CHAPITRE VI
DIAGNOSTIC
Il est peu de questions de pathologie qui soient susceptibles d’être autant développées que celle du diagnostic des angines. — En effet, le nombre infini des inflammations de la gorge, la variété des formes qu’elles sont capables de revêtir, et en même temps les ressemblances qu’elles présentent souvent dans leurs caractères extérieurs, tout cela concourt à rendre dans beaucoup de cas le diagnostic des angines fort difficile, surtout à un premier examen, et à laisser planer quelquefois une grande incertitude sur les déterminations étiologiques.
Cependant, s’il est une forme d’angine qui se distingue facilement des autres, et qui ne prête dans la plupart des cas à aucune difficulté de diagnostic, nous devons dire que c’est l’angine tuberculeuse. Isambert, Fraenkel, s’accordent à dire que, lorsqu’on l’a vue une fois, il n’est pas possible de la méconnaître ; — de notre côté, dans tous les cas qui se sont présentés à notre observation, nous avons porté sur-le-champ et sans hésitai ion un diagnostic que les événements ont confirmé.
Mais, si on reconnaît en général facilement l’angine tuberculeuse lorsqu’on a occasion de la rencontrer, on peut aussi confondre assez facilement avec elle diverses autres angiiies qui sont susceptibles de survenir chez les tuberculeux, et commettre ainsi de grossières erreurs. — D’un autre côté, la tuberculose pharyngée, bien que moins rare qu’on ne l’a prélendu, n’est cependant pas très commune, et la plupart des médecins ne l’ont jamais vue.
Pour ces raisons, il nous semble utile d’établir brièvement quels sont les caractères qui permettent de distinguer l’angine
DIAGNOSTIC
tuberculeuse des affections qui pourraient la simuler. — Nous étudierons successivement le diagnostic de chacune des trois formes.
§ 1. — Diagnostic de la folliculite tuberculeuse aiguë.
La folliculite tuberculeuse aiguë , telle que nous l’avons décrite, ne saurait être confondue qu’avec l’angine de la fièvre typhoïde, ou avec celle de la variole.
L'angine de la fièvre typhoïde est en général beaucoup moins aiguë: la douleur, la gêne de la déglutition sont moins vives, la rougeur delà gorge moins intense et moins foncée que dans l’angine tuberculeuse; si parfois on distingue des points blanchâtres dus à un certain degré d’infiltration des follicules, ces points n’ont pas la couleur blanche éclatante, la délimitation très nette que nous avons signalée : ils sont plutôt opalins et ressemblent à une vésicule ; enfin la langue n’offre pas celte tuméfaction de sa base, cette turgescence avec état violacé des gros follicules, sur laquelle nous avons insisté; la muqueuse linguale est au contraire sèche, brunâtre et fuligineuse. — Quant aux symptômes généraux, on sait combien ils se ressemblent dans la fièvre typhoïde et. dans la granulie : ils ne peuvent donc, surtout au début, jeter aucune lumière sur le diagnostic de l’angine, et c’est au contraire l’angine qui peut éclairer le diagnostic de la maladie générale.
L 'angine varioleuse a des caractères objectifs qui la rapprochent beaucoup de notre angine tuberculeuse: la rougeur vive du pharynx, le développement rapide sur ses parois, et sur l’isthme du gosier, d’un nombre variable de petites papules qui blanchissent promptement, tout cela serait fait pour induire en erreur, si le début brusque de la fièvre, l’intensité de la céphalalgie et des douleurs de reins, l’apparition des rash prémonitoires et bientôt après l’éruption, n’écartaient pas bien loin toute idée de tuberculose.
UE LA TUBERCULOSE DU PHARYNX
§ 2. — Diagnostic de la tuberculose pharyngée miliaire.
La tuberculose pharyngée miliaire se présente avec tous les caractères d’une affection aiguë: douleur vive et cuisson dans la gorge, difficulté d’avaler; développement rapide de nombreux points blancs disséminés, arrondis, d’apparence vési— culeuse ; engorgement notable des ganglions sous-maxillaires, enfin mouvement fébrile souvent très accentué, surtout s’il existe en môme temps une poussée aiguë de tuberculose pulmonaire.
