DIAGNOSTIC
Le diagnostic clinique de la torsion intra-abdominale pure du grand épiploon n’est presque jamais fait. Sur 138 observations colligées par John Moriss en 1928, onze fois seulement le diagnostic exact a été porté avant l'intervention, soit 8 % à peine.
Si plusieurs auteurs (Smythe, Lejars, Lapeyre, etc.) pensent que le volvulus épiploïque devrait être diagnostiqué » sans trop de difficulté », Descomps a dit : €Si on voulait trouver dans les observations des données de sémiologie permettant de porter le diagnostic cliniquement précis, indiscutable, de torsion épiploïque, mieux vaudrait dire tout de suite qu'il est sage d'y renoncer ; une imprécision avérée, répondant à la réalité, vaut mieux qu’une fausse précision. Dans la torsion épiploïque comme dans beaucoup de circonstances où on l’observe, le syndrome dit abdomino-péritonéal constitue tout Ie tableau clinique ; les signes de localisation ou bien restent au second plan, ou bien sont trompeurs, ou bien font défaut (Société de chirurgie de Paris 1923).
Quelques auteurs croient le diagnostic possible à
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condition d’en avoir déjà observé un cas (Smythe) de penser au diagnostic d’omento-volvulus et d'examiner le malade au début (Rény). Le diagnostic préopératoire posé par le maximum de fréquence est celui d’appendicite. l
Dans la statistique déjà citée de Morris sur 138 cas, en dehors des 11 cas de diagnostic exact, 82 fois on a cru à l’appendicite ; dans 45 autres cas on a porté un diagnostic différent mais encore inexact.
La même erreur se retrouve dans les 51 observations de Lecuit (1932) :
15 fois le diagnostic préopératoire n'est pas donné :
24 fois le diagnostic préopératoire est appendicite;
4 fois le diagnostic préopératoire est occlusion intestinale,
8 fois le diagnostic préopératoire est cholécystite ;
2 fois le diagnostic préopératoire est abcès appendiculaire ;
2 fois le diagnostic préopératoire est hésitant (appendicite entre cholécystite; ;
1 fois le diagnostic préopératoire est exact (Pollosson et Comte).
M. Basset, qui étudie 12 observations pour son rapport à la Société de Chirurgie sur l'observation de Rény, fait des constatations analogues :
9 fois : appendicite :
2 fois : cholécystite ;
1 fois : hésitant entre ces 2 affections.
En 1933, six observations d’omento-volvulus sont présentées à la Société de Chirurgie ; 6 fois le diagnostic d’appendicite a été retenu.
L'étude de nos observations donne des conclusions
analogues. Voici ce que nous avons relevé :
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ADPendicHé en. RER TUE CHOIECYSTILENRE EEE de 10 Appendieite ou choléeystité. re EN eo.
Occlusion intestinale. 4 (Tuffier, Albert, Pollido-
ri; Gatellier et Maximin).
Tumeur abdominale. ; 2 (Peck, Esaü).
Abcès intra-abdominal . =..." 2 (Wiener, Tavernier). Tuberculose iléo-cæcale. . À (Otto-Simon).
Fibrome utérin à évolution intra-pé-
ritonéale. AE TA (lance) K. de l'ovaire à At Mie 0. metHedley) — ou ue . . . 4 (d’Allaines et Rouffiac).
Hernie de l'ovaire. 1 (Mullen).
Ulcère gastrique perforé ou on ÉDIPIOTquER pee de M SE TETE RCE Diagnostic exact NS (Putain Pollossonret Comte, Guilleminet et Rollet).
Pas de diagnostic préopératoire . . 14 AutOpsSie 2... SATA ENS SEE Diagnostic non Dreciee ER DL td à 0 LE
Aussi les auteurs se sont-ils attachés à rechercher les signes susceptibles de faire différencier la torsion de l’épiploon de l’appendicite.
Mondor résumant le tableau du volvulus épiploïque ainsi : (€ on pense à un plastron inflammatoire périappendicalaire avec distension abdominale par paralysie. intestinale réflexe » note quelques signes qui « devraient surprendre » :
la douleur vive et par crises (S’opposant à la douleur aiguë, lancinante d’une suppuration en évolution) ;
les vomissements rares ou absents ;
la tuméfaction superficielle, qui peut être considérable ;
la température normale ou presque ;
l'arrêt incomplet des gaz. :
La tuméfaction s’est constituée plus rapidement qu’un abcès appendiculaire ; son volume est plus considérable et ses contours sont plus nets en haut qu’en bas, en dedans qu’en dehors.
La contracture est peu résistante, facile à vaincre par un palper un peu prolongé.
Eafin, il n’existe ni douleur exquise en un point fixe, ni hyperesthésie cutanée.
Tels sont, d’après M. Mondor, les signes qui, au début, pourraient mettre en éveil.
Ajoutons-y la migration de la douleur et de la masse tumorale abdominales.
M. Basset a insisté, à propos des observations de Guibal, Redon et Mialaret, sur la douleur haute se propageant dans l’hypochondre droit. L'état général, au début, n’est pas assez grave pour une appendicite ayant donné un ahcès d’un volume aussi considérable ; en somme, discordance entre les signes locaux impressionnants et les phénomènes généraux peu alarmants (Lejars).
