CHAPITRE PREMIER

HISTORIQUE

En dépit de l’antique usage qui veut que l’on aille chercher dans Hippocrate les premiers indices de toute question de pathologie, nous ne ferons pas remonter jusqu’aux auteurs, anciens l’histoire de la tuberculose du pharynx : — cette histoire est en effet toute récente et ne date réellement que de quinze ou vingt ans.

Sans doute nous n’entendons pas soutenir que les anciens n’ont jamais vu les lésions tuberculeuses du pharynx, qui sont probablement aussi vieilles que la tuberculose elle-même, mais, s’ils les ont observées, ils ne leur ont pas accordé l’attention qu’elles méritaient, et ils n’en ont tracé aucune description reconnaissable.

Quel fonds pouvons-nous faire sur une citation d’Hippocrate, recueillie par Samuel Gee, et dans laquelle il est dit, à propos de la phthisie sévissant dans l’île de Tliasos, « que la gorge des malades, dans la plupart des cas, fut douloureuse depuis le début jusqu’à la fin; qu’on y trouvait de la rougeur et de l’inflammation? »

Cette indication sommaire ne prouve rien; son défaut de précision permet de l’interpréter dans le sens qu’on préfère, il ne permet pas d’affirmer qu’Hippocrate ait vu réellement l’angine tuberculeuse chez les phthisiques.

Les renseignements fournis par les autres auteurs de l’antiquité sont tout aussi vagues et ne méritent pas d’être rapportés.

Morgagni (1), dont l’œuvre immense a touché pour ainsi dire à toutes les questions d’anatomie pathologique, rapporte

(!) Morgagni, De scdibus et causis morborum, epist. XIX, § bO ; epist. XXV III,

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dans deux passages différents, l’observation d’un homme qui mourut de suffocation et qui offrit, avec de graves lésions pulmonaires, des ulcérations de la partie supérieure du pharynx. L'illustre anatomiste rapporte le fait en ces termes : « Vir erat, cui, inter degliitiendum, potionum pars redibat per nares. Huic palatum osseum erat integrum; at molle, simul cum uvula, non recens ulcus absumpserat, ad cicatricem, quantum oculis perspici poterat, jam perductum, sed qua perspici non licebat etiam tum perstans, ut vel ea quæ screatu reddebanlur, significahant. Cum his tussis aliquando, et alia ejusmodi, quamvis levia et ambigua, suspicionem movebant ulceris sese deorsum extendentis. Qüam auxil subita mors suffocati instar. Pharyngis tamen inferior pars et quæ hac intercipilur larynx, et huic subjectus arleriæ asperæ canalis erant omnino illæsa : quanquam sinistri pulmonis inferiorem lobum, cum atlrectarem durum, cum secarem, magna ex parte corruptum oflendi. Ulcus autem ad superiores pharyngis partes et ad posteriora nasi foramina se perduxerat, i bique perstabat. »

Baumes (1), dans son Traité de la phthisie pulmonaire, a mentionné les ulcérations de la bouche comme un phénomène fréquent dans la période cachectique.

Bayle (2) a également insisté sur les aphllies des phthisiques, et les décrit en ces termes : « Lorsque les phthisiques ont des aphthes, celte affection éruptive commence par une altération de la membrane muqueuse qui se couvre d’une infinité de petites plaques blanches, comme argentées. Au moment où ces petites plaques se détachent, elles laissent apercevoir la membrane muqueuse qui est uniformément excoriée et très douloureuse. — J’ignore à quoi tient précisément cette éruption des aphthes chez les phthisiques, mais on ne peut pas l’attribuer au contact de la matière purulente; — quel-

(1) Baumes, Traité de la phthisie pulmonaire, t. II, p. 76. Paris, 1798.

(2) Bayle, Recherches sur la phthisie pulmonaire, p. 614. Paris, 1810.

ques faits prouvent évidemment qu’elle tient à une dispostion générale. »

Peu d’années plus tard J. Frank (1), dans son Traité de pathologie, faisait de fréquentes allusions aux aphthes des phthisiques, et les décrivait comme un phénomène grave et de mauvais augure; mais il ne donne aucun détail qui permette de reconnaître s’il avait réellement étudié les lésions tuberculeuses de la muqueuse buccale. Enfin Dugès (2), en 1829, mentionne la diathèse tuberculeuse parmi les causes des aphthes; il signale l’apparition des ulcérations buccales dans la phthisie comme d’un mauvais augure et « un signe à peu près certain qu’il en existe de plus fâcheuses encore dans le caral intestinal. »

Malgré l'opinion de M. Julliard, auquel nous empruntons ces citations, il ne nous paraît nullement certain que ces différents auteurs aient vu et étudié les véritables ulcérations tuberculeuses de la bouche et de la gorge. Les termes mêmes dont ils se sont servis, les caractères qu’ils assignent aux aphthes : fréquence, apparition à la période cachectique, début par une exsudation pultacée blanchâtre, tout cela se rapporte assez nettement au muguet des phthisiques, et la description de Bayle, qui est la seule un peu précise, répond beaucoup mieux à cette affection qu’à la tuberculose pharyngée.