Dans ces conditions l’herpès guttural, l’angine du muguet, l’angine aphtheuse, enfin l’angine ulcéro-membraneuse, pourraient être aisément confondus avec la maladie qui nous occupe.
Le doute ne saurait subsister longtemps lorsqu’on a affaire à une angine herpétique. Celle-ci se montre en effet avec les allures franchement aiguës propres aux affections accidentelles ; elle débute brusquement, à la suite d’un refroidissement, par un frisson suivi d’un accès de fièvre, et des symptômes très nets d’un embarras gastrique; les vésicules de- la gorge apparaissent dès le deuxième jour, et leur existence est si fugace, que souvent elles échappent à l’investigation ; elles sont promptement remplacées par des points blancs, saillants, faciles à détacher à l’aide d’une spatule, et constitués par un exsudât pultacé sans consistance ; au-dessous on trouve la mu queuse très légèrement érodée, offrant parfois un ou plusieurs petits ulcères cupuliformes, qui se cicatrisent en très peu de jours. Enfin l’éruption presque simultanée d’un groupe plus ou moins abondant d’herpès labial vient donner en quelque sorte la caractéristique de la maladie.
L 'angine du muguet n’a pas les mêmes caractères d’acuité, elle survient volontiers dans le cours des maladies cachectiques,
DIAGNOSTIC
et en particulier dans la phthisie, mais l’ensemble de ses symptômes est bien différent de ceux de l’angine tuberculeuse ; constamment accompagnée de stomatite, elle débute par une rougeur, une sécheresse, étendue à toute la muqueuse buccale ; les mouvements^ de la langue dans la bouche, les pressions contre 4a voûte palatine, développent plus de douleurs que la déglutition elle-même; — si on examine la bouche, on la voit remplie de petites masses d’un blanc laiteux, surtout accumulées sur les côtés du frein de la langue, sur la face interne des joues et les attaches latérales du voile du palais (plaques ptérygoïdiennes) ; — ces amas, analogues à du riz très cuit, se laissent détacher par un léger frottement, et audessous apparaît la muqueuse rouge, dépouillée de son épithélium, quelquefois exulcérée par places, mais ne présentant jamais ces ulcérations lenticulaires, arrondies, bien délimitées, qui succèdent aux granulations dans la pharyngite tuberculeuse miliaire.
L 'angine aphtheuse , quand elle est très intense, peut donner lieu à plus de difficultés ; elle survient de préférence chez les individus dont l’état général est mauvais; elle se manifeste par une éruption abondante de vésicules opalines grisâtres, entourées d’un bourrelet blanc. Ces vésicules ne lardent pas à se rompre, et sont remplacées par des ulcérations arrondies, cupuliformes, à fond blanchâtre, recouvert d’un exsudât très adhérent, à bords plats ou légèrement relevés. — Ces ulcérations très douloureuses donnent lieu à une difficulté extrême de la mastication et de la déglutition; elles sont accompagnées d’une sputation abondante. — Mais les aphthes ne se produisent jamais exclusivement dans la gorge; ils sont surtout nombreux dans la bouche, et en particulier sur la voûte palatine, derrière l’arcade dentaire supérieure, où ils sont rangés parallèlement à celle-ci ; — ce caractère suffit, dans la plupart des cas, pour éloigner l’idée d’une tuberculisation bucco-pharyngée.
liAnrii. 6
DE LA TUBERCULOSE DU PI1ARYNX
Cependant, il est des cas exceptionnels, où le diagnostic peut offrir de grandes difficultés, et notre maître, M. le Dr Lailler, nous a parlé plus d’une fois d’un cas de ce genre, dans lequel une éruption de tubercules sur toute l’étendue de la muqueuse buccale et pharyngée simulait, à s’y méprendre, une angine aphtheuse aiguë : le diagnostic ne put être fait que lorsque les accidents de tuberculisation pulmonaire, d’abord très peu nets, furent devenus plus accusés.
