abdominale ne décroît pas d’une facon uniforme. En général, la pression baisse notablement dès les premiers litres écoulés, pour ne baisser ensuite que des quantités peu élevées. Ces abaissements, du reste, ne sont pas réguliers. La pression peut se maintenir pendant un certain temps à une valeur déterminée, puis, subitement, baisser de 2 ou 3 centimètres d’eau ; à d'autres moments, au contraire, l’abaissement de pression se fait d’une façon à peu près uniforme de un demi ou 1 centimètre par litre.

On peut observer des décompressions totales rapides, et d'autres au contraire de très lentes.

Vers la fin de la ponction, la valeur de la pression, dite pression terminale moyenne, est très difficile à évaluer. A ce moment, en effet, la paroi abdominale n'exerce plus son influence sur le liquide, qui s'écoule alors de son propre poids. Celui-ci étant très faible en raison de la faible quanlité, à ce moment, le trocart peut ne plus plonger dans lexsudat ; il se produit alors un vide partiel autour de lui, et le liquide contenu dans le tube d'écoulement remonte vers l'abdomen ; il y a alors une dénivellation excessive qui fausse les résultats, et ces dénivellations sont quelquefois telles, qu'on a pu supposer qu'il existait une pression lerminale négative, chose nécessairement impossible, et dont nous donnerons bientôt l'explication. Il y a eu malgré cela bien des cas où la communicalion entre le trocart et l’exsudat n'a pas été coupée et on est arrivé à un chiffre mesurant celte pression lerminale sans que ce chiffre soit négatif. La mesure moyenne varie entre 10 et 20 cm. d'H?0. M. le Professeur Pilres, dans une de ses observations, l’a vu descendre à 0, mais c’est un fait exceptionnel.

Nous disions que la pression intra-abdominale ne pouvail être négative. IL Y a en effet des raisons qui nous le prouvent. Elle ne beul pas plus descendre au-dessous d’une cer-

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taine limite qu’elle ne peut en dépasser une autre, ainsi que l’a expliqué Carnot.

Comment donc expliquer ces appels du liquide vers l’abdomen ?

A mesure, en effet, que l’exsudat s'écoule, la pression diminue beaucoup dans les parties supérieures de l’abdomen à cause du relâchement rapide des parois; il en résulte une action aspirante, qui fait tomber le dôme abdominal, et qui favorise beaucoup le jeu du diaphragme. Si donc, à ce moment, le trocart cesse de plonger dans l’exsudat, il y a appel de la colonne liquide vers l'abdomen, puisque la pression est diminuée ; mais il n’y a pas pour cela une pression intra-abdominale négative.

Cela ne se peut pas. M. le Professeur Pitres en trouve l'explication dans la souplesse de la paroi abdominale et la dilatibilité des gaz contenus dans l'intestin.

Dans le « Journal de Médecine » de Paris, au mois de mars 1911, Monsieur Maäzeran écrit ceci:

« Dans le tube digestif, les gaz sont en vase ouvert, » puisqu'ils pénètrent ou sortent à ses deux extrémités. De » cette particularité, il résultera une connexion étroite entre » les deux tensions extérieure et intérieure. La lension intra- » digestive est la force d'expansion des gaz exerçant une » pression sur tous les points de la paroi qui les contient. » La paroi joue à son tour un rôle de régularisation, et, » véritable membrane tympanique, elle s'adapte aux exi- » gences organiques pour exagérer ou diminuer cette for- » ce d'expansion. À l'état normal, la tension abdominale » suit la tension extérieure ; elle s'élève ou s’abaisse, et, » suivant les circonstances, la paroi digestive se ‘tend ou se » relâche pour assurer l'équilibre de la tension. »

Dans la pratique, ajoute Mazeran, ces conceptions sont en effet vérifiées ; si, par exemple, une malade a les parois intestinales en état d’hypotonie, on observe des troubles tels que: amaigrissement, constipation, diarrhée. Si cette malade devient enceinte, l'utérus, en se développant,

augmente la pression extérieure, d'où augmentation de la pression intérieure. La paroi, sous l’influence de ces variations simullanées, tend à reprendre ses propriétés, et, de fait, la malade se (ransforme.

De ces considérations, il se dégage nettement que la tension intra-abdominale ne peut être négative, puisqu'elle est égale à la tension intra-digestive, qui, elle, est. évidemment positive.

Nous nous permettrons de rappeler aussi, comme autre preuve, que lorsque Paul Bert voulut mesurer la valeur de celte tension intra-abdominale, il la mesurait par l'intermédiaire de la paroi digestive ; et nous ajouterons que ce raisonnement est absolument analogue à celui de Carnot, expliquant que la mesure de la tension intra-abdominale devait donner la mesure de la tension intra-portale.