I. Zuberculoses généralisées aiquès et chroniques

Comment faut-il comprendre la tuberculose aiguë?

Les bacilles de Koch, en pénétrant dans un organisme sain, peuvent-ils se généraliser d'emblée ou bien cette généralisation n’estelle possible qu'après l'ouverture, dans le système circulatoire, d’un foyer caséeux déjà ancien? En un mot trouve-t-on toujours dans la tuberculose aiguë une tuberculose locale, qui a été le point de départ de la généralisation ?

Par analogie avec ce qui se passe chez les animaux mis en expérience, on accepterait volontiers l’idée d’une infection sanguine bacillaire primitive. Mais, comme nous l'avons fait remarquer, autre chose est la pénétration dans le système circulatoire d’un lapin d’une culture pure de bacilles tuberculeux et l'introduction dans l'organisme humain de poussières ou d'aliments bacillifères. L'infection bacillaire est forcément rapide dans le premier cas; elle est lente dans le second, parce que les bacilles ont à lutter contre un organe qui se défend, qui ne se laisse pas pénétrer, qui cherche — et il y arrive constamment — à localiser la tuberculose.

Nous ne nions pas, chez l'enfant, la possibilité d’une infection bacillaire sanguine primitive, mais les cas de ce genre sont, croyons-nous, bien exceptionnels, et nous pensons, avec tous les auteurs classiques, que la tuberculose aiguë a presque toujours son point de départ dans une tuberculose locale plus ou moins ancienne, restée latente.

Nous avons décrit trois formes cliniques de la tuberculose aiguë.

À. Fièvre infectieuse tuberculeuse suraiquë. — Nous avons compris sous ce nom les cas où l'infection bacillaire primitive est

LL ABGUEE a ce point prononcé que la mort arrive avant que de grosses localisations tuberculeuses pulmonaires ou autres aient eu le temps de se produire. La symptomatologie rappelle assez bien celle d'une entérite infectieuse suraiguë ct les phénomènes observés — ceux d’une maladie générale — doivent être mis sur le compte de l'infection bacillaire généralisée.

B. lièvre continue tuberculeuse : typho-tubereulose. — Sous cette dénomination nous avons décrit une forme clinique de la tuberculose aiguë évoluant à la façon d’une fièvre typhoïde et guérissant dans la majorité des cas.

La typho-tuberculose est l'expression d’une infection tuberculeuse de tout l'organisme, exceptionnellement primitive, le plus souvent secondaire.

Comme dans la granulie, la généralisation à son point de départ dans une tuberculose locale plus ou moins ancienne. Mais, contrairement à ce qui se passe dans la tuberculose granulique, les granulations tuberculeuses ne s'organisent pas ou s'organisent en petit nombre.

On peut comprendre de la façon suivante ce qui se passe dans la tuberculose aiguë granulique :

Première période : période d’invasion ou de généralisation bacillaire ; celle-ci a eu son point de départ dans un foyer caséeux ancien ouvert dans le système circulatoire.

Deuxième période : période d’éruption. Apparition de granulations tuberculeuses dans tous les organes.

La fièvre continue tuberculeuse a, comme la granulie, sa période de généralisation bacillaire, mais la période d’éruption est de peu de durée, comme avortée. La typho-tuberculose est donc une granulie alténuée, arrêtée dans son évolution.

Cette différence anatomique qui existe entre la tuberculose aiguë granulique et la fièvre continue tuberculeuse explique leur symptomatologie différente et l'importance qu'il y a à les décrire à part. Sont accentués surtout dans la typho-tuberculose les sym- ‘ ptômes généraux de la période d’invasion ; les signes fournis par l'envahissement des organes par les granulations sont peu marqués.

La symptomatologie de la fièvre continue tuberculeuse est celle de la dothiénentérie et la ressemblance est à ce point parfaite que

pendant plusieurs jours il est matériellement impossible d'affirmer un diagnostic.

