FORME MILIAIRE DIFFUSE
(l'un grain de cliènevis, légèrement saillants, disséminés sur tous les points de la surface du pharynx.
L'intensité des symptômes augmente rapidement, et la difficulté de la déglutition devient bientôt très prononcée. Au bout de quelques jours, si on examine attentivement les points blancs, on voit qu'ils sont exulcérés, ou plutôt érodés à leur sommet. Les amygdales sont gonflées, volumineuses; les gros follicules de la base de la langue sont tuméfiés et décolorés, parfois exulcérés à leur sommet. — Sur ces entrefaites le malade succombe à la phthisie aiguë, avant que les lésions gutturales aient eu le temps d'atteindre un degré plus avancé.
L'examen anatomique montre que dans les cas de ce genre il s'agit d'une inflammation aiguë des follicules clos, d'une véritable folliculite localisée sur les petites masses de tissu adénoïde disséminées dans la muqueuse. Les follicules sont tuméfiés; au microscope ils se montrent infiltrés d'éléments lymphoïdes beaucoup plus nombreux et plus serrés qu'à l'état normal. Au centre de chaque follicule, les cellules sont déformées, granuleuses, le stroma réticulé a disparu ; il se forme une zone de ramollissement, un véritable petit abcès, qui finit par s'ouvrir et par s'évacuer au dehors, en laissant une très petite exulcération arrondie.
Il est impossible de n'être pas frappé des analogies que présente cette affection avec la follicuhte aiguë qui, dans certaines formes de tuberculose intestinale, détruit les glandes adénoïdes de l'intestin. C'est le même processus, et il aboutirait aux mêmes résultats, si la mort prompte du malade ne venait couper court à son développement.
§ 2. — Tuberculose miliaire diffuse.
Celte forme est, sinon la plus fréquente, du moins celle qui a le plus frappé les observateurs par la netteté et l'intensité de
ses symptômes. — Elle avait été décrite par Julliard (1), qui en avait nettement indiqué le mode de début, la marche et l'évolution. Isambert (2), sans connaître la thèse de Julliard, l'étudia de nouveau, et la décrivit sous le nom de tuberculose miliaire aiguë pharyngo-laryngée.
On la voit d'ordinaire se développer chez des individus qui présentaient depuis un temps variable les symptômes d'une tuberculose pulmonaire ou péritonéale à sa première période ; — quelquefois, mais rarement, elle survient au miheu d'une santé en apparence parfaite, et alors les manifestations de la phthisie gutturale peuvent précéder de quelque temps les autres accidents de la tuberculisation, qui d'ailleurs ne manque jamais de se confirmer bientôt.
Le début de l'angine est brusque, ou tout au moins rapide : des douleurs vives, une sorte de chaleur, de cuisson à la gorge annoncent le développement des granulations. Celles-ci apparaissent partout à la fois, et peu de jours suffisent pour que le voile du palais, ses piliers, les parois pharyngiennes ellesmêmes, se montrent couverts d'une éruption de petits boutons d'un blanc jaunâtre, acuminés, tantôt disséminés, tantôt réunis en plaques irrégulières, à surface inégale et mamelonnée.
Au bout de peu de jours, les granulations s'érodent, s'exulcèrent à leur sommet ; bientôt elles disparaissent, non par énucléation, comme on l'a cru longtemps, mais par élimination moléculaire ; et elles laissent à leur place de petites ulcérations arrondies, bien déhmitées, lenticulaires, dont la forme et l'aspect rappellent de très près les ulcérations de l'herpès guttural. — Ces ulcérations grandissent rapidement, se fusionnent par destruction de leurs bords, et finissent par constituer des pertes de substance irréguhères, à bords fes-
(1) Julliard, loc. cit., p. 27.
(2) Isambert, Annales des mal. de l'oreille et du larynx, 1875, p. 77.
FORME ULCÉREUSE CHRONIQUE.
tonnés, qui laissent entre elles des portions plus ou moins étendues de muqueuse saine.
En même temps des poussées nouvelles se font dans les points non encore envahis, de nouvelles granulations viennent se former au voisinage des anciennes et ajouter à la tuméfaction des parties. C'est alors que les douleurs de gorge deviennent excessives, que la dysphagie, que la salivation atteignent leur maximum. — C'est alors aussi que les ganglions sousmaxillaires et cervicaux s'engorgent et parfois entrent en suppuration (Obs. I).
Pendant que ces lésions se développent dans la gorge, on voit se déclarer tous les symptômes d'une poussée aiguë de tuberculisation pulmonaire : fièvre, dyspnée croissante, cyanose des extrémités. — L'état général fléchit rapidement, les forces disparaissent et la cachexie fait chaque jour des progrès.
