CHAPITRE r

Thrombose et embolie athéromateuses des valssaux capillaires de reneéphale, ealcifieatlon de ces mêmes Tatssaux*

A. L’athérome ou mieux la dégénérescence graisseuse des capillaires est aujourd’hui bien connue depuis les travauxde MM. Hughes Bennett (1), Paget (2), Todd (3), Ch. Robin (4). Cette altération est, comme on le sait, Tune des causes les plus fréquentes des hémorrhagies cérébrales. Dans certaines circonstances elle peut être la cause de désordres variés de la nutrition de la substance nerveuse, du ramollissement du cerveau en particulier, lorsque, par exemple, un assez grand nombre de capillaires sont en même temps altérés ou obstrués. Je donne ici le résumé d’une observation qui semble venirà l’appui de cette manière de voir ; elle me paraît d’autant plus importante qu’elle signale pour la première fois dans le cours de la maladie de Bright une altération du cerveau analogue à la lésion de la rétine qui, dans ces derniers temps, a attiré d’une manière spéciale l’attention des observateurs (5).

La nommée S...., 38 ans, était entrée à la Pitié, le 21 décembre 18.59, pour y être traitée d’une maladie de Bright. Quelques jours avant sa mort, elle fut frap-

(1) Edinburgh med. and sarg. journal, 1842, et Clinical lectures^ etc., 1858.

(2) Medical gazette, 1849, et Surgical pathol., 1853, vol. I, p. 146.

(3) Clinical lectures on paralysis, etc.

(4) Mém. de P Acad, de Méd., 1857.

(5) Lecorché, Thèses de Paris, 1838.

pée d’apoplexie et resta hémiplégique du côté gauche. 11 y avait lieu de croire à une hémorrhagie cérébrale plutôt qu’à toute autre lésion. A l’autopsie cependant, on trouva à la surface de l’hémisphère droit, au niveau du lobe moyen, un ramollissement de plusieurs centimètres d’étendue qui pénétrait jusque dans la substance blanche. Une partie de la substance ramollie, examinée à l’aide du microscope, renfermait des éléments brisés, altérés, des corpuscules granuleux et des granulations isolées. Les parois des capillaires étaient chargées de granulations la plupart graisseuses^ et à l’intérieur existaient des éléments de même nrdre, plus ou moins volumineux ou altérés. La rétine était le siège d’altérations assez identiques, on y trouvait des corpuscules granuleux, des globules graisseux abondants. Le foie était gras ; les tubuli des reins avaient leur épitbélium'en grande partie détruit. Les artères du cerveau étaient libres, le coeur sam. La malade, amaurotique, avait les jambes œdématiées, les urines albumineuses; elle était mère de plusieurs enfants, et faisait remonter sa maladie à sa dernière grossesse.

Ce fait démontre que les capillaires de l’encépliaie peuvent être

oblitérés par une masse athéromateuse, et en outre que le ramollissement cérébral peut être la conséquence d une semblable lésion. Les reins, le foie, la rétine, les vaisseatix du cerveau, sont atteints de dégénérescence graisseuse, et par conséquent on peut avec raison accorder à cette altération une cause générale qui a porte son action à la fois sur plusieurs points de l’organisme. Mais à côté des altérations primitivés il existe des lésions secondaires, et le ramollissement cérébral est de ce nombre. Nous le regardons comme la conséquence de la dégénéralion graisseuse des capillaires et de leur obstruction par la matière grasse. Cette lésion des capillaires, <|ue nous avons eu l’occasion d’observer plusieurs fois en pareille circonstance, paraît devoir se rattacher à la maladie de Bright.

Dans les observations qui vont suivre, il n’y a pas de maladie de Bright, mais une altération du cœur et des vaisseaux, des plaques athéromateuses ramollies et ulcérées; aussi l embolie paraît-elle manifeste sinon dans la première au moins dans la seconde, où se rencontre à l’intérieur des capillaires une matière identique à celle qui constitue l’athérome ramolli de la valvule mitrale.

1862. — Lancereaux.

