STADE D’ULCÉRATION

parties de la muqueuse qui sont accessibles à la vue : — les parois sont recouvertes en beaucoup de points d’une sorte d’exsudat blanchâtre, qui offre une certaine ressemblance avec les fausses membranes de la diphthérie, mais qui est beaucoup moins concret, moins cohérent, et qui se laisse enlever facilement cà l’aide d’un pinceau. Lorsque la gorge est ainsi nettoyée, on voit sans peine les ulcérations, avec les caractères décrits plus haut, occupant les parties latérales, la paroi postérieure du pharynx, décroissant d’intensité en bas au voisinage du larynx et de l’œsophage, mais se prolongeant supérieurement vers la voûte, aussi loin que l’œil peut atteindre.

Souvent la lésion, arrivée à ce degré, est arrêtée dans sa marche par la mort du malade, mais quelquefois onia voitalteindre un degré de plus : criblée par les ulcérations qui se rejoignent de tous côtés, la muqueuse est réduite à des lambeaux isolés qui se mortifient et se détachent ; elle est bientôt détruite entièrement, et le chorion sous-muqueux, ou même le revêtement glandulaire est mis à nu. Le fond de la gorge n’offre plus alors qu’une surface tomenteuse, pultacée, couverte d’un pus épais mêlé à des matières alimentaires. Lorsqu’on détache ces concrétions, on trouve au-dessous la paroi déchiquetée, méconnaissable, uniformément dépouillée de sa membrane muqueuse. Tel est l’aspect que présentait, dans les dernières semaines de sa vie, le malade qui fait le sujet de notre observation III.

Nous avons décrit plus haut la forme et les caractères des plaques d’infiltration tuberculeuse par lesquelles débute la tuberculose pharyngée chronique. Quand une de ces plaques commence à s’ulcérer, on voit d’abord se produire, sur un point de sa surface, une érosion superficielle, peu étendue, analogue à celle qui résulterait de l’action d’un coup de râpe. Bientôt cette érosion s’agrandit, gagne la plaque tout entière et prend alors un aspect chagriné ou mamelonné qui rappelle assez exactement la surface d’une plaque muqueuse ulcérée.

Une zone étroite d’hyperémie, d’un rouge terne et mal délimitée, se confond insensiblement avec la coloration des parties saines.

Ce premier degré peut persister pendant un certain temps, puis la surface ulcérée se creuse davantage, devient inégale et anfractueuse ; ses bords sont alors irréguliers, bourgeonnants, quelquefois légèrement saillants et renversés en dehors; son fond est inégal, grisâtre, couvert de bourgeons charnus plus ou moins volumineux. Les caractères des ulcérations varient du reste selon leur siège et leur mode d’évolution.

Sur le voile du palais et sur la luette, le travail morbide prend parfois un caractère destructif : quand c’est la luette qui est atteinte, on voit celle-ci, d’abord très volumineuse, se détruire et disparaître peu à peu. Dans un cas d’Isambert (1), la luette attaquée par sa base avait été détachée peu à peu de ses insertions et avait fini par tomber. — Sur les amygdales, parfois la plaque ulcéreuse végète, et pousse des prolongements en forme de grosses papilles molles et fongueuses; dans d’autres cas au contraire elle creuse et gagne incessamment en profondeur, au point de détruire une portion notable du tissu glandulaire : — la raison de ces différences est difficile à concevoir.

A la voûte du pharynx les ulcérations atteignent volontiers les trompes d’Eustache : Wendî (2) rapporte un cas dans lequel le bourrelet terminal était complètement détruit, et l’orifice tubaire de niveau avec les parties environnantes ; — dans les faits de ce genre, le canal de la trompe est ordinairement oblitéré, soit par bourgeonnement, soit par rétraction de ses parois devenues fibreuses. — Plus souvent encore l’ulcération se localise dans la région riche en follicules clos désignée par les Allemands sous le nom d’amygdale pharyn-

(1) Isambert, Comm. à la Soc. môd. des hôpitaux, 1870.

(2) Wendt, Ziemssen’s Handbuch, t. VII, p, 29-i.

