TERMINAISONS

La guérison , ainsi qu’on a pu le pressentir, est difficile ; il y a même lieu de se demander si elle est possible. Pour résoudre cette question , il faut distinguer les cas où le ramollissement cérébral accompagne l’oblitération artérielle de ceux où il n’existe pas en-

core. Dans ces derniers cas, la guérison est certainement possible. Dans plusieurs faits, où l’on avait tout lieu de soupçonner l’existence d’une embolie carotidienne, des accidents apoplectiques graves ont cessé complètement au bout de quelques jours, ou même de quelques heures. Voici un cas de ce genre que nous empruntons à M. Von Diiben :

OBSERVATION lre.

(Jn enfant de 16 ans fui , le 23 juillet 1855, tout à coup et sans se plaindre, frappé d'apoplexie; sentiment, mouvement, parole, avaient disparu. Après quelques instants et lorsqu’on lui eut jeté de l’eau au visage, il donna quelques signes de vie : d’abord Basque et mou, son corps devint roide et froid; sa vue resta obscurcie, ses idées incohérentes. On le crut presque mort, car il respirait à peine. Le soir, il revint à la connaissance, se réchauffa et put boire et dormir. Le lendemain matin, il accusa une douleur au pied gauche et au gros orteil, puis une douleur à la jambe; il eut encore quelques spasmes, et un peu plus tard il demanda de la nourriture. Reçu à l’hôpital le 24, il est trouvé également fort des deux côtés; pupilles et vue normales, double bruit de souffle au cœur avec propagation dans les vaisseaux ; murmure doux dans les veines du cou; la douleur persiste dans la jambe et l’orteil ; gangrène légère de ce dernier.

Le 9 septembre, l’enfant est bien; il quitte l’hôpital.

Pour expliquer les phénomènes cérébraux et leur prompte disparition , le professeur Von Düben suppose qu’un bouchon détaché tout à coup des valvules aortiques s’est arrêté d’abord dans l’aorte au niveau de l’origine de l’une des carotides; qu’emporté ensuite par le courant sanguin , il a fini par obturer l’artère fémorale et donner lieu à la gangrène du gros orteil. Nous serions assez disposé à admettre celte explication ingénieuse, s’il n’était difficile de concevoir une obstruction complète et brusque de la crosse de l’aorte durant plusieurs heures. N’est - il pas plus admissible de supposer qu’au même instant plusieurs caillots fibrineux se sont détachés des végétations cardiaques, et que l’un de ces caillots s’est arrêté dans l’une des artères carotides et a produit les accidents précités, qui ont disparu aussitôt après l’établissement de lacirculation collatérale ?

Lorsqu’au contraire les accidents ont plusieurs jours de durée, et que le ramollissement existe, comme il arrive habituellement quand l’oblitération porte sur l’une des artères situées au delà du cercle de Willis, la guérison est très-rare, et ne parait possible qu’autanl que la lésion est d’une petite étendue et que les individus affectés sont encore peu avancés en âge. Dans tous les cas, la guérison reste le plus souvent incomplète, comme le démontrent les faits publiés autrefois sur ce point par MM. Dechambre et Sims (I), et les quelques observations données jusqu’à ce jour comme des cas de guérison d’embolie cérébrale. Ces observations, au nombre de trois à notre connaissance , sont du reste peu probantes. Nous croyons cependant devoir consigner ici les deux principales d’entre elles.

H ,24 ans; perte de connaissance subite; après plusieurs heures, paralysie

complète du mouvement à droite, difficulté des mouvements de la langue, perte de la parole. Entré à l’hôpital quatre jours plus tard : augmentation de la chaleur du corps, céphalée frontale, dilatation des pupilles, déviation de la langue à droite, embarras de la parole, mouvements systoliques très-visibles dans les carotides et perceptibles à l’oreille; hypertrophie du cœur, insuffisance des valvules mitrale et aortiques, 64 pulsations ; faiblesse des membres plus grande à droite qu’à gauche. (Calomel, jalap.) Amélioration au bout de cinq jours. Sortie de l’hôpital après quatre semaines : bras droit encore faible, facultés intellectuelles troublées, mémoire obtuse, parole peu distincte. (Oppolzer, loc. cil.)

