ÉTUDE DES RÉSULTATS

Ce genre de contrôle au moyen du raisonnement et des faits... est le seul procédé que nous ayons pour nous instruire sur la nature des choses qui sont en dehors de nous.

CI. Bernan» (Introduction à l’'Étude de la Médecine expérimentale).

Nous avons un regret : l'exposé de nos observations peut paraître un peu sec. Nous serons salisfails si cette présentalion sous forme de tableaux schématiques a fait gagner à notre statistique un peu de précision et de clarté.

Les statistiques rigoureuses ont le défaut de donner un aperçu général trop succinct, qui risque 1c1 de fausser les idées. Chaque malade se présente au chirurgien avec des possibilités différentes, qui changent dans chaque cas l'évaluation des chances de réussite. Nous aurions pu, à l’exemple de Sauerbruch, Jessen, Archibald, classer les observations en bons, médiocres ou mauvais cas et donner une stalislique différente pour chacun d'eux. Nous avons cru faire un travail

plus pratiquement clinique, en les classant suivant les indications auxquelles elles répondent.

Nous tenons à insister encore sur un fait qui, à notre avis, mérile d'être mis en valeur. Nos observations intéressent des malades qui ne sont arrivés à la thoracoplastie qu'après essais prolongés de tous les autres traitements connus. Chaque guérison, et nous avons, pour beaucoup, le recul de temps nécessaire à une appréciation définitive, constitue 1c1 un fait positif d’une valeur incontestable.

Nous étudierons les résultats :

1° dans la thoracoplastie répondant à une indication pulmonaire ;

2° dans la thoracoplastlie répondant à une indication pleurale. |

Et nous terminerons par quelques considérations

générales sur les résultats d'ordre statique.

19 RÉSULTATS DES THORACOPLASTIES RÉPONDANT A UNE INDICATION PULMONAIRE.

19 Étude de la slalistique.

Sur 99 observations nous avons compté :

Résultats très"bons... 30 — 30 °/, } résultats bons sent 13013 075 positifs assez bons. "19 —2192/0 11 — 6200 NUS mr. D = LP INAUVAIS MA 1L°),

52 femmes et 47 hommes.

{ résultats positifs 34 — 66 °/,

femmes (52) nuls 124—<220), Mauvais «0 —, 11°}, | résultats positifs 28 — 60 °/,

hommes (41) : nuls RE PEN | MAUVAIS RS Eee L'opération est donc plus favorable chez la femme que chez l'homme. La différence est toutefois moins importante que dans d’autres statistiques telles que celle de Sauerbruch.

Parmi ces 99 interventions, 77 ont été faites pour des luberculoses pulmonaires fibro-caséeuses plus ou

moins étendues, avec symphyse pleurale : 35 opérations

lotales, 6 totales élargies, 34 partielles, 2 partielles élargies ont donné les résultats suivants :

9 très bons 207,

Totales (35) | 14 bons ou assez bons 40°, | ( | 8 nuls 22°},

| 4 mauvais RES

22 totales en Î temps 7 nuls 4 mauvais 12 positifs

13 totales en 2 temps ; 1 nul et

\ | | 0 mauvais

Les thoracoplaslies totales en deux temps ont done donné, dans l'ensemble, des résultats nettement supérieurs à ceux oblenus par les totales en un temps.

| 3 très bons

Totales élargies (6) ! 2 bons ou assez bons

1 mauvais

! 11 très bons 596 artelles (3#) \ 9 bons ou assez bons 26°/, P* FRET | 10 nuls 99 0.

| # mauvais 11°},

4 thoracoplasties ont été faites au moment où se consüluait une symphyse. Trois très bons résultats ont été oblenus, dont l'un est maintenu depuis plus de dix ans et les deux autres depuis plus de neuf ans. Nous avons dit que cette indication était partculièrement bonne.

De même sur les cinq fibreux opérés pour cause d'hémorragies profuses quatre obtinrent de bons résul-

tats (arrêt complet des hémoptysies); l’un d’eux peut être considéré comme guéri depuis huit ans.

Nous avons recueilli cinq observations de malades chez qui une thoracoplastie partielle haute à été faite pour compléter l’action d'un pneumothorax. Ce genre d'opération, qui demande une technique très minutieuse, mais peut donner, à peu de frais, des résultats remarquables (statistique de Sauerbruch), n’a donné ici que deux beaux résultats. Les quatre autres eurent des complications dont nous parlerons dansle chapitre suivant; ces derniers élaient des malades graves chez qui le pneumothorax élait compliqué d'épanchement purulent de la plèvre ; l'opération fut faile en désespoir de cause et, dans deux cas, sur la demande expresse du malade.

