CHAPITRE IV

Pronostic et traitement.

Le pronostic de la thrombose des veines de l’encéphale est évidemment grave dans les deux séries de faits que nous venons d’examiner. La mort en a été presque toujours le résultat; car, s’il est des cas de guérison, ce qui est possible, ils ne sont pas connus. La terminaison fatale n’arrive pas toujours de la même façon. Tantôt elle paraît due uniquement aux désordres fonctionnels, résultat de l’obstruction des sinus, et aussi aux mauvaises conditions des individus chez qui on la rencontre. C’est ce qui arrive le plus ordinairement, dans la thrombose qui n’est pas la conséquence d’un processus inflammatoire.

Dans la thrombose inflammatoire, au contraire, c’est l’infection purulente qui amène généralement la mort.

Le traitement doit varier, bien qu’il soit à peu près également infructueux; dans tous les cas, les émissions sanguines, généralement employées, ont été sans succès (Tonnelé).

Les indications qui se présentent dans la première catégorie diffèrent peu de celles qui se rattachent à l’embolie et à la thrombose artérielle. Favoriser la circulation collatérale, combattre la congestion passive et les accidents qu’elle détermine, chercher à dissoudre le thrombus : voilà ce qu’il faut tenter.

Les moyens à employer pour remplir ces indicalions sont peu différents de ceux que nous avons antérieurement recommandés, car on ne peut penser à débiliter des individus qui sont pour la plupart dans le marasme.

Il n’en est plus de même dans les faits du deuxième groupe, où l’on se trouve fréquemment en présence d’individus adultes, le plus souvent robustes et atteints de phénomènes vraiment inflammatoires. On peut alors recourir à l’usage des émissions sanguines; toutefois il faut cesser leur emploi dès que se manifestent des phénomènes d’infection purulente.

Mais avant tout, ici comme toujours, le plus beau rôle du médecin sera de prévenir les accidents, s’il est appelé assez tôt, d’une part, en combattant la débilitation ; d’autre part, en arrêtant les progrès des altérations qui sont les causes habituelles de la thrombose suppurée.

Ôtile inlerne; thrombose du sinus latéral droit. Mort par infection purulente.

L...... 34 ans, journalier, entre, le 3 avril 1861, à la salle Sainte-Athanase,

de l’hôpital de la Pitié, dans le service de M. Gendrin.

Homme d’une force et d’une santé moyenne, il est atteint, depuis l’âge de 14 ans, d’un écoulement de l’oreille droite. Quinze jours environ avant son entrée, il vit cesser cet écoulement, et, en même temps, il fut pris de courbature, de frissons, d’accès fébriles, phénomènes que le médecin appelé rattacha à une fièvre intermittente légère.

1®‘‘ avril. Frisson violent et délire. Le malade entre le 3 avril. Le soir, je le trouve étendu sur le dos, atteint d’un tremblement général et en proie à un accès fébrile qui disparaît une heure plus tard. Le faciès est altéré, un peu jaunâtre ; le pouls fréquent, petit; poitrine normale, délire. — Sangsues à la nuque.

‘ Le 4. Ictère généralisé, sans douleur à la région du foie; le pouls a conservé sa fréquence, il est ondulant, creux. Rien au cœur; respiration rude; roideur des muscles du cou; subdéliriura ; plaintes. Le malade ne localise aucune douleur.

Les 5 et 6. Pas de nouveaux frissons; l’ictère se prononce davantage; le délire

devient bruyant, exige l’emploi de la camisole; sputation; persistance de la roideur du cou; pouls plus fréquent, plus dépressible; respiration plus pénible. Mort le 7 avril.

.Autopsie. La calotte crânienne est saine; mais le rocher du côté droit altéré, carié, se laisse pénétrer par le scalpel, qui en extrait une matière jaune., épaisse et purulente.

Le sinus latéral correspondant a une coloration brunâtre; ses parois sont épaissies, friables, enflammées. U est complètement bouché, dans une étendue de 2 centimètres environ, par un coagulum brunâtre et jaunâtre, peu consistant, serai-sanguin, semi-purulent.

Les méninges du même côté sont injectées ; le cerveau, dont la surface paraît plus vasculaire, a seulement moins de consistance.

À la surface et particulièrement au niveau des bords postérieurs des poumons, existent des infarctus sanguins et de nombreux foyers métastatiques. Le cœur est mou, le saug qu’il renferme est noir et fluide.

Le foie est un peu jaunâtre et mou; même état des reins et du pancréas. Rate augmentée de volume et ramollie.

eOIïCLUSrOKS et PE0P031TI0]>fS.