I^jarie S.,54 ans » couturière, femnie forte él bien constituée, n’au¬

rait eu antérieurement aucune attaque de rbumatisme articulaire aigu. Cepen^ dantélle souffre depuis longtem|5S des jambes et des genoux, principalement après une course un peu longue. Dans le courant du mois de mars, elle entre dans le service de M. Becquerel. Elle accuse alors une céphalalgie violente, des vertiges, de la roideur, de Tembarras de la parole, et de la faiblesse aux extrémités. Quelque temps après elle est envoyée au Vésinet comme convalescente.

A son retour à Paris, et probablement à l’occasion de son voyage en chemin de fer, elle est prise d’étourdissements, de vertiges, elle a une perte de connaissance incomplète, tombe, et, peu de temps après, se fait transporter à l’hopîtad, où elle est admise cette fois dans le service de M. Marrotte. Dans le ht, la malade accuse les phénomènes ci-dessus mentionnés ; lorsqu’elle se lève, elle peut à peine rester debout, ses jambes fléchissent presque immédiatement; si elle essaie de marcher, elle est étourdie, titubante, ot se plaint de souffrir surtout à la partie postérieure de la tête; mais, en outre, la parole est lente et embarrassée, la mémoire affaiblie, les idées confuses. La commissure labiale paraît légèrement déviée ; le pouls est fréquent, assez petit; léger souffle au premier temps du cœur. — Purgatifs.

Quinze jours plus tard, on constate un peu d’amélioration; toutefois les phénomènes morbides persistant encore en partie, un séton est appliqué ét reste sans effet bien appréciable.

La malade demande et obtient sa sortie le 27 août.

Le 30 août, elle est de nouveau apportée à l’hôpital et envoyée dans le service de M. Becquerel, suppléé par M. Vulpian. Connaissance incomplète, hébétu perte de la mémoire, bredouillement en parlant, impossibilité de rester ^ ’ hémiplégie incomplète à droite, déviation légère de la bouche du même cote;^ -céphalalgie probable , car on voit la malade porter parfois la main a la tete, plaintes, somnolence, coma.

Mort le 2 septembre 1860. ' • es

Aulopsie. L’habitude extérieure du cadavre n’offre rien à noter. Les sont injectées dans une partie de leur étendue. Extérieurement, le cervea ^ apparence normale, mais à la coupe on y découvre, avec une grande ^

est vrai, quelques points jaunâtres ; quelques autres, à droite offrentun piqueté manifestement appréciable; célui-ci se retrouve encore; partie du cervelet. La substance cérébrale, d’une consistance normale, est un p

moins ferme au niveau des parties plus colorées. La plupart des artères encéphaliques sont altérées ; leur calibre est à peine rétréci, mais leurs parois sont jaunâtres, athéromateuses, friables, non élastiques. Cette altération parait plus prononcée à mesure que les vaisseaux deviennent plus petits.

Examen, microscopiqae. Les plaques jaunes des artères encéphaliques sont constituées par un grand nombre de granulations plus ou moins régulières, de la matière amorphe en petite quantité , des granulations et des globules graisseux abondants. Les capillaires offrent une altération assez semblable, et plusieurs d’entre eux, pris au niveau des parties pointillées de rouge, sont obstrués par des amas de granulations grises et graisseuses. Quelques corpuscules granuleux se rencontrent encore sous le champ du microscope en même temps que des élémentsr nerveux altérés.

Adhérence intime du poumon gauche à la paroi costale; artère pulmonaire libre; hypertrophie du cœur gauche ; épaississement des valvules mitrale et aortique, du au dépôt d’une matière athéromateuse jaunâtre et ramollie; léger rétrécissement des orifices du cœur gauche. Quelques plaques athéromateuses dans l’aorte. Foie jaunâtre, un peu gras. Reins petits, légèrement déprimés à leur surface.