L’angine ulcéro-membraneuse est ordinairement consécutive à une stomatite de même nature, mais elle peut aussi se montrer isolément, et alors elle revêt une physionomie qui présente avec celle de l’angine tuberculeuse plus d’un point de ressemblance. — C’est ordinairement chez des individus malingres, et soumis à de mauvaises conditions hygiéniques, c’est par de la douleur et de la gêne de la déglutition qu’elle se révèle ; à l’observation directe elle montre des dépôts pseudo-membraneux jaunâtres, peu étendus, siégeant sur les piliers du voile du palais, et sur les amygdales; ces produits recouvrent des ulcérations superficielles, grisâtres, difficiles à déterger. — Mais toujours la lésion est limitée à l’isthme du gosier et respecte le pharynx proprement dit ; les ulcérations sont irrégulières, mal délimitées, sans perte de substance appréciable; elles saignent quand on les touche; il y a peu ou point d’engorgement ganglionnaire; — enfin la maladie a peu de tendance à s’aggraver, et, lorsqu’on emploie un traitement convenable, la guérison se fait rarement attendre plus de quinze jours ou trois semaines.
§ 3. — D. de la pharyngite tuberculeuse chronique.
La pharyngite tuberculeuse chronique , à marche ulcéreuse,! ne présente plus le même aspect, et ne soulève plus les mêmes difficultés diagnostiques ; mais d’autres problèmes se présen-
DIAGNOSTIC
tent, qui ne sont pas moins intéressants, et qui demandent parfois beaucoup d’attention pour être résolus.
Sans avoir la prétention d’envisager tous les cas possibles, nous nous bornerons à- passer en revue le diagnostic différentiel de l’angine glanduleuse chronique, de l’angine scrofuleuse, du cancroïde de la gorge, enfin des diverses formes de syphilides gutturales.
L 'angine glanduleuse ou follicideuse présente au premier abord une grande ressemblance avec la tuberculose pharyngée, et nous y avons été trompé quelquefois. — Un malade se présente portant sur sa figure les attributs de la phthisie ; il se plaint de tousser beaucoup, mais surtout de souffrir de la gorge, d’avoir incessamment des envies d’éructer ou de cracher, d’éprouver de la gêne de la déglutition. De plus, la voix est éraillée et fatiguée. O11 examine la gorge, et on voit sur la paroi postérieure du pharynx une couche concrète grisâtre et étalée ; aux environs, la muqueuse est mamelonnée, couverte de saillies plus ou moins papuleuses, souvent entourées d’un léger liséré inflammatoire, quelquefois exulcérées à leur surface : — on songea la tuberculisation du pharynx. — Mais que l’on fasse tousser et cracher le malade, et qu’on regarde ensuite plus attentivement : on verra que les mucosités se sont détachées, et ont laissé à nu une muqueuse pâle, parcourue seulement en quelques points par des varicosités veineuses; — des saillies se voient en certains points, mais répondent surtout aux parties supérieures, à celles qui sont riches en follicules clos ; quelques-unes de ces saillies sont exulcérées, mais d’une manière superficielle, et celles qui ne le sont pas présentent une teinte grisâtre, bien différente de la coloration jaune, ou d’un blanc jaunâtre, qui est propre aux tubercules. — Enfin, au voisinage des follicules enflammés, la muqueuse offre des surfaces déprimées, lisses et luisantes comme des plaques cicatricielles. Les autres parties de l’isthme du gosier sont intactes ; c’est à peine si les glandes de la base
Ri-
de la langue présentent un certain degré de tuméfaction. Enfin les ganglions sous-maxillaires ne sont nullement engorgés.
