I. — Zones tussigènes

Toute excitation adéquate venant à impressionner une région de l’organisme innervée par le pneumo-gastrique ou par un nerf présentant des anastomoses avec le vague, peut théoriquement provoquer la toux. Ce sont les observations cliniques d’une part, la médecine expérimentale d’autre part, qui nous ont révélé cette notion et ont ainsi étendu le domaine de la toux, acte qui, au premier abord, semblerait uniquement en rapport avec une irritation partie de l'appareil respiratoire. On trouve en effet dans nombre d'organes n'ayant avec cet appareil qu’une innervation commune, la cause de certaines toux réflexes. Ces dernières ont été désignées par Balvay sous le nom de toux extra-respiratoires. Elles doivent être connues du médecin et même du phtisiologue, parce qu’elles viennent parfois apporter leur appoint à la toux pulmonaire. Il nous semblerait cependant sortir du cadre de ce travail en les étudiant longuement. Nous nous contenterons d’en faire une énuméra- &ÿon rapide. On connaît, en clinique, des toux utérine, ovarique, vésicale, hépatique, intestinale, la toux splénique, signalée par Naunyn, et la toux gastrique. Bell, Romberg, Türck, Trousseau, Lasègue, ont décrit la toux hystérique, la toux spasmodique de la chorée, la toux vertigineuse du tabès, la toux équivalentielle des épileptiques. Enfin la toux nerveuse a fait l’objet de nombreuses controverses, admise par certains auteurs, comme Raugé, niée par d’autres. De ces toux extra-respi-

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ratoires, nous ne retiendrons que les toux gastrique et œsophagienne, à cause de leur rapport avec la toux émétisante des tuberculeux, et nous rappellerons que Krimer et Koths ont pu provoquer la toux chez des animaux en dilacérant l’œsophage, mais qu'ils ne sont pas arrivés à des résultats très probants en expérimentant sur l'estomac:

Bien plus importante est, pour nous, l'étude des toux respiratoires proprement dites. Beaucoup de physiologistes ont étudié ces toux au point de vue expérimental pour tâcher d’en pénétrer le mécanisme. Nous allons, à propos de chaque partie de l’appareil respiratoire, passer leurs travaux en revue, et nous essayerons d'indiquer si leurs résultats et leurs conclusions concordent avec les données de la clinique. Nous constaterons assez souvent qu'il n’en est rien, parce que ces expérimentateurs se sont éloignés des conditions pathologiques, qui engendrent la toux dans les diverses affections de l’appareil respiratoire, oubliant, ainsi que l’a dit Claude Bernard, qu'il faut « poser d’abord le problème tel qu’il est donné par l'observation de la maladie, puis analyser expérimentalement les phénomènes pathologiques, en cherchant à en donner l’explication physiologique », et que « l’observation médicale doit rester comme la base constante et le terrain commun de toutes les études et de toutes les explications ».

1° Larynx. — La muqueuse du larynx est le siège d’une

exquise sensibilité, qui est sous la dépendance du rameau supérieur du nerf laryngé supérieur, branche du pneumogastrique et qui se manifeste par de violentes secousses de toux sous l'influence de la plus légère excitation. Vient-on, comme l'ont fait Krimer, Romberg, Longet et Koths, à sectionner le laryngé supérieur, l'excitation directe des replis glosso ou ary-épiglottiques ne provoque plus la toux; par contre, en excitant les fibres centripètes du nerf sectionné, Koths aurait fait naître, dans plusieurs cas, une toux assez énergique. Aussi Rosenthal, qui n’avait pas obtenu de résultat en excitant les muqueuses trachéale et bronchique, considérait-il le laryngé supérieur comme le nerf de la toux.

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Les physiologistes ont chérché à élucider quelles sont Îles circonstances les plus favorables à la production de la toux et quels sont les points du larynx qui lui donnent plus spécialement naissance. Krimer la provoqua chez des animaux en insufflant au niveau de leurs cordes vocales de la limaille de fer ou en faisant au même endroit une injection d'alcali caustique. D'autre part, Krishaber et Peter ont observé que, quand on cautérise la muqueuse du laryngé avec une substance liquide corrosive, quelque peu concentrée, ou ävec du nitrate d'argent, on provoque l’occlusion convulsive du larynx, qui se manifeste par plusieurs mouvements successifs d’inspiration bruyante et pénible; les mouvements d'expiration, au contraire, restent calmes et profonds et la toux ne survient pas. Par contre, si au lieu de corroder cette muqueuse, on y porte une simple goutte d’eau, en imitant ainsi ce qui arrive fréquemment, lorsqu on avale de travers, on note une toux violente, bruyante, brutale, résultat de la contraction de tous les muscles expirateurs sollicités par action réflexe. Il résulte de ces expériences que, lorsqu'on détruit les extrémités nerveuses des branches du laryngé supérieur par un contact trop violent, la toux ne se produit pas et qu’au contraire elle est très violente quand on chatouille seulement la périphérie de la muqueuse, comme le fait par exemple le passage d’un crachat. Ces conclusions concordent avec les données de la clinique. Léreboullet a pu dire avec raison : « Les lésions locales du larynx amènent la toux en raison inverse de leur gravité. » Dans les cas d’ulcérations laryngées profondes, tuberculeuses ou syphilitiques, la toux est rare, alors qu’elle est fréquente, violente, quinteuse au début de ces affections.