La prostralion du typho-tuberculeux est moindre que celle du dothiénentérique, bien que la température soit aussi élevée. Les troubles digestifs sont moins accentués et la langue n’est pas rôtie. L'hypertrophie de la rate existe.

n'y a pas de /aches rosées. Chez les enfants, l’éruption des taches lenticulaires, aussi bien dans les cas légers que dans les formes graves, de la fièvre typhoïde, est habituellement confluente. Une fièvre typhoïde sans taches doit donc être tenue pour suspecte. On a bien décrit des taches dans la tuberculose aiguë. Pour notre compte nous n’en avons jamais observé : M. Hérard, dans son traité de la phtisie, dit n’en avoir pas rencontré. Les cas où elles ont été signalées sont en somme très peu nombreux.

C'est surtout par l'évolution de la maladie qu’on arrive au diagnostic. Vers le huitième ou le dixième jour on voit apparaîlre du côté des poumons des signes qui permettent d'affirmer la tuberculose. C’est habituellement une congestion du sommet ou de la base qui se fait autour d'un foyer tuberculeux ancien ou qui est produite par une poussée récente de granulations.

La courbe thermique de la fièvre continue tuberculeuse ressemble beaucoup à celle de la dothiénentérie, mais les oscillations en sont plus grandes et surtout plus irrégulières.

Nous avons longuement décrit la marche de cette forme de la tuberculose, et nous avons insisté sur l'importance qu’il y avait, pour le pronostic futur, à en faire le diagnostic.

C. Tuberculose généralisée aiquë granulique. — C'est la troisième forme de la tuberculose aiguë, c’est la granulie d'Empis : nous en avons rappelé rapidement les principaux symptômes en insistant sur les aspects cliniques divers qu'elle pouvait présenter.

A la suite, nous avons placé la éuberculose généralisée subaiquë.

La tuberculose généralisée chronique, ou tuberculose diffuse, a fait l’objet d’une longue étude de notre part. Nous avons dit qu’elle était l'apanage — mais l'apanage non exclusif — des plus jeunes enfants, et nous avons montré que le diagnostic se faisait plus par l'état général du petit malade que par la constatation physique des altérations tuberculeuses.

Le tuberculeux à un facies caractéristique : pâleur, amaigrissement extrême, yeux excavés et cils longs. Il présente une hypertrophie constante de la rate. De plus, on constate chez lui une tuméfaction ganglionnaire généralisée. Cette polyadénopathie superficielle généralisée a, comme la splénomégalie, une importance énorme pour le diagnostic.

Il convient de faire remarquer cependant que l’adénopathie est chose habituelle chez l'enfant; les moindres ulcérations cutanées, les croûtes d’impétigo de la peau et du cuir chevelu, les lésions de grattage s’accompagnent de tuméfaction ganglionnaire.

Aussi, avant de déclarer tuberculeux des ganglions que l'on découvre dans l’aisselle, dans l’aine, convient-il de s'assurer de l'état du tégument cutané. Il ne faut qualifier de tuberculeuse une polyadénite superficielle que si elle est généralisée, que s’il n'existe ni dans le présent, ni dans un passé récent, une lésion ulcéreuse de la peau capable de produire un engorgement ganglionnaire.

Au point de vue anatomique, nous avons fait ressortir la constance et l'intensité des lésions tuberculeuses du foie et de la rate, et nous avons montré combien on avait exagéré la fréquence de la tuberculose de l'intestin chez les jeunes enfants.

Nous avons démontré que la 4roncho-pneumonie tuberculeuse se développe souvent à la suite de la rougeole, à la faveur d’une broncho-pneumonie à pneumocoques ou à streptocoques et présente tous les caractères de la broncho-pneumonie caséeuse. Cette analogie nous a conduit à considérer la broncho-pneumonie caséeuse, dont la structure histologique rappelle beaucoup celle des bronchopheummonies non tuberculeuses, comme une lésion mixte produite par le bacille de Koch, associé aux microbes habituels des bronchopneumonies.