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gienne (Rachentonsille) ; elle y produit à peu près les mêmes lésions que sur les amygdales proprement dites.

Mais c’est surtout à l’étage inférieur du pharynx, dans les parties qui confinent à l’orifice laryngé, que les ulcérations se montrent de préférence. — Dans les cas très fréquents où l’angine tuberculeuse chronique succède à la phthisie laryngée, on trouve l’épiglotte déformée et tuméfiée, parfois transformée en un gros bourrelet arrondi;. sa portion libre est occupée par une ou plusieurs ulcérations qui ont creusé son tissu et profondément érodé son cartilage; quelquefois même elle est complètement détruite, et n’est plus représentée que par un tronçon informe et ratatiné. De l’épiglotte partent des ulcérations serpigineuses, ordinairement peu profondes, mais très étendues en surface, qui sillonnent la base de la langue et la portion adjacente des piliers; plus loin, sur les parois latérales et postérieures du pharynx, l’altération est moins avancée : la muqueuse, épaisse et rugueuse, offre seulement quelques petites pertes de substance qui semblent faites à l’emporte-pièce, et dont les bords plats ne présentent ni tuméfaction ni bourgeonnement (voy. PI. I).

11 est à observer que l’aspect général des ulcérations varie beaucoup selon que la tuberculisation pharyngée chronique est primitive ou consécutive à celle du larynx. — Lorsqu’elle est primitive, les ulcérations sont peu nombreuses, deux ou trois au plus, très localisées, et rappellent par leur aspect les ulcérations tuberculeuses delà langue et des gencives : leur surface est inégale, anfractueuse, profondément sillonnée, ou végétante, leur coloration est rouge terne ; leurs bords sont saillants, irréguliers, quelquefois renversés et bourgeonneants; enfin leur base est entourée d’une zone d’induration, ou plutôt d’infiltration très prononcée des tissus profonds. Au contraire, quand la lésion est consécutive, et qu’elle est survenue par propagation de la phthisie laryngée, les ulcérations sont multiples, assez étendues, mais peu profondes;

elles intéressent exclusivement la muqueuse au-dessous de laquelle on trouve les tissus à peu près sains : elles sont en un mot plutôt extensives qu’intensives. Leur surface est en général uniforme, grisâtre, et n’offre aucune trace d’hyperémie ; leur fond est plat, nullement végétant; leurs bords sont également plats, taillés à pic, et ne présentent aucune tendance au bourgeonnement. — Pour donner au lecteur une idée nette de ce contraste entre les deux formes, nous ne pouvons mieux faire que de le renvoyer à nos observations V et VI qui sont des types très évidents de l’une et de l’autre.

La marche des lésions, dans la forme primitive comme dans la forme consécutive, est ordinairement arrêtée parla mort du malade, qui succombe à la phthisie pulmonaire, ou à des accidents d’œdème glottique. Disons toutefois qu’on peut voir exceptionnellement une poussée d’angine tuberculeuse aiguë venir se faire autour des ulcérations de l’angine chronique : on voit alors, sur les parties de la muqueuse restées saines, et de préférence surle voile du palais, se développer de petits points blancs acuminés, offrant tous les caractères des granulations décrites plus haut et qui bientôt se détruisent pour donner naissance à des ulcérations lenticulaires. — En même temps la marche des premières ulcérations prend une allure plus rapide, elles se creusent et s’étendent davantage, leurs bords présentent une inflammation plus ou moins vive et se recouvrent d’une exsudation plus abondante. — L’état du pharynx se rapproche alors beaucoup de ce qu’il est dans les phases avancées delà tuberculisation aiguë.

C. Lésions concomitantes . — La tuberculose gutturale n’est pour ainsi dire jamais isolée : — d’abord elle donne lieu presque constamment à des altérations ganglionnaires qui en sont la conséquence directe; de plus elle est souvent accompagnée d’autres manifestations tuberculeuses dans le tube digestif, enfin elle est dominée par la tuberculose pulmonaire qui la précède la plupart du temps, l’accompagne toujours, et dont