La mortalité opératoire est de 11°/, :

6 décès par collapsus cardiaque : 3 dans les 48 heures 3 dans les 10 premiers jours.

5 décès dans les 2 ou 3 premières semaines :

L hémoptysie foudroyante 1 hyperthermie brusque inexpliquée | pneumonie controlatérale nette 1 perforation de la plèvre 1 ensemencement de la base du côté opéré après thoracoplastie haute et généralisation consécutive

On doit ajouter, à ces onze, 1 décès plus tardif par hémorragie intercostaie foudroyante dans une plaie qui ne s’était pas cicatrisée après trois mois.

Chez les malades qui n'avaient obtenu de l'opération qu'un résultat médiocre ou nul, les lésions tuberculeuses ont continué à évoluer et la plupart d’entre eux

sont morts dans l’année qui a suivi l'intervention. Chez d’autres qui semblaient avoir oblenu un résultat meilleur et qui avaient donné de beaux espoirs, les lésions ont évolué de nouveau après un temps plus ou moins long ; la thoracoplastie avait marqué un point d'arrêt, mais l'organisme n'avait pas en lui les forces nécessaires pour en profiter el vaincre.

Les accidents d'évolution contro-latérale sont à craindre surtout pendant les deux ou trois premières années qui suivent l'intervention ; c'est ainsi que nous avons pu compter

2 décès dans les premiers mois JAW>raprésdnan

SUCHEMAPrÉS D IANS

3 » après 3 ans

1» après # ans

1» après5 ans

Les résultats acquis semblent se consolider avec le temps.

Parmi les malades qui peuvent être considérés comme guéris, nous en avons 3 qui le sont depuis plus de dix ans, dont ! depuis dix-huit ans et 1 autre depuis dix-sept ans, 14 depuis plus de cinq ans, el 7 depuis plus de deux ans. Ce qui fait 24 résultats particulièrement impressionnants.

En résumé sur 99 opérés depuis 1913 jusqu'à 1931, et dont nous avons pu avoir l’observalion détaillée, actuellement 31 sont morts,

24 sont guéris, 6 ont été perdus de vue, 38 continuent à se soigner et parmi eux,

13 sont déjà suffisamment améliorés pour avoir repris de peliles occupations.

Nous avons prononcé le mot de guérison seulement pour les malades qui ont eu un très bon résultat maintenu depuis au moins deux ans. D'une façon plus générale, nous avons donné comme résullats très bons les cas où les malades ont vu disparaître à la suite de l'intervention température, toux, expectoralion, bacille et qui peuvent travailler ; comme résultats bons, les cas où les malades ont vu disparaître presque tous les symptômes de leur maladie, mais ne peuvent pas encore s’accommoder d’une vie entièrement normale : comme résullats assez bons, les cas où tous les symptômes d'évolution, tout en persistant, ont nettement diminué de gravité.

Pour ces derniers malades la cure hygiéno-diététique sévère doit être prolongée longlemps après l'opération. Certains d’entre eux ont pu obtenir à ce prix une guérison complète (observation n° 36) ou une amélioration nette (observation n° 38) après plusieurs années. Le traitement aurique peut aussi à ce moment rendre de réels services. L'amélioration dont le malade peut suivre la marche progressive sera pour lui le meilleur encouragement à persévérer. D'ailleurs, même dans les cas plus heureux, il convient toujours d'imposer une cure sanatoriale de plusieurs mois. Le côlé opposé doit être ménagé au début, et le côté malade doit avoir le temps matériel d’organiser une masse suffisante de tissu scléreux.

2% Les suites opératoires normales.

Nous avons dit que la stase sanguine et lymphatique, aidée par la mise au repos de l’organe, provoquait une véritable transformation anatomique du poumon rélracté. Comme après occlusion par thrombose d’une artère où d’une veine pulmonaire {stase vasculaire), comme après ligalure d'une grosse bronche (expériences de Nissen sur l'animal : rôle de la suppression de la fonction), il se produit peu à peu dans les cas favorables une prolifération abondante de tissu fibreux qui englobe tout l'organe et finalement le transforme complètement par rétraction progressive de son parenchyme en une masse scléreuse compacte, où, seulement par places, on peut reconnaître la constitution anatomique normale et l'emplacement des lésions primitives. Le système bronchique, lui, reste indemne. Il n'y a que les ramifications terminales qui soient englobées par le tissu fibreux de nouvelle formation. Les grosses bronches à structure cartilagineuse se rapprochent les unes des autres mais conservent habituellement intact leur calibre, ou plus exactement le diamètre de leur lumière. Sauerbruch dit même que, sous l'influence de la rétraction radiaire, il se produit plutôt par endroits des dilatations bronchiques. Ces notions fondamentales ont été établies par les recherches histologiques de Jehn faites à la clinique de Sauerbruch. Celui-ci donne dans son livre (chirurgie der Bruslorgane) l'examen anatomique détaillé, après autopsie, des poumons de deux malades morts à la suile d'accidents aigus du côté opposé, le premier après quatre mois, le second après trois semaines.