En étudiant les /uberculoses localisées chroniques dans chacun des organes, nous avons cherché à en mettre en relief les particularités les plus intéressantes. |

Dans la tuberculose chronique des poumons, nous avons insisté sur les difficultés de l’auscultation, et nous avons montré le rôle important que prennent dans l’évolution de la maladie les congestons non tuberculeuses du parenchyme pulmonaire.

Dans la tuberculose du tube digestif et de ses annexes, nous

avons insisté surtout sur la cirrhose tuberculeuse, décrite par M. Hutinel.

Pour les méninges, nous avons montré la voie suivie par l'infection, et nous avons cru pouvoir décrire deux formes : l’une bruyante, l’autre tranquille.

Ce travail se termine par une étude sur le rôle de l’hérédité dans la tuberculose.

À côté de l’Aérédité de terrain, que personne ne songe à nier, nous avons établi la possibilité de l’hérédité directe, de l’Aérédité de graine, suivant l’heureuse expression de M. Landouzy. A cet effet, nous avons réuni les quelques observations démonstratives qui ont été publiées en ces dernières années.

Les fœtus de femmes tuberculeuses peuvent naître non tubereulisés, mais seulement bacillisés; l’expérimentation a montré que leurs organes, inoculés à des animaux, rendaient ces derniers tuberculeux. Les travaux de MM. Landouzy et H. Martin, les recherches de Birch-Hirschfeld sont démonstratifs à cet égard. Nous avons eu la bonne fortune de rencontrer un cas qui nous a permis d’obtenir des résultats également positifs et en tous points semblables aux précédents.

L'’hérédité de graine est cependant assez rare, ainsi que l'ont prouvé les recherches de MM. Grancher, Straus, Sanchez-Toledo, etc. Pour l'expliquer dans les cas exceptionnels où elle s’est manifestée, 1l faut admettre, avec Malvoz, l'existence de lésions placentaires.

L'’hérédité de terrain est au contraire très fréquente. Comme on l’a souvent répété, les enfants nés de parents phtisiques viennent au monde tuberculisables. C’est après la naissance qu'ils se tuberculisent.

La contagion peut se faire soit par la peau, soit par les voies digestives, soit surtout, suivant nous, par les voies aériennes. Certaines maladies, comme la rougeole et peut-être la variole (Landouzy), activent le développement de la tuberculose.

Tel est le résumé de ce travail. Nous croyons pouvoir en tirer les conclusions suivantes :

4° La tuberculose est très fréquente chez les enfants.

20 Elle a tendance à se généraliser : les tuberculoses localisées doivent être regardées comme exceptionnelles.

3° La tuberculose généralisée est aiguë, subaiguë ou chronique.

Aiguë, elle se manifeste sous trois formes différentes : 4. infection tuberculeuse suraiguë ; 6. fièvre continue tuberculeuse : typhotuberculose; c. tuberculose généralisée aiguë granulique : granulie.

Subaiguë, c’est la phtisie galopante.

Chronique, elle se rencontre surtout chez les plus jeunes enfants.

4° Les tuberculoses localisées sont également aiguës ou chroniques.

Aiguës, ce sont les pneumonies et broncho-pneumonies dites caséeuses, qui ne paraissent pas être des manifestations du seul bacille de la tuberculose, mais de ce bacille associé à d’autres microbes. C’est donc une lésion mixte.

Chroniques, ce sont les tuberculoses pulmonaire, intestinale, péritonéale, hépatique, méningée.

5° La tuberculose est directement héréditaire (hérédité de graine) dans quelques cas très rares; le plus souvent elle est acquise; l’hérédité de terrain la favorise. La contagion se fait peut-être plus par l'air que par les aliments.

Vu ET PERMIS D'IMPRIMER : Vu par le président de la thèse,

Le vice-recteur de l’Académie LABOULBENE.

de Paris, Vu par le doyen de la Faculté, GRÉARD. BROUARDEL.