Les phénomènes présentés par cette malade se rapprochent de ceux que l’on attribue à l’embolie pigmentaire. En effet, commedans cette dernière, il existe des troubles cérébraux et l’obstruction des plus petits vaisseaux. Nous avions diagnostiqué ici une alteration des artères cérébrales avec troubles consécutifs de la circulation, congestion passive ou anémie. Ce diagnostic, auquel nous n’attachons

pas la moindre prétention, reposait sur l’existence de la céphalalgie,

des vertiges, de quelques nausées, de la perte de connaissance incomplète, et encore sur la titubation dans la marche, l’absence de paralvsie localisée, et la faiblesse tant de, la sensibilité générale que des mouvements volontaires et des facultés intellectuelles. Maigre l’état normal des artères radiales, le souffle cardiaque venait en a,de à notre diagnostic.

Mélrécisseineni ai>ec altération de la valvule mitrale; ulcération athéromateuse . hy^,

pertrophie avec dilatation du cœur ; embolies capillaires, du cerveau, de la rate, etc

Phénomènes adynamiques.

T.. 54 aus, lingère, entre à la Pitié le 14 décembre 1861, dans le service de

M. Gendrin, salle du Rosaire, n® 25.

Cette femme, qui nous est déjà connue, a fait, du 22 avril au 22 juin, un premier séjour dans la même salle, où elle a été traitée par M. Gendrin pour une endocâr-^ dite valvulaire. Sortie améliorée, elle a pu reprendre ses occupations, et les continuer jusque dans les premiers jours de décembre. A cette, époque, elle éprouve Un malaise général, une dyspnée plus grande, des douleurs vagues, delà somnolence, et demande à rentrer à l’hôpital.

C’est une femme grosse, forte, chargée d’embonpoint; éllea les jambes légèrement œdématiées, la face et les extrémités violacées ; sa respiration est pénible et fréquente, sa poitrine est sonore à la percussion ; râles nombreux à l’auscultation. La percussion du cœur est impossible ; les battements fréquents, quelque peu irréguliers, sont sourds, difficiles à entendre, à cause de la respiration ; souffle douteux à la pointe du cœur; hypertrophie de cet organe; le foie déborde le rebord costal ; les urines ne sont pas albumineuses. — Jul. oxym. scill.

Durant les trois premiers jours, cette malade est apathique, somnolente, ne peut se tenir debout; elle répond à peine aux questions qu’on lui adresser sa mémoire la sert mal, ses facultés intellectuelles sont obtuses, elle se plaint beaucoup, et parfois trouble le repos de ses voisines. Ôn s’aperçoit, le quatrième jour, que la tête reste incliuée à gauche, que le bras et la jambe du côté gauche sont difficilement mus sous l’influence de la volonté, qu’ils sont parfois roides, et dans un état de semi-flexion. A droite, les mouvements paraissent un peu difficiles. Les déjections sont involontaires, la langue est sèche, légèrement noirâtre ; les dents sont fuligineuses, les narines pulvérulentes,les paupières fermées et couvertes de chassie; il ya de la prostration, et, malgré des plaintes incessantes, lamalade ne peut exécuter aucun mouvement général, elle est véritablement dans un état adynamique ; le pouls est fréquent, à peine perceptible; la respiration toujours difficile; lebras gauche légèrement œdématié. (Vésicatoire entre les deux épaules.) Cet état persiste sans changement bien appréciable jusqu’au 24. A cette époque, les plaintes et les cris cessent, la malade ne peut plus .se mouvoir. Les raera

bres sont dans un état de complète résolution; la sensibilité est presque partout éteinte, les facultés intellectuelles sont abolies. Même état le 25; mort le 26.

Autopsie trente heures après la mort. Peau violacée aux extrémités et sur le dos; œdème presque général; liquide séreux peu abondant dans la cavité abdominale.