Enfant de 16 ans; rhumatisme articulaire aigu, deux ans auparavant, sans lésion cardiaque appréciable. Entre, le 20 mars 1860, à l’hôpital Saint-Barthélemy. Le malin, affaissement, hémiplégie subite du côté gauche, rigidité légère dans la jambe seulement, intelligence et parole normales, battements carotidiens trèsforts, hypertrophie du cœur, double bruit de souffle aortique, céphalalgie iuteuse. (Vésicatoire sur le cou, 6 sangsues derrière l’oreille ; calomel.) La céphal-

(1) Voir Gazette médicale , 1838.

algie disparaît, les pulsations carotidiennes sont encore plus fortes. — Infusion de digitale.

Le 26 mars, disparition de la rigidité, léger mouvement de la jambe. — Quinquina, électricité.

Le icr avi il , amélioration qui continue pendant tout le mois.

Sortie le 7 mai. Pas de changement du côté du cœur; le malade marche en traînant la jambe; les forces ont beaucoup augmenté. (Farre, The Lancet, t. 1, 1860.)

De tout ce qui précède, nous croyons pouvoir conclure que la guérison des accidents consécutifs à la thrombose et à l’embolie cérébrales, possible quand les gros troncs comme la carotide sont le siège de l’obturation, est difficile -et toujours incomplète toutes les fois que celle-ci porte sur les branches artérielles qui naissent du cercle de Willis et lorsqu’il existe un ramollissement de la substance de l’encéphale. Depuis les belles recherches de MM. Philippeaux et Vulpian sur la régénération des nerfs, on peut poser la question de savoir si les fibres de l’encéphale ne peuvent, dans des circonstances données, se reproduire, et si le ramollissement cérébral ne peut guérir de cette façon. Cette question, que M. Cohn a de la tendance à résoudre par l’affirmative, en se fondant sur l’amélioration progressive observée dans quelques cas , nous paraît devoir être tranchée différemment. Les conditions du ramollissement cérébral sont en effet bien différentes de celles des nerfs séparés de leurs centres. Dans ceux-ci, le névrilème et les vaisseaux restent intacts; dans l’autre, toutes les parties privées du liquide sanguin s’altèrent : vaisseaux, fibres et cellules nerveuses, éléments de tissu conjonctif. On peut donc à peine admettre la possibilité d’une régénération des fibres nerveuses à la périphérie du foyer dans les points où se fait encore la circulation , mais aucun fait que nous connaissions ne démontre l’existence d’un travail aussi important. C’est à tort, nous pensons, qu’on a considéré comme des cas de guérison ceux dans lesquels la matière cérébrale altérée et résorbée laissait à la surface ou à l’intérieur du cerveau une dépression plus ou moins profonde ; la disparition d’une partie altérée ne constitue pas une guérison. Jamais

d’ailleurs, en pareil cas, on n’a noté la disparition complète des accidents paralytiques.. La formation d’une membrane kystique qui aurait pour but la guérison du ramollissement cérébral n’a pas été signalée dans les faits qui nous occupent; et dans les cas où on l’a rencontrée, elle ne nous parait pas avoir la signification qu’on lui prête.

La mort est le mode de terminaison qu’on observe le plus fréquemment; elle suit quelquefois de très-près l’attaque apoplectique, et le malade est comme foudroyé. D’autres fois i! recouvre momentanément la connaissance, et semble aller mieux, mais au bout de quelques instants ou de plusieurs jours, les accidents graves reparaissent, et la mort survient en définitive.

Dans d’autres circonstances enfin, les accidents cérébraux restent dans un état stationnaire, et la terminaison fatale est l’effet non pas du ramollissement cérébral , mais bien des altérations concomitantes, de l’affection cardiaque principalement, de la gangrène des membres ou même des infarctus des viscères ; d’autres fois enfin elle est déterminée par une maladie intercurrente ou coïncidente; la phthisie, la maladie de Bright, ou encore une pneumonie.

§ 111. — Pronostic.

D’après ce que nous venons de dire, le pronostic est évidemment fort grave toutes les fois que les accidents sont intenses; lorsqu’ils ne disparaissent pas dans le cours des premiers jours, et que le ramollissement de la substance cérébrale est devenu probable, si il existe des lésions avancées du cœur on des gros vaisseaux, des gangrènes des membres, etc. Toutes choses égales d’ailleurs, le pronostic est moins grave chez les individus jeunes et robustes, où la circulation collatérale est facile, que chez les vieillards et les individus débilités. où les vaisseaux dilatés, rétrécis, altérés, ont ordinairement perdu leur élasticité, en même temps que le cœur mou, flasque, graisseux, n’a conservé qu’une partie de sa force contractile.