On a également signalé que la tuméfaction est plus allongée, s'étendant de l’arcade cruvale au rebord costal, située plus haut dans l'abdomen qu'un plastron appendiculaire.
Cette tuméfaction est légèrement mobilisable en masse dans le sens transversal ; elle est aussi plus interne, ne se prolongeant pas jusqu’au bord latéral du bassin, et est flanquée en dehors d’une zone sonore ef dépressibie.
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Si on redoute un abcès appendiculaire, une excellente
indication sera fournie par la numération globulaire avec pourcentage leucocytaire (Kothe, Trojan, Bufalini).
L'examen radiologique fait avec précaution ne fournit pas de renseignements, à moins de compressions intestinales ; il peut même conduire à une erreur de diagnostic, dont l'observation de Bonneau est un exemple. s
La présence d’un sac herniaire vide constitue un repère précieux, et la constatation de cette hernie « indicatrice », rapprochée du début des accidents.et des résultats de l’exploration de l’abdomen, peut servir au diagnostic. Remarquons que les 3 cas de diagnostic exact que nous trouvons dans notre statistique ont trait à 3 malades porteurs de hernie :
2 fois hernie inguinale droite (Bulalini, Pollosson et Comte) ;
{ foie hernie inguinale bilatérale (Guilleminet et Rollet).
Malgré tous ces signes différentiels qu'il ne faut pas espérer retrouver dans leur ensemble chez un même malade, l'erreur est presque toujours commise :
L'histoire de la maladie oriente vers l’appendicite : début brusque, douleur dans la fosse iliaque droite, avec parfois de petites crises douloureuses antérieures.
A cause de la fréquence de l'appendicite ; en présence d’un syndrome aigu de la fosse iliaque droite, d'emblée on envisage ce diagnostic.
La température est, dit-on, normale ou presque, dans
la torsion épiploïque, mais que d'observations où elle atteint 38, 38,5 et plus. #
La température n’est pas un élément certain pour porter le bon diagnostic.
La paroi est quelquefois nettement contracturée, tout comme dans une appendicite aiguë.
L'hyperesthésie cutanée a été trouvée dans la torsion épiploïque dans 2 observations récentes (Bazy-Calvet, Redon et Mialaret). |
Enfin, malgré les nuances signalées, la tuméfaction ressemble singulièrement à un plastron appendiculaire. Le diagnostic entre appendicite et omento-volvulus est d'autant plus délicat que les 2 lésions ont pu co-exister dans quelques cas, la première favorisant la seconde (obs. de Bonnet, Patel, Erdmann). A l'intervention, l’épiploon, tordu dans sa partie basse, adhère à l’appendice malade. Au total, l’erreur avec l’appendicite « est le plus souvent difficile à éviter, car on ne pense pas, à tort d’ailleurs, aux torsions épiploïques. Elle est, d'autre part, bénigne si l’indication de l'intervention immédiate est mise à exécution, la lésion découverte et traitée comme il convient » (M. Basset).
Une autre erreur de diagnostic moins souvent rencontrée mais assez fréquente est la cholécystite dans les cas de localisation de la douleur et de la tuméfaction à l'hypochondre. Erreur aisée à comprendre parce que la tuméfaction vésiculaire peut apparaître dès le premier jour et qu’elle est assez facile à limiter sauf quand il existe de la contracture. Les antécédents de lithiase, les irradiations douloureuses dorsales et scapulaires, la
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continuité de la tuméfaction avec la matité hépatique, les contours plus ronds et plus réguliers sont en faveur d’une cholécystite.
Mais la lithiase n'est pas la seule cause de cholécystite. L'appréciation de la tuméfaction vésiculaire est souvent difficile sinon impossible ; la fièvre n’est pas non plus un argument suffisant pour entraîner vers le diagnostic exact.
On à pu confondre la torsion épiploïque avec l’occlusion intestinale où l'arrêt des matières et des gaz est complet, où les vomissements persistent ét s’aggravent, où il exisle un météorisme abdominal important, tous ces signes que l’on peut observer dans la torsion, mais à un moindre degré.
On a pu également croire :
à un kyste de l’ovaire à pédicule tordu ;
à une salpingite ;
en cas de tuméfaction intra-pelvienne.
La forme chronique peut faire errer vers le diagnostic de néoplasme, de tuberculose iléo-cæcale, d’abcès intra-abdominal, de tumeur intra-abdominale, de fibrome utérin à évolution intra-péritonéale.
Péribère cite encore comme affections à éliminer :
La pseudo-appendicite par épiploïte aiguë, le volvulus du cæcum, la stase cæcale atonique. Ces diagnostics ne paraissent pas avoir été envisagés au chevet des malades.
En présence d’un sujet porteur d’une hernie réduite, surtout quand les accidents ont débuté après un taxis plus ou moins violent, on peut se demander s’il ne s'agit pas d’une réduction en masse d’une épiplocèle étranglée.