Le larynx reste ordinairement sain jusqu'à la fin; plus rarement il est atteint, mais d'une manière consécutive, et même dans ce cas les lésions n'offrent pas à beaucoup près la même intensité que dans le pharynx.
La marche de la tuberculose aiguë difPuse de la gorge est rapide et constamment progressive : les poussées des granulations ne peuvent être arrêtées par aucun moyen ; les ulcérations, s'il en existe, ne cessent de s'accroître, quel que soit le traitement employé. — La durée de la maladie dépasse rarement quatre mois ; elle est ordinairement de un mois ou six semaines, à partir du début des accidents.
La mort est amenée par l'aggravation des lésions pulmonaires, ou bien elle arrive par suite de l'inanition à laquelle les malades se condamnent, et du marasme profond qui en est le résultat.
§ 3. — Tuberculose ulcéreuse chronique.
Cette forme est infiniment plus commune qu'on ne le croit
généralement, mais, comme elle se traduit par des symptômes beaucoup moins manifestes que ceux de la forme miliaire aiguë, comme elle est, d'autre part, très fréquemment accompagnée de phthisie laryngée, elle passe souvent inaperçue.
Le mode de début diffère selon que l'angine tuberculeuse est primitive ou consécutive à la phthisie laryngée. — Dans le premier cas l'affeclion s'annonce par une légère douleur lo calisée en un point de l'isthme du gosier, sur une amygdale, sur la paroi latérale du pharynx, quelquefois même surl'arrière-cavité des fosses nasales. En ce point se montre une plaque chagrinée, légèrement saillante, dont la surface ne tarde pas à subir une érosiou superficielle, premier stade de l'ulcération chronique. Bientôt cette ulcération se creuse; sa surface, inégale et anfractueuse, présente un piqueté rouge, et gris; — en certains points, sur l'amygdale par exemple, elle peut devenir végétante, et se couvre d'excroissances papilliformes analogues à de gros bourgeons charnus : — ailleurs son allure est plus destructive, et la luette par exemple lui résiste rarement. — L'ulcération est souvent unique; rarement il en existe plus de deux ou trois à la fois. — Elles ont peu de tendance à s'accroître, mais n'en ont pas du tout à se cicatriser; on les voit souvent rester stationnaires pendant des mois entiers (Obs. VI).
Lorsque le larynx est pris le premier, la maladie débute d'une manière presque silencieuse, et ses premières phases ne peuvent être reconnues sans le secours du laryngoscope. — A la gêne, à la douleur qui résulte constamment de la phthisie laryngée, vient se joindre une autre douleur plus vive, plus aiguë, qui a son siège derrière le cartilage thyroïde, et qui s'exaspère dans les mouvements de déglutition. Le miroir laryngien permet alors de voir que la muqueuse des replis épiglottiques, que celle de la base de la langue et de la partie adjacente des piliers, est devenue épaisse, rugueuse, comme chagrinée. Bientôt des ulcérations se développent, tantôt superficielles,
FORME ULCÉREUSE CHRONIQUE.
érosiveS, plus souvent profondes, bien délimitées et comme taillées à l'emporte-pièce.
La marche ultérieure est la même, que l'ulcération pharyngienne soit primitive ou consécutive. — Pendant un temps variable, qui peut être de plusieurs mois, les ulcérations font peu de progrès, les phénomènes fonctionnels restent peu accusés. — Puis, sous l'influence d'une poussée granuleuse dans les poumons, la pharyngite chronique passe à l'état aigu ; les lésions se généralisent, des poussées de granulations disséminées se font à la périphérie des ulcérations, et l'aspect général rappelle alors celui de la forme aiguë. — Ordinairement le pharynx participe à Texacerbation des lésions pharyngiennes ; un œdème glottique se manifeste, accompagné d'aplionie et de cornage, et le malade, s'il n'est pas enlevé parle progrès de la tuberculose pulmonaire, succombe à un accès de suffocation.
La durée de la forme chronique est environ de six à huit mois, comme nous l'avons dit : dans quelques cas exceptionnels cette durée peut dépasser une année.
La mort est également constante, mais elle est moins directement causée par l'angine tuberculeuse ; — celle-ci produit relativement peu d'accidents, n'entrave pas d'une façon notable les fonctions importantes ; — mais les lésions pulmonaires et laryngées suivent leur marche, et, au bout d'un temps plus ou moins long, déterminent la mort du malade.
Telles sont, brièvement esquissées, les formes cliniques de la tuberculose pharyngée : on voit qu'elles offrent entre elles de nombreuses différences, on peut même dire de nombreux contrastes, qui justifient suffisamment une description particulière. — Sans revenir sur des détails qui ont été donnés tout au long dans le chapitre précédent, nous allons passer sur-lechamp à l'étude du diagnostic.