Les poumons du côté non opéré examinés aussi à l'occasion de ces deux autopsies, présentaient une dilatation emphysémateuse très appréciable. L’emphysème qu’on constate souvent en cas de lésions étendues d'un poumon s’accuse toujours après l'opération : « l’augmentalion de volume du poumon, dit Sauerbruch, est conditionnée par l'expansion des alvéoles et la disparition de leurs cloisons, ce qui constitue les caractères propres de l'emphysème pulmonaire ; mais aussi par l’apparition de {issu pulmonaire de nouvelle formation, d’une véritable hyperplasie ; et cette hyperplasie compensatrice serait à comparer avec celle qui peut se produire dans un rein après ablation de celui du côté opposé ». Elle a été confirmée par les recherches expérimentales de Haasler et de Nissen.

Tels sont les résultats anatomiques locaux de la thoracoplastie : 1ls ne sont que l’exagération au maximum des processus normaux de guérison ; ils commandent l'amélioration clinique, dont nous allons étudier maintenant les divers symptômes.

Après les trois ou quatre premiers jours où l’expectoration aura été plus ou moins réduite sous l'influence des opiacés, celle-ci devient de plus en plus abondante et épaisse. S'il y a des lésions pulmonaires importantes, les inhalations d'oxygène rendront toujours les plus grands services. Alors que pendant les premiers jours elles calment la dyspnée, désinfectent les bronches et produisent le plus souvent une sensation d’euphorie et de bien-être, à ce moment elles facilitent beaucoup l’expectoration. En même temps que des opiacés pour calmer la toux il est aussi toujours nécessaire de don-

ner des expectorants. La poudre de Dover répond à ces deux indications, elle sera donnée à plus forte dose le jour où la morphine sera supprimée.

C'est seulement à partir de la deuxième semaine que diminue sérieusement la quantité de l'expectoration et dans les cas heureux elle peut disparaître complètement après trois ou quatre semaines. Le plus souvent, elle ne diminue que lentement : les grosses expectorations par pseudo-vomiques disparaissent d’abord ; les crachats deviennent moins gros, ils perdent leurs caractères purulents en nappe (purée de pois), deviennent muco-purulents, puis muqueux et à ce moment les bacilles disparaissent le plus souvent.

La température n’est pas habituellement très élevée le soir même de l'intervention ; le lendemain ou le surlendemain elle fait un saut à 39°, 39,5 et même 400 ; dans les cas heureux, elle descend en lysis les jours suivants el au dixième ou quinzième jour se stabilise à la normale ou tout au moins aux taux habituels avant l'opération. Voici, ci-contre, la feuille de température d'un malade (fig. 33) qui eut des suites opératoires parfaites.

Le clocher thermique des premiers jours est sans doute dû en grande partie au shock. Les Allemands font jouer un très grand rôle à ce qu'ils appellent « l’irruption des toxines » dans la circulation générale au moment du collapsus, de « l'expression du poumon ». L'organisme est, en quelque sorte, inondé par les poisons microbiens, alors qu'au contraire, ultérieurement, par suite de la stase sanguine et lymphatique, comme nous l'avons déjà dit, la résorplion toxinique se

fait en moins grande quantité et même cesse complètement. La température se stabilise à la normale. A la clinique du Prof. Sauerbruch, Naegeli, à l’aide de la « précipitine réaction » a pu vérifier expérimentalement

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Fig. 33. — Observation n° 35. — M. L.

la corrélation étroite qui existe entre le degré de tox- | hémie et la température.

| En corrélation encore avec la suppression de la résorplion toxinique est l'amélioration souvent remarquable de l'élal général. En même temps que la température baisse, le teint perd son aspect brouillé, les yeux et le visage prennent une expression plus vive ; l’asthénie, l’insomnie, les sueurs nocturnes disparaissen! ; l'appétit devient meilleur et certains malades

augmentent très rapidement de poids. Cette transformation de l’état général se voit d’ailleurs, parfois, sans que l’expectoration bacillifère soit supprimée ; et certains malades {n° 35) ont pu dans ces conditions reprendre le travail sans fatigue et sans température.