Les angines scrofuleuses présentent avec la tuberculose pharyngée certains points de remarquable analogie; et nous avons vu que le premier cas de phthisie gutturale observé par Isambert avait été pris par lui pour une forme spéciale de scrofulide. — Mais maintenant que les deux affections sont
connues, le diagnostic en est relativement facile. Elles diffè-
rent en effet par la plupart de leurs caractères, et nous ne partageons nullement l’opinion exprimée par M. Spillmann(i) : « Qu’il est permis de considérer les scrofulides des muqueuses comme des ulcérations tuberculeuses à tendance phagédénique. » — Nous n’ignorons pas que plusieurs auteurs, s’apn puyant sur les résultats fournis par le microscope, sont disposés à faire rentrer la scrofule tout entière dans la tuberculose et à effacer la distinction toujours maintenue jusqu’ici entre ces deux diathèses. Mais nous protestons contre une telle doctrine, qui nous paraît démentie par la clinique autant que par la pathologie générale. Les travaux de M. Thaon, quia trouvé des granulations tuberculeuses dans les ganglions strumeux, ceux de M. Brissaud, qui en a vu dans les gommes scrofuleuses de la peau, enfin ceux de Rabl qui en a découvert dans toutes les lésions scrofuleuses, depuis l’eczéma jusqu’à l’ostéomyélite; — ces résultats, que nous sommes hors d’état de contrôler, ne justifient pas, à notre avis, les conclusions qu’en ont voulu tirer leurs auteurs; fussent-ils reconnus exacts, ils ne prouveraient qu’une seule chose : l’ impossibilité d’arriver par l’histologie seule à la détermination nosologique d’une lésion. Or, plus les recherches micrographiques se multiplient, et plus on voit disparaître les éléments soi-disant spécifiques. La cellule géante de Schüppel pourrait bien avoir un jour le sort du corpuscule tuberculeux de Lebert, et déjà nous voyons des auteurs la rencontrer dans le sypliilome, dans le
(1) Spillmann, loc. cit., p. 68.
DIAGNOSTIC
sarcome, dans les inflammations les plus vulgaires. — Que l’on retourne à la clinique; que, sans perdre de vue l’anatomie pathologique, on accorde un peu plus d’importance à l’étude attentive des malades; — on y trouvera, croyons-nous, assez de lumières pour distinguer la scrofule de la tuberculose, et pour éviter de confondre l’angine tuberculeuse avec le lupus de la gorge.
Les scrofulides graves se présentent tantôt sous la forme végétante et tantôt sous la forme ulcéreuse. — Dans la forme végétante , qui est la plus commune, on observe ordinairement sur le fond du pharynx une ou plusieurs plaques irrégulières, étendues, mamelonnées et bourgeonnantes : ces plaques sont couvertes d’un enduit muco-purulent grisâtre; leurs bords, peu nets, mal délimités, se continuent insensiblement avec les parties voisines ; — souvent on observe en un point une surface cicatricielle, pendant qu’ailleurs l’abondance du bourgeonnement, la coloration livide de la plaque en révèlent l’extension prochaine.
Dans la forme ulcéreuse , on découvre tantôt une vaste perte de substance irrégulière, inégalement excavée, serpigineuse, occupant une région étendue des parois de la gorge; — tantôt on aperçoit un ou plusieurs petits ulcères à bords plats non décollés, taillés à pic, qui creusent rapidement vers la profondeur jusqu’à atteindre et perforer les os.
Enfin, quelle que soit la forme de l’angine scrofuleuse, elle est presque constamment indolente; sa marche est lente, sa durée se chiffre par années, elle occasionne des délabrements considérables et laisse après elle des cicatrices nacrées, modulaires et rétractiles. — Les malades atteints d’angine scrofuleuse grave présentent d’ailleurs presque toujours d’autres stigmates de scrofule : lupus de la face, gommes scrofuleuses de la peau, ganglions engorgés ou ramollis, et cicatrices couturées d’adénites cervicales anciennes.
Cet ensemble de caractères permet en général de faire ai-
DE LA TUBERCULOSE DU PFIARYNX
sèment le diagnostic. — Cependant il. faut avouer que dans certains cas on pourrait se trouver fort embarrassé : celui par exemple où, chez un scrofuleux ayant présenté entre autres manifestations strumeuses des ulcérations de la gorge, l’angine scrofuleuse viendrait à se transformer en angine tuberculeuse. Bien que nous n’ayons pas rencontré de cas de ce genre, nous ne doutons pas qu’une telle transformation ne soit possible : une observation due à M. Krishaber, publiée dans la thèse de M. Sourris, et dont nous donnons le résumé plus loin, semble en être un exemple (voy. Obs. XXXIX).