Ce sont surtout les auteurs allemands qui ont contribué f plus à faire connaître quels sont les points spéciaux du larynx dont le contact provoque le plus facilement la toux : Krimer, Blumberg, Nothnagel et Koths. Ce dernier, en procédant comme pour un examen laryngoscopique, a vu qu’une excitation, portée sur la fosse sus-glottique et sur le bord libre des cordes vocales, ne produisait rien, mais qu’au contraire la

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toux était très violente, quand on venait à toucher la muqueuse inter-aryténoïdienne. Viennent ensuite, comme sièges exquis de sensibilité, les replis glosso et ary-épiglottiques et surtout la portion de ces replis la plus voisine de l’épiglotte, ainsi que la portion adjacente du rebord de ce cartilage et sa face pos: térieure. Vulpian a confirmé l'opinion de Koths et il a précisé que la portion douée de la plus grande sensibilité est le point où se termine le cartilage aryténoïde et 6ù commence la véritable corde vocale.

L’anatomie pathologique semble confirmer ces résultats. On sait. ‘en effet que les granulations tuberculeuses ont une prédilection marquée pour cet endroit de la muqueuse laryngée, qui recouvre le muscle aryténoïdien et les cartilages de même nom. C'est ce qui explique la violence de la toux de certaines tuberculoses laryngées-commençantes, tandis qu'elle fait souvent défaut quand les autres parties du larynx sont prises, alors que les portions les plus sensibles, celles de l’espace inter-aryténoïdien, sont déjà détruites.

2° TRACHÉE ET BRONCHES. — (es conduits aériens sont innervés par des filets émanant des deux pneumogastriques thoraciques, qui donnent à la muqueuse ses nerfs sensitifs et aux muscles de Reissessen leurs nerfs moteurs. La section des deux vagues, au niveau de la partie moyenne du cou, a pour elfet de supprimer complètement la sensibilité de la muqueuse trachéo-bronchique et d’abolir la contractilité des muscles de Reissessen qui, d’après Longet, aiderarent à l'ex: pulsion des sécrétions pathologiques. | Les expériences entreprises dans le but de savoir si la muqueuse de la trachée et des bronches réagissait aux diverses excitations par la toux ont été contradictoires. Un certain nombre de physiologistes ont conclu par la négative, entre . autres Rosenthal. Par contre, Longet, Schiff, Nothnagel nous ont appris que des irritations mécaniques pouvaient produire la toux, mais une toux moins violente que celle que l'on provoque en excitant la muqueuse laryngée. Koths a constaté aussi que, par l’irritation de la trachée et des bronches, Fabre R

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le réflexe est plus lent à se produire. La nature même des excitations employées, pincements, tiraillements, éraillements de la muqueuse explique ces résultats peu concordants avec les observations cliniques. Celles-ci démontrent en effet que toute incitation morbide de la trachée où des bronches peut provoquer une toux violente, qui s'accompagne d'une sensation associée ayant son siège au niveau du pharynx ou derrière le sternum. Les insufflations de poussières irritantes, les inhalations de gaz toxiques réalisent ces conditions. De plus, les physiologistes ont expérimenté sur des trachées et des bronches saines. Il n’en est pas de même dans les affections de l'appareil pulmonaire, par exemple dans la tuberculose. Dès le début de cette maladie, la muqueuse bronchique est congestionnée, hyperémiée, et, de ce fait, elle devient plus impressionnable par l’air atmosphérique, son exeitant normal : dans ces conditions, elle manifeste par la toux cette irritation anormale. A la phase sécrétoire, la toux est alors le produit de l'irritation causée par les crachats : elle sera d'autant plus pénible que ces derniers seront plus adhérents.

La partie la plus sensible de la trachée siégerait au niveau

de la bifurcation bronchique. Koths a fourni les preuves ex-

périmentales de cette assertion, corroborée par Vulpian. Ceci expliquerait la fréquence et la violence de la toux dans l’adénopathie. trachéo-bronchique.

3° PARENCHYME PULMONAIRE. — Les expériences entreprises dans le but de faire connaître la pathogénie de la toux pulmonaire sont restées sans résultat. À l'état normal, Nothnagel et Koths n'ont pu arriver à produire la toux en portant sur le parenchyme pulmonaire les irritations les plus énergiques. C’èst, sans doute, que ces auteurs se sont écartés des conditions pathologiques. Quoi qu’il en soit, la toux n’en existe pas moins dans les affections pulmonaires, entre autres dans la pneumonie et dans la tuberculose. Elle est occasionnée par l'irritation des filets terminaux du pneumogastrique. « Les tubercules annoncent souvent leur présence dès le début par la toux », a dit Morton. D'ailleurs, la muqueuse des bron-