1” La thrombose et l’emboMe eérébraies sont les deux grands modes d’occlusion desi vaisseaux de l’eiïcéphale. L’une et l’autre sont mcontestables. La thrombose, toutes les fois que robstructiou ' existe en même temps qu’une altération de la paroi du vaisseau, et indépendammenfe des conditions favorabres à la produetion de l’embolie; eette dernière, dans tous lès cas où des corps calcaires, des fragments de valvulev dès végétations verruqoeuses,' et parfois des caillots fibrineux arrondis et notn adhéreots, ont été rencontrés dans un vaisseau dont les parois étaient d’ailleurs saines. Elle est encore très-probable, lorsqu’eu liafesence dun; bouchon aussi nettement caractérisé, roblStéraîioiï artérielle coïncide avec les infarctus dès viscères ou la gangrène d’un nrembre; Elle est enfin douteuse, quand ces diverses lésions font défautv

T La thrombose et l’embolie des artères de l’encéphale donnent lieu à des accidents passagers ou permanents. Les premiers , plus rares,sont dus à l’obstruction des troncs vasculaires, et ils sont indépendants' du ramoUissement du cerveau. Les seconds sont le résultat de l’occlusion des branches artérielles et do ramollissement consécutif de la substance nerveuse.

3f Le processus: pathologique, lié à l’oblitération: des artères de rencéphale offre dans Laccomplissement de son évolution trok périiMles successives, caraetérisées anatomiquement par des differe^^eesde/coforationi et de^eonsistance de la substance nerveuse. Rouge et à peine ramollie dans la: première période, la :substaoce cérébrale est. pulpeuse: et jaunâtre dans la: deuxième, blanche et diffluente dans la troisième.

4° Les ^difforences: de:consistanceeti de coforation-de la; substance nerveuse;, dans )es:-cas,de?ee: genre, correspondent donc aux phase» diverses; dfone; même altération., et ne' constituent pas, par conséquent des espèces anatomiques distinctes. Le ramollissement céré-

brai et toutes les altérations qui l’accompagnent, et qui, comme lui reconnaissent pour cause l’occlusion artérielle, sont constitués par la métamorphose régressive des éléments normaux de la portion d’organe alimentée par l’artère obturée.

5" Les accidents qui résultent de la thrombose et de l’embolie des artères de l’encéphale, et du ramollissement cérébral consécutif, sont ordinairement caractérisés par des phénomènes paralytiques, le plus souvent par une hémiplégie subite, avec ou sans perte de connaissance. Ils ont la plus grande ressemblance avec ceux qui révèlent l’hémorrhagie cérébrale; mais ils diffèrent par leur marche; l’absence de contracture et de convulsions, des accidents liés aux diverses formes de ramollissement de l’encéphale qui ne reconnaissent pas pour cause une oblitération artérielle.

6® La thrombose et l’embolie des vaisseaux capillaires de l’encéphale engendrent des lésions multiples. Le ramollissement cérébral est l’une des principales; il se montre surtout lorsque l’oblitération a sa source dans la dégénérescence graisseuse ou athéromateuse soit des capillaires, soit d’une autre partie du système artériel.

Les lésions et leâ phénomènes varient d’ailleurs suivant la nature de la matière obturante, et aussi suivant le nombre, le volume, l’étendue des vaisseaux obturés.

7® La thrombose inflammatoire, ou phlébite des sinus, et la thrombose proprement dite des sinus de la dure-mère, diffèrent l’une de l’autre, tant par les lésions qui les constituent que par les phénomènes qui les révèlent. Celle-là se rencontre fréquemment liée à l’infection purulente, celle-ci n’en est jamais accompagnée. C’est à la dernière que s’associe plus particulièrement le ramollisse^ ment cérébral, qui, en pareil cas, paraît encore sous la dépendance unique de l’occlusion vasculaire.

8® Les diverses formes de ramollissement cérébral qui reconnaissent pour cause l’obstruction des vaisseaux encéphaliques (artères , veines ou capillaires) ont des caractères anatomiques et cliniques qui les distinguent des autres formes de ramollissement

cérébral, avec lesquelles on les a, à tort, presque toujours confondues.

9° Le ramollissement cérébral consécutif-à l’oblitération vasculaire, et l’hémorrhagie cérébrale, dont la cause originelle est ordinairement, sinon toujours, une lésion des vaisseaux ou du cœur, et tout particulièrement la dégénérescence graisseuse des capillaires de l’encéphale, constituent une classe importante des affections cérébrales; le caractère dominant de ce groupe, c’est que l altération de l’encéphale y est subordonnée aux affections de l’appareil circulatoire.

Une deuxième classe, non moins importante, comprend les cas où il y a altération primitive des éléments de tissu conjonctif, qui entrent dans la structure de l’encéphale ou de ses membranes (ramol-

iisseraents par exsudations; indurations cérébrales, etc.).

Dans une troisième classe enfin, les altérations porteraient primitivement sur les éléments nerveux eux-mêmes (tumeurs à myélocvles, affections cérébrales qui dépendent d’une intoxication).

1862. — [-ancereauT.