Dans un cas semblable on aurait, pour s’éclairer, l’extension rapide des lésions gutturales, l’absence de cicatrisation, peutêtre l’apparition de poussées de granulations sur d’autres parties de la muqueuse, enfin l’existence simultanée d’une tuberculisation pulmonaire à marche aiguë.
Il est rare d’observer des tumeurs cancéreuses sur les parois du pharynx et de l’isthme du gosier. Cependant on voit quelquefois une plaque d’épi thélioma ulcéré occuper le voile du palais, l’amygdale ou ses piliers. — Dans ce cas il suffit d’un examen attentif pour reconnaître que l’ulcère cancroïdien est dur, calleux, que sa surface fongueuse, ses bords saillants et renversés en dehors sont toujours prêts à saigner ; qu’il sécrète une sérosité ichoreuse d’une odeur fade et fétide.
Au contraire, une ulcération tuberculeuse occupant le même siège donnerait au doigt une sensation de tuméfaction plutôt que d’induration; si elle est mamelonnée et végétante, les végétations ont plutôt le caractère de bourgeons charnus que de fongosités véritables ; leur coloration est grisâtre ; elles ne saignent pas d’habitude; leur sécrétion est muco-purulente et ne présente aucun caractère de fétidité.
On se rappellera de plus que l’ulcération cancroïdienne est presque toujours isolée, qu’elle donne lieu rapidement à un engorgement ganglionnaire localisé, très dur, très douloureux, sans aucun phénomène inflammatoire; enfin qu’elle n’est
DIAGNOSTIC
pas accompagnée d’infiltration tuberculeuse des poumons.
Le diagnostic de l’angine tuberculeuse avec les différentes variétés de syphilides, par lequel nous terminerons ce chapitre, est de beaucoup le plus important, le plus pratique, celui dont la nécessité se présente chaque jour. — Faute d'avoir prêté une attention suffisante aux caractères différentiels des angines syphilitiques et de l’angine tuberculeuse, on a presque constamment confondu celle-ci avec les premières, et ces erreurs ont presque toujours été très préjudiciables aux malades : — on comprendra que nous insistions sur les signes qui peuvent permettre d’éviter des erreurs semblables.
Le chancre induré de l’amygdale ou du voile du palais, bien que rare, a été observé quelquefois ; il a presque toujours des caractères tranchés qui ne permettent pas de le méconnaître. Ordinairement solitaire, il est régulier de forme, arrondi ou ovale ; — sa surface est lisse, peu sécrétante, son fond un peu relevé est de niveau avec les bords; il est accompagné d’un gonflement ganglionnaire indolent, très considérable. — Ajoutons qu’on l’observe en général chez une femme jeune encore et auparavant bien portante, qu’il est promptement modifié par les applications topiques, les cautérisations au nitrate d’argent; qu’il se cicatrise de lui-même au bout de quelques semaines, et est bientôt suivi du développement des accidents secondaires.
Les plaques muqueuses ulcérées prêtent davantage à l’erreur, par leur nombre souvent multiple, par leur dissémination possible sur tous les points de l’isthme du gosier, enfin par leurs caractères physiques qui rappellent d’assez près ceux des ulcérations tuberculeuses. — Cependant, grâce à un certain nombre de signes, on peut arriver assez facilement au diagnostic.
D’abord les plaques muqueuses de la gorge sont rarement excavées, et ne donnent jamais lieu à des pertes de substance ; leur surface, lisse ou légèrement mamelonnée, parfois
DE LA TUBERCULOSE DU PÜARYNX
végétante, repose sur une sorte de papule plate, un peu élevée au-dessus du niveau de la muqueuse; — les ulcérations tuberculeuses, au contraire, sont toujours plus ou moins creuses ; elles offrent des bords taillés à pic, ou légèrement bourgeonnants, et un fond irrégulier, anfractueux, couvert de saillies papillomateuses.