Si les ulcérations tuberculeuses du pharynx avaient été réellement connues à cette époque, on ne s’expliquerait pas comment des observateurs aussi distingués et aussi consciencieux que Louis et ses élèves en ont été si peu frappés. — Louis (3) n’a rencontré que 4 cas d’ulcérations du pharynx sur 120 observations de phthisie, et il ne leur assigne aucun symptôme particulier. — Grisolle (4) se borne à dire que « dans

(1) J. Frank, Praxis medica, 1821.

(2) Dugès, Dict. de méd. et de chir. prat. Art. Aputues. Paris, 1829.

(3) Louis, Recherches sur la phthisie, p. 181. Paris, 1813.

(4) Grisolle, Pathologie interne, b° édit., t. Il, p. 474.

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la bouche et dans le pharynx on trouve parfois une petite inflammation diphthéri tique avec érosion du corps muqueux. » Enfin Valleix (1), encore moins explicite, mentionne simplement l’existence, dans quelques cas rares, de petites ulcérations pharyngées et œsophagiennes.

On peut donc affirmer, sans crainte d’être contredit, que vers cette époque les lésions tuberculeuses de la gorge, ou n’avaient pas été observées, ou du moins n’avaient pas été rattachées à la phthisie.

C’est à M. Ricord que revient l’honneur d’avoir le premier soupçonné, affirmé même l’origine tuberculeuse de certaines lésions de la langue, de la face muqueuse des lèvres et des joues, qui avaient passé inaperçues jusqu’alors, ou avaient été rapportées à la syphilis. On en trouve la preuve dans la thèse de M. Buzenet (2), qui renferme une observation très nette d’ulcération tuberculeuse de la langue, avec diagnostic différentiel. — De plus, dans une communication orale faite à M. Julliarden 1865, l’éminent médecin de l’hôpital du Midi affirma « avoir observé depuis de longues années sur le voile du palais, les amygdales, le pharynx, la langue, et aussi surla face muqueuse des lèvres et des joues, des ulcérations considérées jusqu’alors comme syphilitiques, et dont la véritable cause, suivant lui, n’était autre que la phthisie pulmonaire. Il établissait une analogie complète entre ces ulcérations tuberculeuses de la bouche, et celles que les phthisiques présentent si communément dans les voies aériennes et dans le canal intestinal. »

Mais ces observations étaient restées inédites et nul n’avait entrepris l’élude spéciale de ce chapitre intéressant de pathologie. C’est alors qu’un interne distingué des hôpitaux de Paris, M. Julliard, fit de cette question le sujet de sa thèse

(1) Valleix, Guide du médecin praticien, 2° édit., t. I, p. 492.

(2) Buzenet, Du Chancre de la bouche; son diagnostic différentiel ( Thèses de Paris, 1858).

inaugurale (1) et traça des ulcérations tuberculeuses de la gorge un tableau qui, à beaucoup d’égards, n’a pas été dépassé. — A la vérité, il confondit dans une description commune les ulcérations de la bouche et celles de la gorge, mais il ne laissa pas de distinguer et de faire remarquer les profondes différences qui les séparent : début aigu, marche envahissante, généralisation rapide des ulcérations pharyngées, début insensible, développement circonscrit, élat longtemps stationnaire des ulcérations buccales et linguales. 11 observa et décrivit les troubles fonctionnels graves et les symptômes douloureux qui accompagnent l’angine tuberculeuse, en opposition avec la gêne insignifiante et les douleurs souvent nulles qui résultent des ulcérations buccales et linguales. — Mais le petit nombre des faits dont il disposait ne lui permit sans doute pas d’essayer une division dont il sentait toute l’utilité.

L’histoire clinique delà tuberculisation pharyngée est faite, au moins dans ses traits principaux, dans la thèse de Julliard, et cependant cet auteur n’en prononce pas le nom : il ne croit pas à l’origine tuberculeuse des altérations qu’il décrit si bien, et il les considère seulement comme un résultat indirect de la diathèse et de l’état général qui en est la conséquence. 11 n’avait pas à sa disposition l’examen microscopique, qui aurait certainement changé, sur ce point, sa manière de voir.