Appareil circulatoire. Dans le péricarde très-distendu, se trouve environ un demi-verre de sérosité; le cœur est augmenté de volume, chargé de graisse à sa base ; l’oreillette et le ventricule droits sont dilatés ; la paroi de ce dernier est à peine plus épaisse, mais beaucoup plus ferme; l’oreillette et le ventricule gauche ont une capacité plus grande qu’à l’état normal; les parois ventriculaires sont le siège principal de l’hypertrophie; elles ont environ 2 centimètres dépaisseur. Les cavités du cœur et les gros vaisseaux qui en partent sont gorgés de sang non coagulé et à peine fibrineux. A droite, la valvule mitrale parait légèrement insuffisante, elle n’est pas sensiblement altérée, à part un léger épaississement de son bord libre. L’orifice pulmonaire est^ intact ; il existe plusieurs petites plaques jaunes à la surface interne des branches de l’artère pulmonaire ; absence de thrombose de cette artère. Agauche, la valvule mitrale forme un orifice circulaire qui permet à peine l’introduction du doigt. Un peu au-dessus desonbordlibre, qui est épaissi et frangé, on trouve sur la face auriculaire deux plaques jaune s, ramollies et ulcérées, légèrement saillantes , et constituées par une matière finement granuleuse et pulvérulente ; légère induration à la base des valvules aortiques, sans rétrécissement bien appréciable; plaques athéromateuses à l’origine de l’aorte et des artères coronaires; tissu musculaire du cœur peu altéré ; disparition des stries, et granulations abondantes à l’intérieur du sarcolemme pour quelques fibres seulement.

Les poumons adhèrent aux plèvres. A la base du poumon droit, et sur le bord postérieur du poumon gauche, existent deux points de pneumonie qui, a la coupe, présentent une surface granuleuse et brunâtre. Plusieurs ganglions thoraciques sont volumineux, et comme traversés par une matière jaune, molle, qui tranche sur la substance extérieure brunâtre.

riscères abdominaux. Le foie, augmenté de volume et ferme en général, offre quelques points jaunâtres plus mous ; il a l’apparence, à la coupe, du foie Ait noixmuscade-, la rate est un peu volumineuse, d’une assez grande fermeté. Vers sa partie moyenne, se rencontrent deux infarctus de peu d’étendue, 1 un brunâtre, l’autre jaunâtre; ce dernier a une forme parfaitement conoïde. Les reins laissent apercevoir quelques dépressions fort légères à leur surface, et plusieurs petits

\’estomac est un peu dilaté; sa muqueuse est parsemée de nombreuses taches brunâtres, véritables ecchymoses auxquelles paraissent se rendre plusieurs vais

seaux. Des taches de même ordre se rencontrent, mais moins abondantes, sur la' muqueuse de l’intestin grêle. Plusieurs tumeurs fibreuses sont développées dans

le corps de l’utérus ; l’une d’elles a le volume d’une tête de foetus.

Cerveau. Le crâne paraît normah Le liquide céphalo-rachidien est abondant ;

U existe à la surface du cerveau une injection veineuse très-prononcée; lesartères de labasesont la plupart athéromateuses, la sylvienne du côté droit est un peu rétrécie.

Les ventricules sont dilatés, les trous de Monro agrandis. A première vue^ le cerveau ne paraît pas altéré; cependant il est facile de voir qu’il renferme plasieurs points d’une coloration un peu exagérée. A l’aide de coupes minutieusement faites, on reconnaît qu’il existe dans le lobe droit plus particulièrement,, et au voisinage de la substance grise, plusieurs petits foyers d'une étendue de l à 3 centimètres, où la substance cérébrale se fait remarquer par une coloration rougeâtre et une moindre consistance. Les capillaires qui les pénètrent sont injectés et très-apparents. A l'examen micro.scopique, on reconnaît que les plus gros capillaires sont remplis par une matière finement granuleuse que ne dissout ni l’acide acétique ni l’éther; tandis que les plus petits renferment des globulesj sanguins. Les fibres nerveuses sont granuleuses et brisées. Quelques cellules nerveuses de la substance grise sont altérées et semblables aux corps sphériques granuleux; dans les vaisseaux, on trouve quelques leucocythes granuleux, h gauche, il existe seulement un ou deux foyers ramollis, taudis qu’à droite il y en avait cinq ou six. Les capillaires de ces foyers renferment là même matière granuleuse; les parois de quelques-uns sont chargées de granulations peu abondantes.

A l’examen microscopique, la matière athéromateuse ramollie de la valvule mitrale offre une composition identique avec celle que renfermaient les plus gros capillaires cérébraux compris dans les foyers de ramollissement.

Les autres organes sont sains; on trouve dans la peau et le tissu cellulaire souscutané quelques taches ecchymotiques.