Les obstructions des carotides internes des vertébrales et même du tronc basilaire sont moins graves que celles qui atteignent les branches cérébrales. Elles sont, en effet, parfois suivies de guérison, et cela peut-être plus fréquemment qu’on pourrait le supposer d’après les faits que nous avons rassemblés; il est infiniment probable que plusieurs fois on a confondu les troubles qui résultent de ces obstructions avec là congestion cérébrale.

5 IV. — Diagnostic.

Le dignostic offre souvent de grandes difficultés. Dans bon nombre de cas, il est cependant possible; il se fonde principalement sur les circonstances étiologiques et les affections concomitantes, les troubles cérébraux n’ayant ni en eux-mêmes ni dans leur mode d’enchaînement aucun caractère spécifique. Toutes les fois qu’un individu encore jeune, dans le cours d’un rhumatisme ou d’une affection cardiaque, et plus particulièrement d’une endocardite récente, est tout à coup frappé, sans phénomènes prodromiques, d’une hémiplégie subite avec ou sans perte de connaissance , il y a tout lieu de croire qu’il existe embolie de l’une des artères cérébrales ; ce diagnostic sera plus probable encore si la rate est tuméfiée, douloureuse à la percussion, si les urines ont été ou sont encore sanguinolentes ou légèrement albumineuses; si une partie ou la totalité d’un membre est douloureuse , sans battements artériels, couverte de plaques violacées ou gangréneuses. A défaut de la réunion de toutes ces circonstances, une seule sera souvent suffisante pour conduire à un diagnostic au moins fort probable. Suivant Traube, on devrait encore penser à un ramollissement cérébral par embolie, lorsque survient une hémiplégie sans prodromes, chez un individu jeune, dont le cœur est sain , mais dont les poumons renferment des tubercules, nous nous expliquons difficilement sur quoi le clinicien allemand base, en pareil cas, le diagnostic; c’est vraisemblablement sur l’existence fréquente des concrétions fibrineuses des

veines pulmonaires chez les individus atteints d’excavations des poumons; le jeune âge, dans tous les cas , est une circonstance importante à signaler.

L’hémorrhagie cérébrale , susceptible plus que toutes les autres affections de l’encéphale d’être confondue avec le ramollissement par embolie, est rare avant 45 ans, tandis que ce dernier est surtout fréquent avant cet âge, ainsi qu’il résulte de nos observations. L’hémorrhagie n’est pas , comme le ramollissement, presque nécessairement accompagnée de lésions concomitantes du cœur ou des viscères; les prodromes y sont peut-être plus fréquents; la perte de la parole plus rare.

Les circonstances concomitantes les plus favorables pour le diagnostic du ramollissement par thrombose sont l’âge avancé , l’état crétacé de l’orifice aortique et des vaisseaux artériels, la dilatation des cavités du cœur, l’altération graisseuse de ses parois , Vomis senilis, dû, comme l’a démontré M. Canton, à la dégénérescence graisseuse de la circonférence de la cornée; les flexuosités des artères des membres. Les accidents cérébaux sont encore ici fréquemment soudains, mais parfois cependant ils sont précédés de phénomènes prodromiques.

L’hémiplégie est l’accident le plus constant dans les cas de thrombose et d’embolie ; l’un de ses principaux caractères, c’est, comme on sait, l’amélioration qui se manifeste quelques jours après son début. Cette diminution des accidents est encore le propre de l’hémorhagie cérébrale, avec cette différence toutefois que dans cette dernière il existe ordinairement, quelques jours après l’attaque, des phénomènes réactionnels qui ne paraissent pas se r encontrer dans la plupart de nos observations.