Vers la même époque, en Allemagne, B. Wagner(2) publia, sans observation clinique, le compte rendu de l’autopsie d'un individu mort de tuberculose généralisée, et qui avait présenté sur la muqueuse du pharynx et du voile du palais des lésions en tout comparables à celles relatées dans les observations de Julliard : ulcérations lenticulaires ou irrégulières entourées de petits nodules grisâtres, légèrement saillants. L’examen histologique fit voir que ces nodules étaient constitués par

(1) Julliard, Des Ulcérations de la bouche et du pharynx dans la phthisie pulmonaire (Thèse j de Paris, 18011).

(2) B. Wagner, Archiv fur Heilkunde, VI Jahrgang. Heft 4, 1865.

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(les granulations tuberculeuses et que les ulcérations résultaient de la destruction, de l’élimination de ces tubercules.

L’année suivante O. Weber (1), de son côté, rapporta dans le Compendium de Pilhaet Billroth, les résultats de l’examen de trois faits de tuberculose pharyngée. 11 n’hésita pas à reconnaître la nature tuberculeuse des lésions, et fit ressortir l’analogie qu’elles présentent avec les lésions similaires de l’intestin.

En 1870, peu de temps après les recherches de MM. Vulpian et Lion ville sur les ulcérations tuberculeuses de la langue, les faits relatés par B. Wagner et par O. Weber reçurent une nouvelle confirmation. E. Wagner (2) publia sous le titre bizarre de Lymphadénome tuberculeux, un mémoire important dans lequel sont rapportés deux examens histologiques de tuberculose du pharynx, et où les principaux détails anatomiques sont indiqués d’une manière très précise. Mais, en lisant ce travail, on ne peut qu’être surpris des conclusions de l’auteur, qui sacrifie anatomie pathologique, physiologie et clinique, et refuse aux lésions qu’il décrit le nom de lésions tuberculeuses, parce que des préparations à l’acide chromique lui ont fait voir l’apparence d’un stroma réticulé dans les granulations (!).

Ces différents travaux, peu détaillés, et présentés à titre accessoire, ne furent pas remarqués, et, malgré l’importante thèse de Julliard, l’angine tuberculeuse n’avait pas encore pris rang dans la science, quand Isambert, en 1871, commença ses travaux sur cette question. — Pendant le cours de ses recherches sur l’angine scrofuleuse, il rencontra une malade qui portait sur la luette et sur le voile du palais des lésions dont l’aspect lui parut différer absolument de tout ce qu’il avait

(1) O. Weber, Pitha und Billroth’s Handbuch der allgcmeinen und speciellen Chirurgie, Bd. III, p. 360, 1866.

(2) E. Wagner, Der Tuberkelæhnliche Lymphadenom (Archiv fur Ueilkunde , XI, 1870).

vu jusqu’alors. C’étaient des plaques irrégulières à contours sinueux, dont la surface, gaufrée, mamelonnée, couverte d’éminences un peu jaunâtres, était entourée d’un liséré inflammatoire fort étroit. Ailleurs on distinguait des granulations blanchâtres, isolées, analogues à des grains de semoule, qui semblaient enchâssées dans l’épaisseur de la muqueuse. — La malade toussait depuis cinq à six mois et présentait des signes évidents de tuberculose pulmonaire au début. — On essaya en vain de tous les moyens pour modifier l’état de la gorge : au bout de deux mois on vit se développer les symptômes d’un œdème gloltique avec menace de suffocation ; peu de temps après, une poussée de phthisie aiguë emporta la malade.

Isambert ne laissa pas d’être intrigué par ce fait exceptionnel; il crut cependant pouvoir l’envisager comme une variété insolite de l’angine scrofuleuse.

Mais, peu de temps après, il eut l’occasion d’observer un autre malade qui présenta également, avec les symptômes d’une phthisie rapide, une éruption de granulations grises sur la muqueuse pharyngienne : — ces granulations, d’abord acuminées, punctiformes, ne tardaient pas à s’ulcérer, et donnaient lieu à des pertes de substance très douloureuses. — Isambert n’hésita plus à reconnaître dans cette affection singulière une manifestation gutturale delà tuberculose, et présenta le malade à la Société médicale des hôpitaux avec le diaguostic de granulie miliaire aiguë de la gorge. Peu de temps après, ce malade mourut, et l’examen histologique, fait par M. Troisier sous la direction du professeur Yulpian, révéla l’existence de granulations tuberculeuses dans les parois du pharynx et confirma ainsi le diagnostic d’Isambert.