Si dans la première de ces deux dernières observations raltéraiion athéromateuse et graisseuse des parois des artères et des capUlaii’®^ tend à faire admettre une obstruction par thrombose, il n ëh est pas de.même dans la seconde. La lésion particulière dë là valvule mitra » L’intégrité.des parois des ar tères du cerveau, et 1 obstruction des ca pillaires par une subslance identique à celle qui fait partie de la 'a vule ulcérée : telles sont les circonstances qui paraissent plaider eu

JaveAir .de l’embolie. Réunies, ,ees deux,ob.servations démontrent que l’embapras et l’arFèt ;dfi la icmculatien eapillaire dans .une plus ou mohvs - grande 'étendue du cerveau peuvent offrir an ensemble de pbénomènes bîen capalrles, dans certaines circonsta-nces, d embarrasser le clinicien. H était difficile, en effet, de donner un nom aux manifeslalions survenues en dernier Heu chez la femme T..... L état de la langue et des dents , la faiblesse , l’apathie, les plaintes , la fréquence du pouls, pouvaient faire supposer, d’aune part, une .fièvre typhoïde; la roideur, la paralysie, d’autre part, indiquaient plutôt une àffectroo“Cérébrale, d/êtaft du cœur, à la vérité, mettait sur la voie de la véritable maladie.

Virchow (drcMc, .Band IX, 1856 , page 307) rapporte l’observalioiî d’Ain individu albuminurique,, 4sé de 5.5 ans., qui, sept jours avant sa mort, devint subitement amaurotique, et chez lequel ïl trouva , à l’autopsie , mne altération des valvules du cœur, et les caprlteires de la rétine ^ de la choroïde pleins d’une substance analogue à celle qül constituait la lésion valvulaire. ïl suppose, d après ce fait,, qu’ilfaut retrancher de l’amaurose urémique

un certain nombre d’amaucoses emboliques.

Voicimne dernière observation^ peutélre rapprochée despre-

cédentes, 'bien qu’fl n'y ait pas en ■d’raamen des capiüaiT® du ceiyeau. L'améüoration qiii est survenue , m qm a persiste pendant

quelque temps, liii donne un nouvel interet.

OBFERTATïÇm’tV.

une feaime .perile, de.fovce-oyenae;

iamais eu d'atlaquee* rhwiMilisB* artioalaire .aigiv; eepeaiiant «kpu» d«u a rrar.eile accuse de <’oppressio„, de» p.lpilatious, e. de la fa.blcssc d.us les

'“■Cuis quelques uicls, sès tedlte^iatelleetueftes Sont trouées «ea des

abseuee., du délire, de la bisarterie dans les idées. Déjà IraUee. en 5 , par

M. Eeau,.pounune,afÈeclion nardUque , cette malade Jt pose ^

le 15,décembre, d’un œdème desgambes, de la paroi abdominale, pp

t!e toux, elc. Soumise à l’usage du vlu diurétique amer, du sirop d’asperge, l’œdème disparaît en quinze jours, mais les troubles intellectuels persistent.

Le 15 janvier 1861, elle entre à la Pitié, dans le service de M.Gendrin. L’œdème des jambes est peu prononcé, les vaisseaux du cou sont distendus, le pouls développé, irrégulier; les battements du coeur précipités, également irréguliers sont entendus sans bruit anormal; le cœur est volumineux ; des râles nombreux sont entendus dans la poitrine ; gonflement du foie, urines normales, agitation délire. — Digitale, 0,05.

. Amélioration légère durant deux jours, puis pneumonie à droite, et mort le 21 janvier.

Jutopsie. A part l’œdème , l’aspect extérieur du cadavre n’offre rien de spécial; il n’existe dans le cerveau aucune trace d’un foyer hémorrhagique ancien ou récent ; mais des points congestionnés et anémiés vers les cornes postérieures du cerveau ; plusieurs petits foyers de ramollissement, au milieu desquels on trouve quelques vaisseaux gorgés de sang. La substance cérébrale est du reste partout un peu diminuée de consistance.

Poitrine. OEdème des poumons, mais en outre friabilité au niveau du bord postérieur du poumon droit, et quelques points de pneumonie à gauche ; épaississement et rougeur de la muqueuse bronchique.