Difficile à distinguer du ramollissement par embolie cérébrale, l’hémorrhagie, dont la cause habituelle est la dégénérescence graisseuse des capillaires, se confond plus facilement avec le ramollissement par thrombose, où nous ne pouvons plus nousappuyer, comme dans le cas d’embolie, sur la différence d’âge, la coexistence de dé-

sordres cardiaques. Les seuls caractères différentiels qu’on puisse invoquer en pareil cas, sont la moins grande fréquence des phénomènes prodromiques et des troubles intellectuels dans l’hémorrhagie cérébrale. Suivant Todd (1), le ramollissement lié à l’occlusion des artères encéphaliques diffère de l’hémorrhagie du cerveau par l’absence ou le peu de durée de la perte de connaissance et le relâchement plus complet des muscles paralysés.

Il ne sera pas sans importance, dans les cas difficiles, de tenir compte du faciès, de l’habitude extérieure du malade, de ses antécédents héréditaires et souvent goutteux, de l’affection hémorrhoïdaire;, et des migraines dont il aura pu être atteint , de ses habitudes d’ivrognerie, toutes ces circonstances étant plutôt liées à l'hémorrhagie cérébrale. Disons encore que la pâleur de la face et le froid des extrémités ont été regardés comme se rattachant plutôt au ramollissement cérébral par oblitération qu’à l’hémorrhagie cérébrale.

L’encéphalite se distinguera par la réaction fébrile qui l’accompagne, l’agitation du début , le délire, les phénomènes d’hyperesthésie des sens et de la surface cutanée.

Les deux dernières espèces de ramollissement que nous avons admises, à savoir : le ramollissement par exsudât et le ramollissement qui dépend de l’existence d’une tumeur cérébrale, ne revêtent pas habituellement, comme celui qui résulte de l’oblitération des artères cérébrales, la forme apoplectique, leur début n’est ni aussi brusque ni aussi instantané; les accidents n’arrivent pas immédiatement à leur maximum d’intensité ; ils ne suivent pas la même marche, et, en outre, ils sont souvent accompagnés de contracture et de convulsions, phénomènes excessivement rares dans l’encéphalomalacie par oblitération artérielle. Ils sont par conséquent beaucoup plus faciles à distinguer de celle-ci que ne l’est l’hémorrhagie cérébrale.

(t) Loc. cit.

L’hémorrhagie méningée n’offrira pas de plus grandes difficultés: !e début insidieux et la marche peu régulière des accidents céréhraux dans cette affection; les convulsions et la contracture qui l’accompagnent habituellement pourront , en particulier, conduire au diagnostic. Les autres affections de l’encéphale s’éloignent trop de celles que nous étudions pour que nous ayons à y insister.

Déjà, dans le cours de ce travail, nous avons donné une grande partie des caractères qui différencient la thrombose de l’embolie cérébrale, nous n’avons plus à y revenir; le tableau suivant, qui les ré-

sume , nous dispensera d’ailleurs longs développements.

Embolie cérébrale.

Age généralement peu avancé.

Absence de troubles cérébraux antérieurs.

Invasion brusque.

Influence fâcheuse des émotions morales et des fatigues corporelles.

Hémiplégie de la face et des extrémités

fréquentes.

Diminution habituelle de la paralysie, à moins d’une nouvelle attaque.

Endocardite fréquente; altération du cœur et plus particulièrement des orifices et des valvules.

Occlusions artérielles plus ou moins nombreuses; infarctus des viscères, gangrène des extrémités fréquente, le plus souvent sans ossification artérielle.

d’entrer à ce sujet dans de plus

Thrombose cérébrale.

Age généralement très-avancé.

Troubles cérébraux antérieurs.

Invasion quelquefois graduelle.

Emotions morales et fatigues corporelles sans influence.

Hémiphlégie relativement moins fréquente.

Quelquefois légère augmentation de la paralysie.

Endoeardileet lésions valvulaires rares.

Altération graisseuse du cœur, arc sénile.

Épaississement des artères radiales dans quelques cas; gangrène et infarctus rares et toujours avec ossification des artères.

En résumé , la thrombose et l’embolie cérébrales pourront être distinguées l’une de l’autre dans un certain nombre de cas. Ces deux affections seront assez facilement distinguées de l’encéphalite, de

l’hémorrhagie méningée, et même des différentes espèces de ramollissement qui ne sont pas l’effet d’une oblitération artérielle. L’hémorrhagie cérébrale est la seule affection avec laquelle il sera souvent difficile, sinon impossible, de ne pas les confondre; cependant il est permis de croire qu’à mesure que leur élude clinique, encore récente et à peine ébauchée, sera plus complète, le diagnostic deviendra moins difficile.