En 1873, M. Koch, un de ses élèves, exposa dans sa thèse inaugurale (1) les idées nouvelles suggérées par cette décou-

(1) Koch, De l'Angine scrofuleuse et de la granulie pharyngo-laryngée {Thèses de Paris, 1873).

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verte, et tenta d’établir un parallèle entre l’angine scrofuleuse et l’angine tuberculeuse.

Un peu plus tard, M. le Dr Bucquoy présenta à la Société médicale des hôpitaux deux nouvelles observations delà même maladie, cà laquelle il donna la dénomination très heureuse de phthisie gutturale. — Dans l’un de ces cas, l’examen microscopique, très minutieusement fait par M. Hanot, avait montré une fois de plus l’existence des granulations miliaires dans la muqueuse pharyngienne. — Les discussions qui suivirent fournirent à MM. Hayem et Martineau l’occasion de relater des faits analogues, et ces discussions fort intéressantes jetèrent plus de jour sur la question de l’angine tuberculeuse que n’auraient pu le faire de volumineux mémoires.

En 1875, Isambert entreprit de réunir ses observations antérieures en une description systématique, et publia dans les Annales des maladies de l'oreille et du larynx un mémoire détaillé sur la tuberculose miliaire aiguë de la gorge (1). — Ce travail intéressant est un tableau aussi complet que possible des phénomènes cliniques de la maladie, tels qu’ils s’étaient montrés chez les malades étudiés à la Société des hôpitaux. Mais on ne peut se défendre d’une certaine surprise en voyant qu’Isambert n’avait eu connaissance d’aucun des travaux antérieurs, qu’il n’avait même pas lu l’importante thèse de Julliard et les trois belles observations de tuberculose pharyngée qui y sont contenues. Ce défaut de renseignements bibliographiques fut cause qu’Isambert n’envisagea pas son sujet d’une manière complète: bien qu’il eût senti nettement qu’il fallait faire de l’angine tuberculeuse une maladie à part, on le voit constamment la confondre avec la tuberculose du larynx, et l’opposer, comme forme aiguë, à la phthisie laryngée de forme chronique. Quant aux variétés subaiguô et chronique de l’angine tuberculeuse, il n’en fait aucune mention.

(I) Isambert, Ann. des mal. de l'oreille et du larynx, t. I, 1875, p. 77.

Il sentit ces lacunes lorsque, peu (le temps après, d’autres faits, d’une allure fort différente, se présentèrent à son observation, et il consigna les résultats de ses nouvelles recherches dans un second mémoire (1) publié aussi dans les Annales des maladies de ï oreille et du larynx.

Presque en même temps, un médecin allemand, Frænkel de Berlin (2), s’inspirant des travaux d’isambert, publia un petit mémoire assez complet, basé sur six faits personnels, et dans lequel il insiste sur la variété des formes cliniques que peut offrir l’angine tuberculeuse.

Depuis lors, plusieurs observations isolées ont paru dans les journaux de médecine tant français qu’étrangers, parmi lesquelles ou peut citer celles de Secchi (3), de Breus (4), de Samuel Gee (5) ; — diverses thèses, dont celles de Sourris (6) et de Gelade (7), ont été publiées sur le même su jet ; enfin Spillmann (8) dans son importante thèse d’agrégation sur la tuberculisation du tube digestif, a consacré quelques pages, malheureusement trop brèves, à la tuberculose pharyngée.

On le voit, la question est dès maintenant connue dans ses traits principaux, mais la rareté des observations n’a pas permis jusqu’à présent qu’elle fût étudiée d’eusemble. Aujourd’hui, grâce à de nombreuses recherches, les documents se sont multipliés, et une monographie de la tuberculose pharyngée ne présente plus de difficultés insurmontables.

(1) Isambert, Ann. des mal. de l’oreille et du larynx, t. II, 1876, p. 162.

(2) Frænkel, TJeber die Miliartuber/culose des Pharynx ( Berl . Klin. Wochensch., 46 et 47, 1876).

(3) Secchi, Berliner klinische Wochenschrift, 1877.

(4) Breus, Wiener med. Wochenschrift, 1878.

(5) Gee, S. Barthol. hosp. reports., vol. VII et XI.

(6) Sourris, De l'Angine tuberculeuse ( Thèses de Paris, 1877).

(7) Gelade, De la Tuberculose bucco-pliaryngèe { Thèses de Paris, 1878).

(8) Spillmann, De la tuberculisation du tube digestif ( Thèses d’ agrégation, Paris, 1878).