Le cœur est large et volumineux ; hypertrophie du ventricule et de l’oreillette gauche, léger agrandissement des deux cavités, léger rétrécissement de l’orifice mitral, épaississement des valvules, petites saillies noueuses et plaques jaunes sur la face auriculaire ; épaississement des valvules'ao'rtiques à leur base, plaques athéromateuses de la crosse aortique ; partie inférieure du vaisseau assez normale, artères cérébrales athéromateuses et légèrement rétrécies.

Abdomen. Absence de liquide ; foie dur, ferme, noix-muscade ; capsule de Glisson, épaissie sur quelques points ; rate ferme, peu volumineuse ; infarctus des reins; utérus et ovaires sains. Le tube digestif n’est pas examiné.

L’examen microscopique de la substance cérébrale ramollie est malheureusement négligé ; mais il est probable cependant que l’altération des artères cérébrales d’une part, et la lésion valvulaire d’autre part, ont du être la cause des troubles observés depuis plusieurs mois du côté du cerveau.

B. Calci^cation des vaisseaux capillaires de l*encéphale.

Cette altération rare, peu connue et différente de la dégénérescence athéromateuse, consiste dans l’encroûtement des capillaires

du cerveau par des sels de chaux qui rendent ces vaisseaux durs, cassants et difficiles ou même impossibles à trancher avec le couteau : « Le scalpel, dit M. Delacour (1) dans une observation intéressante sur ce sujet, est arrêté sur le centre ovale de Vieussens, et l’on a la sensation de corps durs et résistants; en promenant le doigt sur la surface qui résulte de la section, on sent une foule de petites aspérités dures qui donnent la sensation d’une barbe rude, on aperçoit une foule de petits points qui font une saillie de 1 ou 2 millimètres. La même altération existe des deux côtés et dans toute rétendue du centre ovale ; aussi, dans la paroi inférieure des ventricules latéraux, elle est d’autant plus apparente qu’on approche davantage des corps striés : ces deux organes sont profondément désorganisés, leur substance est d’un gris Jaunâtre, leur tissu comme déchiré en certains points, et leur centre est occupé par une petite masse osseuse criant sous le scalpel et résistant à une pression trèsforte sans pouvoir être écrasée. Celui des deux corps étrangers qui est logé dans le corps strié droit a le volume d’un haricot ordinaire, le gauche est un peu plus gros; tous deux ont la surface hérissée d’aspérités qui s’enfoncent dans le corps strié, ils semblent formés par l’agglomération-de petites masses analogues. Plusieurs des petites masses dont le centre ovale est hérissé, suivies avec soin, se continuent toujours avec un vaisseau qui, après un certain trajet , a des parois souples et une cavité libre ; elles sont donc formées par des capillaires convertis en petites tiges dures et cassantes. Les troncs principaux, chose remarquable, n’offrent aucune des plaques cartilagineuses ou osseuses si fréquentes aans la vieillesse. » Voilà la meilleure description qu’on puisse donner de cette altération , qui, comme on le voit, est susceptible de produire le ramollissement du cerveau, contrairement à l’opinion de Basse. Le malade de M. Delacour avait 81 ans et était depuis longtemps dans un état

(1) Gazette des hôpitaux, 1850, p. 107.

1862. — Lancereaux.

de semi-imbécillilé, atteint d’incontinence des urines et des matières fécales; il ne pouvait marcher depuis plusieurs années.

Ordinairement les capillaires des poumons, des membranes de l’estomap et de l’oreille externe, sont lésés de la même façon et en même temps que ceux du cerveau. Â l’examen microscopique, on trouve des sels de chaux dans les parois de tous ces vaisseaux. Cet état, plus fréquent chez les vieillards, se rencontre encore chez les adultes, et comme, dans la plupart des cas, il a coïncidé avec des lésions osseuses, carie, cancer, etc., Virchow a supposé que la ma^ tière calcaire pouvait être transportée des os dans les vaisseaux capillaires, et, pour cette raison, il a donné à cette altération le nom de métastase calcaire.