DIAGNOSTIC

Nous avons déjà signalé quelques-unes des erreurs de diagnostic anatoraique que l'on a commises à propos du sujet qui nous occupe. Nous rappellerons seulement l'inflammation et la suppuration des tumeurs fibreuses de l'utérus ; — les transformations ultérieures des dépôts sanguins dans l'utérus et le placenta. Peut-être le cas de Hardy, malgré la sanction de la Société anatoraique, n'est-il qu'un fait de cet ordre ? — Les dépôts de pus dans ie parenchyme de l'utérus. Mœckel(l) paraît avoir commis une

(1) Mœckel, Manuel d'anatomie pathologique, toine 11, page 2S6.

erreur de ce genre. —Enfin, les abcès dits tuberculeux du col de l'utérus, de'crits par Lisfranc, et qui n'étaient que des follicules de Naboth enflammés ou du cancroïde.

Ces erreurs anatomiques deviendront, nous l'espérons, beaucoup plus rares, si l'on consent à se donner la peine d'étudier sous quelles formes ces produits se développent dans les organes génitaux.

Mais il reste plus difficile d'établir le diagnostic pendant la vie. Nous pensons que jusqu'à présent et à moins de circonstances exceptionnellement favorables, on ne pourra pas arriver à un diagnostic absolu en une seule séance. En effet, pour nous, il y a trois éléments de diagnostic : 1° l'état général de la maladie, ses antécédents pouvant indiquer l'existence de la diathèse tuberculeuse; •2° les moyens tirés de l'examen local ; 3° la marche de la maladie, celui des trois éléments qui fournit suivant nous les plus précieuses indications.

Nous n'avons rien de spécial à indiquer ici à propos du premier élément. La malade est tuberculeuse ou scrofuleuse, ceci est un avertissement, ou plutôt un soupçon sur la nature de l'affection.

Quant aux moyens tirés de l'examen local, nous n'avons pour ainsi dire qu'à les rappeler, nous nous sommes suffisamment étendus sur eux. Déplacement de l'utérus et changement de volume quelquefois, — Présence dans le culde-sac péritonéal utero -rectal des annexes de l'utérus formant des tumeurs dures, inégales, appréciables parle toucher vaginal et surtout le toucher rectal. — Très-rarement quelque signe tiré de l'examen au spéculum.

Pour la marche, c'est celle que M. Gosselin a formulée en changeant un mot, c'est une phlcgmasie subaiguë avec redoublements. L'affection des organes génitaux forme la

partie chronique, et les inflammations péritone'ales les redoublements.

On voit que dans tous ces signes il n'y a rien de caractéristique. Mais leur ensemble constitue une pre'somption telle que nous sommes convaincu de la possibilité actuelle de poser presque ordinairement le diagnostic. L'observation de M. Boucher de la Villejossy montre que ce n'est pas une simple hypothèse.

Toutefois il existe bien des causes d'erreurs. Ainsi les pelvi-péritonites simples sont longues; comme elles arrivent généralement par suite d'une affection des annexes de l'utérus, elles ont une grande tendance à re'cidiver. Mais ici il manque le plus souvent deux choses importantes : ces pelvi-péritonites en dehors de l'état puerpéral ne suppurent pas, surtout aussi vite que quand la lésion est tuberculeuse ; de plus , la femme n'est pas tuberculeuse.

Si elle l'est, alors même que la pelvi-péritonite serait simple d'abord, et si la femme vit assez longtemps, les annexes de l'utérus et le péritoine qui en dépend seront tuberculeux. Les kystes de l'ovaire et surtout les kystes tubo-ova riens sont exposés à suppurer, et comme ils occupent le cul-de-sac péritonéal, ils donnent lieu à la série de phénomènes que nous avons signalés pour l'ovaire, pelvi-péritonite limitante dans laquelle la poche s'ouvre, puis celle-ci, elle-même, s'ouvre dans le rectum. Nous avouons que si ce kyste n'a pas été diagnostiqué avant le début des accidents inflammatoires , le médecin sera bien embarrassé s'il se trouve en présence d'un kyste de petit volume; et il n'aura pour se décider que l'existence ou la non-existence de ladiathèse tuberculeuse.

Enfin les annexes dégénérés ne sont pas les seules lésions qui puissent donner lieu à des induiations dans le

cul-de-sac recto utérin. Nous ne citons que pour mémoire les déviations utérines, celles-ci, le doigt suffit à les reconnaître; les tumeurs fibreuses et les petits kystes sont plus régulièremenlarrondis, n'ont pas ces bosselures successives, sont séparés de l'utérus par un sillon régulièrement arrondi, tandis qu'il n'en est rien pour les trompes et les ovaires ; enfin ils sont indolents, l'utérus n'est pas douloureux au ballottement.

Les traces des anciennes pelvi-péritonites et des héina tocèles retro-utérines peuvent être plus embarrassantes Mais un doigt exercé reconnaîtra vite ce qui est péritonéal dans ces brides et ces indurations.

Nous n'avons pas fait entrer comme élément de diagnostic les règles et les écoulements vaginaux. Les signes qu'on en peut tirer dans l'affection qui nous occupe sont trèsdélicats et ne peuvent être interprétés en quelque sorte que par une discussion dont toute la santé de chaque nouveau malade fera les frais. Aussi ne peut-on que les indidiquer d'une façon générale.

Dans ces conditions nous croyons que le diagnostic est possible dans un grand nombre de cas, et que si on ne l'a pas fait plus souvent jusqu'à présent, c'est que l'attention du médecin ne s'est pas portée assez sérieusement de ce côté.