Des améliorations rapides surprenantes donnant l’impression d’une véritable résurrection, ont été signalées par de nombreux auteurs et notamment par Toussaint de Bruxelles. Ils se produisent le plus souvent quand une grosse caverne avec niveau liquide a été collabée de façon à assurer une évacuation désormais complète des produits caséeux. D’après certains auteurs aussi 1l y aurait là, un phénomène biologique en vertu duquel les principes virulents « exprimés » dans l'organisme exerceraient une sorte de tuberculinothérapie, qui, d'ailleurs, pour les mêmes auteurs, peut de même exercer son influence favorable sur des lésions du poumon opposé ou sur des lésions tuberculeuses d’un autre organe.

Inversement, des aggravations brusques, des accidents aigus du poumon opposé, de nouvelles localisatons ganglionnaires ou organiques peuvent faire penser par leur aspect clinique à une sorte de « tubereuline-réaction ». Nous pouvons citer cette observation de Sauerbruch : un jeune homme de dix-huit ans fit, après thoracoplastie et plombage pour caverne du poumon gauche, une orchite purulente tuberculeuse el une adénite suppurée bilatérale du cou. Il mourut six semaines après l'intervention, et, à l’autopsie, on trou va plusieurs ganglions médiastinaux et bronchiques entièrement caséifiés. Avant l'intervention rien n'avait

été noté ni au point de vue testiculaire, ni au point de vue ganglionnaire.

A ces accidents de « tuberculine-réaction » doivent être ajoutés encore ces exanthèmes toxiques que signale également Sauerbruch et dont il donne plusieurs reproductions en couleur : larges plaques rouges, œdémateuses étendues sur le visage, le cou ou les mains (face dorsale).

En plus de l'examen radiographique dont on comprend ici toute l'importance, l’expectoration, la température, l’élat général constituent les trois points sur lesquels doit se baser le médecin pour établir le bienfait de l'opération. L’auscultation ne donne pas ici de renseignements précis (Sauerbruch, Dumarest). Si le collapsus a été très important on peut n’entendre qu'un léger murmure respiratoire au sommet qui diminue d'intensité de haut en bas et disparait complètement à la base. Le plus souvent et cela longtemps après l'opération on entend de gros râles bruyants et polymorphes et parfois, dit Sauerbruch, « un souffle bronchial, qui, dans certaines circonstances, peut prendre un timbre amphorique et, après la toux, un timbre sifflant ». Ces bruits causés avant lout par les nouvelles conditions mécaniques de la circulation de l'air à travers des conduits bronchiques coudés et déplacés, ne peuvent entrer en ligne de compte dans l'évaluation des résultats ; ils n’ont aucune signification clinique spéciale et peuvent être entendus longtemps après la guérison (Real, Hans Alexander, Dumarest). Seulement, à mesure que le processus fibreux s’étend davantage, ils prennent le plus souvent un timbre

plus see et une tonalité plus basse. Cependant il est des cas où une auscultation soigneuse et régulière peut renseigner le médecin sur l'apparition de phénomènes nouveaux dans le poumon collabé, et mieux que ne le fait la radiographie ; elle peut lui apprendre l’apparilion d’un nouveau foyer évolutif quand les signes changent et prennent un caractère netlement défini dans un territoire bien localisé. Enfin dans la thoracoplastie droite, Sauerbruch signale l'apparition possible au niveau de la ligne axillaire moyenne ou antérieure d’un souffle fin systolique, qui, selon lui, prendrait naissance au niveau des vaisseaux de la base du cœur coudés ou comprimés par le déplacement du médiastin.

Nous voulons conclure par quelques considérations générales qui nous ont paru plus particulièrement dignes d’intérêl :

1° La cicatrisation des lésions est d'autant plus complète et d'autant plus rapide que le collapsus des foyers principaux a été plus important dès le début.

20 Les accidents d'évolution contro-latérale sont d'autant moins à craindre que l’expectoration aura été supprimée plus complètement.

3° Après deux mois environ, les ossificalions secondaires ont fixé l’hémithorax osseux dans une forme qui peut être considérée comme définitive. Il serait illusoire de compter sur une amélioration ultérieure de l’affaissement osseux que, seule, peut modifier une nouvelle intervention.

4° Les amélioralions progressives qu’on voit après des mois et même des années sont dues à un lent tra-

vail de sclérose rendu possible par le collapsus primitivement acquis.

5° Le collapsus d’une caverne encore béante après l'opération peut être achevé par la détente progressive du üissu pulmonaire sain de voisinage (observation n° 50) : le tissu pulmonaire sain, comprimé au moment du collapsus, en tendant à reprendre sa place dans une cage thoracique diminuée de volume, met en jeu, sur les parties malades du poumon, une force de compression d'autant plus grande que l’étendue du territoire pulmonaire sain sera elle-même plus importante.