La coloration des plaques muqueuses est très spéciale, et propre à les faire reconnaître : elles offrent une teinte blanchâtre, opaline, porcelanique, suivant l’expression de M. Fournier; elles manquent d’auréole inflammatoire ou sont entourées d’une simple zone carminée, très étroite; — les ulcérations tuberculeuses sont d’un gris jaunâtre, quelquefois marbrées de points rouges et jaunes; elles sont environnées d’une auréole d’un rouge terne, mal délimitée, qui se confond insensiblement avec la teinte normale de la muqueuse ; enfin elles offrent souvent, à la périphérie, de petites papules blanchâtres. formées par des tubercules sur le point de s’exulcérer, qui ne se voient jamais autour des plaques muqueuses.
11 faut ajouter que les plaques muqueuses de la gorge se développent ordinairement d’une manière chronique, qu’elles sont accompagnées de manifestations analogues sur d’autres points tels que la face interne des joues et les commissures des lèvres, que leur évolution est presque indolente, enfin qu’elles donnent peu ou pas d’engorgemeut ganglionnaire; en revanche le développement des ulcérations tuberculeuses est en général rapide; môme dans les formes chroniques, leur marche est constamment progressive; elles s’accompagnent rarement d’autres manifestations de même nature sur la muqueuse buccale; elles sont la source de douleurs très vives et donnent lieu presque toujours à un engorgement ganglionnaire marqué.
Nous ne disons rien des présomptions que l’on peut tirer de l’état des poumons : la tuberculose pulmonaire ne suffirait pas à écarter l’idée de lésions syphilitiques, lesquelles peu-
DIAGNOSTIC
vent se développer chez un tuberculeux aussi bien que chez un individu sain.
Les syphilides ulcéreuses tardives ne donnent pas lieu habituellement à de grandes difficultés diagnostiques : ce sont des accidents sérieux qui ne surviennent guère que dans le cours des véroles graves, négligées ou mal soignées. Elles se manifestent sous forme d’ulcérations parfois très étendues, serpigineuses ou perforantes; leur surface est blafarde, baignée d’un pus ichoreux ; leur marche est rapidement destructive et souvent elles donnent lieu à des dénudations ou à des perforations osseuses; enfin, malgré les délabrements qu’elles produisent, les symptômes généraux et fonctionnels sont moins accentués que dans l’angine tuberculeuse.
Les gommes ulcérées , qui s’observent assez fréquemment dans les parois du pharynx et de l’isthme du gosier, sont souvent très petites, groupées en forme de pléiade au voisinage les unes des autres, et donnent naissance, lorsqu’elles se vident, à des ulcérations arrondies, lenticulaires, qui rappellent assez exactement les ulcérations tuberculeuses. Mais, si on y regarde d’un peu plus près, on voit qu’on a affaire à des cavités kystiques, à bords détachés et flottants, beaucoup plus profondes que ne le sont jamais les ulcérations tuberculeuses de la même dimension; — le groupe, si groupe il y a, est circonscrit, n’a aucune tendance à envahir toute la gorge; au voisinage des gommes ulcérées on en peut trouver d’autres, simplement ramollies, au niveau desquelles la muqueuse présente une rougeur très vive, et une consistance molle et fluctuante. Il y a peu de douleur, peu ou pas d’engorgement ganglionnaire.
Enfin on trouve souvent, sur diverses parties du corps, ou des tumeurs gommeuses ou des cicatrices, qui permettent d’affirmer la nature syphilitique des lésions gutturales.
Répétons, en terminant, que, s’il est nécessaire d’établir minutieusement le diagnostic de l’angine tuberculeuse, c’est
surtout Û l’usage de ceux qui ne l’ont jamais rencontrée. Quiconque l’aura vue, ne fût-ce qu’une fois, n’aura généralement pas de peine à la reconnaître, tant ses caractères sont tranchés, tant sa physionomie, son allure et sa marche la séparent des autres espèces d’angines.
